Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
хирург-онколог, маммолог, кандидат медицинских наук
Ленинградская область, Всеволожский район, пос.Кузьмоловский, Заозерная ул., 2
Врач в третьем поколении. Закончил в 1998 году с отличием Санкт-Петербургскую государственную медицинскую академию им. И.И. Мечникова, после чего сразу же поступил в клиническую ординатуру по хирургии этой же академии. Во время обучения в клинической ординатуре, которую с отличием закончил в 2000 году, получил специализацию по онкологии (1999). Начиная с 1999 года, обучение проводилось на базе Ленинградского областного онкологического диспансера (отделение общей онкологии). С 2000 по 2004 год проходил обучение в аспирантуре и в 2004 году защитил кандидатскую диссертацию на тему «Хирургическое и адъювантное лечение ранних форм рака молочной железы». Имею действительные сертификаты по хирургии (2021) и онкологии (2018), реконструктивной и пластической хирургии (2019). Являюсь лучшим маммологом Санкт-Петербурга 2016 года по версии сайта НаПоправку, лучшим маммологом Санкт-Петербурга в 2020 и 2021 годах по версии Prodoctorov.Ru
Лечу рак молочной железы по федеральным квотам в Клинической больнице Российской академии наук, принимаю и лечу пациентов в клинике онкологических решений ЛУЧ
С 2004 года являюсь главным исследователем и координатором международных клинических исследований по раку молочной железы в Ленинградском областном клиническом онкологическом диспансере, клинике онкологических решений ЛУЧ.
Имею более 10 печатных работ, в том числе в центральной зарубежной печати.
Рабочий телефон +7921 945 33 18
Мобильный телефон +7 921 945 33 18
Телефон администратора +7 981 710 40 41
Что такое опухолевые эмболы в лимфатических сосудах
1 НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, г. Томск
2 ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Томск
Афанасьев Сергей Геннадьевич ― доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник торакоабдоминального отделения НИИ онкологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук
634009, г. Томск, пер. Кооперативный, д. 5, тел. (3822) 41-80-89, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.
Реферат. Изучались параметры первичной опухоли, такие как глубина инвазии, степень дифференцировки, наличие метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком прямой кишки. Был исследован, операционный материл от 149 пациентов, получивших комбинированное лечение в торакоабдоминальном отделении Томского НИИ онкологии. Средний возраст больных составил 57,6±9,3 лет. Мужчин было 95 (63,8%), женщин ― 54 (36,2%). Оценивалась связь между частой лимфогенных метастазов и наличием феномена ретракции вокруг разных типов опухолевых структур на разной глубине инвазии. В проведенном исследовании было показано, что наличие ретракционной щели по периферии опухолевых структур может быть связано с риском лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки.
Ключевые слова: рак прямой кишки, лимфогенные метастазы, феномен ретракции.
Введение
В механизме развития метастазов злокачественных опухолей важную роль играют последовательные и взаимосвязанные процессы, ассоциированные с синтезом проангиогенных факторов, а также с экспрессией ряда ферментов, способствующих инвазии опухолевых клеток в окружающую строму и сосуды [11]. Наиболее ранним процессом прогрессирования опухоли является формирование регионарных лимфатических метастазов в перигастральных лимфоузлах, что диктует необходимость изучения факторов, способствующих развитию данного явления [7, 17, 18]. Особый интерес вызывает исследование механизмов инвазии злокачественных клеток в стенку лимфатических сосудов опухоли [9, 20]. Обнаружение опухолевых клеток в пределах эндотелиальной выстилки лимфатического сосуда именуется как лимфоваскулярная инвазия (ЛВИ), а в их просветах ― как опухолевая эмболия [12, 16, 19]. Мнения исследователей в отношении критериев микроскопической диагностики ЛВИ неоднозначны [12, 15]. Это связано, в том числе, с наличием перитуморальной ретракционной щели, отделяющей опухолевые структуры или группы опухолевых клеток от окружающей стромы.
