что ощущает человек когда умирает
«Умирать не больно» Медсестра рассказывает о последних минутах жизни пациентов. Почему об этом важно знать каждому?
«Стала ненавидеть свою жизнь»
«Я никогда не забуду, как благодаря вашим видео я смогла впервые после смерти отца испытать облегчение», — написала одна из пользовательниц под видео Макфадден в TikTok. Подобные комментарии медсестра получает регулярно. «Вы заслуживаете того, чтобы о вас все знали!», «Если бы я не нашла вашу страницу на этой неделе, то не смогла бы взять себя в руки и сделать то, что должна», «Спасибо вам за ваши видео. Жаль, что TikTok не появился до того, как мои родители скончались», — пишут ей пользователи.
В роликах, в комментариях под которыми американку благодарили за помощь, она похвасталась, что о ее аккаунте написали СМИ. Материал, посвященный ее тиктокам, появился в середине ноября на сайте журнала Newsweek. Следом за этим профилем Макфадден заинтересовались и другие крупные издания, в числе которых британские Daily Mail и The Sun и американское USA Today. Помимо этого медсестра стала гостьей подкаста Handle With CARE, где в беседе с ведущей Кэрри Мэдрид (Carrie Madrid) рассказала о своей работе и о том, почему она хочет сделать тему смерти менее табуированной.
До того как устроиться в хоспис, американка около десяти лет работала медсестрой в отделении реанимации и интенсивной терапии в клинике. Однако из-за очень напряженного графика она бросила работу в больнице. После этого Макфадден устроилась в хоспис. Там она познакомилась с врачом, которая вернула ее интерес к сестринскому делу. Как отметила американка, наставница научила ее многому и вдохновила своим примером работы с пациентами.
Я работала медсестрой в клинике много лет, и все закончилось тем, что я стала ненавидеть свою жизнь и свою работу. Я думала, что выбрала не ту профессию, что все это ужасно
Макфадден работает в хосписе уже пять лет и за это время ни разу не усомнилась в своем решении. «Я люблю свою работу, если в моем случае так вообще можно говорить», — призналась блогерша.
«Это абсолютно нормально»
Первое видео появилось на странице Макфадден в TikTok в начале мая. В ролике под названием «Сумасшедшие факты о смерти» она рассказала о необычной особенности человеческого тела. «Незадолго до ухода из жизни человек обычно отказывается есть и пить. Это происходит потому, что организм сам готовит себя к грядущей кончине. Чем меньше человек ест и пьет, тем спокойнее будет его смерть», — объяснила медсестра.
Для многих пользователей факт, озвученный медсестрой, стал неожиданностью. «Моя мать умерла прошлым летом. Я так злилась, что ей не поставили капельницу от обезвоживания. Мне казалось, что из-за отсутствия воды в организме она испытывает сильные боли», «Я рад, что узнал об этом! Моя мать умерла в 2004 году, и с тех пор мы всей семьей испытывали муки совести из-за того, что у нее перед смертью не было капельниц», — поделились комментаторы.
Популярность американке принес ролик (2,2 миллиона просмотров), в котором она рассказала, что чаще всего происходит с людьми перед кончиной. По словам медсестры, в последние дни жизни пациенты обычно видят умерших близких. В комментариях к этому видео многие пользователи вспомнили, что их ушедшие родственники переживали похожий опыт: одни за несколько часов до смерти «встречались» с умершими членами семьи, а другие — с умершими питомцами.
По словам Джули Макфадден, в последние дни жизни больные обычно видят умерших близких
Одним из самых популярных (6,5 миллиона просмотров) на странице Макфадден в TikTok стал пост, в котором она описала необычный феномен под названием The Rally («временное улучшение»). В ролике блогерша сообщила, что иногда тяжелобольным пациентам хосписа может внезапно стать лучше. Однако, как уточнила медсестра, это состояние обычно длится недолго. Через несколько дней или часов после него человек умирает.
В другом завирусившемся видео (1,1 миллиона просмотров) блогерша рассказала, как понять, что человек умирает с миром. Макфадден заявила, что в таком случае пациент ни на что не реагирует, и со стороны кажется, будто он крепко спит. По словам медсестры, в этот момент у человека может измениться частота дыхания, цвет кожи, или же он может стучать зубами. «Это абсолютно нормально. Эти изменения не означают, что пациент испытывает боль», — подчеркнула она.
