что относится к данным по безопасности лекарственных средств
Что относится к данным по безопасности лекарственных средств
Безопасность лекарств является одной из актуальных проблем современности. Глобальная безопасность лекарств зависит от сильных национальных систем, которые контролируют разработку и качество лекарств, сообщают об опасных последствиях и предоставляют точную информацию для их безопасного использования.
Опасные, непредусмотренные реакции на лекарства, происходящие при обычно используемых для лечения дозах, называются неблагоприятными реакциями на лекарства (НРЛ). НРЛ входят в число десяти ведущих причин смерти во многих странах.
Так, амидопирин, назначаемый при воспалениях, нарушает структуру лейкоцитов, клиохинол, применяемый при кожных инфекциях, нарушает зрение, антибактериальный препарат – эритромицин эстолат – вызывает нарушения печени, оральные контрацептивы воздействуют на систему гемостаза, вызывая тромбоэмболизм, одной из неблагоприятных реакций талидомида являются врожденные уродства.
Поэтому, фармакологическая безопасность, главной задачей которой является контроль и наблюдение за качеством лекарственных средств, понимание и исключения НРЛ. С сентября 2010 года на территории РФ вступил в силу Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств». Указано, что безопасность ЛС – это характеристика ЛС, основанная на сравнительном анализе их эффективности и оценки риска причинения вреда здоровью. К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере обращения ЛС относится мониторинг безопасности лекарственных препаратов. Государственный контроль в сфере обращения ЛС осуществляется, в том числе, и посредством проведения мониторинга безопасности лекарственных препаратов.
В соответствии с законодательством всех стран, фармацевтические компании, или производители лекарств, должны тестировать свои лекарства на добровольных участниках из числа здоровых людей и пациентов перед тем, как эти лекарства станут широко доступными. Эти клинические испытания показывают, насколько эффективно лекарство от определенной болезни и какой потенциальный вред оно может причинить. Однако они не дают информации для более крупных популяций, остающихся за пределами тестирования и имеющих характеристики, отличные от группы, участвующей в испытаниях, такие как возраст, пол, состояние здоровья и этническое происхождение.
Программа изучения оригинального лекарственного средства включает: изучение общетоксического действия (острая токсичность, субхроническая/хроническая токсичность), изучение специфических видов токсичности (мутагенность, репродуктивная токсичность, аллергизирующее действие, иммунотоксичность, канцерогенность), фармакологическую безопасность, токсикокинетику, прочие параметры.
Для многих лекарств и, в частности, для комбинированных препаратов, мониторинг безопасности не заканчивается на стадии производства. Необходимо отслеживать безопасность лекарств путем тщательного наблюдения за пациентами и последующего сбора научных данных.
Также необходимо исключать и находить пути преодоления ошибок на этапе клинических испытаний, так как именно из-за большой вероятности ошибок на данном этапе происходят несоответствия между ожидаемыми и проявившимися эффектами ЛС. Следует учитывать гетерогенность, присущую любому из патологических состояний, поэтому результаты клинических исследований обычно имеют невысокую статистическую достоверность. Поэтому, если в отношении лечебного метода существует подобная неопределенность, любые его эффекты на смертность или основные тяжелые исходы заболевания, скорее всего, будут практически неопределенными или только умеренными по своей выраженности. Очевидно, что доказать достоверность таких терапевтических эффектов можно только тогда, когда любые ошибки при их оценке будут намного меньше, чем заслуживающий внимание эффект.
Что относится к данным по безопасности лекарственных средств
Качественная Клиническая Практика
Инструкция по сбору информации о неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства и средства традиционной медицины
Раздел 1. Терминология
Примечание. Термин включает как желательный, так и нежелательный (действие) лекарственного средства. Не рекомендуется использовать этот термин как синоним к термину «неблагоприятная побочная реакция»
Раздел 2. Характер информации, представляемой в Федеральный и региональные центры мониторинга безопасности лекарственных средств
Врачи и другие медицинские работники должны представлять информацию :
1. о неблагоприятных побочных реакциях на лекарственные средства, зарегистрированные в Российской Федерации;
2. на препараты традиционной медицины;
3. на биологически активные добавки;
4. о неблагоприятных последствиях злоупотребления лекарствами или развитии зависимости к лекарственным средствам.
