Что такое эзофория вблизи
Скрытое косоглазие у детей и взрослых
Помимо явного, видимого косоглазия существует аналогичная патология, не проявляющаяся при обычном зрительном процессе. Человек видит двумя глазами и способен к нормальному бинокулярному зрению, глазодвигательные мышцы работают синхронно и согласованно. Однако, при скрытом косоглазии закрытие одного глаза приводит к скошенности открытого глазного яблока. В этом случае, – как и при явном косоглазии, – такое отклонение зрачка может быть направлено к носу (эзофория), к виску (экзофория), вверх (гиперфория) или вниз (гипофория).
Причины скрытого косоглазия
При скрытом косоглазии нарушена работа глазодвигательных мышц. Функция бинокулярного зрения заставляет их удерживаться в правильном положении, но, как только один глаз выключается из зрительного процесса, мышцы другого глаза начинают работать так, как им более комфортно. Иными словами, скрытое напряжение или ослабление в некоторых глазодвигательных мышцах компенсируется только тогда, когда работают оба глаза. Следует отметить, что сохранение способности к бинокулярному зрению в таких случаях требуют чрезмерных усилий от глазодвигательной мышечной системы. Возникает мышечная астенопия. Внутренняя же патология сохраняется и может даже нарастать, приводя в дальнейшем к истинному, наблюдаемому косоглазию.
Проявления скрытого косоглазия
Для выявления скрытого косоглазия достаточно блокировать возможность бинокулярного зрения, то есть закрыть один глаз. При этом он отклонится в сторону, соответствующую виду гетерофории. В момент восстановления бинокулярности зрачок совершает характерное установочное движение и возвращается к правильной позиции. При ортофории (отсутствие косоглазия) в любых условиях глазные яблоки остаются в согласованном положении.
Диагностика скрытого косоглазия
Скрытое косоглазие может быть диагностировано как аппаратными методами, так и более доступными «ручными». Наиболее распространён метод Меддокса.
Шкала Меддокса включает две планки: горизонтальная длиной 2 метра и вертикальная высотой 1,5 м. На их пересечении имеется включенная электролампа. Пациент располагается на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса. На шкале имеются цифры, соответствующие тангенсам угла зрения с расстояния 5 м. Специальное приспособление – «палочка Меддокса» – представляет собой ряд спаянных цилиндров из красного стекла. Пациенту предлагается смотреть на источник света сквозь «палочку Меддокса». Её свойства таковы, что светящаяся точка вытягивается в красную линию.
Этот неестественный, непривычный для мозга зрительный комплекс вызывает кратковременное расстройство бинокулярного зрения – один глаз начинает видеть источник света, а другой – вертикальную красную полосу.
При скрытом косоглазии линия отклоняется от лампочки, а при отофории они совпадают. Цифра на горизонтальной шкале, через которую пролегает видимая пациентом красная полоса, показывает угол отклонения в градусах.
Лечение скрытого косоглазия
Из-за постоянного перенапряжения глазодвигательных мышц в процессе синтезирования бинокулярного образа могут иметь место систематические головные боли, ощущение давления и усталости глаз, тошнота и головокружение. Для снятия такой нагрузки рекомендуется постоянное ношение очков с призматическими стёклами. Призма с параметрами 2-3 градуса должна располагаться основанием в сторону, противоположную направлению гетерофории.
Если имеет место гиперметропия и миопия, порой достаточно корригирующих децентрирующих стёкол (изменяющих в большую или меньшую сторону расстояния между зрачками).
Хорошие результаты дают упражнения на синоптофоре – тренирующие, расслабляющие и нормализующие фузионные резервы.
В ряде случает скрытое косоглазие требует хирургического вмешательства – такого же, как и при явном косоглазии. Однако целесообразность оперативной помощи определяется множеством факторов (в частности, степенью влияния патологии на качество жизни пациента).
В целом, мнимое косоглазие и большинство видов гетерофории не относят к патологии глазодвигательных мышц. Только содружественное и паралитическое видимое косоглазие является истинным.