В юмористическом ролике американка ест салат и смотрит сериал, пока ее телефон разрывается от уведомлений от начальницы
Больше всего просмотров набрал пост (6,8 миллиона просмотров), в котором медработница подробнее рассказала о феномене того, что неизлечимо больные люди незадолго до кончины видят умерших близких. «Большинству пациентов нравятся такие «встречи», им становится комфортно, они совсем этого не боятся. Часто умершие родственники обращаются к ним со словами: «Мы скоро заберем тебя» или «Не волнуйся, мы поможем тебе»», — вспомнила она. Макфадден добавила, что этому явлению нет медицинского объяснения. Медсестра обычно заранее предупреждает больных и их родственников о том, что такое может произойти.
«Работаем, чтобы жить»
Многие пользователи отметили, что блогерше удалось очень точно описать поведение пациентов с деменцией. «Боже, прямо в точку! Мой отец тоже был очень грубым. Я постоянно извинялась перед медсестрами и их помощниками», «Это очень смешно, Джули! Не могу перестать смотреть это видео», «Джули не лжет, на самом деле все так и есть», — написали комментаторы.
Еще в одном видео Макфадден показала, как сидит на кровати, ест салат из большой миски и смотрит сериал «Офис», пока ее телефон разрывается от уведомлений. «Это я игнорирую сообщения от старшей медсестры, когда она спрашивает, могу ли я подежурить в свой выходной», — подписала она кадры. «Люди часто забывают: мы работаем, чтобы жить, а не живем, чтобы работать», «Я поступаю точно так же! Если ты соглашаешься выйти на смену, то у тебя вообще никогда не будет выходного, ведь ты работник системы здравоохранения», — согласились с ее решением игнорировать звонки с работы зрители.
В шуточном видео Джули Макфадден приходит в гости к пациенту и находит его мертвым. В это время его родственники занимаются своими делами в доме
«Никто не хочет говорить об уходе из жизни»
Идея завести аккаунт в TikTok пришла к американке весной 2021 года, когда она гостила у родственников. По словам медсестры, она увидела, как ее племянницы-подростки снимали танцевальные видео для платформы, и решила зарегистрироваться в этой соцсети. Правда, она решила не участвовать в популярных флешмобах, а записывать ролики о работе.
Американка считает, что ее цель заключается в том, чтобы просвещать пользователей и поддерживать тех, кто попал в непростую ситуацию. «Я знаю много интересного о смерти, о чем большинство людей не догадываются. Никто не хочет говорить об уходе из жизни, хотя мы все когда-нибудь умрем. Поэтому я передаю знания, которые нужны всем нам», — цитирует Макфадден The Sun.
Во многих своих постах медсестра пытается убедить подписчиков, что попасть в хоспис не страшно. По ее словам, это всего лишь часть жизни. За время работы в учреждении женщина поняла, что с пациентами нужно как можно больше разговаривать о смерти. Как объяснила Макфадден в интервью Newsweek, чем более открыто человек рассуждает об уходе из жизни во время бесед, тем спокойнее он умирает.
Что чувствуют люди, когда умирают?
Ирина: «Мне хотелось закрыть глаза и продолжить тонуть»
— Когда мне было лет восемь, мы с мамой пошли поплавать в местной реке. Река была довольно глубокой с быстрым течением. Я очень плохо плавала, поэтому просто шла на цыпочках по скользкому дну, хватаясь за ветки деревьев, растущих на берегу реки, пока внезапно не попала в глубокую яму. Я мигом ушла под воду. Самое странное, что я тогда не испытывала паники или страха, но я четко осознавала, что еще несколько минут, и я умру. Никогда в жизни я не была такой расслабленной, как тогда. Я не предпринимала никаких попыток выбраться или выплыть, мне просто хотелось закрыть глаза и продолжить тонуть. Сквозь воду я слышала искаженные крики мамы, тогда я думала только о том, что если она замолчит и наступит тишина, то вообще будет идеально. Было такое чувство, будто после долгого и тяжелого дня я вернулась в теплую и уютную кровать. Потом какой-то мужчина, удачно проходивший мимо и откликнувшийся на крики матери, вытащил меня. Пока я тонула, я не чувствовала боли или страха, но на берегу потом я долго плакала от мысли, что была настолько близка к смерти. После этого события прошло много лет, но я до сих пор так и не поняла до конца, почему даже не пыталась спастись. Иногда мне кажется, будто все происходящее сейчас — сон, а я давно умерла, захлебнувшись в той реке.
Тимур: «На всякий случай сказал солнцу: «Прощай!»
— На операционный стол я попал после того, как неудачно на санках в детстве покатался. Пробитое на живом теле пальто и футболка, реально окровавленные дырки, деревяшки, которые позади санок были, торчали у меня из живота, состояние шока и 7 часов операции. Ничего особенного, помню, мне перед операцией делали укол в вену, я посмотрел в окно и увидел солнце. На всякий случай сказал ему: «Прощай» и стал ждать эффекта от наркоза. Было больно, и я думал про себя: скорее бы темнота и ничего не чувствовать. Что чувствовали родители, даже сейчас боюсь спросить.