Сообщать следует :
— обо всех неблагоприятных побочных реакциях на новые лекарственные средства (новыми считаются препараты в течение 5 лет после их регистрации);
— о неожиданных НПР на «старые препараты»;
— о серьезных неблагоприятных побочных реакциях (см. раздел «Терминология») на все препараты;
— о неблагоприятных эффектах взаимодействия лекарственных средств;
— о неожиданных терапевтических эффектах (ранее неизвестных);
— о результатах наблюдений, в которых имеются четкие доказательства того, что препарат вызывает НПР (например, развитие аналогичной реакции на повторное назначение
препарата).
— об изменениях лабораторных показателей
— о развитии резистентности
— о последствиях передозировки ( случайной или преднамеренной)
— О последствиях ошибок при применении лекарственных средств (неправильный путь введения, отпуск или введение неправильного лекарства вследствие схожести упаковок или торговых наименований и др.).
Примечание. Регистрации подлежат не только достоверные, но и подозреваемые НПР.
Раздел 3. Порядок предоставления информации
Раздел 4. Сроки сообщения о неблагоприятных побочных реакциях
Что относится к данным по безопасности лекарственных средств
НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
Доклинические фармакологические исследования безопасности
Medicines for medical applications. Safety Pharmacology studies for human pharmaceuticals
Дата введения 2016-07-01
1 ПОДГОТОВЛЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 458 «Разработка, производство и контроль качества лекарственных средств» на основе собственного аутентичного перевода на русский язык документа, указанного в пункте 4
2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 458 «Разработка, производство и контроль качества лекарственных средств»
4 Настоящий стандарт идентичен международному документу ICH S7A:2001* «Доклинические фармакологические исследования безопасности лекарственных средств для медицинского применения» (ICH S7A:2001 «Safety Pharmacology studies for human pharmaceuticals»). Наименование настоящего стандарта изменено относительно наименования указанного международного документа для увязки с наименованиями, принятыми в существующем комплексе стандартов «Лекарственные средства для медицинского применения». При применении настоящего стандарта рекомендуется использовать вместо ссылочных международных стандартов соответствующие им национальные стандарты Российской Федерации, указанные в приложении ДА
Введение
Настоящий стандарт разработан для создания условий для предупреждения нежелательного фармакологического действия лекарственных препаратов в клинических исследованиях и при медицинском применении, а также для рационального использования животных и других ресурсов проводимых исследований.
В части I настоящего стандарта представлены определения, общие принципы и рекомендации по проведению исследований фармакологической безопасности, проводимой как часть доклинического изучения лекарственных препаратов.
Стандарт способствует использованию общепринятых международных определений, целей и рекомендаций по дизайну и проведению исследований фармакологической безопасности.
Термин «исследования фармакологической безопасности» упоминается в ICH M3 «Руководство по планированию доклинических исследований безопасности с целью последующего проведения клинических исследований и регистрации лекарственных средств» и ICH S6 «Доклинические исследования безопасности биотехнологических лекарственных препаратов», как исследования, необходимые для обоснования возможности медицинского применения лекарственных препаратов [2, 3].
1 Область применения
Настоящий стандарт распространяется на новые химические соединения и лекарственные препараты, полученные биотехнологическим путем. Настоящий стандарт при необходимости может применяться в отношении зарегистрированных лекарственных препаратов (например, в связи с выявлением новых нежелательных явлений, изменением популяции пациентов или новым путем введения).
2 Общие принципы
При планировании исследований фармакологической безопасности и их проведении необходимо придерживаться рационального подхода. Вид исследований и их дизайн зависят от индивидуальных свойств и предполагаемого применения лекарственных препаратов. Необходимо использовать научно-обоснованные, предпочтительно, признанные в мире методы изучения лекарственных препаратов. Более того, рекомендуется использовать новые технологии и методологии, отвечающие строгим научным принципам.
Некоторые конечные точки фармакологической безопасности допускается включать в дизайн токсикологических, кинетических, клинических и других исследований, тогда как другие подлежат оценке только в специальных исследованиях фармакологической безопасности. Необходимо учитывать, что хорошо спланированные исследования фармакологической безопасности позволяют обнаружить нежелательные явления, которые могут быть не выявлены в ходе стандартных токсикологических исследований.
2.1 Определение фармакологической безопасности
Фармакологические исследования можно разделить на три категории: первичные фармакодинамические исследования, вторичные фармакодинамические исследования и исследования фармакологической безопасности.
В настоящем стандарте под исследованиями фармакологической безопасности подразумеваются исследования, направленные на изучение потенциальных нежелательных фармакодинамических эффектов активного действующего вещества со стороны физиологических функций в дозах, соответствующих терапевтическому диапазону и выше (примечание 2 для определений исследований первичной и вторичной фармакодинамики).
