Что такое острый полиомиелит
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПОЛИОМИЕЛИТА
Методическое письмо
Нормативные и методические документы:
— Методические рекомендации «Клиника, диагностика и лечение острого полиомиелита», 1998 г. доктора медицинских наук, профессора Е.В.Лещинской и кандидата медицинских наук И.Н.Латышевой,
— «Руководство по организации мероприятий при выявлении диких полиовирусов в Европейском регионе ВОЗ, 2007 г.»,
— СП 3.1.1.2343-08 «Профилактика полиомиелита в постсертификационный период»,
— МУ 3.1.1.2360-08 «Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и ОВП в постсертификационный период»).
Общие сведения об остром полиомиелите
Естественная восприимчивость людей высокая, однако клинически выраженная инфекция встречается гораздо реже носительства: на один манифестный случай приходится от 100 до 1000 случаев бессимптомного носительства полиовируса. Поэтому, с точки зрения эпидемиологической значимости, случаи бессимптомного носительства или бессимптомной инфекции представляют большую опасность.
Постинфекционный иммунитет типоспецифический пожизненный.
Основные эпидемиологические признаки.
В довакцинальный период распространение заболевания носило повсеместный и выраженный эпидемический характер. В условиях умеренного климата наблюдалась летне-осенняя сезонность.
Поствакцинальный период характеризуется резким снижением заболеваемости. Заболевание регистрируется в основном у детей, не привитых против полиомиелита или привитых с нарушением календаря профилактических прививок.
Длительность инкубационного периода при остром полиомиелите колеблется от 4 до 30 дней. Наиболее часто этот период длится от 6 до 21 дня. Первичное размножение и накопление вируса происходит в глотке и кишечнике. В последующем, вирус попадает в лимфатическую систему и затем в кровь. Следующим за вирусемией этапом развития болезни является проникновение вируса в центральную нервную систему. Это происходит через эндотелий мелких сосудов или по перефирическим нервам.
Улучшение санитарно-гигиенических условий способствует ограничению распространения полиовируса, однако единственным специфическим средством предупреждения паралитического полиомиелита остается иммунизация живой оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ) из аттенуированных штаммов Сэбина или инактивированной полиомиелитной вакциной (ИПВ). Вакцинация проводится в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.
Клиническая картина непаралитических форм острого полиомиелита
Инапарантная форма протекает как вирусоносительство и не сопровождается клиническими симптомами. Диагностика осуществляется только по данным вирусологического обследования.
Абортивная форма (малая болезнь) характеризуется следующими симптомами: умеренная лихорадка, интоксикация, головная боль, иногда незначительные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, разлитые неинтенсивные боли в животе, дисфункция кишечника. Признаки поражения нервной системы отсутствуют.
Клинические формы острого паралитического полиомиелита
Острый полиомиелит
Наибольшее число заболеваний приходится на детей в возрасте до 5 лет. Описаны случаи заболевания полиомиелитом и среди взрослых.
Полиомиелит известен с глубокой древности (IV в. до н. э.), однако природа этого заболевания долгое время оставалась неизвестной. В 1840 г. немецкий врач-ортопед Якоб Гейне описал клиническую картину полиомиелита, а шведский врач Медин в 1887 г. установил контактность этой инфекции и положил начало эпидемиологическому изучению болезни. В 1908 г. Ландштейнер и Поппер экспериментально воспроизвели полиомиелит, вводя в организм обезьяны эмульсию спинного мозга ребенка, умершего от полиомиелита. Отрицательные результаты бактериологических исследований дали основание отнести возбудителя этой болезни к фильтрующимся вирусам. Поворотным пунктом в изучении полиомиелита явилось получение в 1949-1951 гг. Эндерсом, Уоллером и Робинсом культуры вируса вне организма на тканях почек и яичек обезьян, на фибробластах человеческого эмбриона и на плаценте. Это открытие дало возможность изготовить вакцину против полиомиелита, создало предпосылки для лабораторной диагностики полиомиелита и разработки методов его активной профилактики.
Что провоцирует / Причины Острого полиомиелита:
Основную часть массы вируса полиомиелита составляют нуклеопротеины. Очищенный вирус содержит 20-30 % рибонуклеиновой кислоты, с которой и связаны основные патогенные свойства этого возбудителя.