Что такое гетерофория (скрытое косоглазие)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ахунова А. А., офтальмолога со стажем в 4 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Гетерофория (Heterophoria), или скрытое косоглазие — это отклонение одного глаза в сторону, которое возникает в состоянии покоя. Если появляется объект для фокусировки, то глаз возвращается в нормальное положение.
В Международной классификации болезней (МКБ-10) гетерофория обозначается кодом H50.5.
Распространённость
Распространённость гетерофории увеличивается с возрастом, особенно часто она встречается у детей в 11–13 лет. Это может быть связано с высокой нагрузкой на глаза у школьников.
Причины гетерофории
Точная причина гетерофории неизвестна. Наиболее распространено мнение, что она возникает из-за комбинации факторов:
Симптомы гетерофории
В зависимости от симптомов выделяют два типа гетерофории:
Патогенез гетерофории
Американский офтальмолог Александр Дуэйн утверждал, что гетерофорию вызывает нейрогенный дисбаланс — поражение нервов, контролирующих движение глаз. Из-за этого при фиксации на объекте не удаётся удерживать схождение и расхождение зрительных осей.
Немецкий офтальмолог Альфред Бильшовский усомнился в утверждениях Дуэйна. Он предполагал, что к гетерофории приводят анатомические и механические факторы, например форма, размер глазниц и глазного яблока, состояние и работа глазных мышц и др.
Декомпенсация, т. е. выраженное нарушение баланса глазодвигательных мышц, при гетерофории случается редко. Его развитию могут способствовать нескорректированные близорукость и дальнозоркость.
Пациентам с близорукостью требуется меньше усилий на фокусировку при взгляде на объекты вблизи. Это приводит к снижению компенсаторных механизмов конвергенции. Конвергенция — свойство бинокулярного зрения, при котором зрительные оси обоих глаз сводятся на наблюдаемом объекте. Проще говоря, при фокусировке вблизи глаза сводятся к носу, при расфокусировке и взгляде вдаль — расходятся. Чтобы это произошло, внутренние и наружные мышцы обоих глаз должны работать согласованно.
Смещению глаз от прямой оси может способствовать и неравномерная чёткость изображений на сетчатке. Такое нарушение препятствует нормальному слиянию в единое целое зрительных образов, возникающих отдельно в каждом глазу, и, следовательно, может приводить к гетерофории.
Классификация и стадии развития гетерофории
Клинические типы гетерофории:
Стадии гетерофории не выделяют. В каком-то смысле она сама является стадией, поскольку может предшествовать постоянному косоглазию.
Осложнения гетерофории
Чтобы сохранить бинокулярное зрение при гетерофории, обычно требуется больше усилий, чем при балансе глазных мышц. Декомпенсация этих механизмов может привести к истинному постоянному отклонению, т. е. явному косоглазию. Разница между гетерофорией и постоянным косоглазием — в способности или неспособности поддерживать бинокулярное зрение.
Осложнения гетерофории зависят от возраста пациента.
Осложнения гетерофории у детей
Когда глаза смещены, мозг получает два разных изображения. Сначала это может вызвать двоение в глазах и замешательство. Но со временем мозг ребёнка учится игнорировать изображение повёрнутого глаза. Вместо этого он обрабатывает только изображение лучше видящего глаза. Без лечения гетерофория может привести к необратимому ухудшению зрения на один глаз — амблиопии, или «ленивому глазу». Она хорошо лечится до 12 лет, затем зрительная система перестаёт развиваться и исправить нарушение будет сложнее.
Аномальная корреспондеция сетчатки — это приспособительная реакция косящего глаза, при которой развивается неполноценное бинокулярное зрение с неправильным слиянием изображений от обоих глаз.
Осложнения гетерофории у взрослых
Мозг взрослого человека уже научился получать изображения от обоих глаз, поэтому не может игнорировать повёрнутый глаз. В результате в глазах начинает двоиться. Это состояние сопровождается головными болями, головокружением, напряжением глаз и приступами тошноты.
Диагностика гетерофории
Всем пациентам с подозрением на косоглазие, включая маленьких детей, следует пройти полное обследование у офтальмолога. Оно включает: сбор анамнеза, оценку остроты зрения, специальные тесты и инструментальные методы.