В некоторых случаях сведения о первичных и вторичных фармакодинамических эффектах действующего вещества могут иметь значение при оценке безопасности потенциальных нежелательных явлений у человека, поэтому их необходимо рассматривать наряду с результатами исследований фармакологической безопасности.
3 Основные положения
3.1. Цели исследований
Цели исследований фармакологической безопасности:
— выявление нежелательных фармакодинамических свойств действующего вещества, которые могут оказаться значимыми для безопасности человека;
— оценка нежелательных фармакодинамических и (или) патофизиологических эффектов действующего вещества, выявленных в ходе токсикологических и (или) клинических исследований;
— изучение механизма реализации наблюдавшихся и (или) подозреваемых нежелательных фармакодинамических эффектов.
План исследования, включающий вышеуказанные цели, должен быть четко определен и описан.
3.2. Общие принципы планирования исследований фармакологической безопасности
Ввиду того, что фармакологические эффекты зависят от свойств исследуемого действующего вещества, при планировании исследований с целью изучения фармакологической безопасности необходимо учитывать следующие факторы (перечень является исчерпывающим):
1 Эффекты, присущие терапевтическому классу исследуемого вещества, так как механизм действия может обуславливать определенные нежелательные явления (например, аритмогенный эффект является общим свойством антиаритмиков).
2 Нежелательные эффекты, характерные для похожих веществ из тех же химических и фармакологических классов, к которым относится исследуемое вещество, но не зависящие от первичной фармакодинамики (например, способность нейролептиков удлинять интервал QT).
3 Данные о связывании с лигандом или влиянии на ферментные системы, свидетельствующие о возможности наличия нежелательных эффектов.
4 Результаты ранее проведенных исследований фармакологической безопасности, вторичной фармакодинамики, токсикологических исследований или клинического применения, требующие дальнейшего изучения, чтобы определить значимость их для человека.
На ранних этапах разработки могут отсутствовать необходимые данные (например, сравнительный метаболизм) для рационального подбора и планирования исследований в соответствии с вышеуказанными положениями. В этом случае применяются более общие подходы к проведению исследований фармакологической безопасности.
Прежде всего, необходимо оценить влияние препарата на функцию жизненно важных систем. К ним относятся сердечно-сосудистая, дыхательная и центральная нервная. Влияние на системы, функции которых могут временно нарушаться (мочевыделительная, пищеварительная и др.) без причинения необратимого вреда, не требуют немедленного изучения. Оценка фармакологической безопасности на другие системы зависит от планируемого клинического исследования или популяции пациентов (например, пищеварительная система при болезни Крона, функция почек при первичной ренальной артериальной гипертензии, иммунная система у иммунокомпромитированных лиц).
3.3.1 Общие положения по выбору тест-систем
Чтобы получить достоверные данные, необходимо обосновать выбор животных или иной тест-системы. При этом учитывают: способность реагировать на фармакодинамические эффекты, фармакокинетический профиль, вид животных, их линию, пол и возраст, восприимчивость, чувствительность и воспроизводимость тест-системы и доступность ранее полученных данных о действующем веществе. При наличии данных, полученных из исследований с участием человека, их необходимо учитывать при выборе тест-системы (например, метаболизм in vitro). При проведении исследований (например, схема забора биологического материала) необходимо руководствоваться сведениями о фармакодинамических и фармакокинетических свойствах препарата, представить обоснование выбора конкретной модели животных или тест-системы.
В качестве тест-систем допускается использовать целых животных препараты ех vivo и in vitro, например, изолированные органы и ткани, культуры клеток, клеточные фрагменты, органеллы, рецепторы, ионные каналы, транспортеры и ферменты. In vitro системы допускается использовать во вспомогательных исследованиях (например, чтобы установить профиль активности действующего вещества или изучить механизм реализации наблюдаемых in vivo эффектов).
При проведении исследований in vivo предпочтительно использовать животных, не подвергшихся анестезии. С этой целью используются методы телеметрии и другие методы исследования у животных с сохраненным сознанием. Такие данные предпочтительны данным, полученным от обездвиженных или неприспособленных животных.
Одним из главных условий при использовании животных, не подвергшихся анестезии, является избежание дискомфорта и боли.
3.3.3 Экспериментальный дизайн
3.3.3.1 Размер выборки и использование контролей
Размер группы должен быть достаточным для полноценной научной интерпретации полученных данных. При этом необходимо учитывать величину биологического эффекта, имеющего клиническое значение. При проведении исследований необходимо использовать как негативный, так и позитивный контроль. Для хорошо описанных in vivo тест-систем позитивные контроли могут не понадобиться (исключение контрольных групп из исследований необходимо обосновать).
