Что такое отверстие монро
Биосфера
Остеопат Гуричев Арсений Александрович
Внутричерепная гипертензия и аномалии ликворных путей
Фото: Stephan Henning
Внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, гидроцефально-гипертензионный синдром, водянка мозга — термины, описывающие повышение внутричерепного давления за счёт увеличения количества внутричерепного ликвора и/или затруднения его оттока из головы. Синдром внутричерепной гипертензии объясняет многие неврологические проблемы раннего детского возраста.
Классификация гидроцефалий
По локализации относительно мозга
По сообщению ликворных пространств
По уровню окклюзии
По желудочковому уровню
По патофизиологическому механизму
По варианту окклюзии
По ликворному давлению
По течению
По компенсации
Другие формы
Методы обследования при гидроцефалии
Наиболее доступный, и являющийся на сегодня обязательным, метод исследования, позволяющий выявить изменения в ликворных путях — это УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных и детей до года.
Неврологический осмотр
Неврологическими признаками внутричерепной гипертензии будут рвота, гипокинезия, вялость, сонливость, брадикардия, судороги. Осмотр позволяет выявить выбухание, пульсацию и напряженность родничков (прежде всего большого — переднего), увеличение размеров головы, изменение формы головы и пропорции головы в сторону увеличения мозгового черепа, появление и увеличение диастазов швов черепа. Эти признаки доступны для выявления любому врачу, не обязательно неврологу.
Осмотр глазного дна
Доступный и относительно простой метод, позволяющий оценить изменения дисков зрительных нервов, застойные явления сетчатки, расширение вен глазного дна, спазм и другие изменения артерий. Метод может применяться как для первичного выявления внутричерепной гипертензии, для решения необходимости томографических исследований (КТ, МРТ), так и для контроля эффективности проводимого лечения.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) — самые информативные и точные методы исследования при внутричерепной гипертензии, позволяющие визуализировать изменения и ликворных путей и вещества головного мозга и систему кровообращения, в частности венозные синусы.
Оценка томографии позволяет установить наличие гидроцефалии, её форму, уровень блока ликвора, степень изменений мозговой ткани, форму и степень выраженности рельефа полушарий мозга, дислокацию мозга, наличие мозговых грыж, их локализацию и степень выраженности.
Голова ребёнка
Характерными признаками синдрома внутричерепной гипертензии являются изменения черепа (Арендт А.А., 1948, Арсени К, Константинеску А, 1978, Вецка Н.Я., 1989, Симерницкий Б.П., 1989, Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998): увеличение головы, преобладание мозгового черепа над лицевым, выбухание теменных и лобных бугров, асимметрии черепа (гемикрания, локальное выбухание), истончение костей свода черепа, увеличение размеров родничков, особенно большого (переднего), выбухание родничков, расхождение черепных швов.
Возрастные особенности гидроцефалии детей
В зависимости от возраста нарастание синдрома внутричерепной гипертензии может проявляться по разному, с преобладанием тех, или иных симптомов (Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н., 1998).
Новорожденные и дети до года: изменения костей черепа, глазодвигательные расстройства, отставание в развитии, признаки поражения подкорковых узлов, дисфункция зрительного анализатора.
У детей старше года и до до трёх лет: застойные диски зрительных нервов, истончение костей черепа, проявления подкорковых дисфункций, отставание в развитии, признаки поражения мозжечка, видимые клинические проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома.
Для детей старше трёх лет при внутричерепной гипертензии характерны клинические и офтальмологические проявления гипертензионного синдрома, признаки подкорковой и мозжечковой дисфункции, эндокринно-обменные расстройства, нарушения в эмоционально-волей сфере, отставание в психическом и физическом развитии.
Аномалии развития ликворных путей
Наиболее распространённой причиной развития гидроцефалии новорожденных и детей являются врождённые нарушения анатомии ликворных путей, в отличии от более частых причин в виде: опухолей (около 50%), последствий ЧМТ, воспалительных заболеваний головного мозга (вентрикулита, энцефалита, менингита, васкулитов), последствий сосудистых нарушений (инфаркта, кровоизлияния) и других причин внутричерепной гипертензии — у взрослых.
