Что такое острая печеночная недостаточность

Почему печёночная недостаточность так опасна и как её лечить

Что такое печеночная недостаточность?

Различают острую и хроническую печеночную недостаточность и 3 стадии ее:

III стадию — терминальную (дистрофическую).

Терминальная стадия печеночной недостаточности заканчивается печеночной комой.

Причины возникновения печеночной недостаточности.

Острая печеночная недостаточность может возникнуть при

— тяжелых формах вирусного гепатита,

— отравлениях промышленными (соединения мышьяка, фосфора и др.),

— растительными (несъедобные грибы)

— другими гепатотропными ядами,

— некоторыми лекарствами (экстракт мужского папоротника, тетрациклин и др.),

— переливании иногруппной крови и в ряде других случаев.

Хроническая печеночная недостаточность возникает при прогрессировании многих хронических заболеваний печени (цирроз, злокачественные опухоли и т. д.).

Фульминантная печеночная недостаточность может быть исходом вирусных гепатитов, аутоиммунных гепатитов, наследственных заболеваний (например, болезни Вильсона-Коновалова); являться результатом приема лекарственных препаратов (например, парацетамола), воздействия токсических веществ (например, токсинов бледной поганки). В 30% случаев причина фульминантной печеночной недостаточности не определена.

Проявления печеночной недостаточности.

Симптомы, течение зависят от характера поражения печени, остроты течения процесса.

Острая печеночная недостаточность развивается быстро, на протяжении нескольких часов или дней, и при своевременной терапии может быть обратимой. Хроническая печеночная недостаточность развивается постепенно, на протяжении нескольких недель или месяцев, но присоединение провоцирующих факторов (прием алкоголя, пищеводно-желудочное кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, интеркуррентная инфекция, физическое переутомление, прием больших доз мочегонных или одномоментное удаление большого количества асцитической жидкости и т. д.) может быстро спровоцировать развитие печеночной комы.

Проявляется печеночная недостаточность снижением и извращением аппетита, отвращением к табаку у курильщиков, непереносимостью пищи и алкоголя, тошнотой, а также слабостью, снижением трудоспособности, эмоциональными расстройствами и др.

В 1 стадию симптомы могут отсутствовать. При II стадии характерны клинические проявления: немотивированная слабость, снижение трудоспособности, диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос желтого цвета), появление и прогрессирование желтухи, геморрагического диатеза (кровотечения), асцита, иногда отеков.

В III стадии наблюдаются глубокие нарушения обмена веществ в организме, дистрофические явления не только в печени, но и в других органах (нервной системе, почках и т. д. ); при хронических заболеваниях печени выражена кахексия (истощение). Появляются признаки приближающейся печеночной комы.

При острой и хронической печеночной недостаточности повышен распад белков в мышцах, что приводит к дополнительному высвобождению ароматических аминокислот в плазму. Назначение препарата Аминоплазмаль Гепа направлено на уменьшение катаболической утилизации аминокислот и поддержание аминокислотного гомеостаза в плазме.

Введение всех аминокислот, необходимых для синтеза белков (включая условно заменимые и заменимые аминокислоты), входящих в состав препарата Аминоплазмаль Гепа, обеспечивает высокую питательную эффективность и снижает нагрузку на организм при синтезе белка.

Таким образом, основное терапевтическое воздействие препарата Аминоплазмаль Гепа заключается в снабжении организма субстратом синтеза белков при парентеральном питании больных с печеночной недостаточностью. При этом церебральные проявления заболевания, т.е. печеночная энцефалопатия, печеночная прекома или кома, ослабевают, а переносимость белков и их биосинтез значительно улучшаются.

При инфузии препарата Аминоплазмаль Гепа достигаются следующие результаты: нормализуется уровень аминокислот с разветвленной цепью; нормализуется уровень ароматических аминокислот; нормализуется коэффициент Фишера; уменьшается выраженность симптомов печеночной энцефалопатии; снижается концентрация аммиака в крови.

Раствор аминокислот для парентерального питания пациентов с заболеваниями печени и для лечения печеночной энцефалопатии

Если у вас возникли дополнительные вопросы, то вы можете связаться с Доктором Bosti по номеру +996 551 717 713

Источник

Что такое острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность – это тяжелое, быстро развивающееся нарушение работы печени. Ее причиной является быстрая массивная гибель клеток печени. В результате она не справляется со своими функциями, что приводит к нарушению работы всех органов, в частности головного мозга, то есть к энцефалопатии.

Печеночная недостаточность считается острой, если энцефалопатия развивается в течение 8 недель после первых симптомов болезни у людей без предшествовавших заболеваний печени или в течение 3 недель после появления желтухи у людей с предшествовавшими заболеваниями печени.