Сбор анамнеза
На приёме врач уточняет:
Выявить скрытое косоглазие также поможет изучение старых фотографий пациента.
Оценка остроты зрения
Измерение остроты зрения называется визометрией. Диагностика проводится с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр, колец с разрывами; для детей дошкольного и младшего школьного возраста — картинки. При обследовании ребёнка до трёх лёт могут возникнуть сложности, поскольку маленькие дети плохо идут на контакт с врачами.
Определение оптических отклонений
Применяются инструментальные методы, которые выявляют близорукость и дальнозоркость:
Тесты для оценки гетерофории
Также потребуется исследование с помощью щелевой лампы, обследование глазного дна, биометрия глаза и оценка цветового и бинокулярного зрения.
Гетерофорию следует дифференцировать с другими видами косоглазия.
Лечение гетерофории
Для лечения гетерофории применяют консервативные и хирургические методы.
Консервативные методы лечения
Предпочтительны для пациентов с небольшими углами отклонения при отличном контроле слияния, а также людям, которым операция противопоказана.
К консервативным методам относятся:
Хирургические методы лечения
Прогноз. Профилактика
Иногда гетерофория у детей переходит в явное косоглазие, которое со временем становится постоянным. На этот процесс может повлиять множество факторов, например увеличение размеров глазницы с возрастом.
Развитие осложнений гетерофории можно предотвратить, если выявить их на ранней стадии. Поэтому важно посетить с ребёнком офтальмолога в возрасте до 12 месяцев, затем в 3 года и ещё раз перед школой. Если при осмотре обнаружены близорукость или дальнозоркость, то маленькому пациенту следует носить очки.
Как связаны бинокулярное зрение и контроль миопии?
В статье описаны элементы оценки бинокулярного зрения, которые важны с позиции риска развития и прогрессирования миопии у детей, а также рассмотрено возможное влияние этих элементов на стратегии контроля миопии.
Введение
Тщательное обследование статуса бинокулярного зрения – это важная часть любого оптометрического приема пациента, особенно ребенка. Если говорить о развитии миопии и стратегиях ее контроля, то проверка бинокулярного зрения находится в пределах умений оптометриста первичного звена, и поэтому одним из ее этапов по меньшей мере должна быть оценка аккомодации и баланса глазодвигательных мышц.
Важно выяснить, нет ли фории при фиксации вдаль и вблизи, и если она присутствует, то как компенсируется – переносит ли ее пациент комфортно и без симптомов или же возникает тропия? Это можно сделать с помощью простого теста с прикрытием (кавер-тест). Степень компенсации фории и фиксационная диспаратность исследуются с помощью прибора Маллета (Mallet) и замера фузионных резервов. Оценка взаимодействия аккомодации и вергенции осуществляется по значению отношения аккомодационной конвергенции (АК) к аккомодации (А) – АК/А, которое выражает способность пациента к конвергенции, приходящуюся на одну диоптрию аккомодации. Как правило, это отношение находится в пределах 2,00–5,00 прдптр/дптр в зависимости от метода измерения [1]. Гетерофорический метод, с помощью которого сравнивается степень фории при фиксации вдаль и вблизи, обычно дает завышенные значения, в отличие от градиентного метода – сопоставления степени фории при стимуляции аккомодации и ее расслабления – с помощью вогнутых или выпуклых линз.
Очень важно выяснить привычный пациенту статус бинокулярного зрения и учитывать его до внесения изменений в рецепт того или иного средства коррекции зрения, поскольку новые параметры могут повлиять на вергенцию. Также необходимо понять, нет ли тропии, поскольку в таком случае приоритет вначале нужно отдать решению проблемы бинокулярного зрения, а уже после переходить к контролю миопии. Эти аспекты мы обсудим подробно в данной статье.
Хотя опубликованные недавно инструкции от Института миопии говорят о том, что в настоящее время не существует золотого стандарта в оценке бинокулярного зрения перед началом менеджмента миопии, но они рекомендуют как минимум проверять аккомодацию и вергенцию. Также советуют использовать одни и те же тесты при динамическом наблюдении, чтобы понимать изменения в бинокулярном зрении при контроле миопии [2]. Существующие тесты бинокулярного зрения обсуждаются в этой статье, а их значимость обозначена в табл.
