что пить при непроходимости пищевода
Непроходимость пищевода
Непроходимость пищевода – патологическое состояние, характеризующееся нарушением прохождения пищевых масс по пищеводу вследствие его стеноза, обтурации или внешней компрессии. В клинической картине преобладают нарушение глотания, повышенное слюноотделение, боли за грудиной и изжога, отрыжка воздухом и съеденной пищей, снижение веса. Для выявления данной патологии используют эзофагоскопию, эндоскопическую биопсию, рентгенографию пищевода, хромоскопию пищевода и желудка, эзофагеальную манометрию. Лечение зависит от этиологии процесса. Для восстановления проходимости используют эндопротезирование пищевода, эндоскопическое рассечение рубцов, бужирование пищевода и т. д.
МКБ-10
Общие сведения
Непроходимость пищевода является серьезным осложнением многих заболеваний, однако чаще всего к ней приводят несчастные случаи (преднамеренный или случайный прием кислот и щелочей как детьми, так и взрослыми) и злокачественные опухоли пищевода. Среди доброкачественных сужений пищевода преобладают ожоговые стриктуры (70%), при этом практически 90% пациентов с рубцами после ожогов составляют лица трудоспособного возраста. Увеличивается и количество пациентов, у которых злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода впервые проявляются симптомами непроходимости. Несмотря на непрерывное совершенствование хирургических методов и все более широкое распространение малоинвазивных способов лечения непроходимости пищевода, данная проблема в гастроэнтерологии очень актуальна, поскольку частота критических стенозов пищевода остается стабильно высокой.
Причины
Непроходимость пищевода развивается в том случае, когда его просвет значительно сужен. По причине возникновения стеноза непроходимость пищевода может быть доброкачественной или злокачественной; обусловленной образованием колец пищевода или осложнениями других заболеваний.
Доброкачественная непроходимость пищевода обычно связана с формированием рубцовых стриктур в течение нескольких месяцев или лет после ожога данного органа. Наиболее тяжелые изменения в пищеводе возникают при приеме внутрь активной щелочи. Последствия ожога пищевода кислотой менее катастрофичны, рубцовые изменения не так выражены и легче поддаются коррекции, чем при воздействии щелочи. Достаточно частыми причинами непроходимости могут служить сдавление пищевода извне (опухолью средостения, аберрантными сосудами, увеличенными лимфатическими узлами и др.), доброкачественные опухоли пищевода с внутрипросветным ростом, пептическая язва, длительный воспалительный процесс (эзофагит).
Злокачественные стенозы развиваются на фоне рака пищевода, составляющего более 80% всех заболеваний этого органа и 4% всей онкопатологии. Рак пищевода находится на шестом месте среди всех злокачественных опухолей, является второй по значимости причиной формирования непроходимости пищевода.
Кольца пищевода представляют собой доброкачественные, гладкие, узкие концентрические выпячивания ткани в просвет пищевода. Кольца могут содержать в себе три слоя: слизистый, подслизистый и мышечный. Кольцо пищевода типа А рассматривается как особенность строения органа, чаще всего клинических проявлений не имеет и является случайной находкой во время обследования по поводу других заболеваний. Точная причина возникновения колец пищевода типа В (кольца Шацки) до сих пор неизвестна, хотя чаще всего их появление связывают с нарушением моторики пищевода и гастроэзофагеальным рефлюксом. Кольца типа В могут выявляться у 6% взрослых людей, чаще всего у пациентов после 50 лет. Они долгое время никак не проявляются, однако при формировании нескольких колец, значительном сужении просвета пищевода в месте их локализации возникает выраженная дисфагия и боль, когда пищевой комок задерживается между двумя кольцами и растягивает пищевод.
Более редкими причинами формирования непроходимости являются дивертикул пищевода, травмы и инородные тела; туберкулез, сифилис, склеродермия с поражением пищевода. Подавляющее большинство случаев непроходимости пищевода у новорожденных детей обусловлены такой редкой врожденной патологией, как атрезия пищевода (порок развития, при котором отмечается недоразвитие части пищевода, отсутствие сообщения между глоткой и желудком).