Антонина: «Я сокрушалась, что умру в прелестный жаркий денек!»
— Лето стояло жаркое, с сухими грозами, поэтому мы двинулись к реке с палаткой. Ночью случился мощнейший ураган, и мы могли погибнуть, потом мы узнали из СМИ, что в ту ночь погибли 7 или 8 человек. А нам повезло — мы встали не там, где обычно, и на нас не упало сломанное ураганом дерево. Утром погода выдалась отличнейшая — ни одного облачка, жара и теплая вода, только вокруг множество поваленных деревьев. Мы отправились купаться, и я поплыла, хотя плавать умею очень плохо. Когда подруга крикнула, чтобы я возвращалась, я не нащупала дна и начала тонуть. И вот в этот момент меня посетило три мысли: сначала я отметила тот факт, что при панике действительно все члены начинают существовать сами по себе и не слушаются, потом я сокрушилась, что перенесла чудовищный ураган, а умру в такой прелестный жаркий денек. Потом я успела удивиться тому, как правдиво выражение «жизнь пролетела перед глазами». Как многие отмечают, в эти моменты действительно не думаешь о смерти как о смерти, мысли приходят совсем другие, появляется ясность и желание выжить. Меня выдернули тогда, я была всего в шаге от дна. Я не стала бояться воды больше, чем раньше. Я не стала жить лучше. И я не перестаю бояться смерти, хотя мгновения перед ней очень красочны.
Борис: «На душе стало спокойно»
Вылетел из своего мотоцикла головой вперед: случился пневмоторакс, после того как ключичная кость пробила верхнюю часть легкого. Тогда на обочине дороги я лежал и умирал. В то время я начал чувствовать, будто падаю в какой-то темный бассейн. Все вокруг меня почернело, и мир, наш реальный мир, стремительно уменьшался. Было такое ощущение, будто я проваливался в бездну. Где-то далеко были слышны звуки. Удивительно, но на душе стало совершенно спокойно: боль ушла, и мир просто плыл мимо.
Виктория: «Одним словом — досада»
— Чуть не умерла в 13 лет, выпила не те лекарства. Если одним словом — то досада. Если одним предложением — то «Я все-таки умираю». Если несколько часов назад еще был шанс что-то исправить, надрать задницу обидчикам в школе или лагере, был мизерный шанс поцеловать мальчика, был шанс пересилить свои проблемы и стать годам к 16 настоящей красавицей, то сейчас его нет. Но воспринимала это как-то спокойно, без рывка, без плача: просто ровная, очень сильная досада. «Я уже никогда. » А еще очень хотелось домой, где еще остались с Нового года гирлянды на окнах, и очень хотелось какого-нибудь рождественского напитка. Когда вывели из желудка лекарства, я так радовалась, я была готова петь и кричать от счастья, пусть даже мне запретили ходить и шевелиться. Было так прекрасно, что жизнь дала мне еще один шанс, это не описать словами. Словно напугали, что отнимут все, а потом вернули — и ты уже такой окрыленный на жизнь вперед и готовый к новым свершением.
Игорь: «Это как в монологе князя Мышкина»
— Ну, выглядит это примерно так же, как в монологе князя Мышкина: начинаешь замечать то, чего раньше не замечал, жадно вглядываться, дышать, нюхать. Я лежал в общаге и разглядывал паутину в углу, мне она казалась очень красивой, правильной, симметричной, а потом я прислушивался к разговорам соседей и думал, какие у людей ничтожные проблемы на самом-то деле. А когда хлопали громко дверью, я пытался понять, почему люди, имея столь короткий отрывок времени на существование, позволяют себе злиться, обижаться. И еще ты РЕАЛЬНО понимаешь, что чужое мнение о тебе вообще не играет роли, каждый будет по-своему думать о тебе, делай, как нравится и все, но постарайся оставить светлый след.
Алина: «Не было страшно или больно»
— Одним морозным февральским днем мы с друзьями решили забраться на сопку, посмотреть на свою деревню с высоты. Сопка нормальная такая, под 500 метров. Поднялись, установили на верхушке флаг, попили чаю. Довольные и веселые пошли обратно. Ну, я — самая отчаянная — присела на пятую точку и юююю-хуууу вниз. В какой-то момент ситуация вышла из-под контроля, затормозить я уже не могла, покатилась кубарем и на всей скорости врезалась в дерево головой. Точнее, виском. Шапка в сторону, куртка расстегнулась, я отключилась. Пришла в сознание дома, когда мама (врач) трясущимися руками пыталась нащупать у меня на руке вену, чтобы поставить укол. Она сказала: «Дочь, тебе нельзя сейчас спать, не закрывай глаза» и заплакала. Ну, мы обе понимали, что это, возможно, всё. Единственно, что помню, я постоянно говорила: «Мамочка, я тебя люблю, я не буду спать». Было не страшно, не больно. Полное равнодушие. Я не чувствовала ничего. Умру так умру. Но света в конце тоннеля не видела, только короткие яркие вспышки. Потом пять дней комы.