3.3.3.2 Путь введения
При проведении исследований целесообразно использовать предполагаемый клинический путь введения. Независимо от пути введения экспозиция исходного вещества или его основных метаболитов должна быть сопоставима или превышать значения, достигаемые у человека (при наличии таких данных). Если исследуемое действующее вещество предназначено для введения несколькими путями (например, внутрь и парентерально) или если отмечаются или ожидаются значительные качественные и количественные различия между системной и местной экспозицией, рекомендуется проводить оценку эффектов для более чем одного пути введения.
3.4 Величина доз или концентраций исследуемого действующего вещества
Исследования фармакологической безопасности необходимо спланировать таким образом, чтобы установить зависимость доза-эффект в отношении наблюдаемых нежелательных явлений. По возможности необходимо изучить зависимость нежелательных явлений от времени (например, начало и длительность эффекта). По возможности, необходимо сравнить дозы, вызывающие нежелательные явления, с дозами, оказывающими первичный фармакодинамический эффект у животных или вызывающими предполагаемый терапевтический эффект у человека. Ввиду наличия межвидовых различий по фармакодинамической чувствительности, изученные дозы должны соответствовать и превышать первичный фармакодинамический и терапевтический диапазоны. В отсутствие нежелательных явлений при изучении фармакологической безопасности, в качестве высшей исследуемой дозы необходимо выбрать дозу, которая вызывает нежелательные явления средней тяжести в этом или других исследованиях с аналогичным путем введения и эквивалентными по длительности. Такие нежелательные явления могут включать дозолимитирующие фармакодинамические или токсические эффекты. На практике некоторые эффекты, возникающие в токсическом диапазоне (например, тремор и фасцикуляции во время снятия ЭКГ), могут искажать интерпретацию результатов, а также ограничивать величину дозы. Исследование одной группы при ограничивающей дозе по указанной выше схеме может быть достаточным, если нежелательные явления по конечным точкам фармакологической безопасности у экспериментальных видов животных отсутствуют.
Исследования in vitro следует спланировать таким образом, чтобы установить взаимосвязь концентрация-эффект. Необходимо выбрать такой диапазон концентраций, чтобы повысить вероятность выявления эффекта на используемой тест-системе. На верхнюю границу указанного диапазона могут повлиять физико-химические свойства исследуемого действующего вещества и другие специфичные для метода факторы. При отсутствии эффекта необходимо обосновать выбранный диапазон концентраций.
3.5 Длительность исследований
Исследования фармакологической безопасности, как правило, проводятся при однократном введении. Если фармакодинамические эффекты проявляются после определенной длительности лечения или если результаты исследований токсичности при многократном введении или результаты применения у человека предполагают наличие проблем фармакологической безопасности, необходимо правильно подобрать длительность исследований фармакологической безопасности, чтобы изучить такие эффекты.
3.6 Изучение метаболитов, изомеров и готовых лекарственных препаратов
Как правило, в исследованиях фармакологической безопасности необходимо изучить любое исходное действующее вещество и его основные метаболиты, которые достигают или могут достичь системной экспозиции у человека. Оценку основных метаболитов зачастую осуществляют в рамках исследований исходного действующего вещества у животных. Если установлено, что основные метаболиты, образующиеся в организме человека, отсутствуют или образуются у животных лишь в относительно низких концентрациях, необходимо изучить влияние таких метаболитов на конечные точки фармакологической безопасности. Если известно, что метаболиты человека вносят значительный вклад в фармакологическое действие действующего вещества, такие активные метаболиты необходимо изучить. Если в исследованиях in vivo исходного соединения метаболиты должным образом (как указано выше) не изучались, допускается из соображений целесообразности изучать метаболиты в in vitro системах.
Если лекарственный препарат представляет собой смесь изомеров, необходимо изучить каждый отдельный изомер in vitro или in vivo.
Исследования фармакологической безопасности готового лекарственного препарата необходимо проводить только в случаях, когда входящие в его состав вещества существенно изменяют фармакокинетику и (или) фармакодинамику действующего вещества по сравнению с ранее изученными составами (т.е. за счет активных вспомогательных веществ, как то: усилители проницаемости, липосомы и другие изменения, включая полиморфизм).
3.7 Основные тесты для исследования фармакологической безопасности
Необходимо научно обосновать исключение определенных тестов или исследований определенных органов, систем или функций.