Ретракционная щель проявляется в гистологических срезах опухолевой ткани как пустое пространство частично или полностью окружающее гнезда опухолевых клеток и в ряде случаев этот феномен может имитировать ЛВИ и наличие опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов [8]. I. Yeh et al. связывали образование данной щели с артефициальными изменениями, возникающими в результате дефектов фиксации и изготовления гистологических срезов [22]. Позднее было установлено, что возникновение ретракционного пространства вокруг опухолевых структур может быть результатом взаимодействий атипичных клеток с элементами опухолевого микроокружения, в частности со стромальными компонентами, и связано с неблагоприятным прогнозом [4, 13]. Феномен ретракции наблюдается при опухолях различных локализаций: раке желудка, предстательной железы, молочной железы, яичников [1, 2, 5, 8]. При плоскоклеточной карциноме пищевода было показано, что наличие перитуморальной ретракционной щели коррелирует с глубиной инвазии опухоли и поражением регионарных лимфоузлов. Так, более выраженная ретракционная щель наблюдалась при Т3-стадии и метастатическом поражении регионарного лимфатического аппарата [8]. Степень выраженности феномена ретракции при микропапиллярной карциноме молочной железы коррелирует с размером и гистологическими параметрами опухоли, а также имеет связь с началом инвазии в лимфатические сосуды и метастазированием в лимфатические узлы [2, 4]. Дальнейшие результаты исследования в этом направлении продемонстрировали взаимосвязь феномена наличия перитуморальной ретракционной щели при инвазивной карциноме молочной железы с лимфангиогенезом и лимфогенной диссеминацией опухоли. Кроме того, имеются данные о возможной связи феномена ретракции с ранним этапом развития лимфоваскулярной инвазии, обусловленного синтезом опухолевыми клетками факторов роста и стимуляцией опухоль-ассоциированного лимфангиогенеза путем активации эндотелизации этих перитуморальных пространств [3, 5].
Имеются сведения о необходимости проведения дополнительного иммуногистохимического исследования (factor VIII related antigen, CD31, D2-40) для подтверждения ЛВИ с целью исключения артефициальных изменений и выбора дальнейшей тактики лечения на ранней стадии процесса [6, 15]. S.R. Jeon et al. высказались о необходимости проведения иммуногистохимического исследования для определения наличия опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах [14].
Опубликованы противоречивые результаты, касающиеся прогностической значимости наличия ретракционной щели, в отношении ЛВИ при ацинарной аденокарциноме предстательной железы. В одних исследованиях ее возникновение связывают с отсутствием базальных клеток в сочетании с рядом стромальных изменений вокруг ацинусов [21]. При этом оценка экспрессии мукопротеина D2-40 (Podoplanin), тропного к эндотелию лимфатических сосудов, выявила низкую плотность лимфатических сосудов в опухолевой ткани по сравнению с нормальной тканью предстательной железы. С другой стороны, отмечено, что количество истинных лимфатических сосудов в опухоли было выше, чем количество сосудов, имитирующих ретракционное пространство. В целом экспрессия мукопротеина D2-40 в перитуморальных щелях, имитирующих лимфатические сосуды, была достаточно низкой. В ряде других исследований обсуждается возникновение ретракционной щели при аденокарциноме предстательной железы в результате структурных изменений в строме, окружающей ацинарные структуры и отсутствие ее связи с инвазией в лимфатические сосуды [10].
Таким образом, приведенные данные о возможной роли феномена возникновения ретракционной щели как раннего маркера лимфогенного метастазирования противоречивы и неоднозначны. В настоящей работе будет подробно рассмотрена взаимосвязь наличия феномена ретракции с параметрами лимфогенного метастазирования.
Цель исследования ― исследовать частоту метастатического поражения регионарных лимфатических узлов с учетом наличия феномена ретракции в ткани опухоли при раке прямой кишки.
Материал и методы
Исследовался операционный материал от 149 больных раком прямой кишки T1-4N0-2M0 стадий, получавших лечение в торакоабдоминальном отделении НИИ онкологии Томского НИМЦ в период с 2000 по 2015 гг. Средний возраст составил 57,6±9,3 лет. Мужчин было 95 (63,8%), женщин ― 54 (36,2%). Оперативное лечение в объеме брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки было выполнено 69 (46,3%) пациентам, передней резекции прямой кишки ― 68 (45,6%), трансанальной резекции прямой кишки ― 4 (2,7%), интерсфинктерной резекции прямой кишки ― 1 (0,7%), эвисцерации малого таза ― 3 (2,0%), операции по типу Гартмана ― 4 (2,7%) больным.
Морфологическому исследованию подвергалась ткань первичной опухоли. Материал фиксировался в 10-12% растворе нейтрального формалина. Проводка материала и изготовление гистологических препаратов осуществлялись по стандартной методике. Препараты окрашивались гематоксилином и эозином. Исследование выполнялось с применением светового микроскопа Carl Zeiss Axio Lab.A1 (Германия). Гистологический тип рака прямой кишки устанавливался согласно рекомендациям ВОЗ (2010).
