Что чувствуешь когда попадает пуля

Что чувствуешь когда попадает пуля

Вероятность серьезных внутрибрюшных осложнений при огнестрельных ранениях значительно выше, чем при колотых ранах. Традиционно считалось, что при огнестрельных ранениях показана эксплоративная лапаротомия независимо от состояния больного. Сейчас укрепляется мнение, что эти повреждения при бессимптомном течении можно вести так же, как колотые раны. При этом у пациентов полезно сделать обзорные снимки брюшной полости, чтобы оценить траекторию полета пули. Если траектория пересекает среднюю линию, это может указывать на «немую» травму позвоночника или даже крупного кровеносного сосуда. «Потерянная» пуля заставляет искать скрытую выходную рану или пулевую эмболию. В редких случаях при «девственном» животе у гемодинамически стабильного пациента допустимо наблюдение, как и при колотых ранах.

Трудные случаи при ранениях живота

Проникающие ранения нижних отделов грудной клетки, ягодиц или промежности позволяют предположить возможность нераспознанного проникающего ранения брюшной полости. Изолированные повреждения, даже если они ничем не проявляются вначале, тем не менее должны быть распознаны во избежание вторичных осложнений (диафрагмальная грыжа). Диагностический перитонеальный лаваж, торакоскопия или лапароскопия при ранениях нижних отделов грудной клетки могут оказаться полезными для оценки заинтересованности диафрагмы. Фактически это единственное из известных нам показаний для лапароскопии при ранениях живота! Естественное течение посттравматических дефектов диафрагмы неизвестно — возможно, они были «пропущены» вначале; большинство из них так и останутся нераспознанными. Подробнее о лапароскопии при травмах см. в статье.

Проще говоря, дефект тазового дна как результат ранения ягодичной области или промежности может проявиться осложнениями значительно позднее: диагностический перитонеальный лаваж поможет установить дефект на ранней стадии и избрать правильное ведение.

Колотые ранения поясницы представляют потенциальную опасность повреждения задней стенки толстой кишки, способного вызвать обширное инфицирование забрюшинного пространства, если остается нераспознанным. Перито-неальная симптоматика появляется в поздней стадии (иногда слишком поздно). Использование контрастной клизмы в сочетании с КТ может оказаться полезным; альтернативой служит лапаротомия, хотя нередко она бывает негативной.

О порядке ревизии брюшной полости рассказано в нашей статье. Подводя итоги, укажем на два основных принципа ревизии брюшной полости при проникающих ранениях.

• Количество раневых отверстий в полых органах ЖКТ должно быть парным, непарное количество может быть признаком пропущенного повреждения. Хотя существует возможность «тангенциального» ранения или «потери» пули, застрявшей в просвете кишки, это случается не так часто, как пропуск повреждения при некачественной ревизии.

• Траекторию ранящего снаряда (т.е. последовательность ранений поврежденных органов) нужно «прочувствовать». Попытайтесь логически восстановить траекторию полета пули; если она не прямолинейна или прерывается, следует заподозрить скрытое повреждение.

О ранениях отдельных органов см. в соответствующей статье.

Крайне желательно, чтобы тот, кто вступает на путь военной хирургии, отстаивал свои идеи, но и был бы готов при их несостоятельности отказаться в пользу других, более революционных, хотя и не лишенных некоторого риска (Х.Х. Сэмпсон, 1940).

Источник

Нашпигованные свинцом, или Что чувствуют люди, когда их подстрелили?

Прохожие оказывают первую помощь раненному в Новом Орлеане, США

Чтобы не интриговать читателя сразу же скажем, что в большинстве случаев пулевое ранение, в момент нанесения, оказывается не слишком болезненным. Дебора Коттон, раненная в 2013 году во время парада в День матери в Новом Орлеане, описывает свои ощущения так:

Между тем ранение женщины было очень тяжелым – пуля попала ей в бок, прошла снизу вверх и засела слева в грудной клетке. Дебора перенесла 36 операций, во время которых ей удалили почку, часть поджелудочной железы, большую часть желудка, толстую и двенадцатиперстную кишку.

Можно сказать, что ранение было фатальным и лишь экстренно оказанная высококвалифицированная медицинская помощь спасла женщине жизнь. Общаясь с журналистами в больнице, Коттон сообщила:

Если вы считаете, что мисс Коттон хорохорится или представляет собой особый случай человека с аномально высоким болевым порогом, то вот вам история Райана Джарси. Парень без единой царапины пережил вооруженное ограбление у себя дома, но получил инвалидность из-за собственной неосторожности.

Делая лирическое отступление, можно добавить, что физические страдания молодого американца были органично дополнены осознанием того, что всего за 12 часов до несчастного случая он был выписан из медицинской страховки своих родителей, но не успел еще оформить свою. Ампутация того, что осталось от его ноги и последующее лечение и реабилитация обошлись его семье в 60 тысяч долларов.

Случаи Деборы и Райана вполне типичны – сотни людей, испытавших на себе неприятную процедуру проникновения пули, картечи или дроби в тело, описывают свои первоначальные ощущения как незначительные или неприятные, но неожиданно менее болезненные.

О жжении, которое появилось спустя некоторое время после попадания пули, рассказывает и уже знакомая нам Дебора Коттон:

Можно отметить, что ощущения людей в момент попадания пули в тело весьма схожи, а вот последующие отношения варьируются очень существенно, в зависимости от места ранения. Американский адвокат, получивший пулю в коленную чашечку (этим часто грозят оппонентам в фильмах), был очень впечатлен гаммой ощущений, пришедшей вскоре после попадания:

Чаще всего пострадавшие рассказывают о накатывающих волнах боли, которая может быть как вполне терпимой, так и зашкаливающей до экстремального уровня. Есть и редкие исключения – один экстремал, разрешивший друзьям подстрелить себя в икру из мелкокалиберного пистолета 22 раза, рассказал, что боль была вполне терпимая. Также он упомянул и то, что надеется, что если ему придется получить более серьезное ранение, то будет иметь некоторый иммунитет.

Теория о том, что человек может выработать таким образом нечувствительность к ранениям очень и очень спорна, но нельзя не оценить вклад этого безумца в исследования столь неприятного и актуального вопроса.

Особо стоит рассказать о выстрелах в голову. Мы все уверены, что такое ранение является наиболее опасным и шанс выжить после него мизерный. Но это вовсе не так – многие выживают после таких ранений, хотя и страдают потом от многочисленных осложнений.

50 cent мог бы рассказать об ощущениях при ранении многое – в рэпера попали 9 раз, причем сразу

Общим критерием для всех ранений в голову является сильная головная боль. Американец Майкл Мойлан, которому, пока он спал, в голову случайно (!) выстрелила любимая супруга, проснулся от попадания пули в верхнюю часть черепной коробки. Сразу же после этого пришла сильнейшая головная боль и виновница ранения отвезла его на своей машине в ближайшую больницу.

Майкл, несмотря на раскалывающую головную боль, не верил в свое ранение до тех пор, пока этот факт в приемном покое клиники не подтвердила медсестра. После того, как был поставлен диагноз, жена пострадавшего, Эйприл, скрылась, что наводит на сомнения о случайности ранения.