Это достаточно редкое, но очень опасное для жизни состояние, требующее незамедлительной медицинской помощи. Оно развивается быстро – от 48 часов до нескольких дней или недель. Зачастую ранняя диагностика острой печеночной недостаточности вызывает трудности, так как в начале заболевания отсутствуют ее специфические симптомы.

Прогноз заболевания напрямую зависит от того, насколько быстро начато лечение. К сожалению, смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60-70 %.

Молниеносная печеночная недостаточность, фульминантная печеночная недостаточность.

Синонимы английские

Acute liver failure, acute hepatic failure, fulminant hepatic failure, fulminant hepatitis.

Острая печеночная недостаточность может развиваться очень быстро даже у людей, ранее не страдавших заболеваниями печени. При первых признаках болезни необходимо срочно обратиться к врачу для определения точной причины их возникновения. Основные симптомы включают в себя:

Общая информация о заболевании

Печень – это жизненно важный орган в правой верхней части брюшной полости, под диафрагмой, который граничит с желудком, петлями кишечника и правой почкой. Она состоит из двух основных долей – правой и левой.

Основные функции печени

В основе печеночной недостаточности лежит гибель большого количества клеток печени. В результате ткань печени не успевает восстанавливаться (регенерироваться), что приводит к нарушению всех ее основных функций.

Причины повреждения клеток печени бывают следующими.

Все эти факторы могут вызывать разрушение клеток печени, что приводит к симптомам острой печеночной недостаточности. Печень увеличивается в размерах, воспаляется. Это сопровождается тяжестью, болью в правом подреберье. Нарушается ток крови по печеночным сосудам, и возникает портальная гипертензия – затруднение тока крови и повышение давления в воротной вене, по которой кровь от органов пищеварения попадает в печень. В результате кровь направляется в сосуды пищевода, геморроидальные и околопупочные вены. Эти сосуды из-за увеличенного тока крови могут расширяться, что в сочетании с нарушением синтеза в печени факторов свертывания и повышенной кровоточивостью грозит серьезным кровотечением.

Следствием нарушения оттока крови от органов пищеварения может быть асцит – скопление большого количества жидкости в брюшной полости. При асците живот увеличивается, растягивается, расширяются вены на животе, растет масса тела.

Повреждение клеток печени и то, что кровь от органов желудочно-кишечного тракта течет в обход печени и не очищается, приводит к попаданию токсических веществ в другие органы, в частности в головной мозг. Интоксикация и отек головного мозга вызывают печеночную энцефалопатию – она проявляется дезориентацией, сонливостью, нарушениями речи, двигательными нарушениями, затруднением мышления и восприятия и даже комой.

Отеки возникают из-за нарушения синтетической функции печени, то есть из-за уменьшения синтеза белка. Из-за пониженного количества белка в плазме крови (гипопротеинемии) жидкость выходит из сосудов в ткани, и образуются отеки.

Желтушность кожи, слизистых оболочек, склер при острой печеночной недостаточности является следствием повышения уровня билирубина в крови. Билирубин – это вещество желто-коричневого цвета, которое образуется преимущественно при разрушении эритроцитов. В норме он, попадая в печень, связывается с глюкуроновой кислотой и выводится из организма с желчью. При нарушении работы печени увеличивается количество связанного с глюкуроновой кислотой (прямого) билирубина, который попадает в кровь при разрушении клеток печени. Он и определяет характерную желтоватую окраску кожи.

Кто в группе риска?

Диагностика острой печеночной недостаточности осложняется тем, что это состояние встречается достаточно редко, развивается стремительно и его симптомы на начальных стадиях носят неспецифический характер, то есть могут быть вызваны другими заболеваниями. При подозрении на печеночную недостаточность большое значение имеют лабораторные исследования.

Дополнительные методы исследования

Пациенты с подозрением на острую печеночную недостаточность должны быть госпитализированы как можно скорее. Лечение направлено на поддержание основных функций организма до восстановления печеночной ткани. При особенно тяжелом течении проводится трансплантация печени. Если известна причина острой печеночной недостаточности, лечение заключается в устранении этого первичного фактора. Часто главной задачей бывает борьба с такими осложнениями заболевания, как отек головного мозга, кровотечения.

Источник

Острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической: причины, патофизиология и принципы лечения

Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома

Перевод: Кашух Е.А. Редакция: Левашов И.А.

Резюме

Термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) представляет собой острое и опасное для жизни ухудшение клинического состояния у пациентов с циррозом или хроническим заболеванием печени. В последние годы ведущими международными организациями были предложены различные определения и диагностические критерии данного синдрома.