Иван: «Мама заругает»
— Я залез в пустой бассейн, и тут в него стали наливать воду. Мне в этот момент показалось, что она вливается в него мощными струями, но о-о-о-о-чень медленно, нереально как-то. И вся эта масса движется на меня, как в замедленной съемке! Последнее, о чем подумал: мама заругает, если одежду намочу. И я прыгнул спиной вперед на первую ступеньку лестницы. Как выбрался, не помню, голову разбил, но одежда осталась сухой.
Кира: «Смертная тоска»
— Я всерьез решила, что все кончено, переживая первый в жизни серьезный сердечный приступ. Адская смесь душевной и физической боли, страха, гнева и отчаяния. Я поняла, что на самом деле именно это и называется смертной тоской, а не скукой, как мы привыкли думать. А еще — дикая, мучительная боль за дочь, которая осталась дома и ждет меня. Вот она сидит там, думает, что я вернусь, и что будет с ней, когда придут какие-то люди и скажут: «Твоя мама умерла!» Вообще-то, все это похоже на сон, в котором все чувства становятся преувеличенными, словно умноженными на 10. Просыпаешься с нереальным облегчением, будто заново родилась. И никакой проносящейся перед глазами жизни!
Смерть: ощущаем ли мы эйфорию в момент кончины?
Автор фото, Getty Images
Испытывает ли человек в момент смерти облегчение или даже эйфорию? И что происходит в нашем сознании в последние минуты жизни?
Много лет я размышлял о том, может ли человек в последние минуты жизни пережить эйфорию. Может ли смерть сопровождаться выбросом эндорфинов, прежде всего, когда человеку не давали обезболивающих? Этим вопросом задается 77-летн ий жител ь Гельсингборга в Швеции по имени Гёран.
Существует мнение, что человек борется за жизнь до последнего вздоха. Но, возможно, это не так.
Как эксперт по паллиативной помощи, я думаю, что процесс умирания начинается примерно за две недели до смерти. В этот период физическое состояние человека ухудшается. Ему становится труднее ходить, увеличивается сонливость. Человек все больше времени проводит во сне.
Ближе к последним дням человек постепенно теряет способность глотать таблетки, есть и пить.
Этот период специалисты по паллиативной медицине называют «активным умиранием», это означает, что человеку осталось примерно два-три дня.
Однако у кого-то этот этап проходит за день. А кто-то прибывает на грани смерти в течение почти недели, что, как правило, бывает крайне тягостно для их родственников.
Поэтому с разными людьми происходят разные процессы, и предсказывать их мы не можем.
Сам момент смерти довольно сложно распознать. Но исследования, которым сейчас занимается моя команда, показывают: чем ближе люди подходят к порогу смерти, тем больше организм выделяет веществ, связанных со стрессом.
У больных раком, а, может, и других людей, растут маркеры воспалительных процессов. Эти химические вещества свидетельствуют о том, что организм борется с инфекцией.
Автор фото, Unspalsh
Возможно, наш мозг защищает нас от сильной боли в последние минуты жизни
Ученые рассказали, что чувствуют люди во время смерти: это приятный процесс
Доктор Сэм Парниа, директор отдела интенсивной терапии и реанимации в Медицинской школе Нью-Йорка в Лангоне (США) рассказал, что умирать «очень приятно».
По его словам, люди, которые были на грани смерти, иногда описывают встречи с умершими родственниками, но настаивают на том, что это ощущение не является свидетельством загробной жизни, пишет Express.
«Когда сердце останавливается, все жизненные процессы прекращаются, потому что кровь не попадает в мозг, почки и печень, и мы становимся безжизненными и неподвижными, и это время, которое врачи используют, чтобы определить время смерти», – сказал он.
Но доктор, автор нескольких исследований и книг на тему смерти, сказал, что существует психический процесс, который заставляет переживших околосмертные переживания снова жаждать смерти.
«Когда мы умираем, этот опыт не является неприятным для подавляющего большинства людей. Для тех из нас, кто умирает естественной смертью, даже если мы испытывали боль перед смертью, процесс смерти становится очень комфортным, очень блаженным и мирным», – отметил он.
Добавим, что некоторые побывавшие на грани жизни и смерти рассказывают о том, что видели «загробную жизнь». Так, женщина по имени Ребекка потеряла сознание под водой и, по ее словам, увидела то, что находится на «другой стороне». Она утверждала, что парила в облаках, глядя на Землю под собой, пишет Express.
