Что такое экзофория в офтальмологии
Скрытое косоглазие у детей и взрослых
Помимо явного, видимого косоглазия существует аналогичная патология, не проявляющаяся при обычном зрительном процессе. Человек видит двумя глазами и способен к нормальному бинокулярному зрению, глазодвигательные мышцы работают синхронно и согласованно. Однако, при скрытом косоглазии закрытие одного глаза приводит к скошенности открытого глазного яблока. В этом случае, – как и при явном косоглазии, – такое отклонение зрачка может быть направлено к носу (эзофория), к виску (экзофория), вверх (гиперфория) или вниз (гипофория).
Причины скрытого косоглазия
При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза. Следует отметить, что сохранение способности к бинокулярному зрению в таких случаях требуют чрезмерных усилий от глазодвигательной мышечной системы. Возникает мышечная астенопия. Внутренняя же патология сохраняется и может даже нарастать, приводя в дальнейшем к истинному, наблюдаемому косоглазию.
Проявления скрытого косоглазия
Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.
Диагностика скрытого косоглазия
Скрытое косоглазие может быть диагностировано как аппаратными методами, так и более доступными «ручными». Наиболее распространён метод Меддокса.
Шкала Меддокса включает две планки: горизонтальная длиной 2 метра и вертикальная высотой 1,5 м. На их пересечении имеется включенная электролампа. Пациент располагается на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса. На шкале имеются цифры, соответствующие тангенсам угла зрения с расстояния 5 м. Специальное приспособление – «палочка Меддокса» – представляет собой ряд спаянных цилиндров из красного стекла. Пациенту предлагается смотреть на источник света сквозь «палочку Меддокса». Её свойства таковы, что светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Этот неестественный, непривычный для мозга зрительный комплекс вызывает кратковременное расстройство бинокулярного зрения – один глаз начинает видеть источник света, а другой – вертикальную красную полосу.
При скрытом косоглазии линия отклоняется от лампочки, а при отофории они совпадают. Цифра на горизонтальной шкале, через которую пролегает видимая пациентом красная полоса, показывает угол отклонения в градусах.
Лечение скрытого косоглазия
Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.
Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).
Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.
В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).
В целом, мнимое косоглазие и большинство видов гетерофории не относят к патологии глазодвигательных мышц. Только содружественное и паралитическое видимое косоглазие является истинным.
Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова А. А., офтальмолога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.
Распространённость
Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.
Причины гетерофории
Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:
Симптомы гетерофории
В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:
Патогенез гетерофории
Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.
Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.
Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.
Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.
Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.
Классификация и стадии развития гетерофории
Клинические типы гетерофории:
Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.
Осложнения гетерофории
Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.
Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.
Осложнения гетерофории у детей
Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.
Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.
Осложнения гетерофории у взрослых
Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.
Диагностика гетерофории
Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.
Сбор анамнеза
На приёме врач уточняет:
Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.
Оценка остроты зрения
Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.
Определение оптических отклонений
Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:
Тесты для оценки гетерофории
Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.
Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.
Лечение гетерофории
Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.
Консервативные методы лечения
Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.
К консервативным методам относятся:
Хирургические методы лечения
Прогноз. Профилактика
Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.
Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.
Скрытое косоглазие
Гетерофория, или скрытое косоглазие – одна из разновидностей нарушения зрительных функций, характеризующаяся неправильной деятельностью глазодвигательных мышц при сохранении бинокулярного зрения. В данной статье рассмотрим причины возникновения и методы лечения скрытого косоглазия.
Причины гетерофории
Основными причинами, способствующими развитиюскрытого косоглазия, являются:
Нередко скрытое косоглазие отмечается у недавно родившихся детей. Гетерофория в данном случае возникает вследствие того, что глазные мышцы младенца еще не окрепли и не могут полноценно контролировать движения детских глазных яблок. Обычно такое скрытое косоглазие проходит уже через 3-4 месяца после рождения, то есть по мере того, как мышцы приобретают нормальную силу и тонус.