Основные разногласия касаются типа повреждения, стадии заболевания печени (хронический гепатит или цирроз) и наличия сопутствующей функциональной недостаточности других органов, что следует учитывать при определении ОХПН. Таким образом, были предложены и утверждены различные критерии тяжести и прогностические шкалы.

Согласно имеющимся данным, патофизиология ОХПН тесно связана с тяжелым системным воспалением, которое поддерживается циркулирующими молекулярными фрагментами, связанными с патогенами, и повреждением тканей. Развитие полиорганной недостаточности служит результатом сочетания гипоперфузии, иммуноопосредованного повреждения тканей и дисфункции митохондрий.

Терапевтический подход к ОХПН основан на поддерживающем лечении преимущественно в условиях интенсивной терапии. Трансплантация печени в ряде случаев служит эффективным методом лечения с хорошим долгосрочным прогнозом. Будущие исследования новых этиопатогенетических методов лечения призваны улучшить выживаемость пациентов.

Введение

Диагноз «цирроз печени в стадии декомпенсации» служит общепринятым для пациентов с циррозом, госпитализированных по поводу недавно возникшего асцита, желудочно-кишечного кровотечения, печеночной энцефалопатии, бактериальной инфекции или любой комбинации этих осложнений [1–5].

В последнее время для определения синдрома, возникающего при декомпенсации цирроза печени и определяющего вероятность смерти в ближайшие 28 дней, стал использоваться термин «острая печеночная недостаточность, развившаяся на фоне хронической» (ОХПН) [2]. Другие признаки этого синдрома включают его связь с тяжелым системным воспалительным ответом, а также усугубляющими поражение печени факторами (вирусным или алкогольным гепатитом) и полиорганной недостаточностью. Тем не менее, единого определения ОХПН пока не существует. Настоящая статья посвящена обзору имеющихся сведений относительно данного синдрома и противоречий в его диагностике.

Определение острой печеночной недостаточности на фоне хронической

В последнее десятилетие международными сообществами были разработаны различные определения синдрома ОХПН [2–7].

Эти определения приведены в Таблице 1.

Таблица 1. Характеристика определений ОХПН, разработанных 4 различными консорциумами

Определение ОХПН Европейского, Североамериканского и Китайского консорциумов

Все эти определения учитывают внутри- и внепеченочные факторы, ухудшающие течение ОХПН. Более того, они не исключают пациентов, у которых ранее был один или несколько эпизодов декомпенсации заболевания печени.

В 2013 году Консорциум Европейской ассоциации по изучению хронической печеночной недостаточности (EASL-CLIF) предложил определение, основанное на результатах большого (1343 пациента) проспективного наблюдательного исследования CANONIC [2]. Оно применимо к пациентам, выборочно госпитализированным по поводу декомпенсации цирроза печени.

Диагностика органной недостаточности основана на балльной системе Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure (CLIF-C OF), которая оценивает состояние 6 органов и систем (печень, почки, центральная нервная система, свертывающая система, сердечно-сосудистая система и легкие) (Рисунок 1) [8].

Европейское определение ОХПН включает пациентов с высоким риском смерти в краткосрочной перспективе (включая пациентов с изолированной почечной недостаточностью; пациентов с недостаточностью какого-либо другого одного органа, если она связана с почечной или мозговой дисфункцией и пациентов с недостаточностью более двух органов) (Таблица 1). Соответственно этому, определены 4 группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени: одна группа без ОХПН и три – с наличием данного синдрома, согласно увеличению его тяжести (1, 2 и 3 степень) на основании недостаточности других органов.

Определение Североамериканского консорциума по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD) основано на данных наблюдения за 507 пациентами с декомпенсированным циррозом печени, госпитализированными по причине инфекции (Таблица 1). Для диагностики нарушения функции органов в определении NACSELD используется стандартная оценка шока, потребности в искусственной вентиляции легких, необходимости заместительной почечной терапии и наличия печеночной энцефалопатии III или IV степени по Уэст-Хейвену (Рисунок 2).

Рисунок 2. Определение ОХПН согласно Североамериканскому консорциуму по изучению терминальной стадии заболеваний печени (NACSELD)

Это определение не включает оценку функции печени и коагуляции. Согласно ему, ОХПН определяется недостаточностью двух и более органов, не считая печень [3]. Второе исследование, проведенное NACSELD, подтвердило определение ОХПН у большой группы пациентов с декомпенсацией цирроза печени, что могло быть связано или не связано с инфекцией [9].

Китайская группа по изучению тяжелого гепатита B (COSSH) разработала определение для ОХПН, связанной с инфицированием гепатитом В (ВГВ) [4]. Это определение применяется к пациентам с обострением хронического гепатита В, с циррозом или без него. Китайские исследователи используют шкалу CLIF-C OF для диагностики органной недостаточности и выделяют 3 степени ОХПН, аналогично европейскому консорциуму. Однако 1 степень ОХПН по китайской классификации включает дополнительную подгруппу пациентов с изолированной печеночной недостаточностью, у которых международное нормализованное отношение (МНО) больше или равно 1,5 (Таблица 1, Рисунок 3 А, В) [4].