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель, выделяющий вирусы с желудочно-кишечным содержимым или со слизью носоглотки и дыхательных путей.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным и фекально-оральным путем (через грязные руки, предметы обихода, продукты питания, воду). Летне-осенняя сезонность полиомиелита косвенно подтверждает значение мух в распространении заболевания. До применения массовой вакцинации полиомиелит был широко распространенным заболеванием и наблюдался во всех странах мира, особенно в США, где изучению этого заболевания было уделено особое внимание.
Крупные эпидемии полиомиелита наблюдались с 1949 по 1956 г. Благодаря активной иммунизации в 1960-1962 гг. произошло настолько резкое снижение заболеваемости полиомиелитом, что можно говорить о ликвидации его как эпидемического заболевания. Регистрируются лишь спорадические случаи с легкими и быстро проходящими двигательными расстройствами.
Патогенез (что происходит?) во время Острого полиомиелита:
Входными воротами инфекции являются пищевой канал и носоглотка. В лимфатических образованиях кишок и задней стенки глотки вирус размножается. Отсюда он проникает в кровяное русло, где циркулирует в течение 5-7 дней. На высоте виремии вирус появляется во всех органах и тканях. В нервную ткань вирус попадает не только гематогенно, но и через периневральные щели. Именно в нервных клетках проявляется биологическая активность возбудителя, в других тканях он погибает.
При полиомиелите патологический процесс локализуется преимущественно в мотонейронах ствола головного и передних рогах спинного мозга. Внедрение вируса в нервную клетку сопровождается резко выраженными изменениями гемодинамики (паралитическое расширение сосудов, отек, мелкоточечные множественные кровоизлияния) в мозговом веществе и оболочках. Обнаруживается периваскулярная клеточная инфильтрация из нейтрофилов и глиальных клеток. Основные изменения выражаются в деструкции нейронов в связи с нарушением внутриклеточного синтеза белков внедрившимся вирусом. На первых стадиях болезни в цитоплазме мотонейронов разрушается хроматофильное вещество Ниссля, выявляемое при окраске нервной ткани основными красителями. Затем разрушается ядро; если разрушаются ядрышки клетки, репаративные процессы в нейроне невозможны. Остатки распадающихся нервных элементов удаляются макрофагами в сосудистое русло. Образующиеся дефекты нервной ткани организуются за счет пролиферативной реакции астроцитарной глии. Формирование глиального рубца заканчивается к концу третьего месяца.
Несмотря на явную нейротропность вируса, патоморфологические изменения обнаруживаются во всех внутренних органах в виде отека, точечных кровоизлияний, мелкоочагового некроза. Это свидетельствует о том, что полиомиелит является общим инфекционным заболеванием с преимущественной локализацией процесса в центральной нервной системе.
Симптомы Острого полиомиелита:
. Различают четыре формы полиомиелита: бессимптомную, абортивную, непаралитическую и паралитическую.
Бессимптомная форма полиомиелита, клинически ничем не проявляясь, характеризуется временным выделением вируса. Эта форма чрезвычайно опасна в эпидемиологическом отношении: вирусоносители могут быть источником распространения заболевания.
Абортивная форма протекает в виде кратковременного инфекционного заболевания с признаками легкого поражения верхних дыхательных путей или пищевого канала, без признаков поражения нервной системы (висцеральная форма полиомиелита).
Непаралитическая, или менингеальная, форма характеризуется поражением мозговых оболочек или спинномозговых корешков. Клинически протекает как серозный менингит или менингорадикулит.
Полиомиелитный серозный менингит начинается остро, с повышения температуры тела до 39-40°С. Температурная кривая носит двугорбный характер. Первый подъем температуры тела держится 1-3 дня, сопровождается незначительной головной болью, насморком, кашлем, гиперемией зева или желудочно-кишечными расстройствами (запор, понос). Перед вторым подъемом температуры тела больной в течение 2-3 дней чувствует себя здоровым. Второй подъем температуры тела, длящийся 1-Здня, совпадает с появлением менингеальных симптомов. Головная боль выражена меньше, чем при менингите другой этиологии, рвота одно- или двукратная. Больные вялы, адинамичны, сонливы.