Но головная боль – это не самый интересный симптом, которым сопровождается попадание пули в голову. Гэри Мелиус, в которого выстрелили из пистолета, сообщил врачам о том, что в момент попадания он услышал крайне необычный звук, который никогда не слышал раньше и уверен, что не услышит после. Пациент сравнил его со звоном монеты в пустой пивной банке, но максимально пронзительным и оттого нереальным.

Джоаб Ходж, получивший пулю в голову в ходе вооруженного ограбления, так описал гамму своих ощущений от неприятного события:

Важно также сказать о том, что почти все раненные говорят о том, что лечение, реабилитация и последующие симптомы от осложнений, гораздо более болезненны чем само ранение. Упомянутый нами адвокат с простреленным коленом рассказал о том, что был неприятно удивлен длительностью и болезненностью процесса выздоровления.

Он был искренне возмущен тем, как показывают восстановление после ран в боевиках, ведь его ждали не пара перевязок и несколько прогулок с палочкой в кругу друзей, а месяцы неподвижного лежания и нестерпимой боли, которую он еле вынес, несмотря на постоянный прием обезболивающих препаратов.

Хочется рассказать и о еще одном немаловажном факторе, сопровождающем огнестрельные ранения – психологическом. Дебора Коттон, выжившая после тяжелого ранения, описывала свое состояние после выздоровления как очень неприятное и нестабильное и оно было связано не со страданиями от послеоперационных болей.

Женщина несколько месяцев страдала от посттравматического стрессового расстройства, которое оказывало влияние на многие аспекты ее жизни. Например, Коттон с удивлением обнаружила, что начала бояться ездить в автомобиле. Поездка со скоростью свыше 35 миль в час вгоняла ее в панику, бороться с которой было бесполезно. Казалось бы – что общего между стрельбой и ездой?

А вы знали, что у нас есть Instagram и Telegram?

Подписывайтесь, если вы ценитель красивых фото и интересных историй!

Источник

О продолжительности жизни и способности к действиям при смертельных повреждениях

УДК 340.624.6 : 340.661

Кафедра судебной медицины (зав. — доц. В.Я. Карякин) Саратовского медицинского института и Саратовское областное бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. З.Ф. Резаева)

Поступила в редакцию 23/IV 1965 г.

библиографическое описание:
О продолжительности жизни и способности к действиям при смертельных повреждениях / Соколов Е.Я., Петрова А.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1966. — №1. — С. 37.

код для вставки на форум:

В судебно-медицинской практике нередко возникает необходимость решения вопросов, связанных с установлением возможности совершать самостоятельные, подчас довольно сложные и продолжительные действия при смертельных повреждениях. Описаны отдельные случаи, иллюстрирующие способность к действиям смертельно раненых (М.И. Авдеев, З.Ф. Резаева. Е.Е. Дильман; В.Е. Ляшенко и др. ).

В нашей практике встретились 2 случая, представляющие определенный интерес.

1. Гр-н Ю., 21 года, попал под колеса паровоза, причем туловище оказалось разделенным на 2 части, находящиеся по обе стороны рельса. Пострадавший сообщил сотруднику милиции свою фамилию, имя, отчество, возраст, адрес и объяснил обстоятельства происшествия. В агональном состоянии он был доставлен в больницу, где вскоре умер. После получения травмы гр-н Ю. жил 45 мин., из них около 25 мин. был в сознании, правильно оценивал происшедшее и отвечал на вопросы.

При судебно-медицинском исследовании трупа установлено полное разделение туловища на уровне I—II крестцовых позвонков с многооскольчатым переломом костей таза, размятием части брюшной аорты и обеих подвздошных артерий, размозжением мочевого пузыря, половых органов, петель тонких и толстых кишок, выраженное малокровие внутренних органов.

Длительное сохранение сознания можно объяснить тем, что при перекатывании колеса через туловище нижний отдел брюшной аорты был сдавлен между ребордой и рельсом: это, очевидно, привело к «склеиванию» размозженных стенок сосуда. Указанное обстоятельство обусловил: выключение части большого круга кровообращения на уровне брюшной аорты, сохранив определенное артериальное давление, обеспечившее достаточное кровоснабжение головного мозга и циркуляцию крови в малом кругу кровообращения.

2. 21/VII 1960 г. в 23 часа 30 мин. гр-н Л., 24 лет, управляя мотоциклом в нетрезвом состоянии, столкнулся со встречным автомобилем. Поднялся он с посторонней помощью, но в кабину автомобиля сел самостоятельно и был доставлен домой, так как в связи с хорошим общим состоянием категорически отказался ехать в больницу. 22 /VII около 3 часов ночи у него появилось выраженное затруднение дыхания и около 5 часов утра он был госпитализирован. При поступлении в больницу был активен, передвигался самостоятельно. Лежать и находиться в помещении не мог, предъявляя жалобы на ощущение недостатка воздуха, в связи с чем без посторонней помощи неоднократно выходил во двор больницы. 22/VII к 14 часам состояние больного резко ухудшилось, и в 19 часов он скончался.

При исследовании трупа обнаружен перелом VI ребра по околопозвоночной линии справа с разрывом пристеночной плевры, прикорневой разрыв легкого (9×6×4 см) с разрывом (по длине), легочной артерии (длина разрыва 1,7 см). В правой плевральной полости содержалось 2500 мл жидкой крови. Имелось выраженное малокровие внутренних органов.

Несмотря на повреждение крупного сосуда и нарастание правостороннего гемоторакса, гр-н Л. в течение длительного времени не только находился в сознании, но и сохранял способность к сложным действиям.

похожие статьи

К вопросу о способности к активным целенаправленным действиям при колото-резаном ранении сердца / Штарберг А.И., Гиголян М.О., Черёмкин М.И., Смирнова Е.А., Жердева Е.А. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2018. — №17. — С. 224-226.

Источник

Первая помощь при огнестрельном ранении

Для оказания первой помощи необходимо:

Верно оценить характер и серьезность ранения.

Зная характер ранения, совершить правильные действия по оказанию первой помощи.

Пуля, проникая в тело, наносит последнему повреждения. Эти повреждения имеют определенные отличия от других повреждений тела, которые стоит учитывать при оказании первой помощи.

Во-первых, раны обычно глубокие, а ранящий предмет часто остается внутри тела.

Во-вторых, рана часто загрязнена фрагментами тканей, снаряда и осколками костей.

Эти особенности огнестрельного ранения стоит учитывать при оказании рострадавшему первой помощи.

Тяжесть ранения оценивать следует по:

месту и виду входного отверстия, поведению пострадавшего и другим признакам.

Для этого НЕОБХОДИМО знать азы анатомии, а именно:

расположение крупных сосудов,

строение скелета и черепа,

расположение внутренних органов.