«Я летела сквозь что-то похожее на облака. Я почувствовала, что была с орлом, которого мы усыпили несколько недель ранее в ветеринарной клинике, где я работаю. Я либо летела рядом с ним, либо на нём. Хоть я его и не видела, было понятно, что он хочет меня отвезти в безопасное место. Облака расступились, и я увидела красивейшую зелёную долину», – рассказала женщина.
Кроме того, в тот момент она испытала сильное счастье. Ребекка почувствовала, что в этой долине находятся все, кого она любила. Женщина уточнила, что конкретно никого из них не видела, но почувствовала чувство покоя и комфорта.
Как сообщал OBOZREVATEL ранее, с начала 2021 года смертность в Украине выросла на четверть по сравнению с аналогичным периодом прошлого года. Всего с начала года в Украине скончались 299 964 человек.
Наука и искусство облегчения страдания больного в последние дни жизни
knowledge of the basic methods of rapid relief of the symptoms the patients have in the last days of life is one of the basic professional requirements to a doctor of any qualification. Are described the scenarios of the development of neurologic changes in the process of dying, principles of communication with a dying person.
Паллиативная помощь — всесторонняя медико-социальная помощь больным с диагнозом активного (при наличии симптомов, требующих активного медицинского вмешательства) неизлечимого прогрессирующего заболевания на стадии, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки как самому пациенту, так и его близким. Принципы паллиативной помощи могут быть реализованы на более ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения [1–7].
Решающим условием для развития паллиативной помощи является создание условий, необходимых для признания важности самой идеи холистической помощи инкурабельным больным и умирающим. Совершенно необходимо, чтобы общество, в том числе и сами пациенты и их семьи, осознавали важность паллиативной помощи и знали о ее возможностях.
Необходимо отметить, что в новом Федеральном законе Российской Федерации № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» впервые в истории отечественного здравоохранения признается необходимость развития в стране паллиативной помощи. «Паллиативная медицинская помощь, — говорится в законе, — представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан» (статья 36) [8]. Паллиативная медицинская помощь в соответствии с законом впервые признана одним из видов медицинской помощи, оказываемой населению. В законе говорится о том, что паллиативная помощь «… оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи» (статья 36), а также отмечается, что «паллиативная помощь в медицинских учреждениях оказывается в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи…» (статья 80). С принятием нового закона открываются новые возможности для развития паллиативной помощи в регионах страны.
Являясь инициатором зарождения нового направления, ВОЗ провозглашает основные принципы, в соответствии с которыми паллиативная помощь:
Паллиативная помощь складывается из двух больших компонентов — это облегчение страданий больного на протяжении всего периода болезни (параллельно с радикальным лечением) и помощь (медицинская, психологическая, социальная, духовная) в последние месяцы, дни и часы жизни. Именно помощи больному в конце жизни в России уделялось и до сих пор уделяется очень мало внимания. Неправильным было бы считать, что умирающий больной нуждается только в уходе. На самом деле существуют профессиональные тонкости искусства облегчения страдания больного, которые могут решить только подготовленный врач и медицинская сестра.
В настоящее время в ряде стран «помощь (больному) в конце жизни», или хосписная помощь (end-of-life care), выделена как самостоятельное направление паллиативной помощи. Ведущим компонентом в этом направлении является формирование особой философии, организация психологической поддержки больного и его семьи. Поэтому часто говорят, что паллиативная помощь и хоспис как одна из форм паллиативной помощи — это не просто лечебное учреждение, это — философия.
К сожалению, врачей и медицинских сестер не учат искусству оказания помощи умирающим. До сих пор сохраняется игнорирование умирающих больных, им остается недоступной медицинская помощь, весь уход ложится на плечи родственников и близких.
Однако надо помнить, что некоторые симптомы причиняют умирающим больным значительные страдания. Владение основными методами купирования симптомов у пациентов в последние дни жизни — одно из основных профессиональных требований для врача любой специальности. Однако простого владения навыками купирования симптомов недостаточно. Для оказания умирающим больным действенной помощи врач должен иметь хорошее представление об этой сфере деятельности, а также обладать умением общаться, принимать решения и строить взаимоотношения с людьми.
Выбор тактики для облегчения страданий умирающего начинается, как и в любом разделе клинической практики, с всесторонней оценки состояния больного. Необходимо активно выявлять проблемы, которые могут причинять страдания больному. Такая оценка формирует основу не столько для поиска решения отдельных проблем, сколько для определения целей лечения. Процесс оценки может сам по себе быть терапевтическим средством. Он дает пациенту возможность осознать, что его воспринимают как личность и относятся к нему с сочувствием.