В бесцветной, прозрачной спинномозговой жидкости обнаруживаются плеоцитоз смешанного характера, лимфоциты и нейтрофилы, причем в первые дни преобладают нейтрофилы, а через 5-6 дней лимфоциты. Количество белка умеренно увеличено, давление спинномозговой жидкости слегка повышено.
Течение менингеальной формы полиомиелита благоприятное, выздоровление без дефектов.
Паралитическая форма полиомиелита, собственно полиомиелит, встречается лишь в 2-3 % случаев, но именно эта форма заболевания в связи с тяжелыми последствиями в виде грубых двигательных расстройств превратила полиомиелит в социально-актуальную проблему.
В паралитической форме полиомиелита выделяют несколько форм: спинальную, бульбарную, понтинную, смешанную (бульбо-понтинная, бульбоспинальная и др.), редкие формы (энцефалитическая, атактическая).
Инкубационный период длится в среднем 9-12 дней и характеризуется слабо выраженными неспецифическими признаками инфекционного заболевания: субфебрильная температура, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей или легкие желудочно-кишечные расстройства. Затем состояние больного нормализуется, но через 2-3 дня (латентный период) развиваются симптомы поражения нервной системы.
В течении паралитической формы полиомиелита выделяют четыре стадии: препаралитическую, паралитическую, восстановительную и резидуальную.
Для препаралитической стадии характерно внезапное повышение температуры тела до 39-40 °С. Температура тела снижается критически или постепенно. Возможен второй подъем температуры тела, который совпадает с проникновением вируса в центральную нервную систему. В этой стадии заболевания отмечаются катаральные изменения со стороны верхних дыхательных путей и желудочно-кишечные расстройства, что нередко бывает причиной диагностических ошибок. Неврологические симптомы в этот период проявляются в виде гиперестезии кожи, общего гипергидроза, признаков раздражения корешков и оболочек мозга, отмечается сонливость, подавленное настроение. Препаралитическая стадия длится от нескольких часов до 1-3 суток.
За нею следует паралитическая стадия. Появление параличей обычно совпадает с повышением температуры. Иногда повышение температуры тела и появление параличей приходится на часы ночного сна, и утром больной их обнаруживает (“утренние параличи”). Параличи чаще всего бывают множественными (пара-, три-, тетраплегии при спинальной форме полиомиелита).
При бульбарной форме поражаются мышцы глотки, гортани и мягкого неба, что ведет к нарушению глотания, афонии, дизартрии. Это самая тяжелая форма полиомиелита, которая может сопровождаться нарушением дыхания и сердечной деятельности, нередко с летальным исходом.
При понтинной форме полиомиелита чаще всего поражаются ядра лицевого нерва, что приводит к развитию паралича мышц лица.
Параличи протекают по периферическому типу и характеризуются атонией, арефлексией и атрофией, которая проявляется уже через 7-10 дней после возникновения паралича.
Паралитическая стадия длится в течение 7-10 дней и без четкой границы переходит в восстановительную.
Резидуальная стадия, или стадия остаточных явлений, характеризуется разнообразным сочетанием параличей и парезов отдельных мышц, наличием деформаций и контрактур конечностей. Кости пораженных конечностей отстают в росте, истончаются, становятся порозными. На пораженных конечностях отмечаются выраженные вегетативные расстройства: цианоз, снижение кожной температуры, гипергидроз и др.
Диагностика Острого полиомиелита:
Лечение Острого полиомиелита:
Лечение при остром полиомиелите должно быть комплексным, с учетом стадии и формы болезни. Назначается постельный режим, что является важной мерой профилактики параличей при этом заболевании. Больных укладывают на 2-3 недели со строгим соблюдением определенных ортопедических рекомендаций, направленных на предупреждение контрактур и деформаций конечностей.
С целью повышения иммунобиологических свойств организма больным внутримышечно вводят гамма-глобулин (1 мл/кг, но не более 20 мл, всего 3-5 инъекций).