Что относится к данным по безопасности лекарственных средств
По определению ВОЗ, рациональное использование лекарственных средств (ЛС) – это такое их применение, когда больные получают препараты в соответствии с клинической необходимостью, в дозах, отвечающих индивидуальным потребностям, на протяжении адекватного периода времени и с наименьшими затратами для себя и общества (1985).
Проблема нерационального использования лекарств
В мире более 50% ЛС назначают, отпускают или реализуют нецелесообразно, половина больных применяют их не должным образом, а треть населения мира не имеют доступа к необходимым медикаментам. К наиболее распространенным видам нерационального использования ЛС относятся (ВОЗ, 2002):
• одновременное назначение больному большого количества препаратов (полипрагмазия);
• неадекватное использование антибактериальных препаратов, часто при небактериальных инфекциях;
• чрезмерное применение инъекций в случаях, когда для лечения более подходят пероральные формы препаратов;
• несоблюдение положений клинических руководств при назначении препаратов;
• неправильное применение препаратов (самолечение), в том числе рецептурных.
Недостаточный доступ к лекарствам и применение их в неадекватных дозах оказывают значительное влияние на уровень заболеваемости и смертности, особенно при лечении детских инфекций и хронических заболеваний, в частности артериальной гипертензии, сахарного диабета, эпилепсии, психических нарушений. Неоправданное или чрезмерное использование препаратов вызывает необоснованные дополнительные затраты самих больных, наносит существенный ущерб их здоровью (неблагоприятные исходы терапии, развитие побочных реакций). Излишнее использование антибиотиков способствует повышению резистентности микроорганизмов, инъекции в нестерильных условиях – к инфицированию гепатитом, ВИЧ/ СПИДом и другими заболеваниями, передающимися с кровью. Наконец, нерациональное использование лекарств нередко повышает спрос среди больных на определенные медикаменты, приводит к исчерпанию материальных ресурсов и утрате пациентами доверия к системе здравоохранения.
Оценка проблемы нерационального использования лекарств
Для решения проблемы нерационального использования ЛС необходимо регулярно мониторировать их назначение, отпуск и применение больными, чтобы установить:
• тип нерационального использования (с целью разработки стратегии по изменению конкретной ситуации);
• количество случаев нерационального использования (для представления о масштабах проблемы и оценки используемых стратегий);
• причины нерационального использования (для выбора соответствующих эффективных стратегий по их устранению).
Довольно часто для нерационального использования лекарств существуют вполне определенные причины, такие как недостаток знаний и умений врача, независимой информации, неограниченная доступность препаратов, чрезмерная занятость персонала, неадекватная реклама препаратов, финансовая мотивация их продаж.
Чтобы изучить проблемы, возникающие при использовании конкретных препаратов при определенных заболеваниях, особенно в клиниках, проводят исследования потребления лекарств. Применяемые в социологии количественные методики (сфокусированные обсуждения, подробные интервью, структурные наблюдения, специальные анкеты) можно использовать для оценки причин нерационального применения лекарств. Полученные таким образом данные используют для выработки соответствующих мероприятий по улучшению эффективности применения лекарств.
ВОЗ совместно с партнерами проводит различные международные курсы по обучению специалистов оценке использования лекарств и осуществлению мероприятий, способствующих более рациональному применению ЛС.
Двенадцать ключевых положений о рациональном использовании лекарств
1. Наличие межведомственного государственного органа, координирующего принципы назначения лекарств.
2. Использование клинических руководств.
3. Применение перечня необходимых лекарств, составленного на основании лучших стандартов лечения.
4. Организация и эффективная работа лекарственных и терапевтических комитетов в регионах и больницах.
5. Обучение фармакотерапии проблемно-ориентированным методом студентов в вузах.
6. Постдипломное медицинское образование – основное требование для лицензирования/аттестации медицинских работников.
7. Проведение надзора, аудита и обеспечение обратной связи при контроле использования лекарств.
8. Независимая информация о лекарствах.
9. Обучение населения и предоставление достоверной информации о лекарствах.
10. Предотвращение реализации корыстных финансовых интересов.
11. Четкое регулирование использования лекарств.
12. Достаточное государственное финансирование, обеспечивающее доступность лекарств, подготовку и эффективную работу медицинского персонала.
1. Обязательный междисциплинарный государственный орган, координирующий принципы назначения лекарств
Использование лекарств определяется множеством факторов, зависящих от системы здравоохранения, подготовки медицинских работников и т.д. В связи с этим требуется междисциплинарный подход для разработки, внедрения и контроля мероприятий, способствующих более рациональному использованию препаратов.