Одна из самых редких причин непроходимости пищевода – безоар. Безоары формируются в пищеводе или желудке пациентов (в основном – старческого возраста) из растительных волокон, волос, принимаемых лекарств и др. Формирование безоаров происходит из-за нарушения секреции и перистальтики пищевода, вследствие чего образуется плотный комок, перекрывающий просвет органа. При общей дисфункции пищеварительного тракта безоары могут мигрировать в пищевод из желудка и даже из тонкого кишечника. На сегодняшний день в литературе описаны единичные случаи выявления безоаров пищевода.
Симптомы непроходимости пищевода
Первым и основным симптомом непроходимости пищевода обычно выступает нарушение глотания – дисфагия. Степень выраженности этого симптома значительно варьирует в зависимости от уровня стеноза пищевода и консистенции принимаемой пищи. Жидкая пища и вода могут безболезненно и беспрепятственно проникать в желудок, вызывая незначительные ощущения дискомфорта за грудиной. При приеме твердой и плотной пищи дисфагия значительно выражена, сопровождается сильной загрудинной болью и рвотой. Симптоматика дисфагии развивается исподволь, постепенно приводит к тому, что больной может принимать только жидкую пищу и полностью отказывается от другой еды, с чем и связано значительное исхудание на фоне непроходимости пищевода. Кроме дисфагии и загрудинных болей, пациента могут беспокоить отрыжка, гиперсаливация, жжение за грудиной.
Для колец пищевода характерна несколько иная симптоматика. Постоянная дисфагия нетипична; эпизоды нарушения глотания встречаются редко – между двумя случаями могут пройти месяцы, иногда годы. Жидкая пища и вода беспрепятственно продвигаются по пищеводу и не вызывают никаких неприятных ощущений. Сам приступ дисфагии обычно очень короткий. Чаще всего при задержке пищи между двумя кольцами ликвидировать неприятные симптомы помогает рвота, после которой пациент может спокойно продолжать принимать пищу без всяких неприятных ощущений. Дисфагия у пациентов с пищеводными кольцами возникает преимущественно на фоне приема свежеиспеченного хлеба и жареного мяса.
Диагностика
Консультация гастроэнтеролога требуется для проведения первичной диагностики непроходимости пищевода. После установления окончательного диагноза пациент направляется в отделение хирургии. Выявление рубцовых изменений, стриктур и стенозов производится с помощью рентгенографии пищевода с контрастированием. Консультация врача-эндоскописта нужна для назначения и проведения эзофагоскопии, выявления и верификации непосредственных причин непроходимости пищевода (опухолей, специфических заболеваний, инородных тел и др.). Также для диагностирования опухоли пищевода большое значение имеют компьютерная томография ОГК с контрастированием, эндосонография пищевода.
При подозрении на рак пищевода может потребоваться эндоскопическая биопсия, хромоскопия пищевода и желудка. При системных заболеваниях, подозрении на ахалазию кардии показана эзофагеальная манометрия. При наличии у больного специфических заболеваний (сифилис, туберкулез, склеродермия) план обследования соответствует выявленной патологии.
Лабораторные анализы при непроходимости пищевода отражают патологические изменения, вызванные основным заболеванием. В биохимическом анализе крови может отмечаться анемия, снижение уровня общего белка и нарушение соотношения белковых фракций, гиповитаминоз, признаки гиперкатаболизма.
Лечение непроходимости пищевода
Лечение пациентов с доброкачественной непроходимостью пищевода осуществляется в отделении хирургии, при наличии рака пищевода пациент может находиться в отделении гастроэнтерологии или онкологии. Схема лечения непроходимости пищевода зависит от причины данной патологии.
Злокачественные формы непроходимости пищевода требуют проведения патогенетического лечения: лучевой либо химиотерапии, хирургического удаления опухоли с последующей эзофагопластикой. Консервативные мероприятия включают в себя нормализацию уровня основных нутриентов в крови, электролитов. При необходимости корректируется питание, назначаются препараты для лечения анемии.