Используется сыворотка от выздоровевших родителей и от взрослых, контактировавших с больными детьми. По методу М. А. Хазанова проводится гемотерапия: из вены отца или матери берется кровь 5-30 мл и вводится внутримышечно ребенку (всего 10-20 инъекций). Для уменьшения отека нервной ткани применяется дегидратационная терапия. С первых же дней необходимо вводить тиамина хлорид, аскорбиновую кислоту, цианокобаламин. При бульбарных формах применяются сердечные средства, дыхательные аналептики, управляемое аппаратное дыхание. С прекращением появления новых параличей назначают антихолинэстеразные препараты, стимулирующие мионевральную и межнейронную проводимость (дибазол, прозерин, нивалин). При соответствующих показаниях назначают антибиотики, обезболивающие средства.
В комплексном лечении полиомиелита большая роль отводится физиотерапевтическим методам. После нормализации температуры тела, стабилизации параличей и улучшения общего состояния назначают поперечную диатермию на пораженные сегменты спинного мозга, УВЧ, парафиновые аппликации, влажные укутывания на 30-45 мин. Для восстановления функции парализованных мышц большое значение имеет массаж, ЛФК, электростимуляция пораженных мышц.
Санаторно-курортное лечение следует применять не ранее чем через 6 месяцев и не позже чем через 3-5 лет после заболевания (Евпатория, Одесса, Анапа, Саки и др.). Применяются грязевые, серные, морские ванны. В резидуальном периоде проводится ортопедическое лечение (консервативное и оперативное).
Профилактика Острого полиомиелита:
При остром полиомиелите применяют два вида профилактики: санитарно-гигиенические мероприятия и активную иммунизацию.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Острый полиомиелит:
Что такое полиомиелит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Каминской Ольги Николаевны, инфекциониста со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Этиология
Вирус достигает 15 – 30 нм в диаметре. Размножается в цитоплазме поражённых клеток. Содержит рибонуклеиновую кислоту (РНК), которая передаёт генетическую информацию от ядра вируса к частицам, синтезирующим белок.
Эпидемиология
Как передаётся полиомиелит
Механизм передачи инфекции — фекально-оральный. Реализуется через водный, пищевой и бытовой пути передачи, т. е. через загрязнённые руки, пищу и воду. Иногда вирус передаётся воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями.
Человек становится заразным ещё до начала симптоматики: в отделяемом носоглотки вирус появляется через 36 часов после заражения, в кале — через три дня.
Больше всего вирусных частиц выделяется в первую неделю болезни. Из носоглотки вирус попадает в окружающую среду в течение семи дней, из кишечника — до 42-х дней.
Иммунитет после полиомиелита типоспецифичен: возможны повторные случаи полиомиелита, вызванные другими типами вируса. Если во время беременности у матери сформировался иммунитет к полиовирусу, её антитела передаются ребёнку и сохраняются в течение 6–12 месяцев.
Распространённость
Последние случаи полиомиелита в России были выявлены в 1996 году в Чеченской Республике. С 1992 года на территории этого региона не проводилась вакцинация, что и стало причиной распространения инфекции, но вспышку болезни удалось погасить.
Симптомы полиомиелита
Возможны следующие синдромы:
Классическим и самым тяжёлым симптомом полиомиелита является периферический паралич — вялый паралич конечностей. В отличие от центрального паралича, при котором наблюдается сильное напряжение мышц, для периферического паралича характерно:
Полиомиелит у беременных
Сейчас такие случаи не встречаются благодаря массовой вакцинации, но в допрививочную эпоху болезнь у беременных протекала дольше и тяжелее, чем у небеременных: повышался риск самопроизвольного аборта и внутриутробного поражения, которое проявлялось задержкой развития и параличами у новорождённого. Врождённых пороков не наблюдалось.
Патогенез полиомиелита
Первичное размножение вируса при воздушно-капельном пути заражения происходит в клетках носоглоточного лимфоидного кольца, при фекально-оральном пути — в клетках лимфоидной ткани кишечника.
Скапливаясь в этих клетках, массированное количество патогенов прорывается в кровь. С кровотоком они распространяются в организме и фиксируются на нервных клетках.
Проникнув внутрь нервных клеток, вирус встраивается в их ДНК и синтезирует на основе материала клеток вирусные частицы. Исчерпав материал, полиовирус разрушает нервные клетки. Из-за их гибели мышцы перестают функционировать — развивается периферический паралич.
Классификация и стадии развития полиомиелита
Стадии развития болезни:
По локализации полиомиелит бывает:
Клинические формы полиомиелита
Выделяют пять форм полиомиелита:
При менингеальной форме болезнь начинается с резкого подъёма температуры до 39 – 40 °С, выраженной головной боли и рвоты, которая не приносит облегчения. При осмотре врач замечает характерные признаки натяжения нервных стволов, при пальпации по ходу этих стволов возникает боль.
Паралитическая (спинальная) форма встречается редко: у одного из тысячи заболевших. К развитию параличей в ранней стадии болезни предрасполагает беременность и иммунодефицитные заболевания.
Бульбарная форма болезни является самой тяжёлой, так как поражаются ядра нервов в спинном и головном мозге. Отличается острым началом, высокой лихорадкой и быстрым поражением жизненно важных центров, которые контролируют дыхание, кровообращение и терморегуляцию. Поэтому чаще всего эта форма болезни завершается смертью.
Течение паралитической формы полиомиелита
Течение болезни разделяют на четыре периода:
Иногда возникают кишечные симптомы: жидкий стул и рвота. Чаще они отмечают у детей 3–4 лет.
Лихорадка может приобретать двухволновое течение: периодически температура нормализуется на 1 – 2 дня.
Параличи развиваются со 2-го по 6-й день болезни и продолжают проявляться до 14-ти дней. За 1 – 3 дня нарастает гипотонус разных мышц, чаще вовлекаются мышцы ног. Сгибательные и разгибательные рефлексы становятся слабее или полностью утрачиваются.
Выраженность симптомов зависит от уровня повреждения нервной системы. При поражении нервной ткани на уровне грудного отдела формируются параличи межрёберных мышц, что проявляется расстройством дыхания.
При поражении отдельных мышц другие продолжают работать как обычно. Из-за этого части тела начинают неправильно взаимодействовать, возникает тугоподвижность суставов и асимметрия, деформируется позвоночник.
В резидуальный период атрофируются мышцы, развивается тугоподвижность суставов, деформируются кости, у детей нарушается рост, искривляется позвоночник и скелет в целом. Чаще эти проявления затрагивают ноги.
Осложнения полиомиелита
Осложнения формируются при тяжёлом течении заболевания. Чаще всего они возникают при поражении участка спинного мозга, иннервирующего мышцы диафрагмы и межрёберные мышцы.
Из поздних осложнений полиомиелита выделяют постполиомиелитный синдром. Он развивается спустя десятилетия у каждого 3-го человека, переболевшего полиомиелитом. С различной частотой и интенсивностью наблюдаются медленно прогрессирующие симптомы, такие как мышечная слабость и боли в суставах, постепенно снижается умственная и физическая работоспособность.
Диагностика полиомиелита
Заподозрить полиомиелит можно при характерной клинической картине (наличии парезов и параличей), остром начале болезни с подъёмом температуры и особенном эпидемиологическом анамнезе:
Оценка прививочного анамнеза — важный этап в постановке диагноза. Врач должен уточнить, вакцинировался ли пациент, насколько своевременно и полно он это сделал, была ли вакцина живой или инактивированной. Для подтверждения диагноза проводится лабораторная диагностика.
Лабораторная диагностика
Дифференциальная диагностика
Разные клинические формы полиомиелита следует дифференцировать с другими заболеваниями.
При подозрении на менингеальную форму полиомиелита нужно исключить другие менингиты : энтеровирусные, паротитные, туберкулёзные и развившиеся на фоне клещевого энцефалита. Отличительным признаком менингеальной формы полиомиелита является выраженный болевой синдром — для других заболеваний он не характерен. Подтвердить диагноз нужно с помощью лабораторной диагностики: обнаружить возбудителя методом ПЦР.
Спинальная форма полиомиелита требует исключить заболевания опорно-двигательного аппарата. При этих поражениях отмечается щадящая походка и боль в суставах, вызванная пассивными движениями; мышечный тонус и рефлексы сохраняются.
При щадящей походке пациент не может наступить на больную ногу из-за боли, тогда как при парезах на фоне полиомиелита нога не болит: пациент может на неё опираться, но из-за слабости и отсутствия рефлексов конечность выгибается.
Спинномозговая пункция при заболеваниях опорно-двигательного аппарата не выявляет каких-либо изменений, в анализах крови обнаруживаются признаки воспаления, например увеличение лейкоцитов и повышение СОЭ.
При клещевом энцефалите чаще поражается нервная ткань на уровне шейного отдела, что проявляется симметричными параличами мышц шеи и плечевого пояса. При проведении спинномозговой пункции определяют незначительное увеличение лимфоцитов и повышенный уровень белка (до 0,66 – 1,0 г/л). Особое внимание следует уделять эпидемиологическому анамнезу: был ли пациент в месте обитания клещей.
Полирадикулоневрит отличается медленным течением: первые признаки болезни формируются на протяжении нескольких недель или месяцев. Поражение конечностей асимметричное, с обязательным нарушением чувствительности. В спинномозговой жидкости выявляется повышенный уровень белка, количество клеток при этом в норме.
Лечение полиомиелита
Противовирусная терапия пока не разработана, поэтому лечение направлено на то, чтобы устранить симптомы и не допустить развитие осложнений.
При поражении межрёберных мышц и диафрагмы, когда пациент не может самостоятельно дышать, его переводят на искусственную вентиляцию лёгких. При нарушении глотания организуют питание через зонд.
Восстановительный период
В восстановительный период показана витаминотерапия и ноотропные средства. Чтобы улучшить питание мышечной ткани, назначают препараты фосфора, калия и физиопроцедуры, например ультравысокочастотную терапию, электрофорез и парафинотерапию.
Прогноз. Профилактика
Вакцинация
Основной способ профилактики полиомиелита — это вакцинация. Она позволяет сформировать иммунитет к полиовирусу.
Согласно национальному календарю профилактических прививок, вакцинация показана детям, начиная с 3-х месяцев. Первый курс прививок проводят детям до года. Он состоит из трёх вакцин, которые нужно вводить с интервалом в 45 дней. Спустя год после последней вакцинации вводят остальные вакцины.
Специфическая профилактика включает инактивированную и поливалентную (приготовленную из двух типов вируса) оральную живую вакцину. Первые две дозы вакцины должны быть инактивированными. Их вводят детям 3–4,5 и 6 месяцев. Повторная вакцинация показана в 18, 20 месяцев и 14 лет.
Инактивированная полиовакцина стимулирует лишь очень низкий уровень иммунитета против полиовируса в кишечнике. Она защищает привитого от развития полиомиелита, но в отличие от оральной живой вакцины не способна предотвратить распространение дикого полиовируса.
В странах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими условиями вакцинация с помощью оральной живой вакцины может привести к «пассивной» иммунизации непривитых, так как привитые выделяют вирус в окружающую среду.
Как не заразиться полиомиелитом
Чтобы не распространить заболевание, пациента с полиомиелитом нужно изолировать не меньше, чем на 40 дней. Людей, которые контактировали с заболевшим, наблюдают 21 день. Дети, которых вакцинировали по нарушенной схеме, и все непривитые независимо от возраста подлежат иммунизации.
В крайне редких случаях совершенно непривитые люди и люди с иммунодефицитом могут заразиться от тех, кто недавно привился живой полиомиелитной вакциной. Поэтому таких людей либо разобщают (ограничивают тесные контакты) максимум на 60 дней, либо прививают инактивированной вакциной. Но если ребёнок был привит до этого инактивированной вакциной и у него нет патологии иммунной системы, никакого риска заболеть нет.
Полиомиелит является заболеванием, которое можно полностью ликвидировать, в первую очередь с помощью вакцинации: она позволит сотням тысяч детей избежать паралича, инвалидности и смерти. Поэтому очень важно не отказываться от прививок против полиомиелита.
Помните, что опасность заболеть полиомиелитом и остаться инвалидом на всю жизнь в тысячи раз выше, чем риск побочных последствий от применения вакцины. Как только полностью исчезнут случаи заболевания, можно будет перейти исключительно на использование инактивированной вакцины.