На картинках видно, что внутрение органы расположены в полостях (грудная и брюшная). Органы грудной полости защищены каркасом ребер. Поэтому, ранения грудной клетки часто осложняюся переломами ребер. К органам грудной клетки относят сердце и легкие. К органам брюшной полости относят печень, почки, желудок, кишечник. Питание органов кровью осуществляется крупными артериями. Поэтому ранения внутрених органов почти всегда сопровождаются обильной потерей крови и геммогагическим шоком. Крупные артерии также ведут к голове, ногам и рукам. Проекция артерий идущих к конечностям — по внутреней стороне бедра и плеча. Сонные артерии идущие к голове разветвляются на большое колличество более мелких сосудов, поэтому ранения лица часто сопровождаются большой потерей крови. Кровоточащие раны лица зажимаются стерильным тампоном. Раны черепной коробки просто накрываются стерильными салфетками.

В результате обильной кровопотери развивается гемморагический шок.

Боль может быть настолько сильной, что вызвать болевой шок.

Коротко о противошоковых мероприятиях при кровопотере:

Незамедлительная остановка кровотечения.

Придание пострадавшему такого положения тела, при котором конечности будут несколько приподняты.

Немедленное восполнение недостатка крови кровезамещающими растворами.

Противошоковые средства, обезболивающие.

Вызов скорой помощи.

Второе, чем следует заняться — возможные переломы костей. При переломах конечность надо обездвижить. Лучше не пытаться двигать конечность вообще, т. к. сломаные кости имеют острые края, которые могут повредить сосуды, связки и мышцы. Рану следует накрыть стерильным бинтом. Возможна самостоятельная транспортировка пострадавшего.

При ранениях позвоночника

может наблюдаться кратковременнаяпотеря сознания. Пострадавшего иммобилизуют (укладывают). При кровотечении накладывают повяку. При ранениях головы и позвоночника, доврачебная помощь ограничивается иммобилизацией пострадавшего и остановкой возможного кровотечения. В случае остановки дыхания и сердца производится непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Самостоятельная ранспортровка — не рекомендуется.

Ранения в грудь и живот

Все органы расположенные в человеческом теле разделены на три отдела: плевральную полость, брюшную полость и органы малого таза. Органы расположенные в плевральной полости отделены от органов расположенных в брюшной полости диафрагмой, а органы брюшной полости отделены от органов малого таза брюшиной. При ранении внутренних органов, кровь не всегда изливается наружу, а скапливается в этих полостях. Поэтому не всегда легко судить о том задеты ли крупные артерии и вены при таких ранениях. Остановка кровотечения затруднительна.

Ранения органов плевральной полости могут осложняться внутренними кровотечениями, пневмотораксом, гемотораксом или пневмогемотораксом.

пневмото’ракс — попадание воздуха через раневое отверстие в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает воздух, он мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.

гемоторакс — попадание крови в плевральную полость. Случается при ножевых и огнестрельных ранениях грудной клетки, а также при открытых переломах ребер. Объем грудной клетки ограничен. Когда туда попадает кровь, она мешает дыханию и работе сердца т. к. занимает объем используемый этими оргпнами.

пневмогемоторакс — попадание и крови и воздуха в плевральную полость.

Для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость необходимо наложить на рану воздухонепроницаемую повязку — марлевую салфетку обмазаную борной мазью или вазелином, кусок полиэтилена, на крайний случай — плотно зажать рану ладонью. Пострадавшего усаживают в полусидячее положение. Остановка кровотечения затруднена. Транспортировка — щадящая.

перикард — полость, в которой располагается сердце. При ранениях сердца в эту полость может попадать кровь и сдавливать сердце, мешая его нормальной работе

Ранения органов брюшной полости

При ранениях органов брюшной полости острадавшего усаживаю в полусидячее положение. Предупреждение раневой инфекции. При сильной кровопотери — противошоковая терапия.

Предупреждение раневой инфекции

Продезинфицировать края раны

Наложить стерильную салфетку

Ранения органов малого таза

Ранения органов малого таза могут осложняться переломами костей таза, разрывами артерий и вен, повреждением нервов. Неотложная помощь при ранениях в область таза — противошоковые мероприятия и предупреждение раневой инфекции. При ранениях в ягодичную область может наблюдаться обильное кровотечение, которое останавливается тугой тампонадой входного отверстия пули. При переломах тазовых костей и тазобедренного сустава пострадавшего иммобилизуют. Щадящая транспортировка. Самостоятельная транспортировка нежелательна.

При оказании первой помощи всегда необходим перевязочный материал. Когда его нет под рукой, приходиться использовать носовой платок, части одежды; но если Вы нашли место для хранения пистолета, то, может быть и стерильный пакет уместится в кармане. В машине обязательна аптечка. Дома желательно иметь аптечку не хуже, чем автомобильную. Самая необходимая вещь при кровопотере — кровезамещающие растворы, продаются в аптеках без рецепта вместе с аппаратом внутривенной инъекции.

Не забывайте, что определенную консультацию можно получить по телефону во время вызова скорой помощи. Лучше, если к моменту вызова скорой помощи Вами будет правильно определено ранение и состояние пострадавшего. Помните, что не редки случаи, когда пострадавшего не удавалось спасти из-за того, что на основании сообщения вызвавших скорую, оператор направлял к месту происшествия врача другого профиля.

В некоторых случаях, самостоятельная доставка пострадавшего в больницу предпочтительнее (быстрее). Городские больницы дежурят по очереди. Адрес дежурной больницы можно узнать по телефону скорой помощи. Диспетчер может предупредить приемный покой больницы, куда Вы намереваетесь доставить раненого, о характере ранения с тем, чтобы медперсонал подготовился к приему пострадавшего.

Аптечка (карманная) рекомендованная РСА:

Жгут (все, что можно использовать, как жгут)

Спиртовые салфетки (для протирания рук и дезинфекции ран)

Ампула нашатырного спирта

Такая аптечка помещается даже в нагрудный карман. Храните аптечку в пластиковом пакете, который может пригодиться для накладывания герметичной повязки при ранениях грудной клетки.

Источник

Огнестрельные ранения

Источник: Katzilakis N, Michalakis M, Vlachakis J, et al. Cases J. 2009;2:6340. [Open access.] PMID: 19829790, PMCID: PMC2740203

Источник: Lichte P, Oberbeck R, Binnebosel M, Wildenauer R, Pape HC, Kobbe P. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2010;18:35. [Open access.] PMID: 20565804, PMCID: PMC2898680.

Источник: Krausz AA, El-Naaj IA, Barak M. World J Emerg Surg. 2009;4:21. [Open access.] PMID: 19473497, PMCID: PMC2693512.

Компьютерная томограмма черепа женщины, получившей огнестрельное ранение в правую щеку. Этот 3D скан-снимок показывает сочетанный перелом правой скуловой кости, орбиты, и частично нижней и верхней челюстей. Пациенты, которым удалось выжить после огнестрельной травмы, зачастую нуждаются в более долгой госпитализации и реабилитации. Так, например, в июле 2017 года женщина, получившая огнестрельную травму черепа, перенесла полную трансплантацию лица, которая была проведена силами множества хирургов в течение тридцати одного часа [9,10], но на этом её лечение не закончено, и женщина всё ещё получает терапию и нуждается в реабилитации. Согласно отчётам отделений неотложной помощи и экстренной хирургии, смертность в результате огнестрельных ранений сократилась в Штатах на 40 % с 2004 по 2013 год [1].