Рассмотрим основные аномалии развития желудочковой системы головного мозга и субарахноидального пространства, приводящие или проявляющиеся внутричерепной гипертензией (Калмин О.В., Калмина О.А. Аномалии развития органов и частей тела человека, 2015).
Монопороки ликворных путей
Атрезия водопровода мозга
Полное отсутствие водопровода. В области водопровода и в толще ножек мозга обнаруживают лишь мелкие, слепо заканчивающиеся трубчатые ходы с эпендимальной выстилкой, расположенные беспорядочно по всему веществу ножек мозга.
Атрезия межжелудочковых отверстий
Отсутствие межжелудочковых отверстий (Монро), или одного отверстия приводит к закрытой внутренней гидроцефалии. При атрезии одного отверстия проявляется резким расширением одного бокового желудочка головного мозга.
Атрезия отверстия Мажанди
Недоразвитие или отсутствие срединного отверстия IV желудочка головного мозга проявляющееся внутренней гидроцефалией.
Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка
Атрезия срединной и латеральной апертур IV желудочка часто сопровождает порок (синдром) Денди-Уокера — недоразвитие, гипоплазия червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки, проявляющийся грубой неврологической симптоматикой.=
Гидроанэнцефалия
Полное или частичное отсутствие ткани больших полушарий головного мозга при сохранности костей свода черепа и мягких тканей волосистой части головы. Полость черепа заполнена ликвором.
Дивертикул водопровода мозга
Дивертикул — слепое мешковидное выпячивание стенки водопровода мозга, сопровождающееся гидроцефалией. Может быть одиночным или множественным.
Облитерация субарахноидального пространства
Сращение мягкой и паутинной оболочек головного мозга с уменьшением, или исчезновением субарахноидального пространства мозга.
Расщепление водопровода мозга
Разделение водопровода на 2 канала: основной — дорсальный (задний, задне-верхний) и дополнительный, меньший — вентральный (передний, передне-нижний). Иногда встречается и формирование множественных каналов — ходов, выстланных эпендимальным эпителием. Состояние может не сопровождаться гидроцефалией, так как функция проведения ликвора достаточна.
Стеноз водопровода мозга
Рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой наследственное заболевание врождённого сужения водопровода мозга. Может быть частью другого врождённого синдрома, или комбинированного порока развития. Проявляется резко выраженной внутренней гидроцефалией с расширением боковых и III желудочков.
Комбинированные пороки ликворных путей
Аномалия Арнольда-Киари
Аномалия, или синдром Арнольда-Киари встречается в виде 2 основных типов: смещение (опущение) миндалин мозжечка в большое отверстие затылочной кости, или каудальное смещение всей задней части мозга: продолговатого мозга, моста, червя мозжечка и удлинение полости IV желудочка головного мозга. Выделяют и другие варианты аномалии: с нейропозвоночной мальформацией, при которой спинной мозг прикреплен к позвоночному каналу, с затылочной энцефалоцеле и мозговыми аномалиями и гипоплазией мозжечка.
Синдром Бикерса-Адамса
Син: синдром Бикерса-Адамса-Эдвардса. Впервые описан в 1936 году английским генетиком Джоном Хилтоном Эдвардсом, затем в 1949 году американским нейрохирургом Дональдом Симсом Бикерсом и американским неврологом Реймондом Делеси Адамсом. Наследственный стеноз водопровода мозга, проявляющийся гидроцефалией и синдромом внутричерепной гипертензии, задержкой умственного и физического развития, спастической параплегией, гипоплазией и контрактурами первых пальцев рук. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой.