Виды скрытого косоглазия
В основе классификации скрытого косоглазия лежит направление глаз у больного. В этом смысле различаются:
Указанные типы отклоненийсопровождаются усилением тонуса мышц-антагонистов, что обеспечивает бинокулярное зрение.
Симптомы скрытого косоглазия
Если гетерофория связана с незначительным дисбалансом глазных мышц, данная патология не сопровождается какой-либо яркой симптоматикой. Если же патология имеет выраженный характер, нервно-мышечное напряжение дает о себе знать, проявляясь в виде следующих негативных явлений:
Если человек жалуется на подобные симптомы, ему необходимо явиться на прием к офтальмологу. Скрытое косоглазие может быть выявлено только в результате грамотной диагностики в условиях клиники. Методы диагностики скрытого косоглазия основаны на исключении одного глаза из обычного бинокулярного зрения.
Лечение скрытого косоглазия в Москве
Если отклонения незначительны и зрительные функции не нарушены, проводить специфическое лечение скрытого косоглазия не требуется. При более выраженной патологии врач может принять решение о применении консервативных или хирургических методов лечения. Пройти качественную диагностику и лечение скрытого косоглазия в Москве Вы можете, воспользововавшись услугами офтальмологической клиники «ОкоМед».
Для консервативного лечения гетерофории в настоящее время используются контактные линзы или очки, а также регулярные упражнения, позволяющие укрепить глазодвигательные мышцы. Если скрытое косоглазие сопряжено с аметропией (нарушением преломляющей способности глаз), показаны плеоптические методики, позволяющие включить в зрительную работу косящий глаз. Особенно эффективна плеоптика при лечении детей, при этом здоровый глаз на время закрывается повязкой.
Эффективным методом коррекции скрытого косоглазия является ношение специальных децентрированных линз. Если сила и тонус глазных мышц различаются в значительной степени, а симптомы имеют выраженный характер, офтальмолог может назначить очки с призматическими стеклами.
Хирургическая операция при скрытом косоглазии показана только при большом расхождении глаз, если иные методы лечения не были эффективными. Вмешательство хирурга является крайней мерой и назначается с осторожностью, особенно при лечении детей. В процессе такой операции врач нормализует деятельность глазных мышц, изменяя их длину.
Специалистам
Зрение. Устройство глаза
www.eye-focus.ru
Хватова Н.В. «Влияние рефракционных нарушений на состояние аккомодации. Секреты диагностики и возможности коррекции» Часть 2
Хватова Наталья Владимировна
Хватова Наталья Владимировнак.м.н., Центр коррекции зрения «Оптикор», г.Иваново
Это вторая часть статьи, первую смотрите здесь
Теперь давайте повторим основные клинические формы. Это ПИНА – привычно избыточное напряжение аккомодации, состояние, при котором аккомодационный ответ превышает аккомодационный стимул. Жалобы ассоциируются со зрением вблизи. Жалобы вообще не специфичны для того или иного нарушения аккомодации и конвергенции, жалоб может вообще может не быть. Почему? Потому что деткам плохо видно, они не читают, бросают все и убегают. И часто родители принимают это за гиперактивность, синдром рассеянного внимания. А мы потом смотрим, а там беда с аккомодацией и вергенцией.
Главный признак ПИНА – сниженный показатель МЕМ-ретиноскопии. Мы нейтрализуемся на минусовых стеклах. То есть когда смотрим, получаем минуса, у нас пациент избыточно аккомодирует. Объективным является монокулярный тест при исследовании гибкости, нам пациент «валит» флиппер на плюсах, тормозит.
Относительные признаки – это то, что мы смотрим бинокулярно. Это снижение отрицательной части относительной аккомодации и плюсовый бинокулярный флиппер.
Слабость аккомодации – это состояние, при котором существует трудность в стимулировании аккомодации. И основным здесь является снижение амплитуды аккомодации. Это единственное нарушение, где уже после проксиметрии все становится понятным, отдаляется ближайшая точка ясного зрения.
При слабости – высокий МЕМ, то есть мы видим аккомодационный ответ замедленным. Accommodative leg выше +0,75Д. И трудности на минусовом флиппере.