Ранения головы

Источник: Thelin EP, Bellander BM, Nekludov M. Front Neurol. 2015;6:62. [Open access.] PMID: 25852640, PMCID: PMC4369642.

Компьютерная томограмма пациента с огнестрельным ранением головы. Слева в пунктирном круге показаны осколки костей черепа рядом с входным отверстием, находящимся за правым ухом, и отсутствие выходного отверстия. Правая картинка показывает непосредственно пулю (обозначена кругом) и её траекторию (обозначена стрелками).

Шкала ком Глазго (Glasgow coma score, — GCS) для пациентов с огнестрельным ранением головы может быть использована для грубой оценки смертности [17]. Поскольку клиницисты не могут полностью скорректировать последствия изначального ранения, они могут пытаться только снизить значимость вторичных повреждений мозга, вызванных данным ранением, таких как отёк, ишемия и гипоксия.

Предупреждение гипотензии и возникшей в результате неё ишемии очень важно в контексте выживаемости данного пациента и сохранности функций головного мозга [18]. Но даже с вовлечением врачей нескольких специальностей, грамотной терапией и надлежащим интенсивным уходом смертность в результате огнестрельного ранения головы очень высока (88–93 %) [17]. Даже если пациент выживает после критического периода, когда главными проблемами являются отёк мозга, ишемия и гипоксия, у него всё ещё остаются высокие риски присоединения инфекции, ликвореи, и гидроцефалии [19].

Источник: Rosenfeld JV, Bell RS, Armonda R. World J Surg. 2015;39(6):1352-62. [Open access.] PMID: 25446474, PMCID: PMC4422853.

Интраоперационная краниотомия: хорошо видно огнестрельное ранение правой париетальной области. Твердая мозговая оболочка отслоена. Верхняя часть мочки показана в правом операционном поле. Обратите внимание на общий кровавый след, оставленный пулей, окруженный отёкшей тканью головного мозга. Рана также была контаминирована грязью и землёй.

Если пациент находится на стадии 8 и менее по шкале ком Глазго, ему или ей следует перенести интубацию с целью защиты дыхательных путей. Если пациенту требуется интубация, нейрохирургам необходимо выбрать устройство для мониторинга внутричерепного давления, потому что паралитические и седативные лекарственные средства будут назначены лишь после результатов неврологического обследования [20].

Множество стратегий могут быть выбраны с целью коррекции внутричерепного давления, включая введение маннитола или солевых растворов, поднятие головного конца на реанимационной кровати больного или контроль за движением ликвора [20].

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

Эта рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника показывает относительно редкое случайное ранение, нанесённое посредством АК-47. Передне-задний вид слева показывает пулю в правой части шеи, сочетанный перелом нижней челюсти (угла и ветви) и пазух верхней челюсти. Снимок справа показывает латеральную часть шеи с попавшей в неё пулей, на уровне 6-го и 7-го шейных позвонков.

Ранения шеи

Источник: Ongom PA, Kijjambu SC, Jombwe J. J Med Case Rep. 2014;8:29. [Open access.] PMID: 24467784, PMCID: PMC3917526.

Компьютерная томограмма головы и шеи пациента с предыдущего слайда. Обратите внимание: пуля мигрировала к черепу и теперь находится на уровне пятого шейного позвонка. Также видны сочетанные переломы ветвей и угла нижней челюсти и пазухи верхней челюсти.

Проникающие ранения шеи могут повреждать гортань и/или трахею пациента, что часто приводит к обструкции дыхательных путей [22]. У таких пациентов изменение голоса, гемоптизис (кровохарканье), цианоз, и/или затруднение дыхания — не редкость. Наличие какого-либо из этих симптомов повреждения гортани или трахеи следует трактовать как немедленное показание к интубации. Если оротрахеальная интубация невозможна, следует обратить внимание на метод крикотиреотомии [22].

Источник: United States Air Force/Kemberly Groue

Мужчина с огнестрельными ранениями области лица и шеи, полученными в ходе тренировки на авиабазе Кислер, штат Миссисипи. Такие ранения могут повлечь за собой повреждения сосудов шеи, и компрессия — это первая помощь, которая может контролировать кровотечение [23]. Однако некоторые сосуды шеи довольно-таки трудно прижать вручную. В таких случаях может быть целесообразным введение катетера Фолея и тампонада поврежденного сосуда надутым элементом катетера. Во избежание сильной кровопотери и масштабной гематомы, повреждения сосудов шеи должны быть обработаны и устранены в ходе оперативного вмешательства [23].

Раны грудной и брюшной полостей

Источник: Ministrini S, Baiocchi G, Pittiani F, Lomiento D, Gheza F, Portolani N. World J Emerg Surg. 2015;10:52. [Open access.] PMID: 26561497, PMCID: PMC4641384.

Пожилой мужчина с пулевым ранением головы. На компьютерной томограмме всего тела (с контрастом) видна лишь одна пуля, а точнее, её след на задней поверхности шеи. На снимке слева показана субдуральная гематома и фрагменты пули в ткани головного мозга, на центральном снимке видны остаточные фрагменты пули в левом лёгком без каких-либо свидетельств ранения стенок гортани, и на правом снимке можно заметить асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости).

Огнестрельные ранения грудной клетки могут быть летальными, если задето сердце, лёгкие, крупные сосуды, бронхи или пищевод [24,25]. Пациенты с ранениями грудной полости должны быть доставлены в отделение неотложной помощи, где будут адекватно оценены их дыхательная функция, билатеральные дыхательные шумы, состояние сосудов, пульс и кровяное давление [25]. Если пациент не может говорить самостоятельно, или же у него сильное кровохарканье, подкожная эмфизема, респираторный дистресс-синдром, стоит провести немедленную интубацию, экстренную бронхоскопию и прояснить объём оперативного вмешательства [25].

Источники: US Air Force/Staff Sgt Michael Ellis (левая часть), Gray H. Anatomy of the Human Body. 20th ed. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger; 1918: plate 1215 (правая часть)

Проникающая или «сосущая» рана грудной клетки — образуется в тех случаях, когда стенка грудной клетки и, возможно, лёгкое повреждено каким-либо предметом, в нашем случае — пулей. Признаками такой травмы, помимо видимого повреждения грудной клетки, являются затруднение дыхания и кровь, которая пенится на поверхности грудной клетки (пена образуется от смеси воздуха с кровью). Также вы можете услышать звук всасывания — именно поэтому такую рану называют «сосущей». Если у пациента выражен дистресс-синдром, отсутствуют дыхательные шумы на одной стороне, повреждена трахея или наблюдается отсутствие «скольжения лёгкого» (отсутствие плавных движений висцеральной и париетальной плевры при дыхании), можно предполагать пневмоторакс и проводить торакотомию (плевроцентез) [25,26]. Следует помнить, что торакотомию ни в коем случае нельзя проводить от места ранения (нельзя вставлять инструмент в открытую рану) [26].