Синдром Денди-Уокера
Впервые описан в 1914 году Денди и Блэкфаном в статье описывающей разные формы гидроцефалий. Более чем через 20 лет Уокер предложил успешную хирургическую коррекцию данного синдрома. Порок развития головного мозга, проявляющийся гипоплазией червя мозжечка, кистозное поражение IV желудочка головного мозга, расширение задней черепной ямки. Часто сочетается с синдромом Уокера-Варбурга (аномалии глаз, ретинальная дисплазия, энцефалоцеле), 3С-синдромом (кранио-мозжечково-сердечная дисплазия), PHACE-синдромом (артериальные аномалии, пороки сердца и глаз). Причины и условия: аутосомно-рецессивное наследование и действие тератогенов.
Синдром Кундрата
Аплазия обонятельных луковиц, борозд, трактов и пластинок, с нарушением в ряде случаев и строения гиппокампа. Сопровождается изменением костей основания черепа: аплазией решётчатой кости, агенезией костей носа, уменьшением лобных долей мозга, циклопией и другими пороками развития. Аутосомно-рецессивное наследование. Не путать синдром Кундрата с болезнью Кундрата — лимфосаркоматозом.
Синдром Миллера-Дикера
Эти состояния хорошо диагностируются при скрининговом УЗИ головного мозга (нейросонографии) новорожденных. Информативно и доступно клинико-неврологическое обследование, нейроофтальмологическое обследование (осмотр глазного дна), МРТ, КТ и другие методы. Ранняя диагностика позволяет применить своевременно необходимое лечение.
Врач-остеопат Арсений Гуричев
Что такое отверстие монро
а) Желудочки и сосудистое сплетение:
1. Основы эмбриологии. На ранних стадиях эмбрионального развития полость переднего мозга разделяется на два боковых желудочка, которые развиваются как выпячивания ростральной части третьего желудочка и связаны с ним межжелудочковым отверстием (отверстие Монро). В корональной плоскости вышеупомянутые структуры образуют общий Н-образный центральный «моножелудочек». Водопровод мозга развивается из среднего мозгового пузыря. Четвертый желудочек развивается из полости в ромбовидном мозге и каудально сливается с центральным каналом спинного мозга.
2. Обзор анатомии. Ликворные пространства головного мозга включают в себя желудочковую систему и субарахноидальные пространства (САП). Желудочковая система состоит из четырех взаимосвязанных полостей, выстланных эпендимой и заполненных спинномозговой жидкостью (СМЖ), которые залегают в глубоких отделах головного мозга. Парные боковые желудочки сообщаются с третьим желудочком через Y-образное отверстие Монро Третий желудочек сообщается с четвертым через (сильвиев) водопровод мозга. В свою очередь, четвертый желудочек связан с САП посредством выпускных отверстий (срединно расположенное отверстие Мажанди и два боковых отверстия Люшки).
Боковые желудочки. Каждый боковой желудочек имеет тело, преддверие и три «ветви» (рога). Крышей лобного рога бокового желудочка служит колено мозолистого тела. Сбоку и снизу он ограничен головкой хвостатого ядра. Прозрачная перегородка-этотонкая двухслойная мембрана, простирающаяся от колена мозолистого тела (спереди) до отверстия Монро (сзади) и образующая медиальную стенку каждого из передних рогов боковых желудочков.
Позади расположено тело бокового желудочка, проходящее под мозолистым телом. Его дно образовано дорсальной частью таламуса, а его медиальная стенка ограничена сводом мозга. В латеральном направлении тело бокового желудочка изгибается вокругтела и хвоста хвостатого ядра.
Преддверие бокового желудочка содержит сосудистый клубок и образуется за счет слияния тела с височным и затылочным рогами. Височный рог бокового желудочка отходит от его преддверия в передненижнем направлении. Его дно и медиальную стенку образует гиппокамп, а крышу-хвост хвостатого ядра. Затылочный рог полностью окружен трактами белого вещества, главным образом, зрительной лучистостью и большими щипцами мозолистого тела.
Отверстие Монро представляет собой Y-образную структуру с двумя длинными ветвями, проходящими к каждому боковому желудочку, и коротким общим стволом внизу, который соединяется с крышей третьего желудочка.