Государственный регуляторный орган (ГРО) – это агентство, разрабатывающее и внедряющее большинство законодательных и административных нормативов по лекарственным препаратам. Обеспечение рационального использования ЛС требует многих усилий и координации действий всех субъектов в сфере обращения лекарств. Для координации политики и стратегии использования лекарств на государственном уровне, в общественном и частном секторах необходима специальная государственная организация. Форма этой организации может быть в разных странах различной, но в нее должны входить представители государства (министерства здравоохранения), медицинские специалисты, работники ГРО и фармацевтической промышленности, неправительственных организаций, работающие в области здравоохранения, потребители. Комплексный подход к решению проблемы обеспечивает больший успех, чем единичные мероприятия.
2. Клинические руководства
Клинические руководства (стандарты лечения, рекомендации по назначению лекарств) состоят из системно разработанных положений, помогающих специалистам принимать правильные решения при лечении конкретных заболеваний. Клинические руководства, основанные на данных доказательной медицины, крайне важны для рационального использования лекарств. Во-первых, они содержат стандарты диагностики и терапии, с которыми можно сравнивать реальные результаты лечения; во-вторых, являются проверенным способом внедрения рационального использования лекарств при условии, если они разработаны с участием практических врачей, легко читаемы, официально утверждены, широко распространены и выверены путем аудиторских проверок, при обратной связи с пользователями.
Руководства должны быть разработаны для каждого уровня здравоохранения (от парамедиков на первичном уровне до специалистов ведущих центров) с учетом превалирующих условий и навыков персонала. Использование данных доказательной медицины и регулярное обновление информации повышают уровень доверия врачей к рекомендациям по лечению.
3. Перечень необходимых лекарств на основе препаратов выбора
Препараты, удовлетворяющие ключевым медицинским потребностям населения, являются необходимыми.
Перечень необходимых лекарств (ПНЛ) облегчает управление обращением медикаментов во всех отношениях: осуществлять закупки, хранение и распределение лекарств при меньшем количестве наименований. Назначение лекарств становится рациональнее, если врачу приходится хранить в памяти информацию о меньшем числе препаратов. Государственные ПНЛ должны быть основаны на рекомендациях государственных клинических руководств, выбор препаратов – проводиться централизованным комитетом, члены которого используют четкие, предварительно согласованные критерии, основанные на данных об эффективности, безопасности, качестве, цене препарата, которая может варьировать по регионам, и соотношении цена/эффективность. ПНЛ необходимо регулярно обновлять, их внедрение официально утверждается. Обеспечение и распределение лекарств в общественном секторе должно быть сведено лишь к входящим в ПНЛ. Необходимо следить за тем, чтобы к определенным лекарствам имели доступ только те работники, которым разрешено с ними работать. Деятельность государства в фармацевтическом секторе (контроль качества, возмещение страховок, обучение персонала) должна фокусироваться на ПНЛ. Образец перечня необходимых ЛС, разработанный ВОЗ, помогает при составлении собственных ПНЛ в различных странах.
4. Лекарственные и терапевтические комитеты в регионах и больницах
Лекарственные и терапевтические комитеты (ЛТК), известные как фармакотерапевтические, призваны обеспечивать безопасное и эффективное использование лекарств в области или в учреждении. В промышленно развитых странах такие комитеты успешно работают и способствуют внедрению программы более рационального и эффективного использования лекарств в больницах.
Задачи лекарственного и терапевтического комитетов
• Разработка, внедрение и соответствие клинических руководств потребностям учреждения или региона.
• Выбор затратно-эффективных и безопасных лекарств (лекарственный формуляр клиники/региона).
• Внедрение и оценка мероприятий по улучшению использования лекарств (включая оценку их применения и совместную работу с комитетами по контролю над антибиотиками и инфекциями).
• Постоянное повышение квалификации сотрудников (использование обучающих методик).
• Контроль рекламной информации, поступающей к медицинскому персоналу от представителей фармацевтической промышленности.
• Мониторинг и меры по предотвращению нежелательных лекарственных реакций и ошибок при назначении препаратов.
• Консультации по другим вопросам, касающимся медикаментов, в частности качества лекарств и расходов на их приобретение.
Государственные органы содействуют развитию ЛТК в клиниках, учитывая их деятельность при лицензировании и аккредитации лечебного учреждения. Членами ЛТК могут быть представители основных медицинских специальностей и администрации, они должны независимо официально заявлять о каких-либо конфликтах или интересах в отношении лекарственных препаратов. Председатель ЛТК – обычно главный врач, секретарь – старший фармацевт.