Если «классическая» торакотомия не может быть проведена, следует выполнить плевроцентез (как на фото слева), или пальцевую торакотомию: во втором межреберье для «игольной» и в пятом межреберье между передней и средней подмышечными линиями (голубая точка на картинке справа) для «пальцевой?». На «сосущую рану» накладывают трёхстороннюю повязку (three-sided dressing).

Источники: Nicole Cimino-Fiallos, MD (левая часть); MedPix/Joseph B Sutcliffe, Brooke Army Medical Center (правая часть)

На КТ-снимке показаны: левосторонний пневмоторакс (слева) и правосторонний гемоторакс (справа). На правом снимке белыми наконечниками указаны границы гемоторакса и ткани лёгкого, белыми стрелками показана граница между левой поверхностью дуги аорты и гемотораксом.

Согласно американскому протоколу терапии сложной травмы (ATLS), наличие гемоторакса может указывать на необходимость оперативного вмешательства, а именно на проведение торакотомии, если количество жидкости в грудной полости превышает 1,5 литра во время обнаружения или же прибывает более чем на 250 мл/час в течение трёх часов [24].

Источник: Lax EA, Kiran SH, Lee MW. J Med Case Rep. 2014;8:358. [Open access.] PMID: 25362866, PMCID: PMC4234521.

Бронхоскопия (снимки А и В), проведённая молодой женщине с пулевым ранением в правую сторону шеи. Рана образовалась латеральнее грудинного края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и выше ключицы. Пуля залегла в непосредственной близости от правого промежуточного бронха. Как показала бронхоскопия, ранение не повлекло за собой поражения кровеносных сосудов.

На снимке С показана пуля, извлеченная в результате гибкой бронхоскопии при помощи биопсийных щипцов и извлекающей корзинки Дормиа.

Источник: Offiah C, Hall E. Insights Imaging. 2012;3(5):419-31. [Open access.] PMID: 22945428, PMCID: PMC3443277.

На фото — рентгенограмма молодого мужчины, пострадавшего в результате выстрела дробовика. На КТ-снимке (в данном материале не показан) обнаружено множество поражающих элементов (мелкая дробь). На рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции была отмечена миграция пуль в дистальном направлении (голубая стрелка), к средней трети пищевода (пациент был интубирован).

Поражение диафрагмы при пулевом ранении также довольно непросто распознать даже с использованием компьютерной томографии, поскольку очень часто данное поражение протекает бессимптомно [28]. С целью уточнения диагноза следует проводить лапароскопию или торакоскопию [25,28], а левосторонние поражение диафрагмы может потребовать проведение исследования брюшной полости [25].

Источник: Hassan AM, Cooley RS, Papadimos TJ, Fath JJ, Schwann TA, Elsamaloty H. Patient Saf Surg. 2009;3(1):12. [Open access.] PMID: 19545380, PMCID: PMC2706800.

Пациент с огнестрельным ранением грудной клетки. На левом КТ-снимке хорошо видна пуля (на снимке она белого цвета), центральный снимок показывает расположение пули — между верхушкой сердца и диафрагмой (указано черной стрелкой). Повторная компьютерная томография показала, что пуля скорее находится в сердечной камере и пронзает миокард или легочную вену / её ветвь (показано черной стрелкой). Были проведены срединная стернотомия, кардиопульмональный шунт и пульмональная венэктомия. Восстановление прошло без особенностей, пациент пошёл на поправку.

Проникающие ранения сердца могут быть замечены либо в результате прикроватной ультрасонографии с оценкой наличия крови в полости сердечной сумки, либо при рентгенографии, если размеры сердца будут сильно увеличены. Пострадавшим часто требуется экстренное хирургическое вмешательство, но клиницисты могут медлить с проведением перикардиоцентеза, если у пациента проявляются признаки «физиологической» тампонады, симптомами которой могут быть гипотензия, перерастяжение ярёмной вены и приглушенные тоны сердца [25].

Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

Пациент с левосторонним пневмотораксом. Обратите внимание на отмеченный сдвиг структур средостения вправо, частичный коллапс левого лёгкого, а также инверсию и смещение книзу левой части диафрагмы (левой полудиафрагмы). Голубой стрелкой отмечено смещение трахеи, жёлтой — коллапс лёгкого.

Существует множество причин остановки сердца вследствие проникающего ранения: например, напряженный пневмоторакс, тампонада перикарда, сердечное кровотечение, гемоторакс, воздушная эмболия. Такие состояния нуждаются в немедленной интенсивной терапии.

При напряженном пневмотораксе необходимо проводить торакотомию на стороне повреждения [26,28,29], при перикардиальной тампонаде — перикардиоцентез и/или торакотомию 28, а при сердечном кровотечении и пневмотораксе следует проводить торакотомию 30.

Источник: Lu K, Gandhi S, Qureshi MA, Wright AS, Kantathut N, Noeller TP. West J Emerg Med. 2015;16(4):489-96. [Open access.] PMID: 26265959, PMCID: PMC4530905.

Снимки пациента, получившего девять пуль в схватке с двумя вооруженными преступниками. На рентгенограмме грудной клетки (сверху слева) заметно мутное инородное тело в пределах сердечного силуэта (отмечено стрелкой). Апикальный вид правого желудочка на трансэзофагеальной эхокардиограмме (сверху справа) показывает, что заостренный конец пули находится в пределах трабекулярных мышц правого желудочка (отмечено стрелкой). Два нижних снимка — компьютерные томограммы грудной клетки в поперечной (А) и сагиттальной (В) проекциях — показывают, что пуля (отмечена стрелкой) находится в правом желудочке, и её окружает характерная область яркого белого света.

Торакотомия

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269.

Проведение торакотомии у пациента с остановкой сердца может помочь клиницисту оценить кровопотерю, опустошить полость перикарда и облегчить последствия тампонады, наложить аортальный зажим (см. изображение справа), чтобы снизить дистальное кровотечение, позволить большему объёму крови поступать в головной мозг, а также провести открытый массаж сердца [30]. Если единственной целью проведения торакотомии было наложение аортального зажима, имеет смысл рассмотреть установку окклюзионного баллонного аортального катетера (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta — REBOA).

Для проведения торакотомии врач производит разрез кожи и межрёберных мышц по направлению от грудинной линии к средней подмышечной линии по четвертому межреберью, вокруг грудной клетки, ниже сосков и/или естественной подгрудной складки. Произведя данный разрез, врач входит в грудную полость (см. изображение слева) [30]. При помощи рукоятки, рёберный ретрактор Финочетто (Finochietto) располагается в грудной клетке слева. В некоторых случаях может потребоваться удлинение разреза вплоть до обнажения правой стороны грудной клетки. Таким образом, рукоятка рёберного ретрактора должна находиться вне грудной клетки, или операционного поля [30].

Повреждение сердца

Источник: Cothren CC, Moore EE. World J Emerg Surg. 2006;1:4. [Open access.] PMID: 16759407, PMCID: PMC1459269.