Поскольку симптомы по сути своей носят субъективный характер, «золотым стандартом» для оценки является описание самим пациентом ощущений и переживаний. Существуют проверенные методики оценки симптомов, которые могут помочь врачу представить себе, как пациент воспринимает тот или иной симптом (например, степень его тяжести и др.). Решая вопрос о проведении диагностических тестов, следует оценить их целесообразность с точки зрения возможности облегчить страдания больного. Не стоит проводить сложную диагностику лишь ради того, чтобы выполнить стандарт обследования.
У большинства людей в терминальной стадии жизни наблюдаются патологические изменения аффективной и когнитивной функций, при этом возникает целый спектр эмоций и страхов. Страх потерять контроль над собой, быть брошенным, стать обузой, страх боли и других физических страданий нередко бывает настолько сильным, что у больного возникает желание ускорить приближение смерти. Поэтому при разговоре с больным необходимо провести оценку его эмоционального статуса, уловить признаки депрессии, тревожного состояния и нарушения когнитивной функции, поскольку эти проблемы можно и нужно корректировать [9, 10].
Необходимо помнить о том, что в последние дни жизни больного следует отменить некоторые медикаменты, прием которых не имеет никакого смысла и лишь нарушает комфорт пациента и даже может усугубить его состояние. Могут быть отменены в последние 48 часов жизни такие препараты, как антибиотики, витамины, препараты железа, гормоны, кардиотоники, слабительные, сахароснижающие, диуретики, гипотензивные средства. Можно продолжать при необходимости введение обезболивающих средств, противосудорожных, антихолинергических и противорвотных средств, транквилизаторов. То есть следует обеспечить больному максимальный покой, отсутствие боли и симптоматическое купирование других тягостных симптомов.
В жизни каждого человека присутствует духовная сторона. Как показывают исследования, независимо от того, что вкладывается в понятие духовности — религиозный смысл или индивидуальное представление о смысле и тайне жизни, сущности бытия, больные охотно идут на разговор об их духовных проблемах. Хотя помощь такого рода обычно оказывает священник, врач должен учитывать, что часто духовные проблемы могут проявляться в виде страданий физического, душевного или социального характера.
Врач должен уметь проводить предварительную оценку социальных и практических потребностей пациента. Нерешенные проблемы взаимоотношений, неулаженные финансовые, юридические и практические дела могут быть источником душевных страданий больного. Поскольку многие семьи тратят на лечение и уход за больным часто все свои сбережения, иногда теряя при этом источник дохода, важно знать, каково финансовое положение пациента. Необходимо подумать об организации практической помощи: даже самый безупречный план лечения может не дать желаемых результатов, если не позаботиться о сугубо бытовых проблемах повседневной жизни.
В последние дни и часы жизни в организме происходит ряд физиологических изменений. Каждое из них, если не понимать его сути, может стать поводом для тревоги и производить угнетающее впечатление на родственников.
Слабость и утомляемость. По мере угасания функций организма у больного нарастают слабость и утомляемость. Больной может отказываться от привычной двигательной активности, в этом случае его не следует насильно заставлять двигаться. На этой стадии большинство препаратов для борьбы со слабостью можно отменить. При ограничении движений в суставах могут возникнуть тугоподвижность или боли. Продолжительное надавливание на один и тот же участок кожи, особенно над костными выступами, повышает риск ишемии кожи и появления болезненных ощущений. Больному необходимо устроить удобно постель, подложив подушки, чтобы реже возникала потребность поворачиваться.
Прекращение приема пищи и жидкости. В последние дни жизни больные, как правило, полностью теряют аппетит и перестают пить [11, 12]. Родственников это очень беспокоит. Однако специалисты считают, что обезвоживание в последние часы жизни не причиняет страданий и может стимулировать выделение эндорфинов и анестезирующих веществ, которые улучшают самочувствие больного [13–16]. В данном случае часто низкое артериальное давление и слабый пульс связаны с процессом умирания, а не с обезвоживанием. Пациент, который не может принимать вертикальное положение, не испытывает головокружения. При тщательном гигиеническом уходе за ротовой полостью, полостью носа и слизистой глаз можно не опасаться, что больной испытывает жажду.
При наличии периферических отеков или асците у больного в организме скапливается избыток воды и солей, поэтому обезвоживания не происходит, хотя внутрисосудистый объем жидкости может сократиться вследствие гипоальбуминемии. Иногда назначают парентеральное введение растворов — внутривенно или подкожно, особенно если необходимо лечение делирия.