Дно третьего желудочка образовано несколькими чрезвычайно важными анатомическими структурами, включающими перекрест зрительных нервов, гипоталамус с серым бугром и воронкой гипофиза, сосцевидные тела и крышу покрышки среднего мозга.
В нижней части третьего желудочка расположены два ответвления, заполненные ликвором: слегка закругленное зрительное углубление и более заостренное воронкообразное углубление. Два небольших углубления, надэпифизарное и эпифизарное, образуют заднюю границу третьего желудочка. Межталамическое сращение (также называемое промежуточной массой) имеет вариабельные размеры и лежит между боковыми стенками третьего желудочка. Промежуточная масса не является истинной спайкой.
Водопровод мозга представляет собой удлиненный трубчатый канал, лежащий между покрышкой среднего мозга и пластинкой четверохолмия. Он соединяет третий желудочек с четвертым желудочком.
Четвертый желудочек представляет собой полость в форме неотшлифованного бриллианта, расположенную между мостом спереди и червем мозжечка сзади. Его крышу образуют верхний (передний) мозговой парус сверху и нижний мозговой парус снизу.
Четвертый желудочек имеет пять четко сформированных карманов. Задние верхние карманы представляют собой парные тонкие уплощенные углубления, заполненные ликвором и накрывающие миндалины мозжечка. Латеральные карманы имеют извитой ход в переднелатеральном направлении. Они вдаются в нижние отделы цистерн мостомозжечковых углов под средними ножками мозжечка. По латеральным карманам сосудистое сплетение проходит через отверстия Люшки в смежные субарахноидальные пространства. Треугольное слепое выпячивание, расположенное срединно дорсально, называется верхушкой шатра четвертого желудочка. Ее вершина обращена к червю мозжечка. Четвертый желудочек постепенно сужается в каудальном направлении образуя задвижку. Вблизи цервикомедуллярного перехода задвижка переходит в центральный канал спинного мозга.
На схематическом трехмерном изображении желудочковой системы в сагиттальной плоскости изображен нормальный внешний вид и пути сообщения желудочков головного мозга. 
На рисунке срединного сагиттального среза через межполушарную борозду изображены САП с ликвором (синий цвет) между паутинной (фиолетовый цвет) и мягкой (оранжевый цвет) мозговыми оболочками. Центральная борозда отделяет лобную долю (спереди) от теменной доли (сзади). Мягкая мозговая оболочка тесно прилегает к поверхности головного мозга, тогда как паутинная оболочка связана с твердой. Желудочки сообщаются с цистернами и субарахноидальным пространством через отверстия Люшки и Мажанди. Цистерны в норме свободно сообщаются друг с другом.
3. Сосудистое сплетение и продукция ликвора. Сосудистое сплетение состоит из сильно васкуляризованных папиллярных разрастаний, которые состоят из соединительной ткани в центральных отделах, покрытой секреторным эпителием, производным эпендимы. Во время эмбрионального развития сосудистое сплетение формируется в месте контакта инвагинации сосудистой основы с эпендимальной выстилкой желудочков. Таким образом оно формируется по ходу всей сосудистой щели.
Наиболее крупное скопление сосудистого сплетения, клубок, расположено в преддверии каждого из боковых желудочков. Сосудистое сплетение простирается кпереди вдоль дна бокового желудочка, находясь между сводом мозга и таламусом. Затем оно погружается в межжелудочковое отверстие (Монро) и заворачивает назад, проходя вдоль крыши третьего желудочка. Сосудистое сплетение в теле бокового желудочка огибает таламус, попадая в височный рог, где заполняет сосудистую щель и залегает сверху и медиально от гиппокампа.
Ликвор преимущественно, но не исключительно, выделяется сосудистыми сплетениями. Роль, которую могут играть в секреции СМЖ межклеточная жидкость головного мозга, эпендима и капилляры мало изучена. Эпителий сосудистого сплетения выделяет ликвор со скоростью около 0,2-0,7 мл/мин или 600-700 мл/день. Средний объем СМЖ составляет 150 мл, при чем 25 мл находится в желудочках и 125 мл в субарахноидальных пространствах. Ликвор протекает через систему желудочков и через выходные отверстия четвертого желудочка попадает в САП. Основная часть СМЖ всасывается через грануляции паутинной оболочки, расположенных вдоль верхнего сагиттального синуса. СМЖ также дренируется в лимфатические сосуды полости черепа и позвоночного канала.