Во время внутренней дефибрилляции электроды-«ложки» располагаются спереди и сзади сердца. Перикард рассекается ножницами, во время данной процедуры следует действовать особо аккуратно во избежание травматизации диафрагмального нерва (n. phrenicus), лежащего на поверхности сердечной сумки. После этого сердце аккуратно извлекается из перикарда и рассматривается на предмет повреждений. Может применяться небольшое нажатие на ранения в области желудочков сердца до тех пор, пока повреждение будет обработано временной скрепкой (как правило, левый желудочек) или швом (как правило, правый желудочек). Зажим, как правило, хорошо предупреждает атриальное кровотечение.

После установления контроля за кровотечением можно провести массаж сердца, дефибрилляцию, или же провести инъекцию адреналина с целью восстановления сердечной функции [30,32]. Если даже после детального осмотра на сердце не определяются какие-либо повреждения, следует провести осмотр аорты на предмет нарушения целостности оболочек и повреждений, а также провести наложение аортального зажима. Также следует провести детальный осмотр лёгких на предмет кровотечения [32].

Эндоваскулярная баллонная окклюзия аорты (REBOA)

Источники: Air Force Medical Service/Airman 1 st Class Amber Carter (слева); Wikimedia Commons/Edoarado (справа).

При REBOA баллон (изображение слева) устанавливается в аорту через бедренную артерию (a. femoralis) и, раздуваясь, продвигается в краниальном направлении к поврежденному фрагменту (баллон — голубой кружок на изображении справа, место повреждения — красная отметина в области ворот почки).

REBOA это проверенная временем технология, переживающая в данный момент свой Ренессанс в терапии noncompressible torso hemorrhage. Внедрённая в практику в 1950-х годах методика получила широкое клиническое распространение сравнительно недавно. Суть методики: маленький баллон помещается в аорту через бедренную артерию, а затем, раздувшись, доводится до места повреждения с целью остановки кровотечения, что позволяет хирургам в дальнейшем получить контроль области источника кровотечения для последующей операции. К сожалению, время нахождения баллона в теле пациента ограничено во избежание ишемии органов брюшной полости и нижних конечностей [34].

Раны брюшной полости

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

Абдоминальная сагиттальная рентгенограмма, показывающая находящиеся вдоль позвоночника баллистические фрагменты, расположившиеся там после пулевого ранения брюшной полости.

Существует алгоритм ABCDE:

Пациенты, демонстрирующие адекватные D и Е, после перенесенного огнестрельного ранения, должны быть переведены в отделение неотложной травматологии. Следует не забывать о том, что ранение может быть проникающим в область живота, даже если входное отверстие располагается в области таза или, к примеру, груди. Таким образом, следует тщательно осматривать всю поверхность тела, включая подмышечную область, пах и ягодицы [35].

С разрешения Nicole Cimino-Fiallos, MD.

КТ-снимок брюшной и тазовой полостей, выполненный пациенту с огнестрельным ранением в живот и поражением печени, прямой кишки и брыжейки. Жёлтая стрелка указывает на скопление крови, красная стрелка показывает собравшиеся там баллистические фрагменты.

Часто, хоть и не всегда, пациенты с травмами области живота нуждаются в госпитализации с целью выявления прочих поражений полости. Следует помнить о том, что в отличие от других типов проникающего ранения (например, ножевого ранения брюшной полости), пули могут перемещаться на огромных скоростях и рикошетить, что является причиной «некасательного ранения». Пациентам с гемодинамическими нарушениями в результате пулевого ранения области живота полезно проводить прямой осмотр через открытую лапароскопию [36].

FAST-осмотр

LUQ левый верхний (гепаторенальный) квадрант, RUQ — правый верхний (спленоренальный) квадрант, SP — надлобковый (пузырный) квадрант. Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910.

Существуют несколько подходов к выявлению огнестрельных травм брюшной полости. Многие пациенты проходят целенаправленную проверку с сонографическим исследованием для оценки данной травмы (Focused Assessment with Sonography for Trauma — FAST) и обнаружения наличия свободной жидкости во время первоначальной оценки травмы, а также с целью определения объёма реанимационных процедур. Однако первичное обследование пациента не стоит полностью перекладывать на алгоритм FAST, поскольку это может отложить оценку состояния дыхательных путей и ухудшить состояние пациента [57]. FAST может помочь понять, требуется ли данному пациенту неотложная лапаратомия.

EFAST-осмотр

Источник: Gillman LM, Ball CG, Panebianco N, Al-Kadi A, Kirkpatrick AW. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009;17:34. [Open access.] PMID: 19660123, PMCID: PMC2734531.

Это реанимационное ультразвуковое изображение гепаторенальной ямки демонстрирует свободную внутрибрюшную жидкость, которая видна как гипоэхогенная полоса (отмечено белой стрелкой) между печенью (L) и почкой (K). Ультрасонография прошла быструю интеграцию в первичное обследование у пациентов с травмой, представляющих параметры E, D (см. алгоритм FAST), и продолжает развиваться по сей день. Расширенное обследование FAST — EFAST включает оценку состояния грудной клетки. Это быстрое, неинвазивное и простое в исполнении обследование внедрено в клиническую практику с 1991 года. Данное обследование позволяет выявить пневмоторакс, гемоторакс, ателектаз, в том числе очень мелкие поражения, пропущенные по невнимательности врачом при первичной рентгенографии. EFAST может быть полезен при сортировке в сценариях массовых травм, поскольку его скорость и точность оценки повреждений лёгких, средостения, брюшной полости и других органов и полостей делает данный метод более гибким диагностическим методом, чем КТ.

Источник: Jaha L, Ademi B, Ismaili-Jaha V, Andreevska T. J Med Case Rep. 2011;5:354. [Open access.] PMID: 21819587, PMCID: PMC3169494.

Пациент с выстрелом в спину, что повлекло к перелому 12-го грудного и 1-го поясничного позвонков, повреждению задней стенки брюшной аорты и пулевой эмболии левой наружной подвздошной артерии. На левом изображении видны две пули: одна в левой подвздошной ямке, другая — перед крестцом. На правом снимке показано извлечение пули из левой общей подвздошной артерии у того же пациента.

Рентгенография грудной клетки может быть полезна с целью выявления перфорации ЖКТ путем выявления свободного воздуха под диафрагмой, но данный метод не представляет особого диагностического интереса при травме спины. Компьютерная томография брюшной полости с введением контраста внутривенно в настоящее время является лучшим способом выявления внутрибрюшных повреждений у стабильных пациентов [38]. КТ следует проводить с тройным контрастом: перорально, внутривенно и ректально, если есть подозрение на повреждение желудочно-кишечного тракта.

Источник: Kristensen MS, Teoh WH, Graumann O, Laursen CB. Insights Imaging. 2014;5(2):253-79. [Open access.] PMID: 24519789, PMCID: PMC3999368.

На данных изображениях проводится сравнение результатов УСГ (ультрасонографии) нормального лёгкого (верхний ряд) и лёгкого, пораженного пневмотораксом (нижний ряд).