Прогноз и профилактика
Прогноз непроходимости пищевода варьирует в зависимости от этиологии заболевания, возможности осуществления альтернативных методов питания. Доброкачественные формы непроходимости пищевода имеют лучший прогноз и легче поддаются лечению, чем непроходимость пищевода, вызванная прогрессированием раковой опухоли. Специфической профилактики непроходимости пищевода не существует. Для предотвращения данного состояния следует избегать этиологических и патогенетических факторов непроходимости пищевода.
Непроходимость пищевода (K22.2)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Из данной подрубрики исключены:
— Q39.0 Атрезия пищевода без свища;
— Q39.1 Атрезия пищевода с трахеально-пищеводным свищем;
— Q39.3 Врожденные стеноз и стриктура пищевода;
— Q39.4 Пищеводная перепонка;
— Q39.9 Врожденная аномалия пищевода неуточненная.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Непроходимость пищевода развивается при сужении (стенозе) его просвета.
1. Доброкачественные стенозы пищевода могут возникать вследствие перенесенных химических ожогов, появившихся в результате случайного или специального (с целью самоубийства) приема прижигающих жидкостей, а также вследствие длительно существующих язв пищевода или его воспаления.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Дисфагия в большинстве случаев развивается незаметно и сначала бывает эпизодической или не резко выраженной. При значительном сужении пищевода больные обычно вынуждены принимать только жидкую и полужидкую пищу.
Среди других признаков непроходимости пищевода часто наблюдаются отрыжка, боли за грудиной при проглатывании, слюнотечение, изжога.
В результате нарушения питания уменьшается масса тела больного.
Для колец пищевода клиническими признаками являются:
— эпизоды дисфагии со значительными перерывами (месяцы, недели, годы); ежедневные эпизоды дисфагии говорят не в пользу наличия колец;
— дисфагия при приеме только твердой пищи;
— дисфагия провоцируется быстрой едой без достаточного пережевывания и приема необходимого количества жидкости;
— эпизод дисфагии недлительный;
— прием жидкости или регургитация (рвота) ликвидируют дисфагию и позволяют далее продолжить прием пищи без затруднений;
— вероятно сочетание с так называемым «обмороком при глотании».
Прием в пищу свежеиспеченного хлеба и прожаренного мяса особенно часто сочетается с дисфагией такого типа, поэтому многие специалисты называют это состояние «стейк-синдром».
При появлении первых признаков нарушения проходимости пищевода следует обратиться к врачу.
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Развитие осложнений связано в основном с нарушением питания и водно-солевого обмена.
Кишечная непроходимость: практическое руководство для врачей
Определение
Состояние, при котором прохождение содержимого в желудочно-кишечном тракте замедлено, затруднено или полностью прекращено.
Частота
Возникает примерно у 3% паллиативных пациентов. Наиболее часто при раке яичников (25‒40%), колоректальном раке (10‒15%), раке желудка, желчных протоков, поджелудочной железы, эндометрия, мочевого пузыря, предстательной железы.
Классификация
По уровню возникновения ‒ клинически целесообразно ориентироваться на четыре уровня непроходимости отделов ЖКТ:
По этиологии ‒ на любом уровне обструкция может быть функциональной (динамической, нарушение перистальтики), или механической (органической), или сочетанной.
По степени нарушения пассажа кишечного содержимого ‒ полная или частичная.
По клиническому течению ‒ транзиторная (острая) или персистирующая (хроническая).
У пациентов могут отмечаться повторяющиеся эпизоды непроходимости, которые разрешаются через несколько дней покоя для ЖКТ. Частота и продолжительность эпизодов непроходимости имеют тенденцию к увеличению, и в конечном итоге она становится полной и необратимой. Прогноз обычно неблагоприятный, средняя продолжительность жизни составляет 1‒3 месяца.
Причины возникновения
Онкологические заболевания:
Последствия лечения онкологического заболевания или его симптомов:
Не связанные с онкологическим заболеванием:
Патофизиология
В результате обструкции происходит:
Клинические особенности
Основные симптомы зависят от уровня, этиологии, степени выраженности и продолжительности непроходимости.
Механическая эзофагальная непроходимость, как правило, манифестирует вначале дисфагией при глотании твердой пищи, затем дисфагией при глотании жидкостей.