Существующие тесты бинокулярного зрения и их значимость при выборе стратегии контроля миопии
Аккомодационный ответ
Считается, что у миопов задержка аккомодации больше, чем у эмметропов [3], а такая задержка и возникающий из-за нее гиперметропический дефокус в центральной зоне сетчатки могут стимулировать рост глазного яблока и развитие миопии у ребенка (рис. 1). Эта теория поддерживается исследованиями, в которых с помощью искусственно создаваемого гиперметропического дефокуса запускался процесс миопизации [4]. Поэтому измерение аккомодационного ответа может служить методом выявления детей с повышенным риском развития миопии. Задержка аккомодации происходит тогда, когда наблюдается существенное снижение аккомодационного ответа по сравнению с аккомодационным запросом. Например, если попросить пациента посмотреть на мишень, расположенную на расстоянии 25 см от лица (запрос аккомодации 4,00 дптр), аккомодационный ответ будет менее 4,00 дптр – это и есть задержка аккомодации. Повышенная задержка ведет к бóльшему гиперметропическому дефокусу в центре сетчатки и потенциально усиливает вероятность начала миопии. Однако в настоящее время неизвестно, является ли задержка аккомодации, выявленная у миопов, предвестником развития миопии – то есть присутствует ли она у детей с риском развития миопии, предмиопов, или же она есть следствие начавшегося развития близорукости [5, 6]. Подобным образом не до конца ясно, прогрессирует ли миопия быстрее у пациентов с задержкой аккомодации или повышенной задержкой аккомодации – одни ученые поддерживают эту теорию [5, 7, 8], другие – нет [9–12]. Хотя доказательства противоречивые, исследование аккомодационного ответа – быстрая и простая процедура, которая может использоваться как дальнейший индикатор риска развития миопии.
Рис. 1. Иллюстрация задержки аккомодации
Статус глазодвигательных мышц
Есть мнение, что эзофория вблизи ассоциируется с более быстрым прогрессированием миопии и при росте близорукости происходит сдвиг к эзофории [13–15]. Считается, что у пациентов с эзофорией вблизи расслабляется аккомодация для того, чтобы облегчить конвергенцию вблизи и избежать диплопии. Снижение аккомодации в результате этого теоретически может стимулировать увеличение глазного яблока, как уже упоминалось ранее в этой статье. В некоторых исследованиях у детей с развившейся близорукостью отмечались повышенные значения АК/А за несколько лет до миопизации по сравнению с их сверстниками, сохранившими эмметропию [5, 16, 17]. Однако имеющиеся доказательства относительно эзофории вблизи и начала миопии и ее прогрессирования противоречивы. Одни исследования убеждают, что близорукость прогрессирует быстрее у пациентов с эзофорией вблизи (примерно 30 % случаев) по сравнению с теми, у кого ортофория или экзофория, хотя различие в скорости прогрессирования было малым – всего 0,09 дптр в год [13]. Другие сообщают о том, что годовая скорость прогрессии миопии у детей с экзофорией вблизи была выше и это статистически значимо. Однако такая разница не является клинически значимой [18].
Неопубликованные данные из исследования «Рефракционные нарушения у детей в Северной Ирландии» (Northern Ireland Childhood Errors of Refraction – NICER), рассчитанного на проведение в течение девяти лет и изучающего долговременные изменения рефракции у детей, подростков и молодых людей европеоидной расы в возрасте между 6–7 и 15–16, 12–13 и 21–22 годами, проживающих на территории Великобритании [19], говорят о том, что у большинства участников, которые уже были миопами или у них развилась миопия во время проведения исследования (n = 211), диагностировалась либо ортофория (74 %), или экзофория (18 %), и лишь небольшое число испытуемых демонстрировало эзофорию (6 %) при проведении кавер-теста для близи (с надетым средством коррекции зрения). Подобным образом в основном у детей-миопов, участвовавших в рандомизированном контролируемом клиническом испытании линз MiSight 1 day [20], определялась либо ортофория (67 %), либо экзофория (23 %), и лишь у 8 % была эзофория.
Задержка аккомодации и эзофория вблизи
На основании сообщений о том, что у пациентов с эзофорией вблизи и задержкой аккомодации, по всей вероятности, прогрессирование миопии должно происходить быстрее, исследователи решили проверить, замедлится ли оно, если назначить ребенку очки не с однофокальными линзами для дали, а с бифокальными или прогрессивными. Результаты лечения в исследованиях, в которых внимание уделялось именно детям с такими нарушениями зрения, несколько отличаются, но не совсем очевидны по сравнению с выводами других экспериментов, где эти критерии не задействовались. Есть также предположения, что очки с бифокальными линзами Е-типа дают наилучшие результаты в контроле миопии среди всех мультифокальных линз, особенно тогда, когда учитывается наличие эзофории вблизи и задержки аккомодации [21]. Однако нужно воспринимать эти данные с осторожностью, ведь они приведены лишь из одного исследования, и требуется их воспроизведение, прежде чем выработаются клинические рекомендации.
Специалисты первичного звена, скорее всего, у большинства миопов будут определять либо ортофорию, либо экзофорию для близи, и лишь у некоторых пациентов они обнаружат эзофорию (реже, чем у каждого десятого). У детей с эзофорией вблизи, задержкой аккомодации или повышенным отношением АК/А потенциально увеличивается риск развития близорукости, или же у них скорость ее прогрессирования будет выше, чем у детей-миопов с ортофорией или экзофорией; однако пока это неокончательные результаты. Среди других факторов риска миопизации ребенка можно назвать следующие: наличие близорукости в семье, этническая принадлежность к жителям Восточной Азии, зрительная среда (проведение много времени в помещении, интенсивная зрительная работа вблизи) [2] – и, скорее всего, их влияние на развитие миопии сильнее рассмотренных выше бинокулярных проблем [22]. Тем редким миопам, у которых отмечаются и эзофория вблизи, и задержка аккомодации, можно использовать мультифокальные линзы, например бифокальные Е-типа (в случаях, когда противопоказаны другие методы лечения, такие как КЛ для контроля миопии), так как им эти средства коррекции зрения могут быть полезны, в отличие от большинства пациентов, у которых нет подобных особенностей бинокулярного зрения.
Как контроль миопии может влиять на бинокулярное зрение?
Важно измерять состояние глазодвигательных мышц пациента с миопией до того, как переводить его с очков с однофокальными линзами на КЛ. Миоп при взгляде через очковые линзы вблизи испытывает действие некоторой индуцированной призмы с основанием внутрь, поэтому ему требуется меньшее усилие вергенции в очках, чем в КЛ. Оптическая сила отрицательной очковой линзы вне главной оптической оси также снижается при взгляде на объекты вблизи, а поэтому требуется меньшее усилие аккомодации, чем в КЛ (рис. 2). Однако, чтобы эти эффекты стали действенными, у пациента должна быть миопия средней степени. Например, применив правило Прентиса (Prentice) (P = c × F) для обоих повернувшихся к носу глаз на 2 мм, мы получим индуцированную призму с основанием внутрь и силой 1,00 прдптр только при миопии 5,00 дптр. Поэтому, если у ребенка присутствует хорошо компенсированная экзофория, которая быстро уходит при проведении кавер-теста, нет фиксационной диспаратности, а фузионные резервы в норме, проблем при переходе с очков на КЛ, особенно при миопии слабой степени, быть не должно. А вот если у ребенка сильная экзофория, которая не устраняется при кавер-тесте, присутствует фиксационная диспаратность в сторону экзо- и/или снижены положительные фузионные параметры, то переход с очков на КЛ может вести к декомпенсации экзофории. В таком случае вначале нужно решить проблемы с бинокулярным зрением, например, с помощью ортоптических процедур для улучшения конвергенции и положительных фузионных резервов: упражнений «карандаш к носу», положительных/для близи стереограмм, точечных карт – до того, как менять тип средства коррекции зрения. Простой способ узнать, не затронули ли вы бинокулярное зрение переводом с очков на КЛ, – провести кавер-тест после надевания нового средства коррекции зрения и проверить, выросла или стала декомпенсированной фория.
Рис. 2. Фория и аккомодация у миопа при ношении очковых (вверху) и контактных линз (КЛ) (внизу), зрение сфокусировано на близко расположенной мишени
Руиз-Помеда (Ruiz-Pomeda) и соавторы [23] недавно провели рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивали бинокулярное зрение и аккомодацию у тех, кто носил очки с однофокальными линзами, и тех, кому назначались КЛ MiSight 1 day. В исследовании приняли участие дети в возрасте 8–12 лет, длилось оно два года. В группе, в которой носили линзы MiSight 1 day, у детей немного увеличилась экзофория для близи за время эксперимента; однако это изменение в среднем не отличалось значительно от наблюдаемого у детей, носивших очки с однофокальными линзами. Изменения в фории вблизи можно объяснить тем, что дети задействовали добавку для чтения вблизи для расслабления аккомодации, а потому и конвергенции, либо же это было вызвано эффектом перехода с очков на КЛ, который описан выше. Ближняя точка конвергенции, амплитуда аккомодации и аккомодационный ответ были в норме у детей, носивших линзы MiSight 1 day, они не менялись со временем и существенно не отличались от этих же характеристик у детей, носивших очки. При переводе детей с очков с однофокальными линзами на КЛ для контроля миопии вряд ли произойдет клинически значимое изменение бинокулярного зрения или аккомодации. Тем не менее будет полезно проверить статус глазодвигательных мышц с новой коррекцией для повышения уверенности в том, что бинокулярное зрение или аккомодация не пострадали.
КЛ для пациентов с нарушениями бинокулярного зрения
Дети с анизометропической амблиопией встречаются редко, в Европе среди юных пациентов с близорукостью в возрасте 5–16 лет их меньше 1 %. Недавнее сообщение от Буллимора (Bullimore) [25] показало, что у детей по сравнению с молодыми взрослыми риск роговичных инфильтративных событий не увеличен, а по факту он даже ниже, поскольку родители маленьких пациентов следят за правильным уходом за КЛ. Однако в конце обсуждения бинокулярного зрения в рамках контроля миопии нужно вспомнить о близоруких детях с амблиопией, возникшей в результате значительной анизометропии или явного косоглазия. Если у ребенка амблиопия или косоглазие, вначале нужно лечить нарушения бинокулярного зрения, а уж затем переходить к контролю миопии. Если после лечения амблиопия сохраняется, важно рассмотреть потенциальные последствия подбора КЛ ребенку с хорошим зрением лишь на одном глазу. C родителями нужно обсудить вероятность кератита, вызываемого ношением КЛ, сравнить его с риском прогрессирования миопии и ее последствий в будущем. Детям со значительной анизометропией, но хорошим зрением на обоих глазах контроль миопии с помощью КЛ может пойти на пользу, он сведет на нет нежелательный эффект анизейконии. При быстро прогрессирующей миопии можно рассмотреть альтернативные средства и способы ее контроля, такие как специальные очковые линзы, при изготовлении которых применена технология DIMS [26], или инстилляция атропина в низкой концентрации [27].
Заключение
Важно не забывать о проверке бинокулярного зрения у всех маленьких миопов, а особенно тогда, когда планируется контроль миопии. Как минимум нужно измерить аккомодацию и оценить статус глазодвигательных мышц перед тем, как начинать контроль миопии, эти же тесты нужно проводить при динамическом наблюдении. Неплохо также выяснить, нет ли задержки аккомодации, эзофории вблизи, не высокое ли значение отношения АК/А, поскольку у детей с этими особенностями выше риск развития миопии и она прогрессирует быстрее. Хотя такие средства коррекции зрения, как КЛ для контроля миопии, вряд ли существенно подействуют на бинокулярное зрение и аккомодацию ребенка, важно их измерить до и после подбора линз, с тем чтобы убедиться, что они не затронуты.