Следует обратить внимание, что парентеральное введение жидкости в последние дни жизни может оказать неблагоприятное действие, что очень часто недооценивается врачами. Парентеральное введение чрезмерного количества жидкости, особенно при значительной гипоальбуминемии, может привести к перегрузке системы кровообращения с развитием периферических отеков и/или отека легких, вызвать усиление одышки, кашля и увеличение секреции желез ротовой полости и трахеобронхиального дерева. Кроме того, внутривенные капельницы причиняют неудобство больному, особенно если он истощен и у него плохо определяются вены.
Потеря способности глотать. Если пациент не может глотать, следует прекратить давать ему пищу и препараты внутрь. Предупредите членов семьи и ухаживающих за больным медперсонал об опасности аспирации. Для уменьшения выделения слюны и других продуктов секреции можно назначить скополамин или гиосцина бутилбромид [17]. Эти препараты сведут к минимуму или устранят шумное «клокотание» при дыхании из-за скопления слизи в глотке и трахее. Отсасывание жидкости из ротоглотки чаще всего неэффективно, поскольку выделения обычно находятся за пределами досягаемости катетера. Длительные попытки отсосать слизь могут лишь потревожить до этого спокойного больного и взволновать находящихся рядом членов семьи.
Агональный делирий. Первым сигналом, возвещающим о том, что больному предстоит пройти по «трудной дороге» к смерти, может служить появление делирия с ажитацией. У таких больных часто появляется спутанность сознания (дезориентация), беспокойство, возбуждение; иногда возникает инверсия цикла сна и бодрствования. Для семьи и ухаживающего медперсонала, которые не понимают сути происходящего, зрелище агонального делирия с ажитацией может быть очень тяжелым.
Необходимо попытаться определить причины делирия и купировать их. Однако если больной доживает последние часы и отмечаются другие признаки процесса умирания, лечение следует направить на купирование симптомов, связанных с агональным делирием, чтобы успокоить пациента и его близких.
Когда возбуждение и беспокойное поведение больного сопровождаются стонами и гримасами, это часто истолковывают как свидетельство физической боли [19]. Однако нужно иметь в виду, что в последние часы жизни неконтролируемая боль развивается или усиливается редко. Признаком наличия боли может быть напряженный лоб, в частности появление на нем глубоких морщин. Терминальное беспокойство мучительно для пациентов, находящихся в сознании и, вероятно, также для пациентов в полубессознательном состоянии.
Если трудно оценить состояние пациента, который находится без сознания, и врач думает, что его беспокоит боль, можно попробовать назначить опиоиды. Но необходимо помнить, что при низком почечном клиренсе опиоиды могут аккумулироваться и усугублять делирий. Если пробное введение дозы опиоидов не снимает возбуждения или усугубляет делирий, усиливая возбуждение или провоцируя миоклонические судороги, следует назначить лечение для купирования симптомов, связанных с делирием.
Для лечения агонального делирия широко применяются бензодиазепины, поскольку они обладают анксиолитическими, амнестическими и противоэпилептическими свойствами и расслабляют скелетные мышцы [19].
Диазепам 5–10 мг можно назначать перорально, ректально (в суппозиториях или инъекционно через ректальный зонд) или внутривенно (если венозый катетер установлен по другим причинам), поскольку этот препарат плохо всасывается после внутримышечных или подкожных инъекций. Его следует назначать через 6–12 ч, и доза титруется по эффекту.
Мидазолам имеет преимущество в том, что его можно назначать непрерывной подкожной инфузией и его также можно смешивать в одном шприце с морфином. Обычная начальная доза мидазолама составляет 2,5–10 мг подкожно через 2 ч или 10–20 мг в сутки.
Тазепам может вводиться в домашних условиях ректально (в виде капсул темазепама для приема внутрь). Для достижения эффекта в капсулах рекомендуется предварительно иголкой проделать отверстие [21].
Если лечение бензодиазепинами не дает желаемого результата, следует назначить фенобарбитал. Начинают с 60–120 мг, подкожно каждые 4–8 ч, постепенно повышая дозу. После достижения эффективной дозы препарат можно назначать в виде непрерывной подкожной инфузии, но не следует смешивать его с морфином или другими препаратами.
Терминальное тахипноэ. Терминальное тахипноэ производит угнетающее впечатление на родственников и других пациентов, хотя сам человек находится уже без сознания. У особенно ослабленных пациентов возможно появление на фоне дыхательных движений предсмертных хрипов, обусловленных перемещением секрета в глотке, трахее и крупных бронхах. Считается, что предсмертные хрипы не доставляют беспокойства больному, находящемуся без сознания.
При появлении терминального тахипноэ необходимо придать больному положение лежа на боку и объяснить суть происходящего родственникам, успокоить их. В качестве медикаментозной терапии чаще всего используются препараты, подавляющие секрецию слизи. Препаратом выбора считается гиосцина бутилбромид (20 мг однократно, затем 20 мг/24 часа подкожно).