Относительные тесты пациент тоже «заваливает» на минусах, и монокулярную гибкость и относительную аккомодацию (положительную часть), но это косвенный признак.
Аккомодационная неустойчивость (ее еще могут называть Непродолжительная аккомодация, Аккомодационное утомление) – это состояние, при котором существуют трудность при стимулировании, как и при слабости аккомодации, но без признаков снижения ее амплитуды. Определяется как ранняя стадия аккомодационной недостаточности.
Почему важно ее определять? Раньше мы считали, что если амплитуда аккомодации хорошая, то слабости аккомодации там нет. И возникал вопрос, почему тогда пациент «валит» минусовый флиппер. Сейчас мы понимаем, что есть аккомодационная неустойчивость. И наблюдать ее надо как «слабую» форму нарушения аккомодации и в лечении делать акцент на повышение тонуса аккомодации. Хотя, еще раз оговорюсь, амплитуда у таких пациентов замечательная.
Прямые признаки. Высокий МЕМ, как при слабости аккомодации. Амплитуда аккомодации в норме. «Заваливает» минусовый флиппер монокулярно и бинокулярно. Снижена положительная часть относительной аккомодации, так же как и при слабости.
Негибкость аккомодации. Так перевел Владимир Витальевич Страхов. Это состояние, при котором возникает сложность изменения уровня аккомодационного ответа.
Амплитуда аккомодации нормальная, но пациент не способен использовать ее быстро и в течение длительного времени.
МЕМ в норме. Но пациент «заваливает» как плюсовый, так и минусовый флиппер.
Тест на относительную аккомодацию дает снижение и положительной, и отрицательной части.
Долгое время мы «стопорились» на этом диагнозе. И туда не идет, и сюда не идет. Что здесь лечить? То ли беда с пациентом, то ли врачи – идиоты :-). Только сейчас мы стали определять негибкость аккомодации и подсчитали, что она занимает примерно 30 % всех аккомодационных нарушений. И этот диагноз используется только тогда, когда существует как недостаток стимулирования, так и недостаток расслабления аккомодации при нормальной амплитуде.
Кстати, похожая «ерунда» возникает в начале косоглазия, в начале нарушений бинокулярного зрения.
Итак, смотрим. Два примера, две девочки, с которыми мы познакомились.
Слева Лера, отличница, спортсменка, сдает ЕГЭ.
Справа астеничная Саша, у которой все в роду близорукие, она сидит с гаджетами даже между обследованиями.
У этих девочек примерно одинаковая рефракция.
Амплитуда аккомодации у Леры хорошая – 10 дптр. У Саши сниженная, 6,0 дптр. Но на проксиметрии мы с вами видели, что снизила она ее за счет отдаления ближайшей точки ясного зрения. И сразу все понятно.
Гибкость аккомодации. Лера «валит» плюса, Саша «валит» минуса, причем значимее, у нее труднее читается флиппер на минусе.
МЕМ-ретиноскопия. У Леры – lead – избыточный аккомодационный ответ, у Саши – accommodative leg – недостаточный аккомодационный ответ. Диагноз сразу же нам понятен, да?
Лера: избыточная аккомодация, эксцесс аккомодации, классическое ПИНА.
Чем определяется – компенсированная это фория или некомпенсированная? Естественно, фузионными резервами. Если фория – это «зло», то «добра», т.е. компенсация фузионными резервами, должно быть в два раза больше. «Добра» должно быть в два раза больше, чем «зла».
Если фория – 10 экзо, то компенсирующих положительных вергенционных резервов фузии на конвергенцию должно быть 20.
А у нас сколько? Прямо как по заказу – 20 призм фузия положительная. В принципе, все скомпенсировано. Но на грани.
Так, что еще. Экзофория. Какая? С чем?
Со слабостью конвергенции? С эксцессом дивергенции? Или с basic-экзофорией? Эти три вида нарушений фории дают нам экзофорию.
