Что такое экстирпация прямой кишки

Роботическая экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с трансабдоминальным пересечением леваторов в литотомическом положении пациента

Введение

Тем не менее при БПЭ прямой кишки по поводу низкого РПК частота опухолепозитивного циркулярного края резекции (ЦКР) существенно больше по сравнению с внутрибрюшными резекциями, выполняемыми по поводу опухолей, расположенных выше. Некоторые исследователи 11–13 объясняют это анатомическими особенностями нижнеампулярного отдела прямой кишки, где под мезоректальной фасцией содержится небольшое количество жировой клетчатки, и даже тщательное следование в межфасциальном слое не может обеспечить должную радикальность вмешательства.

Необходимость изменения позы пациента в ходе операции, а именно переворот его на живот в положение перочинного ножа, создает значимые неудобства как для хирурга, так и для анестезиолога и операционной сестры, требует дополнительного расходного материала. Кроме того, увеличивается продолжительность операции.

Благодаря вышеперечисленным преимуществам роботической установки возможно выполнение ЭлБПЭ с трансабдоминальным пересечением леваторов с сохранением одного положения тела пациента в ходе всех этапов операции.

Роботическая БПЭ может быть выполнена с помощью полностью роботической (single docking) или гибридной лапароскопической методики, когда робот подключается после мобилизации сигмовидной кишки и лапароскопического пересечения сосудов. В своей работе мы предпочитаем полностью роботическую (single docking) методику.

Материалы и методы

Данное исследование представляет собой описание серии клинических наблюдений с проспективно собранной информацией. Показаниями для выполнения БПЭ были следующие:

Анализировали все роботические БПЭ, выполненные в период с декабря 2015 г. по июнь 2016 г. Оцениваемые параметры включали основные интраоперационные характеристики, послеоперационные осложнения в течение 30 дней, а также данные патоморфологического исследования.

Методика роботической (single docking) операции

Расстановка портов. Под контролем зрения уста- навливаются 6 портов (рис. 1): 12-миллиметровый порт для камеры (С) располагается в точке на 2 см выше и правее от середины расстояния между мечевидным отростком и лобковым симфизом; 8-миллиметровый троакар (R1) для роботического манипулятора 1 устанавливается в точке пересечения правой среднеключичной линии и линии, соединяющей переднюю верхнюю ость крыла правой подвздошной кости с пупком. Второй 8-миллиметровый троакар (R3) для роботического манипулятора 3 устанавливается (на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов) в точке, находящейся на одной линии с портом для камеры и на 2–3 см ниже края реберной дуги. Третий 8-миллиметровый троакар (R2) для роботического манипулятора 2 устанавливается (на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов) в точке на 7–8 см ниже края левой реберной дуги и на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии. Троакар (R4) для роботического манипулятора 3 (на этапе ТМЭ и пересечения леваторов) устанавливается в точке, симметричной троакару R1.

В правой боковой области живота на 2 см кнаружи от среднеключичной линии на одном уровне с оптическим портом устанавливается 12-миллиметровый троакар для ассистента. Он может быть использован для заведения клипатора, эндоскопического степлера, электроотсоса и лапароскопического зажима для обеспечения необходимой тракции. Разметка точек установки портов производится только после инсуффляции СО2.

Позиционирование робота и докинг. Организация операционной стандартная для роботических операций на прямой кишке с учетом места расположения хирурга, ассистента, персонала операционной. Пациент укладывается в модифицированную литотомическую позицию в положении Тренделенбурга с правым отклонением операционного стола для выведения тонкой кишки из полости малого таза. Консоль пациента подкатывается со стороны левого бедра так, чтобы опора стойки была на уровне левой передней ости подвздошной кости и порта камеры (рис. 2).

Установка манипуляторов робота и выбор инструментов. Камера устанавливается в порт С. Для визуализации предпочтительно использовать 2 лапароскопа. Первый лапароскоп с углом обзора 30° удобен на этапе мобилизации кишки и пересечения сосудов. Во время тазового этапа операции предпочтительно применять роботический лапароскоп с углом обзора 0°. Манипулятор 1 устанавливается в порт R1; манипуляторы 2 и 3 – в порты R2 и R3 соответственно. Монополярные ножницы помещаются в R1. Как альтернатива ножницам может быть использован монополярный крючок. Фенестрированный биполярный зажим устанавливается в R2 для фиксации, тракции и коагулирования сосудов. Второй фенестрированный зажим помещается в R3 для создания противотракции (рис. 3). Следует избегать захвата мезоректума в роботический граспер.