Рисунок 3 А. Оценка риска краткосрочной смертности, согласно европейскому (шкала CLIF-C) и китайскому (шкала COSSH) консорциуму.

Рисунок 3 B. Шкала HBV-SOFA

Определение согласно Консорциуму Азиатско-Тихоокеанской ассоциации по изучению печени

Данные, полученные из исследования CANONIC, показали, что ОХПН – очень динамичный синдром, который может демонстрировать быстрое улучшение вплоть до его разрешения, но также и ухудшение за короткий период времени [2,14]. Его клиническое течение через 3-7 дней после установления диагноза является лучшим предиктором исхода, чем его исходная тяжесть. Повторное определение тяжести ОХПН согласно CLIF-C OF в этот период времени помогло оценить прогноз пациентов, что позволило авторам разделить пациентов согласно тяжести состояния и контролировать их ответ на лечение [14].

У пациентов с ОХПН 3 степени через 3-7 дней после установления диагноза прогноз был наиболее неблагоприятный. Однако он различался в зависимости от количества органов, функциональная недостаточность которых наблюдалась у тяжелобольных пациентов. Действительно, среди тех, у кого отмечалась недостаточность 3 органов, 28-дневная летальность была ниже, в сравнении с пациентами, у которых наблюдалась недостаточность 4 и более органов (53% против > 90%, соответственно) [14].

Следует отметить, что определение ОХПН согласно EASL-CLIF применялось в различных когортах по всему миру (4,5–18). В китайской популяции пациентов с циррозом в исходе вирусного гепатита В пациенты с наличием ОХПН и без нее продемонстрировали средний 28-дневный уровень смертности 44% и 2,6%, соответственно. Более того, наблюдаемая 28-дневная смертность для пациентов с ОХПН 1, 2 и 3 степени составила 23,6%, 40,8%, 60,2%, соответственно [15].

В большой ретроспективной когорте из США уровень смертности в течение 28 дней у пациентов без ОХПН составил 10,4% в сравнении с 25,5% среди пациентов с ОХПН (16,9%, 26,8% и 53,3% для ОХПН 1, 2 и 3 степени, соответственно) [17]. Аналогичные результаты были получены при применении критериев EASL-CLIF к проспективной когорте из Индии [18, 19].

Фенотип ОХПН согласно определению NACSELD

Эпидемиология заболеваний печени схожа в странах Европы и Северной Америке [2,3,20]. Следует отметить, что по сравнению с определением ОХПН согласно EASL-CLIF, NACSELD рассматривает данный синдром только у пациентов из группы высокого риска.

В первом исследовании, проведенном NACSELD, наиболее часто отмечалось поражение мозга (36%), сердечно-сосудистой системы (16%), почек (13%) и легких (9%) [3].
Наблюдаемая 30-дневная смертность постепенно увеличивалась с 4% у пациентов без нарушения функции органов до 27%, 49%, 64% и 77% у пациентов с недостаточностью 1, 2, 3 или 4 органов, соответственно [3]. В большой выборке инфицированных и неинфицированных пациентов с декомпенсацией цирроза печени 30-дневная смертность составила 41% среди тех, у кого отмечалась ОХПН в сравнении с 7% среди пациентов без ОХПН [9].

Сравнение 2 определений ОХПН при исследовании большой популяции людей в Северной Америке продемонстрировало, что менее 40% пациентов с ОХПН согласно EASL-CLIF были охвачены критериями NACSELD [17]. Тем не менее, показатели смертности за период 28 и 90 дней среди североамериканских пациентов, которые не соответствовали критериям NACSELD, были высокими [17].

Фенотип ОХПН согласно определению COSSH

До 70% пациентов с ОХПН на фоне ВГВ, согласно критериям COSSH, страдали циррозом печени. Наиболее распространенными провоцирующими факторами для развития данного синдрома в Китае ожидаемо служили: поражение печени, вызванное реактивацией вируса гепатита В (59% случаев), бактериальная инфекция (14% случаев) или их сочетание.

У пациентов с ОХПН, связанной с ВГВ, наиболее часто определялась недостаточность следующих органов и систем: печень (95%), свертывающая система крови (70%), почки (13%) и мозг (7%). Случаев нарушения кровообращения и дыхания отмечено очень мало. При первичном обследовании распространенность ОХПН 1, 2 и 3 степени составляла 60,6%, 33% и 6,4%, соответственно. Уровень 28-дневной смертности для ОХПН 1, 2 и 3 степени был 23%, 61% и 93%, соответственно.