Факторы, обеспечивающие успех работы ЛТК, включают: ясность цели, твердый мандат, поддержку руководством клиники, прозрачность деятельности, широкое представительство, профессиональную компетентность, междисциплинарный подход, достаточное финансирование.
5. Проблемно-ориентированное обучение фармакотерапии в рамках институтских программ
Качество базисного образования по фармакотерапии в программе обучения будущих врачей и парамедиков может существенно влиять на назначение лекарственных препаратов. Рациональное обучение фармакотерапии, работа с клиническими руководствами и списком необходимых ЛС помогает выработать будущим врачам хорошие навыки в отношении назначения лекарств. Эффективность обучения выше, если оно проводится на конкретных клинических примерах (проблемно-ориентированный метод), учитывает знания и навыки студентов, направлено на формирование у них самостоятельного критического подхода к назначению медикаментов. В Руководстве ВОЗ по качественному назначению лекарств описан метод обучения фармакотерапии, основанный на решении конкретных клинических проблем, который успешно используется в ряде медицинских школ разных стран.
6. Последипломное медицинское образование – обязательное требование для лицензирования и аттестации медицинских работников
Во многих развитых странах последипломное медицинское образование (ПМО) – обязательное требование для подтверждения лицензии на занятие медицинской практикой и аттестации медицинских работников. Однако во многих развивающихся странах возможности ПМО ограничены, слаба мотивация для его получения, поскольку оно не требуется для продолжения лицензии. ПМО может быть более эффективным, если будет основываться на проблемном методе обучения, будет более целенаправленным, персональным и проводиться с участием представителей профессиональных обществ, университетов и министерств здравоохранения. Использование печатных материалов, не сопровождающееся непосредственным общением преподавателя со слушателями, оказалось неэффективным для того, чтобы изменить характер назначения лекарств. ПМО должны получать не только врачи и средний медицинский персонал, но и специалисты, работающие в информационном секторе и в области реализации лекарств. Часто ПМО зависит от поддержки фармацевтических компаний, поскольку общественных фондов для этого недостаточно, однако следует учитывать, что ПМО, проводимое фармацевтическими фирмами, нередко оказывается предвзятым. В связи с этим следует поддерживать государственные кафедры университетов и профессиональные общества в проведении независимого ПМО.
7. Надзор, аудит и обратная связь
Для обеспечения высокого качества лечения необходим надзор за применением ЛС. Он предполагает персональное общение проверяющих с медицинскими работниками, поддержку и повышение образования последних в области фармакотерапии. Такой подход будет гораздо эффективнее и лучше принят исполнителями, чем инспекция и наказание. Эффективные формы надзора включают аудит назначения лекарств, обеспечение, обратной связи, сравнение и обсуждение результатов лечения с коллегами. Аудит назначения лекарств и обратная связь представляют собой анализ правильности сделанных назначений с последующим заключением комиссии, в котором указывается, какие действия врача отличаются от действий, принятых в руководствах, другие нарушения. В больницах такой аудит и обратная связь известны как оценка использования лекарств. Коллективный подход заключается в том, что врачи сами выявляют проблемы, возникающие при назначении лекарств в учреждении, и разрабатывают меры по их решению. При таком подходе необходим координатор, ответственный за организацию работы.
8. Независимая информация о лекарствах
Нередко единственная информация, которую получают о лекарствах врачи, исходит от фармацевтических предприятий и может быть предвзятой, поэтому так важна независимая (непредвзятая) информация. Центры информации о лекарствах (ЦИЛ) и лекарственные бюллетени – это два пути распространения информации. Они могут быть организованы государством или университетской клиникой под контролем квалифицированного специалиста. ЦИЛ или бюллетени должны быть независимы от посторонних влияний, включая финансовые и прочие конфликты интересов, использовать только информацию, основанную на доказательной медицине. Образец формуляра ВОЗ представляет собой независимую информацию по всем препаратам, включенным в перечень необходимых лекарств ВОЗ.
9. Информированность пациентов о лекарственных средствах
Отсутствие достаточных знаний о пользе и риске использования лекарств, о том, когда и как их правильно применять, может привести к тому, что больной не только не получит ожидаемого лечебного действия, но и пострадает от нежелательных побочных эффектов. Это относится как к назначаемым врачом лекарствам, так и к безрецептурным препаратам. Государство должно отвечать за качество лекарств и информации о них, предоставляемой потребителю, и строго следить за выполнением следующих требований.