Как они различаются? Слабость конвергенции: всегда Экзо- вблизи больше чем вдаль. Избыток дивергенции: вдали Экзо- больше чем вблизи. Basic-эзофория: и там, и там одинаково.
В данном случае у Саши можно можно подозревать конвергенционную недостаточность. Она это или нет? Для чего нам это понимать? Для того, чтобы понимать – что первично, фория или аккомодация.
Давайте думать. Конвергенционная недостаточность. Главный кардинальной признак конвергенционной недостаточности – это отдаление ближайшей точки ясного зрения. У Саши вроде бы нормально, но мы могли не заметить этого.
Второй признак: Экзо вблизи больше чем вдали. Вроде бы – да. Есть такое.
Снижение фузионных резервов на конвергенцию. У Саши снижено, но компенсированно. Помним, что норма конвергенция вблизь 30, вдаль 30, дивергенция вдаль 10, вблизь 20. У Саши 20, норма 30. Ни туда, ни сюда.
Чем характеризуется первичная конвергенционная недостаточность? Она всегда тянет за собой эксцесс аккомодации. Помните, я говорила, что бинокулярка рухнула и аккомодация входит в тонус, чтобы держать фузионные резервы. То есть мы всегда будем видеть эксцесс аккомодации, а у Саши слабость аккомодации. Значит это не конвергенционная недостаточность. А что же это?
Ричмон и Крон описывали это состояние и назвали его псевдоконвергенционная недостаточность. Это состояние, когда при слабой аккомодации вторично возникает нарушение конвергенции. И конвергенция вторична по отношению к аккомодации. Пациент плохо пользуется аккомодацией, а если у него еще и было умеренное экзо-, то может нарушиться конвергенция. И раз у Саши конвергенция вторична по отношению к аккомодации, что мы должны вначале лечить?
Конечно, нарушения аккомодации. И как только мы вылечим слабость аккомодации – зрительные оси сами встанут.
Кто-то мне задал вопрос: А если бы конвергенция была не 20, а 10? Не хватило бы фузионного резерва на 10 призм? Что надо было бы лечить? И то, и то. И аккомодацию, и вергенцию. Конечно.
Потому что оптической системе важнее бинокулярное зрение, чем аккомодационная система.
Поэтому в лечении, если не хватает фузионных резервов, мы должны заниматься в том числе и конвергенцией, лечением фории. А как лечить форию? Либо уменьшать «зло», либо увеличивать «добро». Везде своя система: уменьшаем «зло» сферой и призмой, увеличиваем «добро» фузионными резервами.
Дошли до лечения. Лечение должно быть патогенетическим и нормализовывать тонус цилиарной мышцы, повышать ее работоспособность, увеличивать гемодинамическую активность и пр.
И начинаем мы с рациональной оптической коррекции. Сфера-цилиндр-сфера, бинокулярныймонокулярный баланс. Иначе мы не справимся с нарушениями аккомодации.
Существуют оптические методы поддержки аккомодации. Очки для близи, бифокальные, мультифокальные, очки с заявленной поддержкой аккомодации. Мы этим всем хорошо пользуемся, знаем-умеем. Там разная аддидация, +0,5 +0,8. Почему не 2,0?
Потому что нельзя назначить адидацию в зависимости от того какая слабость аккомодации. Ведь поддержка аккомодации нужна только при слабости аккомодации. И тут большие проблемы с большими адидациями. Потому что в первую очередь мы должны решать не по величине слабости аккомодации, а по наличию фории и по состоянию АК/А.
Возьмем ту же Сашу. 10 экзо. Поставим 0,88 адидацию. Дали практически единичку разгрузки аккомодации. Помним, что плюс раскрывает зрительные оси, минус закрывает зрительные оси. Дали +1 вблизи.
Сколько призм мы ей добавили к экзо-? Если у нее соотношение АК/А 1/4 (один к четырем). Четыре призмы.
К нашим скольким? Десяти.
Сколько стало экзо-? Четырнадцать.
А фузионных резервов 20.