Изображение А: Датчик размещён по продольной оси над межрёберным пространством на передней поверхности грудной клетки. В данном месте, как подозревают врачи, может находиться воздух.

Изображение В: В нормальном лёгком (верхний ряд) глубоко между рёбрами проходит плевральная линия, движение которой вызывает лёгкое скольжение. Однако при наличии пневмоторакса (нижний ряд), скольжение отсутствует, поскольку движение висцеральной плевры не может быть визуализировано (линия плевры на снимке представляет не только париетальную плевру, но и висцеральную).

Изображение С:В нормальном лёгком звук скольжения плевры поэтично называют «шумом прибоя», при котором плевральная линия является гиперэхогенной (изображение сверху). Более поверхностные структуры выглядят как горизонтальные линии, действительно напоминающие морскую волну, при этом область под плевральной линией имеет более грубый вид, выглядящий как песок. При пневмотораксе (снизу) отсутствие скольжения визуализируется как «штрих-код» или «знак стратосферы».

Источник: Seif D, Perera P, Mailhot T, Riley D, Mandavia D. Crit Care Res Pract. 2012;2012:503254. [Open access.] PMID: 23133747, PMCID: PMC3485910

Это более пристальный взгляд на УСГ-исследование лёгкого, на котором нормальное состояние сравнивается с пневмотораксом. По протоколу EFAST требуется восемь проекций-обзоров. Клиницисты должны визуализировать Моррисонов карман, периспленическое пространство, ретровезикулярное пространство и перикард, чтобы найти свободную жидкость (предположительно, кровь), которая является анэхогенной (черного цвета). Дополнительные 2–4 обзора лёгких должны быть получены с помощью линейного зонда и проведены в М-режиме. Как отмечалось ранее, отсутствие скольжения лёгких («штрих-код», «знак стратосферы») свидетельствует о пневмотораксе.

Сосудистые ранения

Источник: Todd E Rasmussen, MD and James G Smirniotopoulos, MD, Uniformed Services University, via MedPix.

Показанное выше ранение военнослужащего стало причиной сильнейшего артериального кровотечения из поражённой выстрелом конечности. Основной причиной смерти у жертв огнестрельного ранения является кровотечениe [42]. Американская коллегия хирургов (ACS) представила протоколы терапии сложной травмы (ATLS), которые, после обновления, поддерживают использование жгутов-турникетов для контроля за кровотечением из сосудов конечностей [12]. Новые принципы руководства признают, что простого сжатия сосуда недостаточно, чтобы остановить некоторые артериальные кровотечения [12].

Источник: Todd E Rasmussen, MD and James G Smirniotopoulos, MD, Uniformed Services University, via MedPix.

Это интраоперационное изображение было получено от предыдущего пациента-военнослужащего. Пуля насквозь пронзила правое бедро, разрушив поверхностные бедренные артерию и вену. Временные шунты были помещены на оба травмированных сосуда, прежде чем пациент был эвакуирован в военный госпиталь. Использование турникетов позволило перевезти пациента с полигона в больницу. Хотя эти приспособления могут вызывать осложнения, такие как синдром сдавления и дистальная ишемия, было показано, что турникеты действительно уменьшают объём кровопотери и спасают жизни [43,44]. Большинство побочных эффектов от турникетов развиваются спустя два часа после использования. Если кровотечение не может быть остановлено без помощи жгута-турникета, он не должен удаляться даже под страхом риска осложнения.

Американская коллегия хирургов (ACS) представила протокол терапии сложной травмы (ATLS), согласно которому пациенты с огнестрельной травмой нуждаются в как можно более скором вливании 1 литра кристаллоидного раствора (солевой раствор, кристаллоидный кровозаменитель) и, по возможности, скором введении компонентов крови. Такие изменения стали следствием данных о том, что введение большего объёма кровезаменителя может приводить к коагулопатии, синдрому системного воспалительного ответа (англ. «systemic inflammatory response syndrome» (SIRS)), острому респираторный дистресс-синдрому (ОРДС, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)), отёку лёгких и даже смерти [13]. Негативные особенности, вызыванные избыточным вливанием кровезаменителя, могут быть вызваны снижением кислородной ёмкости крови (КЕК), приводить к гипотермии и усиливать ацидоз [14]. Последние данные говорят в пользу контролируемой гипотензии, которая подразумевает чуть более низкое, чем в норме, кровяное давление («a-lower-than-normal blood pressure») у пациента, которое должно быть оценено как «нормальное» до тех пор, пока не восстановлен объём крови. Интенсивное увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК) у пострадавшего, до того как нормальные показатели гемостаза крови будут достигнуты, может быть чревато нарушением раннего образования сгустка и усилением кровотечения [14]. Эритроциты следует переливать с плазмой и тромбоцитами в пропорции 1:1:1, в особенности тем пациентам, которым может потребоваться более десяти порций эритроцитарной массы [15].

Тромбоэластография — тест доступный во многих отделениях, в реальном времени показывающий активность тромбоцитов и предоставляющий возможность оценки уровня коагуляции и образования кровяного сгустка у пациента в данный момент. Транексамовая кислота (ТК, TXA) должна быть применена в течение первых 3-х часов после ранения: она купирует кровотечения, вызванные ингибированием фибринолиза [16].

Использованные источники

Cook A, Osler T, Hosmer D, et al. Gunshot wounds resulting in hospitalization in the United States: 2004-2013. Injury. 2017 Mar;48(3):621-7. PMID: 28173921

Manley NR, Fabian TC, Sharpe JP, Magnotti LJ, Croce MA. Good news, bad news: an analysis of 11,294 gunshot wounds (GSWs) over two decades in a single center. J Trauma Acute Care Surg. 2018 Jan;84(1):58-65. PMID: 28697020

Slama R, Villaume F. Penetrating Vascular Injury: Diagnosis and Management Updates. Emerg Med Clin North Am. 2017 Nov;35(4):789-801. PMID: 28987429

Fowler KA, Dahlberg LL, Haileyesus T, Gutierrez C, Bacon S. Childhood firearm injuries in the United States. Pediatrics. 2017 Jun 19. PMID: 28630118

Patel SJ, Badolato G, Parikh K, Iqbal S, Donnelly K, Goyal M. 187 The association of state gun laws with pediatric mortality from firearms. Ann Emerg Med. 2017 Oct;70(4 suppl): S75-6. Available at: https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(17)31114-9/fulltext. Accessed January 23, 2019.

American Association of Neurological Surgeons. Spinal cord injury. Available at: http://www.aans.org/Patients/Neurosurgical-Conditions-and-Treatments/Spinal-Cord-Injury. Accessed January 23, 2019.

Karaca MA, Kartal ND, Erbil B, et al. Evaluation of gunshot wounds in the emergency department. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2015 Jul;21(4):248-55. PMID: 26374410

Bukhari AS, Munir A, Hussain S. Distribution of firearm injuries presented to surgical department of DHQ teaching hospital Bannu, Pakistan. Gomal J Med Sci. 2017;15:87-91. Available at: www.gjms.com.pk/ojs24/index.php/gjms/article/download/1535/888. Accessed January 23, 2019.