Фенотип ОХПН согласно определению AARC

Исследования ОХПН с применением критериев AARC ожидаемо продемонстрировали, что реактивация вируса гепатита В была наиболее частым триггером ОХПН [5,20]. Другими провоцирующими факторами служили вирус гепатита Е и лекарственное поражение печени [5,20]. Различные бактериальные, паразитарные и грибковые инфекции, непосредственно и в первую очередь поражающие печень, также включены в список провоцирующих ОХПН факторов в Азии [5]. Согласно критериям AARC, провоцирующие факторы обнаруживаются в 95% случаев ОХПН, в отличие от 60% в западных странах [5].

Течение ОХПН, определенной согласно критериям AARC, также изучалось в исследованиях [21, 22]. Почти у 80% пациентов отмечены осложнения, включая бактериальную или грибковую инфекцию у 32% пациентов, гепаторенальный синдром у 15% и желудочно-кишечное кровотечение у 9%. Смертность без трансплантации через 28 дней составила 28%.

Патофизиология ОХПН

Индукторы системного воспаления

Системное воспаление может быть вызвано присутствием в биологических жидкостях молекулярных фрагментов, связанных с патогенами (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) и с повреждениями (damage-associated molecular patterns, DAMPs) [23–26]. PAMPs, экспрессируемые микробами, представляют собой уникальные молекулярные структуры, которые распознаются специальными рецепторами (pattern-recognition receptors, PRR). Их примером служат Toll-подобные рецепторы (TLR), которые экспрессируются в костном мозге (в моноцитах и нейтрофилах) и других клетках врожденного звена иммунной системы [23–26].

Включение PRR запускает внутриклеточный каскад сигналов, что в конечном итоге приводит к транскрипции и синтезу медиаторов воспаления. Классическое представление об этих механизмах состоит во включении TLR4 с помощью липополисахаридов, PAMP из клеточной стенки грамотрицательных бактерий, с последующей активацией различных медиаторов воспаления [24,26]. Высокие уровни циркулирующих PAMP, которые связаны не с текущими инфекциями, а с транслокацией бактериальных продуктов из просвета кишечника, могут провоцировать возникновение ОХПН без каких-либо других предрасполагающих факторов [1,27]. PAMP являются продуктом избыточного деления бактерий, повышенной проницаемости слизистой оболочки и нарушения функции иммунной системы в кишечнике [28].

Следует отметить, что факторы вирулентности бактерий могут вызывать воспаление не за счет соединения с PRR, а за счет прямого воздействия на клетки. Например, бактериальные токсины способны образовывать поры в клетке. Это вызывает отток K + через клеточную мембрану, что способствует активации инфламмасомы NLRP3 [24].
Системное воспаление также может возникать в отсутствии инфекции. Это связано с высвобождением циркулирующих DAMP погибающими или поврежденными клетками, которые связываются со специфическими PRR и активируют их [25]. DAMP представлены внутриклеточными компонентами из различных отделов клетки [29]. Хорошо известными причинами высвобождения DAMP являются несколько форм повреждения печени. Примером служит апоптоз гепатоцитов при воздействии алкоголя на печень [30].

Повреждение печени вследствие ее ишемии с последующей реперфузией характеризуется высвобождением белков HMGB1 (high mobility group box 1) из гепатоцитов, подвергшихся гипоксии и окислительному стрессу [31]. HMGB1 могут запускать продукцию цитокинов и способствовать хемотаксису путем связывания с несколькими рецепторами. Кроме того, тяжелый некроз печени, характерный для пациентов ОХПН на фоне вирусного гепатита В вызывает высвобождение DAMP и обеспечивает высокий уровень воспалительных цитокинов [32].

Исходы системного воспаления

PAMP и медиаторы воспаления могут индуцировать NO-синтазу в стенках артериол. Возникающая в результате гиперпродукция NO вызывает расширение сосудов внутренних органов, что снижает эффективный объем артериальной крови и провоцирует рефлекторную вазоконстрикцию. Это приводит к гипоперфузии, снижению скорости клубочковой фильтрации и острому повреждению почек [1].

Иммуноопосредованное повреждение тканей

Подобно сепсису, ОХПН обычно ассоциируется с лейкоцитозом. Активированные иммунные клетки крови мигрируют в ткани и вызывают иммуноопосредованную патологию [1]. Имеются некоторые доказательства этой гипотезы при циррозе печени. Например, сигнальные пути, связанные с фактором некроза опухоли-aльфа и ядерным фактором NF-kB, могут играть роль в нарушении сократимости левого желудочка, в NO-опосредованной дисфункции легких и накоплении макрофагов в микрососудистой сети легких, а также в апоптозе гепатоцитов 35. При остром повреждении почек на фоне ОХПН отмечается не только гипоперфузия тканей, но также инфильтрация капилляров лейкоцитами, микротромбоз сосудов и апоптоз клеток [36].

Более того, прямое повреждение тканей и клеток при воспалении приводит к высвобождению огромного количества циркулирующих клеточных продуктов, которые действуют как DAMP на рецепторы иммунных клеток. Возникающий порочный круг поддерживает и усугубляет воспалительные реакции, обеспечивая механическую связь между системным воспалением, повреждением клеток и органной недостаточностью [23].

Нарушение функций митохондрий

Анализ метаболитов в крови у пациентов с декомпенсацией цирроза печени (когорта CANONIC), продемонстрировал, что при ОХПН наблюдается заметное снижение бета-окисления митохондриальных жирных кислот. Это служит причиной уменьшения процессов окислительного фосфорилирования и продукции АТФ [37]. Полученные данные подтверждают важную роль нарушения производства энергии в митохондриях в развитии полиорганной недостаточности на фоне ОХПН.

Иммуносупрессия при ОХПН

Исследователи из Европы [10], Северной Америки [3,38] и Азии [21,39,40] согласны с тем, что вторичные инфекции являются частыми осложнениями ОХПН. Более того, среди пациентов с этим синдромом при развитии вторичной инфекции наблюдается рост смертности за 90-дневный период [10,41]. Это указывает на неблагоприятный прогноз в случае присоединения вторичной инфекции при ОХПН. Что еще более важно, присоединение инфекции на фоне ОХПН отражает тяжесть иммуносупрессии у пациентов с данным синдромом.

Среди пациентов с ОХПН, у которых изначально не было обнаружено инфекционных осложнений, более высокие уровни в крови иммуносупрессивных молекул, включая интерлейкин-10 и метаболит триптофана хинолинат, служили предикторами присоединения инфекций. Это объясняется нарушением антимикробных функций иммунной системы.
При ОХПН было продемонстрировано нарушение ответа на PAMP в макрофагах. Более того, у пациентов с данным синдромом чаще встречаются CD14+ моноциты, экспрессирующие рецепторную тирозинкиназу MerTK, и CD14 + CD15-HLA-DR-миелоидные клетки-супрессоры, что подавляет врожденный иммунный ответ на бактериальные PAMP [43,44].

Еще одно исследование обнаружило снижение частоты других мононуклеарных клеток в костном мозге (обычных и плазмоцитоидных дендритных клеток) у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, включая пациентов с ОХПН [45]. Кроме того, ученые выяснили, что в нейтрофилах пациентов с декомпенсированным циррозом печени нарушается производство антимикробного супероксид-аниона, страдает их бактерицидная активность [46]. В совокупности описанные изменения гуморального и клеточного иммунитета могут способствовать развитию серьезных инфекционных осложнений при ОХПН.

Лимфоидная ткань играет важную роль в устойчивости организма к инфекциям, однако мало что известно о функции лимфоцитов при декомпенсации цирроза печени. В будущих исследованиях необходимо изучить особенности функционирования лимфоцитов у пациентов с ОХПН и без нее.
Общие представления о патофизиологии ОХПН приведены на Рисунке 5.

Рисунок 5. Патофизиология ОХПН. Схема индукции системного воспаления и его роли в развитии органной недостаточности

Ведение пациентов с ОХПН

Принципы лечения ОХПН представлены в Таблице 2. Некоторые рекомендации основаны на результатах исследований, проведенных с участием тяжелобольных пациентов без цирроза печени.

Таблица 2. Ведение пациентов с ОХПН.

• Полное обследование при диагностике ОХПН, чтобы исключить инфекции

• Высокие дозы антибиотиков широкого спектра действия (с учетом эпидемиологической обстановки в регионе)
• Ежедневный пересмотр антибиотикотерапии
• Не откладывать прием антибиотиков до получения результатов посева
• Эмпирическая противогрибковая терапия только при наличии факторов риска инвазивных грибковых инфекций

Почки

Легкие

• Эндотрахеальная интубация для пациентов с
ПЭ III или IV степени
• Стратегия защитной вентиляции легких
• Обеспечить пациенту проун-позицию (лежать на животе)
• Парацентез при напряженном асците

Сердечно-сосудистая система

• Ранняя целенаправленная терапия в течение первых 6 часов

• Поддерживать среднее артериальное давление> 65 мм рт. ст.
• Инфузия жидкости до тех пор, пока не исчезнет гемодинамический ответ
• Предпочтительны кристаллоиды и 5% альбумин
• Строгие показания для назначения альбумина: спонтанный бактериальный перитонит, парацентез большого объема, ОПН
• Норэпинефрин как вазопрессор первой линии, адреналин или терлипрессин, когда требуется усиление ответа
• Внутривенный гидрокортизон при устойчивом к терапии шоке (норэпинефрин > 0,5 мг/кг/мин)
• Ограничить солевые растворы у пациентов с асцитом или анасаркой