Не весь ликвор продуцируется сосудистым сплетением. Опок межклеточной жидкости головного мозга представляет значительный дополнительный источник СМЖ.
СМЖ играет существенную роль в поддержании гомеостаза межклеточной жидкости головного мозга и регуляции функционирования нейронов.
б) Цистерны и субарахноидальные пространства:
1. Обзор. САП находятся между мягкой и паутинной мозговыми оболочками. Борозды представляют собой заполненные ликвором пространства между извилинами. Локальные расширения САП образуют ликворные цистерны головного мозга. Эти цистерны располагаются у основания головного мозга вокруг ствола, вырезки намета мозжечка и большого затылочного отверстия. Многочисленные перегородки, покрытые мягкой мозговой оболочкой, пересекают САП по направлению от головного мозга к паутинной оболочке. Все цистерны САП сообщаются друг с другом и желудочковой системой, обеспечивая естественный путь для распространения патологических процессов (например, менингита, новообразований).
Цистерны головного мозга традиционно разделяют на супра-, пери- и инфратенториальные. Все они содержат многочисленные критически важные структуры, такие как сосуды и черепные нервы.
Супратенториальные/перитенториальные цистерны. Супраселлярная цистерна располагается между диафрагмой седла и гипоталамусом. Из критически важных структур в ней залегают воронка гипофиза, перекрест зрительных нервов и виллизиев круг.
Межножковая цистерна является задним продолжением супраселлярной цистерны. Цистерна располагается между ножками головного мозга и содержит глазодвигательные нервы, а также дистальные отделы основной артерии и проксимальные сегменты задних мозговых артерий. От верхушки основной артерии отходят важные перфорирующие артерии: таламоперфорирующие и таламоколенчатые, которые пересекают межножковую цистерну и заходят в ткань среднего мозга.
Перимезенцефальные (обводные цистерны) представляют собой тонкие крыловидные карманы субарахноидального пространства, которые отходят кзади и кверху из супраселлярной цистерны по направлению к четверохолмной цистерне. Они окружают средний мозг и содержат блоковые нервы, Р2 сегменты задних мозговых артерий, верхние мозжечковые артерии и базальные вены Розенталя.
Цистерна четверохолмия находится под валиком мозолистого тела, между эпифизом и пластинкой четверохолмия. Она сообщается с обводной цистерной латерально и верхней мозжечковой цистерной снизу. Цистерна четверохолмия содержит эпифиз, блоковые нервы, РЗ сегменты задних мозговых артерий, проксимальные части ворсинчатых артерий и вену Галена. Переднее расширение цистерны, цистерна промежуточного паруса, располагается под сводом мозга и над третьим желудочком. Цистерна промежуточного паруса содержит внутренние мозговые вены и медиальные задние ворсинчатые артерии.
Инфратенториальные цистерны. К непарным цистернам задней черепной ямки, имеющим срединную локализацию, относятся предмостная, премедуллярная и верхняя мозжечковая цистерны, а также большая цистерна. Боковые цистерны парные и включают мостомозжечковые и церебелломедуллярные цистерны.
Предмостная цистерна находится между нижней частью ската черепа и передней частью моста. В ней проходит множество важных структур, включая основную артерию, передние нижние мозжечковые артерии (ПНМА), а также тройничные и отводящие нервы (ЧН V и VI).
Премедуллярная цистерна является нижним продолжением предмостовой цистерны. Она находится между нижней частью ската черепа спереди и продолговатым мозгом сзади. Она продолжается книзу к большому затылочному отверстию и содержит позвоночные артерии и их ветви (например, ЗИМА) и подъязычные нервы (ЧН XII).