Cleveland Clinic. Cleveland Clinic performs third face transplant [news release]. July 18, 2017. Available at: https://newsroom.clevelandclinic.org/2017/07/18/cleveland-clinic-performs-third-face-transplant/. Accessed January 23, 2019.

Spitzer SA, Staudenmayer KL, Tennakoon L, Spain DA, Weiser TG. Costs and financial burden of initial hospitalizations for firearm injuries in the United States, 2006-2014. Am J Public Health. 2017 May;107(5):770-4. PMID: 28323465

Henry S. ATLS 10th edition offers new insights into managing trauma patients. Bulletin of the American College of Surgeons [online]. June 1, 2018. Available at: http://bulletin.facs.org/2018/06/atls-10th-edition-offers-new-insights-into-managing-trauma-patients/. Accessed January 23, 2019.

Navsaria PH, Chowdhury S, Nicol AJ, Edu S, Naidoo N. Penetrating trauma to the mediastinal vessels: a taxing injury. Curr Trauma Rep. 2016 Mar;2(1): 1-10. [Full text].

Nevin DG, Brohi K. Permissive hypotension for active haemorrhage in trauma. Anaesthesia. 2017 Dec;72(12):1443-8. PMID: 28940420 [Full text].

Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al, for the PROPPR Study Group. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA.2015 Feb 3;313(5):471-82. PMID: 25647203

Roberts I, Edwards P, Prieto D, et al. Tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploration of benefits and harms. Trials. 2017 Jan 31;18(1):48. PMID: 28143564

Malav RA, Ojha BK, Chandra A, et al. Outcome of penetrating brain injury in civilian practice. Indian J Neurotrauma. 2015;12:122-7.

Spaite DW, Hu C, Bobrow BJ, et al. The effect of combined out-of-hospital hypotension and hypoxia on mortality in major traumatic brain injury. Ann Emerg Med. 2017 Jan;69(1):62-72. PMID: 27692683

Vakil MT, Singh AK. A review of penetrating brain trauma: epidemiology, pathophysiology, imaging assessment, complications, and treatment. Emerg Radiol. 2017 Jun;24(3):301-309. PMID: 28091809

Ragland J, Lee K. Critical care management and monitoring of intracranial pressure. J Neurocrit Care. 2016; 9(2):105-12. Available at: https://www.e-jnc.org/journal/view.php?doi=10.18700/jnc.160101. Accessed January 23, 2019.

Nowicki Jl, Stew B, Ooi E. Penetrating neck injuries: a guide to evaluation and management. Ann R Coll Surg Engl. 2018 Jan;100(1):6-11. PMID: 29046084

Ernest E, Burnett A, Frascone RJ. High index of suspicion. Recognizing & managing traumatic neck injuries. JEMS. 2014 Apr;39(4):50-4. PMID: 24779100

Hanlon DP, Adams DA. Penetrating neck trauma [monograph]. July 1, 2017. Relias (formerly AHC Media)[online]. Available at: https://www.ahcmedia.com/articles/140881-penetrating-neck-trauma. Accessed January 23, 2019.

Mahoozi HR, Volmerig J, Hecker E. Modern Management of Traumatic Hemothorax. J Trauma Treat. 2016 Aug 19; 5:326. [Full text].

Karmy-Jones R, Namias N, Coimbra R, et al. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Dec;77(6):994-1002. PMID: 25423543

Reichman EF. Tube thoracostomy. Emergency Medical Procedures. 2nd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2013: ch 39.

Yeh DD, Hwabejire JO, de Moya M, et al. Preoperative evaluation of penetrating esophageal trauma in the current era: an analysis of the National Trauma Data Bank. J Emerg Trauma Shock. 2015 Jan-Mar;8(1):30-3. PMID: 25709250 [Full text].

Shahani R, Galla JD. Penetrating chest trauma. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated: December 18, 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/425698-overview. Accessed January 23, 2019.

Guthrie K. ED thoracotomy: is it just the first part of the autopsy? Life in the Fastlane. Updated: June 2, 2018. Available at: https://lifeinthefastlane.com/ed-thoracotomy-is-it-just-the-first-part-of-the-autopsy/. Accessed January 23, 2019.

Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications, and outcomes. World J Emerg Surg. 2006 Mar 24;1:4. PMID: 16759407

Manzano-Nunez R, Naranjo MP, Foianini E, et al. A meta-analysis of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta (REBOA) or open aortic cross-clamping by resuscitative thoracotomy in non-compressible torso hemorrhage patients. World J Emerg Surg. 2017 Jul 14;12:30. PMID: 28725258

Fairfax LM, Hsee L, Civil ID. Resuscitative thoracotomy in penetrating trauma. World J Surg. 2015 Jun;39(6):1343-51. PMID: 25342073

Cheema F, Garcia C, Eivera AG, Chao E. CE: The Use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Treating Hemorrhagic Shock from Severe Trauma. Am J Nurs. 2018 Oct;118(10):22-28. PMID: 30211702

Brenner M, Bulger EM, Perina DG, et al. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surg Acute Care Open. 2018 Jan 13;3(1):e000154. PMID: 29766135 [Full text].

Offner P, Stanton-Maxey KJ, Bjerke HS. Penetrating abdominal trauma. Medscape Drugs & Diseases from WebMD. Updated: January 13, 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/2036859-overview. Accessed January 23, 2019.

Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg. 2015 Jun;39(6):1373-80. PMID: 25315088

Kleinman J, Kenji I, Pott E, Kazuhide M, Demetriades D, Strumwasser A. Early FAST Examinations during Resuscitation May Compromise Trauma Outcomes. Am Surg. 2018 Oct;84(10):1705-9.

Ali HI. Role of multislice computed tomography in assessment of non-solid organ injury in patients with blunt abdominal trauma. Egypt J Radiol Nucl Med. 2016 Sept;47(3):749-56. Available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0378603X16300973. Accessed January 23, 2019.

Bloom B, Gibbons RC. Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST). StatPearls [Internet]. 2018 Oct 27. PMID: 29261902 [Full text].

Richards JR, McGahan JP. Focused assessment with sonography in trauma (FAST) in 2017: what radiologists can learn. Radiology. 2017 Apr;283(1):30-48. PMID: 28318439

Legrand M, Russell R. What’s new in focused assessment with sonography: ballistic trauma. Intensive Care Med. 2016 Nov;42(11):1787-9. PMID: 27289358

Ghorbani P, Falken M, Riddez L, Sundelof M, Oldner A, Strommer L. Clinical review is essential to evaluate 30-day mortality after trauma. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2014 Mar 13;22:18. PMID: 24625137

Passos E, Dingley B, Smith A, et al, for the Canadian Trauma Trials Collaborative. Tourniquet use for peripheral vascular injuries in the civilian setting. Injury. 2014 Mar;45(3):573-7. PMID: 24360743 Inaba K, Siboni S, Resnick S, et al. Tourniquet use for civilian extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2015 Aug;79(2):232-7;quiz 332-3. PMID: 26218691

Источник