Система свертывания

• Фибриноген и/или тромбоцитарная масса у пациентов с тяжелой гипофибриногенемией ( Желудочно-кишечный тракт

• Рассмотреть возможность профилактики стрессовых язв
• Раннее пероральное или энтеральное кормление, в зависимости от переносимости, после диагностики ОХПН (цель: 10-15 ккал/кг/день на 4-й день)

Центральная нервная система

• Лечение основной причины нарушения
• Лактулоза и клизмы при печеночной энцефалопатии
• Использовать седативные препараты короткого действия.
• Избегать препаратов глубокого седативного действия, в том числе бензодиазепинов

Поступление пациентов с ОХПН в отделение реанимации и интенсивной терапии

Доля пациентов с ОХПН, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), увеличивается, и несколько исследований показали, что прогноз для лиц с циррозом печени имеет тенденцию к улучшению за последние годы [47,48].

Тем не менее, уровень смертности от заболеваний печени в ОРИТ остается высоким. Ранняя госпитализация в ОРИТ, согласно некоторым данным, предопределяет лучший прогноз для пациента.

Устранение провоцирующих факторов

В недавнем исследовании около 37% пациентов с ОХПН имели бактериальную инфекцию при поступлении. Кроме того, у 46% из тех, у кого инфекция не обнаружилась, в течение следующих 4 недель также развились бактериальные осложнения (10). Микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) служат причиной трети случаев инфекционных осложнений ОХПН (показатели могут меняться в зависимости от региона) [10,51].

Ввиду вышесказанного, необходимо проводить диагностику инфекции при поступлении пациента с ОХПН, включая микробиологическое и цитологическое исследование асцитической жидкости. Следует незамедлительно начать эмпирическую антибиотикотерапию с учетом источника инфекции и данных о распространенности штаммов в регионе. В случае тяжелой инфекции или при наличии факторов риска МЛУ предпочтение должно быть отдано препаратам широкого спектра действия.

Кортикостероиды при алкогольном гепатите

Кортикостероиды остаются препаратом первой линии для лечения тяжелого алкогольного гепатита. Ответ на терапию кортикостероидами можно оценить, посчитав баллы по шкале Лилля после 7 дней лечения [1,52,53]. Прогноз для пациентов, которые не отвечают на лечение, считается неблагоприятным. Эффективность терапии кортикостероидами зависит от наличия или отсутствия ОХПН при поступлении. Вероятность ответа на терапию у пациентов с ОХПН ниже по сравнению с пациентами без данного синдрома (38% и 77%, соответственно) [54].

Более того, вероятность ответа на кортикостероиды уменьшается пропорционально тяжести ОХПН, составляя 52%, 42% и 8% для 1, 2 и 3степени, соответственно [54]. Тем не менее, в исследованиях было продемонстрировано положительное влияние кортикостероидов на выживаемость пациентов [54,55].
Учитывая вероятность присоединения бактериальной инфекции, следует тщательно оценивать соотношение риска и пользы перед назначением кортикостероидов пациентам с ОХПН и тяжелым алкогольным гепатитом.

Острое кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

Использование трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования кратко описано в Таблице 3 [56].

Таблица 3. Особенности терапии пациентов с ОХПН.

Альбумин

Инфузия человеческого альбумина рекомендована в 3 клинических ситуациях:

• После парацентеза большого объема (более 4-5 литров, 8 г альбумина на литр удаленного асцита)

• У пациентов со спонтанным бактериальным перитонитом (в дозе 1,5 г/кг при установлении диагноза и 1 г/кг на 3-й день), но не для пациентов с другими инфекциями

У пациентов с циррозом и вторичными инфекциями, кроме спонтанного бактериального перитонита, лечение альбумином не улучшает выживаемость, но снижает системное воспаление, ускоряет разрешение ОХПН и снижает частоту внутрибольничных инфекций

Трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП)

Кровотечении из ВРВП при ОХПН может быть независимым фактором риска повторного кровотечения и смертности через 42 дня (56).

Превентивное трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование помогает улучшить выживаемость пациентов, но убедительных данных недостаточно, необходимы дальнейшие исследования.

Заместительная почечная терапия (ЗПТ)

В общей популяции время начала ЗПТ является спорным (63).

В некоторых случаях можно рассматривать ЗПТ как временный метод поддерживающей терапии в ожидании трансплантации печени (64, 65).