Для непроходимости на уровне привратника желудка или проксимальных отделов тонкого кишечника характерны большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной мучительной для пациента рвоты и быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидратация, метаболичический алкалоз, гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия). При этом, как правило, отсутствует выраженное вздутие живота, в течение некоторого времени сохраняется отхождение газов и наличие стула. Даже при отсутствии питания через рот желудок требует опорожнения от поступающей слюны (
1500 мл/24 ч) и выделяемого желудочного сока (
1500 мл/ 24 ч). То есть, если пациент выделяет с рвотой менее 2‒3 л в сутки, значит, какая-то часть пищи проходит за уровень обструкции.
Особенностью непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника, а также непроходимости толстого кишечника является стертость клинической симптоматики на ранних этапах развития заболевания и вместе с тем ‒ большая возможность для проведения консервативных мероприятий. На первый план при этом выступают признаки нарушения пассажа по кишечнику: болевой синдром, выраженное вздутие живота, рвота встречается реже, быстро прогрессируют явления эндотоксикоза. Вероятность развития инфекционных осложнений гораздо выше при низкой, чем при высокой непроходимости.
Боль в животе при наличии злокачественного новообразования ‒ постоянный и ранний признак непроходимости (90% случаев):
Колики часто встречаются при механической (в 75%) и практически отсутствуют при динамической непроходимости. Эпизоды колик сопровождаются слышимым урчанием. Плохо обезболиваются опиоидами, но уменьшаются или купируются спазмолитическими препаратами.
Рвота. Чем выше уровень непроходимости, тем более выражена рвота. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают вид и запах кишечного содержимого.
Растяжение является непостоянным симптомом (чаще встречается при низкой непроходимости), сопровождается тимпаническим звуком при перкуссии живота.
Кишечные шумы могут отсутствовать полностью при функциональной непроходимости, а при механической непроходимости ‒ быть активными и хорошо различимыми (урчание в животе). «Звук падающей капли» встречается редко.
Задержка стула и газов ‒ патогномоничный признак непроходимости кишечника, ранний симптом низкой непроходимости. При высоком ее характере вначале, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть многократный стул, зачастую жидкий за счет эффекта «фильтра» ‒ прохождения жидкой и задержки плотной части кишечного содержимого выше участка непроходимости и опорожнения кишечника, расположенного ниже участка непроходимости. Необходимо быть максимально внимательным и не спешить расценивать данный симптом как диарею (жидкие водянистые выделения на фоне соответствующего диагноза, например, карциноматоза).
Обследование
Основывается на анамнезе и клиническом осмотре живота, хирургических протоколах. Дополнительные обследования проводятся в случае планирования/возможности проведения хирургического лечения (компьютерная томография, эндоскопия). Рентгенологическое обследование кишечника у пациентов с прогрессирующей формой непроходимости показано, если планируется паллиативная хирургическая операция для облегчения симптомов непроходимости и для дифференциального диагноза между механической непроходимостью и выраженным запором (табл. 1).
В таблице 2 представлены симптомы, позволяющие провести дифференциальную диагностику тонко- и толстокишечной непроходимости.
Лечение
Зависит от вида непроходимости, остроты ситуации (например, осложнение перитонитом), прогноза (необходимо учитывать траекторию и стадию заболевания) и предпочтений пациента. Тактику лечения следует определять в соответствии с решениями мультидисциплинарной команды специалистов, пациента и его семьи. Непроходимость кишечника в паллиативной сфере редко бывает острой.
Медикаментозное лечение непроходимости
Медикаментозное лечение следует фокусировать, главным образом, на купировании боли, тошноты и рвоты и, по возможности, на разрешении частичной непроходимости. Введение препаратов осуществляется, как правило, посредством непрерывной подкожной инфузии (НПИ) или подкожно (п/к). Представленная ниже ступенчатая схема (схема 1) отражает общий подход к лечению. Может потребоваться титрование доз лекарственных препаратов в течение нескольких дней для достижения оптимального эффекта.