Сколько надо фузионных резервов на 14 призм? Помним, что «добра» должно быть вдвое больше чем «зла». Двадцать восемь. И мы тут же завалились в тропию, в экзотропию. При довольно большой цене на линзы – больше 10 тысяч она заплатила и получила расходящееся косоглазие.
Поэтому мы сначала соображаем, что у нас с форией, что у нас с АКА.
Может быть пациент без фории, орто, а АКА индивидуально высокое, 1/8 один к восьми.
Назначаем аддидацию +0,88 вблизи. Сколько мы дали пациенту экзо-? При ортофории, при АКА 1/8? Дали 8 экзо- тут же.
А если захотели дать 2 дптр аккомодации? Он же вблизи ничего не видит… Давайте дадим +2 адидации. Сколько экзо- будет? Восемь + восемь = шестнадцать? Все. Завалились в экзотропию.
Поэтому европейцы, американцы любят маленькие адидации, 0,5, например. Не так сильно плохо будет с форией. Они любят 0,5. А мы любим 2,5. Так?
Где всегда хорошо будет? На эзофории. Там мы двух зайцев сразу убьем: и аккомодацию поддержим, и эзофорию свернем плюсовыми стеклами.
Поэтому не все так просто с очками для поддержки аккомодации. Хорошая штука, денег стоит немерено, современный дизайн, но очень часто она нам приносит проблемы, а не решения.
Неожиданный «бонус» мы получили от дефокусных видов коррекции. Это орто-линзы, это бифокальные линзы… Они показали улучшение состояний аккомодации при их использовании. Хотя для контроля миопии мы создаем слабый миопический дефокус, но почему-то аккомодация стала лучше. Мы даже проводили работу по сравнению разноиндуцированных дефокусов.
Мы сравнивали ортолинзы и очки- перифокалы в динамике прогрессирования миопии и аккомодационного ответа. И там, и там торможение миопии есть, но что касается аккомодации – она улучшалась везде, но амплитуда нарастала на ортолинзах больше, чем на перифокалах и в большей степени за счет отдаления дальнейшей точки ясного зрения на ортолинзах.
Медикаментозное лечение, в отличие от разного вида очков, которым нужен кропотливый подбор, выигрывает по всем параметрам.
Это без осложнений (кроме аллергии, если она присутствует). Поэтому для докторов это выгодный метод.
Мы можем использовать м-холиноблокаторы и адреномиметики.
Холиноблокаторы парализуют аккомодационные мышцы Мюллера и Брюкке, а симпатомиметики стимулируют порцию Иванова.
Одни парализуют, другие стимулируют.
Уже пока проговариваем это, понимаем где нам выгоднее, чтобы не получить осложнение или усугубление состояния пациента.
Лично я не назначаю холинолитики, атропин и прочие. Почему?
Потому что падает качество жизни.
Потому что паралич – это не всегда физиологично для глазной мышцы.
Потому что феномен «отскока» миопии после назначения Атропина 1% очень высокий.
Стоит вопрос о 0,01% атропине. Он вообще работает не на аккомодацию. Он влияет на блокирование дофамина. Как сейчас ученые выясняют, это продолжение дефокусной «истории».
ОК-линзы блокируют прогрессирование близорукости путем улучшения структуры склеры за счет протеаз… И атропин тоже работает в этом контексте. Поэтому назначение 0,01% атропина на 1 месяц – это вообще непонятно зачем, если этим нужно пользоваться долго.
Но у нас в стране это делать нельзя. Нет регистрации препарата, нет разрешения на его курсовое применение. Давайте будем работать в рамках закона.
Адреномиметики. Известны нам давно. Применяем со времен мезатона. Сейчас ирифрин, который используем уже в нескольких формах, консервантный мультидозы и бесконсервантный.
Как влияет ирифрин? Ничего не парализует. Тонизирует симпатическую порцию цилиарной мышцы. Под этим действием тонус в цилиарной мышце перераспределяется, снимается перенапряжение с парасимпатических частей Мюллера и Брюкке, и вся мышца отодвигается немного назад. Она же тоже диафрагма. Помним, да? Цинновы связки натягиваются, хрусталик уплощается, зрение вдаль улучшается, ослабляется рефракция.
Что еще делает ирифрин? Улучшает отток внутриглазной жидкости и улучшает гемодинамику глаза. Нужно нам это? На мой взгляд – приятный бонус.
В конечном итоге, для нас важна тема: ирифрин повышает аккомодационный ответ. С одной стороны, мы помним, что ослабляется рефракция, не много, но есть. При осевой миопии это просто бонус. Нам важно, что работающая порция Иванова, раскачиваясь, влияет на своих мышцантагонистов (Брюкке и Мюллера) и нормализует напряжение и аккомодативную функцию.
В свете того о чем мы говорили, использование ирифрина при нарушениях аккомодации, которые связаны с патологией рефракции, открывает нам большой возрастной период. Здесь и амблиопия, которая возникает рано, и миопическое направление. Вплоть до того периода, когда цилиарная мышца и хрусталик не снизят свою способность к аккомодации.
Комбинации препаратов адреномиметиков и холинолитиков давно применяли, есть разные научные работы питерских ученых, например. И в Смоленске Хавова Л.А. показала значительные улучшения аккомодативных функций при сложных нарушениях при использовании ирифрина (фенилэфрин) и цикломеда (циклопентолат).
На сегодняшний день есть комбинированный препарат Мидримакс (5% фенилэфрин + 0,8% тропикамид), с прошлого года уже имеющий показания, что важно, доктора, и возраст применения с 12 лет.
Нормализация сократительной активности цилиарной мышцы – это замечательно. Но было бы чем. Дигофтон я еще застала в НИИ им.Гельмгольца в 1995 году, сейчас мы можем видеть только его формулу.
Витамины, антиоксиданты – все это есть в нашем арсенале назначений.
Функциональное лечение – это прямо отдельная книга должна быть. Такое разнообразия приборов и аппаратов, что многие доктора их назначают просто по порядковому номеру.
Надо понять, что разные приборы абсолютно по-разному воздействуют на аккомодацию. Есть такие, которые тонизируют аккомодацию, есть те, кто расслабляют аккомодацию, и путать их НЕЛЬЗЯ. Это очень дискредитирует аппаратное лечение. Мы должны правильно идентифицировать нарушение и правильно назначить нужный аппарат. Мне, правда, для этого пришлось стать физиотерапевтом. Чтобы правильно понимать «что с катода, что с анода», что получим… И только тогда идет функциональный результат физиотерапевтического лечения. И это самая сложная тема, сложнее чем медикаментозная терапия, потому что физиотерапия очень разнообразна, очень быстро развивается.
И когда меня просят написать алгоритм, схему что за чем назначать, я спрашивая – какая аккомодация? – Мы не знаем. А что с вергенцией? – Мы не знаем. Я не знаю что в таких случаях писать. Одним словом, я не скажу что назначить из физиотерапии, потому что все очень персонализированно, одни аппараты расслабляют аккомодацию, другие ее стимулируют…
Могу предложить вам вот такую схему подхода в коррекции нарушений аккомодации (Схема Шеймана)
ПИНА. На первом месте медикаментозная терапия и физиотерапия.
Аддидация мало эффективна. Пациент плюсы не берет, потому что у него амплитуда хорошая.
Да?
Слабость аккомодации. Тут проще всего с аддидацией работать.
Негибкость аккомодации – самая скользкая тема. Тут все-таки аккомодационные тренировки первыми должны быть.
И обратите внимание, медикаментозное сопровождение – везде, ирифрин везде, но где-то на первом месте, а при слабости на одном ирифрине не уедешь. Ирифрин – мудрый препарат, он слабость вытягивает, ПИНА – перераспределяет, а при негибкости его одного точно мало. И не надо дискредитировать препарат, говорить что он не работает. Значит Вы, доктор, неверно поставили акценты лечения.
Я благодарю вас за столь пристальное внимание на моей лекции.