Верхняя мозжечковая цистерна находится между прямым синусом сверху и червем мозжечка снизу. Она содержит верхние мозжечковые артерии и вены. Сверху она сообщается через вырезку намета мозжечка с цистерной четверохолмия, а снизу-с большой цистерной. Большая цистерна располагается под нижними отделами червя мозжечка между продолговатым мозгом и затылочной костью. Она содержит миндалины мозжечка и тонзилло-полушарные ветви задних нижних мозжечковых артерий (ЗИМА). Большая цистерна плавно переходит в САП шейного отдела позвоночного канала.
Цистерны мостомозжечковых углов (ММУ) располагаются между мостом/мозжечком и каменистой частью височной кости. К наиболее важным содержащимся в них структурам относятся тройничные, лицевые и преддверно-улитковые нервы (ЧН V, VII и VIII). Другие находящиеся здесь структуры включают каменистые вены и ПНМА. Цистерны ММУ снизу сообщаются с церебелломедуллярными цистернами, иногда называемыми также «нижними» цистернами мостомозжечковых углов.
в) Рекомендации по визуализации. МРТ: тонкосрезовые 3D Т2-ВИ или FIESTA/CISS позволяют в лучшей степени детализировать СМЖ в желудочковой системе, САП и базальных цистернах, а также обеспечивают информативную визуализацию их содержимого. Исследование всего головного мозга с помощью последовательности FLAIR особенно полезно для оценки потенциальных аномалий в САП. Дефазировка спинов в условиях пульсирующего тока СМЖ может имитировать внутрижелудочковые патологические изменения, особенно в базальных цистернах и вокруг межжелудочкового отверстия. Недостаточное подавление сигнала от ликвора с «яркой» СМЖ может имитировать патологические изменения в САП.
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: показана нормальная анатомия на уровне боковых желудочков. Лобные рога боковых желудочков разделены тонкой прозрачной перегородкой. Обратите внимание на отверстие Монро, соединяющее боковые желудочки с III желудочком.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне водопровода мозга: определяется воронкообразное углубление III желудочка, сосцевидные тела, межножковая цистерна и цистерны четверохолмия. 
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез на уровне выпускных отверстий IV желудочка: определяется отверстие Мажанди и отверстия Люшки.
(Справа) МРТ, Т2 SPACE, сагиттальный срез: отмечается участок нормальной потери сигнала из-за эффекта потока ликвора в водопроводе мозга и отверстии Мажанди. Обратите внимание на зрительное и воронкообразное углубления III желудочка и верхушку шатра IV желудочка. 
(Слева) МРТ, Т2-ВИ, аксиальный срез: нормальная асимметрия боковых желудочков с преобладанием размеров правого над левым. Прозрачная перегородка слегка выгнута и смещена относительно срединной линии. При обнаружении асимметрии боковых желудочков важно внимательно изучить область отверстия Монро, чтобы исключить любую патологическую обструкцию.
(Справа) FLAIR, аксиальный срез: у пациента с гидроцефалией в III желудочке визуализируются заметные объемные псевдобразования, обусловленные пульсацией тока СМЖ.
г) Подход к дифференциальному диагнозу:
1. Желудочки и сосудистое сплетение:
— Обзор. Приблизительно в 10% случаев внутричерепных новообразований происходит вовлечение в патологический процесс желудочков головного мозга: как первично, так и при распространении образования. Подход, основанный на анатомии является наиболее эффективным, так как существует отчетливая склонность определенных поражений возникать в определенных желудочках или цистернах. Также бывает полезно учитывать возраст пациента. Специфические визуализационные признаки, такие как интенсивность сигнала, накопление контраста и наличие или отсутствие кальцификации, являются относительно менее важными, чем локализация и возраст пациента.
— Варианты нормы. Асимметрия боковых желудочков-это распространенный вариант нормы, так же, как и артефакт от пульсации тока СМЖ. Полость прозрачной перегородки (ППП)-частый вариант нормы, представляющий собой заполненное ликвором расщепление листков прозрачной перегородки. Удлиненное пальцевидное заднее продолжение ППП между структурами свода мозга, полость Верге (ПВ), может сочетаться с П П П.
— Объемное образование бокового желудочка. Кисты сосудистого сплетения (ксантогранулемы) являются частыми, обычно возрастными, дегенеративными находками, не имеющими клинического значения. Они представляют собой кисты неопухолевого и невоспалительного характера, обычно двусторонней локализации с кальцифицированными ободками. Они могут быть гиперинтенсивными на FLAIR и в 60-80% случаев имеют довольно высокую интенсивность сигнала на ДВИ. Объемное образование сосудистого сплетения с высокоинтенсивным накоплением контраста у ребенка с наибольшей вероятностью будет являться хориоидпапилломой. Объемное образование сосудистого сплетения (за исключением случаев ее локализации в четвертом желудочке) у взрослого человека обычно представляет собой менингиому или метастаз, а не хориодипапиллому.
Для некоторых образований боковых желудочков характерна специфичная локализация в их пределах. Выглядящее безобидным объемное образование в переднем роге бокового желудочка у взрослого среднего или пожилого возраста чаще всего является субэпендимомой. «Пенистое» объемное образование в теле бокового желудочка обычно представляет собой центральную нейроцитому. Кисты при нейроцистицеркозе могут встречаться во всех возрастных группах и практически в каждом содержащем СМЖ компартменте.
— Объемное образование в отверстии Монро. Наиболее частой «аномалией» в этой области является псевдопоражение, представляющее собой артефакт от пульсации ликвора. Единственной относительно частой патологией в этой области является коллоидная киста. Она редко встречается у детей и, как правило, наблюдается у взрослых. Артефакт оттока ликвора может имитировать коллоидную кисту, но масс-эффект в таком случае отсутствует. У ребенка с накапливающим контраст объемным образованием в межжелудочковом отверстии в круг дифференциального диагноза должны включаться туберозный склероз с субэпендимальным узелком и/или гигантоклеточная астроцитома. Объемные образования, такие как эпендимома, папиллома и метастаз встречаются редко.
— Объемное образование третьего желудочка. Опять же, наиболее частое «поражение» в данной области-это либо артефакт от тока СМЖ, либо нормальная структура (промежуточная масса). Коллоидная киста-единственная патология, которая часто встречается в третьем желудочке; в 99% случаев они вклиниваются в отверстие Монро. Вертебробазилярная долихоэктазия крайней степени может вдаваться в третий желудочек, иногда доходя вплоть до уровня межжелудочкового отверстия. Она не должна ошибочно приниматься за коллоидную кисту.
Первичные новообразования данной локализации у детей встречаются нечасто, они включают хориоидпапиллому, герминому, краниофарингиому и «сидячий» тип гамартомы серого бугра. Первичные новообразования третьего желудочка у взрослых также встречаются нечасто, примерами могут служить внутрижелудочковая макроаденома и хордоидная глиома. Нейроцистицеркоз встречается в данной локализации, но нечасто.
— Водопровод мозга. Кроме стеноза, патологические изменения собственно водопровода мозга встречаются редко. Большинство из них связано с объемными образованиями в смежных структурах (например, глиома пластинки четверохолмия).
— Объемное образование четвертого желудочка. Наиболее частыми патологическими изменениями собственно четвертого желудочка являются объемные образования у детей. В большинстве случаев встречаются медуллобластома, эпендимома и астроцитома. Менее часто здесь встречается атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТ/РО). Обычно она возникает у детей в возрасте до трех лет и может имитировать медуллобластому.