Ступень I. Возможная функциональная обструкция (отсутствие колик, нарушения перистальтики):
Ступень II. Возможная механическая обструкция
Ступень III (когда применения гиосцина бутилбромида недостаточно для контроля над рвотой, либо он недоступен, либо для наступления более быстрого облегчения):
Если рвота продолжается, необходимо ограничить поступление пищи через рот: возможно, необходима назогастральная аспирация или вентилирующая/разгрузочная гастростомия.
Купирование отдельных симптомов (см. также Приложение 1)
Уменьшение отека кишечной стенки и периопухолевого отека ‒ дексаметазон: дозы подбираются индивидуально из расчета 6‒8 мг 1‒3 р/д п/к или в/в (8‒16 мг п/к или в/в в первую половину дня). Действует также как ко-анальгетик и антиэметик. Если есть положительный эффект, лечение может быть продолжено перорально. В случае неэффективности в течение трех дней ‒ отменить. Но если пациент получал дексаметазон более длительное время, отмену следует производить постепенно, уменьшая дозу на 2 мг каждые три дня.
Стимуляция моторики ЖКТ ‒ метоклопрамид 30‒120 мг/24 ч НПИ или дробно (ДР) п/к каждые 4‒6 ч. Следите за клиникой: при усилении колик ‒ отменить.
Колики ‒ опиоиды НПИ, ДР, защечно, сублингвально или трансдермально для надлежащей адсорбции обезболивающих, что не может обеспечить пероральный прием; дозу титровать. При персистирующих, несмотря на прием опиоидов, коликах назначают антихолинэргические препараты: гиосцина бутилбромид (Неоскапан, Бускопан, Спанил) 40‒ 100мг/24 ч НПИ или ДР). Препараты уменьшают моторику кишечника, в результате снижается секреция жидкостей и перистальтика гладкой мускулатуры. Дозу антихолинэргических препаратов следует уменьшить после 1‒2 дней применения; если нет стула, в этом случае следует подумать о хирургическом вмешательстве. Если это невозможно/нецелесообразно, назначается гиосцина бутилбромид п/о 10 мг 4 р/д.
Хроническая боль ‒ опиоиды НПИ, ДР, защечно, сублингвально или трансдермально, чтобы обеспечить надлежащую адсорбцию обезболивающих; дозу титровать.
Запор ‒ слабительные: вазелиновое масло (наиболее безопасный препарат, от 1 до 5 чайных ложек от 1 до 4 р/д); докузат/ Норгалакс (несовместим с вазелиновым маслом) ‒ только при возможности ректального применения; лактулоза/Дюфалак ‒ с осторожностью титровать дозу, начиная с 3‒5 мл (способствует повышению осмотического давления и, как следствие, увеличению объема кишечного содержимого); очистительные клизмы с осторожностью (предпочтительно масляные, небольшого объема 100‒200 мл); мануальное освобождение прямой кишки (с обезболиванием).
Стентирование/стомирование
К ним прибегают в тех случаях, когда консервативное лечение непроходимости ЖКТ у пациентов с прогнозом жизни более двух месяцев в течение 48‒72 ч не приносит результатов.
Эзофагальная непроходимость
Для облегчения дисфагии у пациентов с раком пищевода или проксимальных отделов желудка используется стентирование и бужирование. Эндоскопически введенные стенты довольно эффективно смягчают симптомы непроходимости, избавляя больного от наложения стомы. У большинства пациентов быстро наступает облегчение. Смертность от данной процедуры низкая, но частота осложнений является относительно высокой. Возможные осложнения: боли в грудной клетке, требующие дополнительного обезболивания ‒ обычно разрешаются в течение 2‒3 дней, кровотечение, перфорация пищевода, образование свищей, гастроэзофагальный рефлюкс, аспирация, компрессия дыхательных путей.
Назогастральный зонд обеспечивает декомпрессию и может помочь проконтролировать тошноту, но необходимо избегать его длительного использования.