Технические аспекты выполнения операции. Мобилизация сигмовидной кишки начинается на уровне нижней брыжеечной артерии и проводится в медиально-латеральном направлении. Брыжейка сигмовидной кишки отводится кпереди, и диссекция начинается от мыса крестца. Рассекается париетальная брюшина вдоль медиального края абдоминальной аорты от правой общей подвздошной артерии на уровне мыса до нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. При выделении брыжеечной артерии следует избегать повреждения гипогастрального нервного сплетения. Диссекция продолжается в медиально-латеральном направлении в эмбриональном межфасциальном пространстве под контролем фасций Тольда и Героты. Ретроперитонеальные структуры, включая левый мочеточник и гонадные сосуды, отодвигаются кзади. Нижняя брыжеечная артерия (у устья либо дистальнее места отхождения левой ободочной артерии) скелетизируется, клипируется и пересекается (рис. 4). В отличие от роботической низкой передней резекции (НПР) прямой кишки при БПЭ мобилизация селезеночного изгиба не обязательна. Для формирования колостомы требуется меньшая длина ободочной кишки, чем при НПР. Ободочная кишка и вовсе может не требовать мобилизации для формирования стомы. Однако у некоторых пациентов (например, с избыточной массой тела) может потребоваться дополнительная мобилизация, необходимая для формирования стомы. По завершении мобилизации нисходящая ободочная кишка пересекается эндоскопическим линейным степлером выше места пересечения нижней брыжеечной артерии.

ТМЭ. Перед началом тазового этапа операции следует переместить манипуляторы робота. Манипулятор 1 остается в троакаре R1. Манипулятор 2 с фенестрированным граспером и биполярным коагулятором подключается к троакару R4, а манипулятор 3 перемещается и подключается к порту R2.

ТМЭ начинается у мыса крестца с использованием моно- и биполярного коагуляторов. Выделение проводится кзади, в то время как ассистент осуществляет тракцию прямой кишки краниально и кпереди. Бессосудистое пространство находится между пресакральной и мезоректальной фасциями. Диссекция продолжается латерально, с сохранением подчревного сплетения, которое расположено антеролатерально. Кпереди брюшина прямокишечно-пузырной или прямокишечно-влагалищной ямки рассекается в целях визуализации фасции Денонвилье. Точное следование в плоскости позади фасции Денонвилье позволяет предотвратить кровотечение из венозных сплетений, окружающих семенные пузырьки. Манипулятор 3 позволяет удерживать прямую кишку во время задней диссекции, латеральные стенки во время латеральной диссекции и мочевой пузырь или влагалище во время передней диссекции.

Пересечение леваторов. Диссекция леваторов идет в каудальном направлении и начинается с пересечения анокопчиковой связки. Следует обратить внимание на то, что выделение прямой кишки над леваторами, в отличие от традиционной НПР, не проводится.

Напротив, мышца должна быть широко мобилизована от прикрепления к костным структурам глубокого таза в комплексе с седалищно-прямокишечной жировой клетчаткой. Лимит задней диссекции может быть определен путем пальпации копчика и посредством пальцевого исследования прямой кишки снизу во время манипулирования роботическими инструментами над копчиком сверху (рис. 5).

Пересечение леваторов продолжается кзади по срединной линии. Латеральный край резекции леваторов – это медиальный край запирательной фасции, где находятся автономные нервы и сосуды, начинающиеся от внутренней подвздошной артерии и впадающие в одноименную вену. Спереди диссекция продолжается вдоль плоскости кзади от фасции Денонвилье (задней стенки влагалища) по направлению к нижней апертуре таза. Максимальное внимание следует уделять предотвращению повреждения уретры у мужчин. Выделение продолжается дистально в седалищно-прямокишечную клетчатку настолько, насколько это возможно, пока не будет достигнута кожа промежности.

Промежностный этап и формирование стомы. Когда прямая кишка выделена и достигнут гемостаз, робота отключают. Пациента возвращают в позицию Тренделенбурга, и хирург делает циркулярный разрез в области заднего прохода от промежностного тела к копчику. Учитывая то, что леваторы были пересечены, плоскость диссекции быстро находится, и препарат удаляется через промежность (рис. 6). Промежностный разрез закрывается тремя рядами швов. Полость малого таза дренируется через промежность. Проводится ревизия брюшной полости. Формируется концевая колостома.

Результаты

За время исследования выполнено 5 роботических ЭлБПЭ прямой кишки по вышеописанной методике. Общая характеристика вошедших в исследование пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов

В исследуемой группе отсутствовали пациенты с ожирением, 2 из 5 на дооперационном этапе получали химиолучевую терапию и у 1 пациента в анамнезе была обширная абдоминальная операция.

Интраоперационные характеристики пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2. Непосредственные результаты операции

Время операции составило от 150 до 210 мин, кровопотеря была незначительной у всех пациентов. У 1 больного развилось послеоперационное осложнение – внутритазовое кровотечение, потребовавшее повторного вмешательства. Выполнены релапароскопия, санация, дренирование полости малого таза. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан на 12-е сутки после операции. У всех больных перистальтика восстановилась на 1-е сутки после операции. Результаты оценки качества ТМЭ представлены в табл. 3.

Таблица 3. Патоморфологические результаты операций

Ни у одного пациента не было глубоких дефектов мезоректальной фасции, у всех больных резекция была выполнена в объеме R0. Число удаленных лимфатических узлов было больше 12 (минимум 15) у всех пациентов.

Обсуждение

ТМЭ значительно уменьшает частоту локальных рецидивов и считается «золотым стандартом» в лечении рака прямой кишки. Однако преимущества ТМЭ при НПР не были доказаны при БПЭ. Считали, что это отражает бо´льшую частоту положительных краев резекции, приводящих к возникновению рецидивов и уменьшению выживаемости. Превышающая частота положительных ЦКР может объясняться отчасти формой резекции прямой кишки в виде песочных часов при традиционной БПЭ, когда визуализируется область нахождения опухоли вокруг аноректального кольца. ЭлБПЭ представляется как попытка уменьшить частоту положительных ЦКР, перфораций прямой кишки в нижних отделах и местных рецидивов. Эти преимущества достигнуты за счет широкой резекции леваторов, все преимущества минимально инвазивной хирургии – небольшую кровопотерю и раннее восстановление перистальтики и реабилитацию пациентов.

Выводы

Робот-ассистированное трансабдоминальное пересечение леваторов минимизирует риск повреждения сосудистых и нервных структур в области тазового дна и позволяет производить выделение под контролем зрения. Этот подход делает промежностную резекцию простой и быстрой, позволяет обойтись без переворачивания пациента на живот, что потенциально улучшает заживление раны в области промежности и ускоряет время операции.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: исследование проводилось без каких-либо сторонних финансовых средств или грантов

Источник

«САЙТ НАХОДИТСЯ НА РЕКОНСТРУКЦИИ ПРИНОСИМ СВОИ ИЗВИНЕНИЯ ЗА ВРЕМЕННЫЕ НЕУДОБСТВА»

Государственный Научный
Центр Колопроктологии

Ассоциация Колопроктологов
России

Справочник:

Контакты

Адрес:

123423, Москва,
ул. Саляма Адиля 2

Телефон для записи на прием к врачу поликлиники:

8 (499) 642-54-40
с 9:00 до 20:00

Телефон для записи на амбулаторные исследования (регистратура):

8 (499) 199-84-62
пн.-пт. с 9.00 до 16.00

Лечение анальной трещины инновационными малоинвазивными методами (ботулотоксин и т.д.). Телефон для записи на прием к к.м.н
Жаркову Е.Е.:

Телефон для записи онкологических больных на платную консультацию к проф. Е.Г Рыбакову и д.м.н. С.В. Чернышову:

Ведущие специалисты в стране в лечении полипоза (предраковое заболевание), пресакральных тератом малого таза.
Проф. д.м.н. Кузьминов А. М.

Вышегородцев Д. В.

Послеродовые деформации промежности, ректоцел, недержание, HAL/RAR c УЗИ навигацией.
д.м.н. Титов А.Ю.

Ректовагинальные свищи
к.м.н. Мудров А.А.

Лазерные технологии: Геморрой, прямокишечные свищи. Костарев И.В.

Лечение метастатического поражения печени при колоректальном раке.
д.м.н. Пономаренко А.А.

Схема проезда:

Открытая резекция прямой кишки с возможной резекцией или удалением вовлеченных в опухолевый процесс органов с проведением внутриполостной химиотерапии при местнораспространенном раке прямой кишки

Лапаротомия (открытый классический доступ)

Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.

Какие хирургические методы применяются?

Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.

Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)

Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.

Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).

В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)

В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется «резервуар», затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция («закрытие» стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)

В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.

Операция Гартмана

В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).

Источник