Метастазы в сосудистое сплетение или эпендиму, вероятно, являются наиболее частыми новообразованиями четвертого желудочка у взрослых. Первичные новообразования встречаются редко. Хориоидпапиллома встречается в данной локализации, а также в цистернах ММУ. Субэпендимома встречается у взрослых среднего возраста, локализуется в нижней части четвертого желудочка позади понтомедуллярного перехода. Недавно описанное редкое новообразование, розеткообразующая глионейрональная опухоль, представляет собой объемное срединное объемное образование четвертого желудочка. Она не имеет особых отличительных признаков при диагностической визуализации и, хотя может казаться агрессивной, является доброкачественным новообразованием (I степень злокачественности по классификации ВОЗ-grade I). Гемангиобластомы-это внутримозговые объемные образования, которые могут распространяться в четвертый желудочек. Эпидермоидные кисты и кисты при нейроцистицеркозе можно встретить во всех возрастных группах.
2. Субарахноидальные пространства и цистерны:
— Варианты нормы. Артефакты от тока СМЖ встречаются часто, особенно в базальных цистернах на FLAIR-изображениях. Mega cisterna magna может считаться вариантом нормы, как и киста промежуточного паруса (КПрП). КПрП представляет собой тонкое треугольное ликворное пространство между боковыми желудочками, лежащее под структурами свода мозга и над третьим желудочком. Иногда КПрП может иметь довольно крупные размеры.
— Объемное образование мостомозжечкового угла. У взрослых шваннома слухового нерва составляет почти 90% всех объемных образований ММУ-ВСП. Менингиома, эпидермоидная киста, аневризма и арахноидальная киста вместе представляют около 8% патологических изменений в этой локализации. Все другие менее частые нозологии, такие как липома, шванномы других черепных нервов, метастазы, нейроэнтерические кисты и т.д. составляют около 2%. У детей в условиях отсутствия нейрофиброматоза 2 типа шванномы слухового нерва очень редки. У детей могут встречаться эпидермоидные и арахноидальные кисты ММУ Распространение эпендимомы в латеральном направлении через отверстия Люшки может приводить к вовлечению в процесс ММУ
Кистозные объемные образования ММУ имеют свой особый дифференциальный диагноз. Шваннома слухового нерва с интрамуральным кистозным компонентом встречается реже, чем эпидермоидные и арахноидальные кисты. При нейроцистицеркозе иногда может вовлекаться в процесс ММУ При аномалии с большим эндолимфати-ческим мешком (неполное разделение улитки 2 типа) в задней стенке височной кости наблюдается объемное образование ликворной интенсивности сигнала. К другим менее частым объемным кистозным образованиям, встречающимся в мостомозжечковом углу, относятся гемангиобластома и нейроэнтерические кисты.
— Объемное образование большой цистерны. Вклинение миндалин мозжечка как врожденное (аномалия Киари I), так и вторичное (вследствие масс-эффекта в задней черепной ямке или внутричерепной гипертензии), является наиболее частым «объемным процессом» в данной области. Неопухолевые кисты (арахноидальные, эпидермоидные, дермоидные, нейроэнтерические) также могут иметь данную локализацию.
Для новообразований в большой цистерне и вокруг нее, таких как менингиома и метастаз, характерно расположение перед продолговатым мозгом. Субэпидемиома четвертого желудочка возникает в задвижке и располагается за продолговатым мозгом.
— Гиперинтенсивный сигнал на FLAIR-изображениях. Гиперинтенсивный сигнал от борозд и субарахноидальных пространств обусловлен либо МР-артефактами, либо различными патологическими изменениями. Патологическое повышение интенсивности сигнала на FLAIR обычно связано с присутствием крови (например, при субарахноидальном кровоизлиянии), белка (менингит) или клеток (метастазы в мягкую мозговую оболочку-субарахноидальное пространство). Реже гиперинтенсивный сигнал на FLAIR может возникать у пациентов с нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера или почечной недостаточностью при исследовании с контрастными веществами на основе гадолиния.
Редкие причины повышения интенсивности сигнала на FLAIR включают разрыв дермоидной кисты, болезнь мойамойа (симптом «плюща») и острую ишемию головного мозга. Накопление контраста помогает отличить менингит и метастазы от субарахноидального кровоизлияния и артефактов, вызванных током ликвора.
д) Список литературы:
1. Sakka L et al: Anatomy and physiology of cerebrospinal fluid. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 128(6):309-16, 2011