В исследование включались только случаи с аденокарциномой, при этом в 20 (13,4%) наблюдениях диагностирована аденокарцинома высокой степени дифференцировки, в 119 (79,9%) ― умеренной, в 10 (6,7%) ― низкой степени дифференцировки. В паренхиматозном компоненте опухоли отдельно в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном/адвентициальном слоях выделяли железистоподобные, криброзные, солидные структуры и дискретные группы опухолевых клеток. В строме вокруг каждого из перечисленных типов паренхиматозных структур опухоли, располагающихся на разной глубине инвазии, определялось наличие ретракции. Ретракцией считали артефициальную «щель» между клетками структур паренхиматозного компонента и окружающей стромой (рис. 1). Для оценки метастатического поражения исследовались все удаленные лимфатические узлы.
Рис. 1. Микрофотографии: а ― феномен ретракции вокруг железистоподобных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; б ― феномен ретракции вокруг дискретных групп опухолевых клеток, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×200; в ― феномен ретракции вокруг криброзных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400; г ― феномен ретракции вокруг солидных структур, окраска гематоксилином и эозином, ув. ×400. Стрелками обозначены ретракционные щели вокруг опухолевых структур
Таблица 1. Частота лимфогенного метастазирования в зависимости от наличия ретракции вокруг железистоподобных структур, располагающихся на разной глубине инвазии
Наличие ретракции вокруг железистоподобных структур
Что такое сосудистая эмболизация?
Это рентгенохирургическая процедура, которая используется и в онкологии для ухудшения кровоснабжения опухолевых тканей. Злокачественное новообразование формирует вокруг себя сеть сосудов, по которым к нему поступает кислород и питательные вещества, необходимые для размножения клеток опухоли. Эмболизация, то есть закупорка, перекрытие таких сосудов оставляет новообразование без притока крови, что ведет к постепенной остановке его роста за счет отмирания злокачественных клеток.
Как проводят эту процедуру?
Эмболизация – это малоинвазивный, то есть не связанный с масштабными хирургическими вмешательствами, метод лечения. Иногда он может даже послужить альтернативой традиционной операции.
Доступ к области, в которой находится опухоль, врачи получают через крупные сосуды человеческого тела, расположенные по соседству. Через очень небольшой разрез в тот или иной сосуд вводят катетер и медленно перемещают его к новообразованию. Вся эта процедура проходит под контролем рентгеноскопии – врач видит, куда и насколько он продвигает катетер.
По достижении сосуда, питающего опухоль, через катетер вводят эмбол – вещество или устройство, которые призваны закупорить сосуд, остановить кровообращение в нем. После этого делают несколько ангиографических снимков для того, чтобы удостовериться, что операция прошла успешно, и эмбол установлен именно там, где требовалось. Чаще всего такие вмешательства проходят под местной анестезией, но иногда, например, при эмболизации опухолей в печени, используют и общий наркоз.
Какие есть типы эмболизирующих материалов?
Наиболее эффективным способом сосудистой эмболизации в современной онкологии считается химиоэмболизация с использованием микросфер. Микросферы представляют собой полимерные частицы шарообразной формы и диаметром от 50 до 200 мкм. Их диаметр также можно подбирать в зависимости от ожидаемого размера сосудов, питающих опухоль. После введения эти частицы «застревают» в просвете сосудов, вызывая их необратимую эмболизацию. Кроме того, перед вмешательством микросферы также насыщают препаратами для химиотерапии. После закупорки сосуда они начинают высвобождать эти цитостатические лекарственные вещества и могут поддерживать их терапевтическую концентрацию до месяца.
При каких онкозаболеваниях показана сосудистая эмболизация?
Эмболизацию с использованием микросфер и одновременным применением препаратов для химиотерапии назначают при:
Каковы преимущества сосудистой эмболизации?
Как проходит сосудистая эмболизация в клинике «Анадолу»?
Специалисты нашего медицинского центра используют самые современные эмболизационные материалы, а потому этот метод онкологического лечения дает отличные результаты. Кроме того, очень многое зависит от профессионализма врачей, проводящих данную процедуру. В клинике «Анадолу» сосудистую эмболизацию выполняет целая команда высококвалифицированных специалистов: хирург-онколог, химиотерапевт, сосудистый хирург, а также интервенционный радиолог, который обеспечивает контроль введения катетера.
Эмболия в артерию
Один тромб может вызвать более одной эмболии, если он разделяется на кусочки и разносится кровотоком дальше по артерии. Эмболия требует незамедлительного лечения, так как за короткое время могут развиться необратимые повреждения пораженного органа или конечности.
Причины артериальной эмболии
Ряд заболеваний может привести к артериальной эмболии. Самая частая причина эмболии это мерцательная аритмия, когда не сокращаются предсердия, там возникает застой крови и образование тромбов. В какой-то момент фрагмент этого тромба отрывается и переносится с током крови в какой-либо орган, блокируя в нем кровоток и вызывая острую ишемию.
Другими менее распространенными причинами образования тромбов и эмболии являются:
Симптомы артериальной эмболии
Симптомы эмболии зависят от места остановки тромба в артерии. Заподозрить тромбоэмболию можно при наличии следующих признаков:
Если кровоток своевременно не восстановлен, то присоединяются следующие симптомы:
Факторы риска тромбоэмболии
Основные факторы риска связаны с наличием заболеваний, способствующих образованию тромбов в артериях и сердце:
Исходы тромбоэмболии артерий
Лечение артериальной эмболии должно быть только хирургическое и неотложное. Если операция произведена своевременно, до полной гибели конечности, с использованием современных хирургических и реанимационных технологий, то исходы лечения хорошие. Пораженную конечность удается сохранить у большинства больных. Однако необходимо помнить, что причина эмболии должна быть выяснена и приняты меры для профилактики повтора этого тяжелого осложнения.
Эмболизация
Под термином эмболизация (embolotherapy) понимается малоинвазивная процедура, направленная на предотвращение кровоснабжения определенных органов, тканей, структур организма. Иными словами, этот метод лечения помогает лишить опухоль питания и тем самым уменьшить её размеры.
Трансартериальная химиоэмболизация чаще всего применяется в случаях первичного рака печени, рака почки, рака матки и шейки матки, рака легких, предстательной железы. Также она эффективна при метастазах в позвоночнике, метастатических опухолях печени и некоторых других органов. В некоторых случаях эмболизация может являться самостоятельным лечением.
Предварительно проведенная эмболизация для уменьшения объема и замедления роста опухоли дает возможность провести более радикальные операции, или же выиграть драгоценное время для действия лекарственной терапии.
Чаще всего эмболизация применяется в комплексе с другими видами лечения (облучением, криоабляцией, химио- и таргетной терапией), что повышает общую эффективность всего лечения.
Также эмболизация широко используется как вспомогательная терапия, например при хирургическом методе лечения для уменьшения кровотечения и болевого синдрома. В медицине этот метод называют паллиативным.
Чаще всего процесс эмболизации проводят с местным обезболиванием. Только в крайних случаях используют наркоз. За 3-5 часов до процедуры пациентов просят отказаться от приема пищи.
Эмболизация выполняется эндоваскулярным способом с использованием установки для рентгенохирургических процедур. Доступ к очагу производится с помощью специального катетера, который вводится в бедренную артерию, но иногда врач-рентгенохирург может использовать и другие артерии (плечевую артерию в области локтевого сгиба, лучевую артерию на запястье и т.д.).
Перед эмболизацией необходимо провести ангиографию для определения точной локализации артерий, снабжающие патологическое образование.
Ангиография — это самый точный современный метод исследования кровеносных сосудов.
В артерии вводят специальное рентгеноконтрастное вещество, которое позволяет отслеживать сосуды в цифровом видео формате. По полученным изображениям доктор оценивает расположение сосудов и определяет, по каким из них осуществляется кровоснабжение опухоли.
После осуществления доступа начинается собственно лечение. Внутрь опухоли вводятся подходящие препараты химиотерапии (иногда в сочетании с противоопухолевыми препаратами ТКМ), после чего сосуды окклюзируются (склеиваются) эмболизирующими веществами (йодированное масло или др).
После выполняется ещё одна серия ангиографических снимков, чтобы проконтролировать, насколько успешным был этот этап лечения.
Плюсов в этой процедуре больше чем минусов:
Благодаря своей малоинвазивности процедура эмболизации практически безболезнена, на месте прокола нет никакой операционной раны, во время проведения не требуется наркоз.
Ведущие специалисты Хэйлунцзянской центральной больницы «Нункэн» работают с каждым пациентом индивидуально. Они оценивают общее состояние больного и учитывают не только размеры и расположение очага, но и все заболевания, имеющиеся у пациента.
Именно в больнице «Нункэн» были выполнены первые в провинции Хэйлунцзян эмболизации рака и метастазов печени, миомы матки и артерий предстательной железы.
Если Вы ищите больницу за рубежом для лечения онкологии, то можете смело обращаться к нам за консультацией. Наши профессора подберут правильное лечение и приложат все усилия для Вашего скорейшего выздоровления.
Врачи больницы «Нункэн» — большие профессионалы!