• Продажа безрецептурных препаратов должна производиться только при адекватной маркировке, с четкими и понятными для непрофессионалов инструкциями. В инструкции должно быть указано: название лекарства, показания, противопоказания, дозы, взаимодействия и предостережения относительно неосторожного использования или хранения.
• Регулировать и осуществлять контроль рекламы, которая поступает на телевидение, радио, в газеты, интернет и может дезинформировать как потребляющих, так и выписывающих лекарства.
• Проведение образовательных кампаний для населения с учетом общественного мнения и социальных факторов. Обучение рациональному применению лекарств можно включить в качестве компонента оздоровительных мероприятий для детей в школах и взрослых на общеобразовательных курсах.
10. Влияние вредных финансовых факторов на использование лекарств
На рациональное или нерациональное использование ЛС могут существенно влиять финансовые мотивы, наиболее распространенными из которых являются следующие.
• Врачи, зарабатывающие деньги от продажи лекарств (распространяющие медикаменты), выписывают большое количество и наиболее дорогие препараты, поэтому систему здравоохранения следует организовать таким образом, чтобы врачи, выписывающие лекарства, не имели возможности реализовывать их.
• Единые тарифы на все лекарства в любом количестве в пределах одного рецепта приводят к чрезмерному назначению медикаментов, поэтому тарифы должны быть на препараты, а не по рецептам.
• Тариф за отпуск препарата, как процент от стоимости лекарства, способствует продаже более дорогих лекарств; поэтому предпочтительнее использовать так называемый плоский тариф, не зависящий от цены лекарства. Хотя при разумной политике это может привести к повышению цен на более дешевые лекарства и снижению на более дорогие.
• Больные предпочитают бесплатные лекарства или препараты, стоимость которых им возмещают. Если государство предоставляет бесплатно или возмещают страховые компании только препараты, входящие в перечень необходимых лекарств, то больные будут вынуждать врачей выписывать им только эти ЛС. Система, при которой стоимость лекарств возмещается лишь в случае соответствия назначения клиническим руководствам, оказывает более сильное влияние на рациональное назначение медикаментов.
11. Адекватное регулирование обращения лекарственных средств
Для обеспечения рационального использования лекарств большое значение имеет регулирование деятельности всех субъектов обращения ЛС.
Регуляторные меры, способствующие рациональному использованию лекарств
• Регистрация лекарств с целью разрешения применения в медицинской практике только безопасных и эффективных препаратов высокого качества, запрещение использования неэффективных и небезопасных ЛС.
• Определенные ограничения применения некоторых лекарств, включая отпуск ряда ЛС только по рецептам.
• Образовательные стандарты и нормы поведения медицинского персонала. Важную роль в этих процессах призваны играть профессиональные общества и университеты.
• Аттестация специалистов здравоохранения (врачей, медсестер, парамедиков) с целью повышения их квалификации по диагностике заболеваний, а также по рациональному применению лекарств.
• Лицензирование розничных и оптовых пунктов продажи медикаментов с целью поддержания стандартов хранения и отпуска лекарств.
• Соблюдение этических принципов и непредвзятости при регулировании и контроле распространения информации о лекарствах. Реклама должна быть достоверной, точной, правдивой, информативной, современной, основанной на данных доказательной медицины.
12. Государственное финансирование: доступность лекарств и подготовка медицинского персонала
Недостаток необходимых лекарств приводит к использованию менее эффективных и безопасных препаратов. Без компетентного персонала и достаточного финансирования невозможно выполнить ни один их ключевых компонентов государственной программы содействия рациональному использованию ЛС. Вызванные нерациональным применением лекарств неблагоприятные клинические исходы и дополнительные экономические затраты – достаточные причины для крупных государственных инвестиций в программы содействия рациональному использованию лекарств.
Государство отвечает за необходимое финансирование, у общественного здравоохранения должно быть достаточно квалифицированных специалистов, а необходимые лекарства – доступны всему населению. Специальные программы необходимы для особо нуждающихся и бедных, для реализации этих программ требуются ограниченные государственные закупки и необходимые лекарства, доступ к ним населения, а также предоставление достаточного финансирования для качественного образования и зарплаты персоналу. Контроль за применением лекарств и использование информации для разработки, внедрения и оценки мероприятий для устранения неправильного применения медикаментов имеют первостепенное значение в каждой государственной программе, способствующей рациональному использованию ЛС. Для успешного выполнения таких программ, координации деятельности особенно важны создание межведомственной государственной структуры и достаточное государственное финансирование.