Продолжительная ЗПТ может применяться для интраоперационного ведения пациентов с ОХПН из-за высокого риска метаболических нарушений.

Трансплантация печени

Выбор пациентов с ОХПН для пересадки печени остается проблематичным.

Оценка по шкале MELD недостаточно точна для прогнозирования выживаемости у пациентов с полиорганной недостаточностью, поэтому классификация ОХПН может помочь в выявлении пациентов с высоким риском смерти в ближайший период времени (71).

Согласно данным исследований, ранняя трансплантация печени важна для пациентов с ОХПН 3 степени (75, 76).

С другой стороны, должна быть проведена соответствующая оценка общего состояния пациента, чтобы избежать трансплантации, когда она уже не поможет (77).

Некоторые исследования выявили прогностические маркеры, предсказывающие выживаемость после трансплантации печени у пациентов с ОХПН 3 степени, которая может помочь в принятии клинического решения (71,78).

Факторы, связанные с плохой выживаемостью после трансплантации печени, включали механическую вентиляцию легких во время трансплантации, уровень лактата до трансплантации > 4 ммоль/л, нормальное количество лейкоцитов до трансплантации, большой возраст реципиента (71,78).

Поддерживающая терапия

При инфузии жидкости следует использовать кристаллоиды, так как сбалансированные солевые растворы могут ограничить риск гиперхлоремического ацидоза и последующих нежелательных явлений со стороны почек.

Положительный эффект от введения альбумина у пациентов с циррозом печени может быть связан не только с восстановлением объема крови. Помимо общего снижения уровня альбумина, при циррозе наблюдается нарушение химической структуры данного белка, что приводит к снижению его связывающей способности с бактериальными продуктами и другими молекулами, участвующими в развитии ОХПН [57]. Некоторые исследования показали, что альбумин участвует в регуляции системного окислительного стресса и воспаления, а также восстановлении иммунной защиты 59. Внутривенное введение человеческого альбумина обсуждается в Таблице 3 [52,61,62].

Заместительная терапия почечной недостаточности

Использование заместительной терапии при почечной недостаточности обсуждается в Таблице 3 [63–65].

Экстракорпоральная поддержка печени

Системы искусственной и биологической поддержки печени основаны на принципе диализа альбумина. Два многоцентровых рандомизированных европейских исследования у пациентов с декомпенсированным циррозом печени сравнивали указанные системы со стандартным лечением. В результате обнаружено уменьшение холестаза и печеночной энцефалопатии у пациентов, получавших диализ альбумина, но не продемонстрировано каких-либо преимуществ в отношении 28- и 90-дневной выживаемости [66,67].

Использование искусственной системы поддержки печени в ретроспективном исследовании и метаанализе было связано с улучшением краткосрочной выживаемости (14- и 28-дневной) у пациентов с ОХПН [68, 69]. Таким образом, эти устройства могут быть поддерживающей терапией перед трансплантацией печени. Наконец, полученные данные указывают на возможное использование плазмафереза для удаления эндотоксинов и медиаторов воспаления из организма с последующим введением альбумина. Посвященное этой проблеме рандомизированное клиническое исследование (APACHE, NCT03702920) в настоящее время продолжается.

Еще одна стратегия – регенеративная медицина с использованием стволовых клеток, полученных из печени взрослых людей (HepaStem), активно разрабатывается в настоящее время. Тем не менее, ученым предстоит решить множество вопросов в отношении ее безопасности [70].

Трансплантация печени

Трансплантация печени пациентам с циррозом и полиорганной недостаточностью становится все более распространенной практикой [1,71]. В то время как показатели выживаемости после трансплантации при ОХПН 1 и 2 степени схожи с таковыми без ОХПН, выживаемость пациентов в течение 1 года с ОХПН 3 степени сильно различается между исследованиями и колеблется от 44 до 83% [72,73].

Учитывая плохой краткосрочный прогноз пациентов с ОХПН без трансплантации печени, эти данные убедительно подтверждают важность трансплантации печени в качестве терапевтической стратегии для пациентов с ОХПН [74]. Однако, как обсуждается в Таблице 2, вопрос приоритета пациентов для трансплантации печени остается сложным [71,75–78].

Выводы

ОХПН является серьезной медицинской проблемой ввиду острого начала, быстрого клинического течения и связанной с этим высокой смертностью.

Существуют географические различия в определении ОХПН и ее диагностических критериев, что приводит к разнообразию клинических фенотипов заболевания. Ведение пациентов с ОХПН в настоящее время основано на поддержке функции печени и других органов, предотвращении осложнений данного синдрома.

Лучшее понимание патофизиологии ОХПН может помочь в разработке новых методов лечения и профилактики данного синдрома.

Источник