Ослабление сфинктеров в последние часы жизни может привести к недержанию мочи и кала. Отвод мочи катетером и использование абсорбирующих пеленок помогают свести к минимуму смену белья и проведение гигиенических процедур. Однако при минимальном выделении мочи в этом не всегда есть необходимость, достаточно бывает использовать подгузники. Очень важно содержать кожу больного в чистоте, следует регулярно проводить гигиенические процедуры.
Использование абсорбирующего белья (подгузники, урологические прокладки и впитывающие пеленки) помогут свести к минимуму травмирование тканей и необходимость частой смены белья, что поможет обеспечить покой пациенту и значительно облегчить труд ухаживающих за ним людей.
Развитие олиго- или анурии в последние дни жизни не требует обследования или терапии, если это не сопряжено с болью или нарастающей одышкой.
Если окружающие не понимают, что происходит, каково состояние больного, на них могут угнетающе действовать то, что глаза больного постоянно открыты. При тяжелом истощении уменьшается объем ретробульбарной клетчатки, и глазное яблоко западает в глазницу иногда настолько глубоко, что длины век не хватает на то, чтобы сомкнуться и закрыть конъюнктиву полностью. В таком случае необходимо поддерживать влажность конъюнктивы с помощью глазных мазей или физиологического раствора.
Если больной умирает дома, то родственникам больного необходимо объяснить, что процесс умирания так же индивидуален, как и процесс рождения. Невозможно предугадать точное время смерти и как именно все будет происходить. Расскажите близким, что люди, которые стоят на пороге смерти, испытывают ряд похожих симптомов, независимо от типа заболевания.
С приближением смерти появляются определенные физические и эмоциональные симптомы: возникает и прогрессирует день ото дня сонливость и выраженная слабость, периоды бодрствования уменьшаются, угасает энергия; изменяется характер дыхания: периоды частого дыхания сменяются остановками; ухудшается аппетит, человек пьет и ест меньше, чем обычно, потом совсем отказывается от пищи и воды. Моча становится темно-коричневой или темно-красной, кишечник перестает опорожняться или наоборот бывает непроизвольный стул. Изменяются слух и зрение — они не просто ухудшаются, а наоборот, человек может слышать и видеть вещи, которые другие не замечают. Меняется температура тела, она может быть повышенной или наоборот очень низкой.
По мере приближения ухода из жизни человек перестает проявлять интерес к внешнему миру и отдельным деталям повседневной жизни.
Если умирающий человек, о котором вы заботитесь, видит или слышит что-то или кого-то, чего не видите вы, с ним следует согласиться — признайте то, что он видит или слышит. Отрицание этих переживаний может расстроить умирающего человека. Поговорите с человеком, даже если он в коме, подержите его за руку. Известно, что умирающие люди могут слышать, даже когда они находятся в глубокой коме. Есть пример того, что люди, которые выходили из комы, говорили, что они могли слышать все происходящее, находясь без сознания.
Принципы общения с умирающим человеком. Облегчить состояние умирающего только с помощью лекарственных средств невозможно. Не менее важно, а может быть и наиболее важно общение с больным, отношение к нему, как к живому человеку, который слышит и чувствует, нуждается в вашем присутствии и участии до самого конца. Поэтому при общении с умирающим человеком:
Умирающему больному необходимо чувствовать себя защищенным. Он хочет, чтобы его успокоили, сказали ему, что он не будет страдать в момент умирания. Надо помочь больному справиться со страхом. Надо говорить с ним о его страхах. Нельзя обходить эту тему молчанием на том основании, что вы не можете сделать его снова здоровым.
Необходимо спрашивать, слушать и стараться понять, что чувствует больной, помочь ему доделать земные дела, обещать исполнить его последнюю волю, если он сам не успел что-то сделать. Больному важно знать, что для него делается все возможное. Он не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы.
Основная помощь больному состоит в постоянном общении с ним, в совместном проживании последнего периода его земной жизни. С больным следует установить доверительные отношения. Он должен знать, что в момент смерти не останется один и что кто-то будет помогать ему прожить этот период. Само по себе наше присутствие у постели тяжелого больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.
Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боль и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т. п.
Для того чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо уметь слушать; понимать невербальный язык; уметь оказать эмоциональную поддержку; общаться с больным открыто, доверительно; относиться к нему с сочувствием и уважением; честно отвечать на вопросы; не внушать несбыточных надежд; давать возможность задавать вопросы; понимать потребности больного; принимать во внимание и стараться удовлетворить его психические, социальные и духовные потребности; предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.
Литература
Е. С. Введенская, кандидат медицинских наук
ГБУЗНО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», Нижний Новгород