Непроходимость привратника двенадцатиперстной кишки
Стенты/бужи/зонды. Противопоказания для стентирования ‒ состояние пациента, перфорации кишечника с перитонитом, стеноз нижней трети прямой кишки (может вызвать тенезмы, недержание, риски миграции стента), множественные участки непроходимости ниже места стентирования, перитонеальный карциноматоз. Наиболее частые осложнения стентирования данного отдела ЖКТ: обструкция желчных путей (50%), миграция стента (до 14%), повторная непроходимость (до 10%), перфорация кишечника (от направляющей стента), некроз от давления, баллонная дилатация и др. (до 6%), кровотечение (5%), функциональные нарушения стента (неспособность пройти место сужения, проблемы с раскрытием, до 4%), прорастание опухолью (2%), фистула (1%). Смертность процедуры до 4%.
Гастроеюностомия. Обеспечивает более длительную выживаемость и более низкий риск необходимости повторного вмешательства, чем стентирование пациентов со злокачественной непроходимостью выходных отделов желудка. Однако в краткосрочной перспективе стентирование более благоприятно.
Проведение гастроеюностомии показано при долгосрочном прогнозе жизни.
Чрескожная гастростомия пациентов с непроходимостью гастродуоденального отдела или проксимальных отделов тонкого кишечника и постоянной рвотой может облегчить симптомы и производится в тех случаях, когда максимально возможное медикаментозное лечение неэффективно. Это позволит избежать необходимости длительного использования назогастрального зонда, декомпрессировать кишечник и облегчить тошноту и рвоту. Пациенты могут даже наслаждаться едой и питьем, эвакуируя желудочное содержимое через гастростому.
Абсолютные противопоказания для постановки гастростомы: портальная гипертензия, массивный асцит, предрасположенность к кровотечениям, активная язвенная болезнь желудка; относительные: множественные предыдущие хирургические вмешательства в области верхней части живота, колоностомия, инфицированные повреждения живота.
Осложнения чрезкожной гастростомы: кровотечения из перистомы или стенки кишечника, ретроперитонеальная/желудочная эрозия или изъязвление, перфорация или перитонит, фистула, миграция стента (может вызвать непроходимость выходной части желудка, панкреатит, холангит, обструкцию или перекрут катетера, попадание желудочного содержимого на кожу).
Непроходимость дистальных отделов тонкого/толстого кишечника
Данные исследований показывают, что выживаемость пациентов после стентирования и других хирургических вмешательств при непроходимости данного отдела ЖКТ составляет 56%, а продолжительность жизни не превышает 60 дней. Хирургические анастомозы с шунтированием могут облегчить состояние больного и улучшить качество жизни последних дней. Эти процедуры проводятся в случае, если медикаментозное лечение неэффективно, а ожидаемое время жизни несколько недель или месяцев.
Хирургическое вмешательство, например, паллиативная резекция, наложение анастомоза или колостомия эффективны для пациентов при наличии описанных ниже критериев:
Дополнительные важные показатели состояния, свидетельствующие в пользу хирургического лечения: отсутствие асцита, обусловленного карциноматозом; большой пальпируемой опухоли в брюшной полости; отдаленных метастазов, особенно в легких; плеврального выпота или данных печеночной и почечной недостаточности.
Осложнения после хирургических вмешательств достаточно высоки: фекальный свищ (7‒ 10%); повторная непроходимость (30‒40%); расхождение швов; сепсис.
Полезные советы
Во всех случаях: тщательный уход за полостью рта, лед для рассасывания.
Некоторые пациенты, ухаживающие за ними родственники или персонал озабочены ограничением поступления калорий с пищей через рот: в этом случае необходимо провести беседу.
Если обструкция частичная, рекомендовано изменение питания, например:
Большинство пациентов нуждаются в подкожных инфузиях лекарственных препаратов, так как прием и адсорбция медикаментов через рот неэффективны.
Необходимо регулярно пересматривать схему лечения, так как симптомы могут меняться и разрешаться спонтанно.
Благодарим за помощь в подготовке материалов:
Кравченко Т.В. (главного врача ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Гуркину С.П. (заместителя главного врача по организации стационарной помощи ГБУЗ ЦПП ДЗМ),
Ибрагимова А. Н. (руководителя филиала «Первый Московский Хоспис им. Веры Миллионщиковой» ГБУЗ ЦПП ДЗМ).
Скачать практическое руководство «Кишечная непроходимость в паллиативной помощи» в формате pdf можно здесь: