Что такое паравертебральное образование
Что такое паравертебральное образование
а) Определения:
• Нейробластная опухоль = ганглионеврома (ГН), ганглионейробластома (ГИБ) и нейробластома (НБ):
о Эмбриональные опухоли, развивающиеся из клеток нервного гребешка
1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Паравертебральное объемное образование заднего средостения или забрюшинного пространства ± интраспинальное распространение, кальцификация
• Локализация:
о Надпочечники (40%) > паравертебральные ганглии (25%) > грудной отдел позвоночника (15%) > таз (5%) > шейный отдел позвоночника (3%); прочие локализации (12%)
• Размеры:
о Вариабельны: 1-10 см в диаметре
• Морфология:
о Замещение костного мозга, паравертебральное/интраспинальное образование в форме «гантели»
2. Рентгенологические данные нейробластной опухоли позвоночника:
• Рентгенография:
о Увеличение объема паравертебральных мягких тканей ±сколиоз:
— Ригидная, прогрессирующая деформация позвоночника и атипичная левосторонняя дуга искривления у пациента подросткового возраста с незрелой костной системы являются основанием для дальнейшего обследования пациента
о ± точечные кальцинаты забрюшинной области или средостения
2. КТ при нейробластной опухоли позвоночника:
• КТ с КУ:
о Накапливающее контраст паравертебральное объемное образования ± эпидуральное распространение опухоли, мелкие рассеянные кальцинаты
• Костная КТ:
о Расширение межпозвонковых отверстий и межреберных промежутков, эрозии корней дуг, расхождение соседних ребер (ГН, ГНБ) или их деструкция (НБ)
4. Радиоизотопные методы исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата 99m Тс при метастатических поражениях костей
• ПЭТ:
о Выраженное усиление захвата ФДГ
• Сцинтиграфия с MIBG (метаиодбензилгуанидином):
о Усиление захвата РФП симпатическими катехоламинэргическими клетками:
— Исследование с меченым 123 I MIBG применяется для оценки стадии процесса при НБ и послеоперационного мониторинга
— Также это исследование позволяет оценить ответ на проводимую терапию
6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о МРТ назначается для диагностики заболевания и предоперационного планирования
о Сцинтиграфия с меченым 123 I MIBG применяется для оценки стадии процесса и послеоперационного мониторинга
• Протокол исследования:
о Разноплоскостная МРТ с КУ для оценки распространения опухоли
о Костная КТ с разноплоскостными реконструкциями для оценки костного поражения и обнаружения кальцинатов
в) Дифференциальная диагностика нейробластной опухоли позвоночника:
1. Саркома Юинга:
• «Светлоклеточная опухоль, образованная мелкими округлыми клетками»; относительно гипоинтенсивная в Т2-режиме
• Исходит из плоских костей (ребра, грудная стенка, таз) → вторичная инвазия в позвонки
2. Метастатическое поражение:
• Различная интенсивность сигнала, лучевые характеристики соответствуют первичной опухоли
• Нередко — множественные очаги
4. Опухоль оболочек нервов:
• Расположение в межпозвонковом отверстии ±форма «гантели»
5. Лимфома:
• Системный метастатический процесс или первичный позвоночный очаг, преимущественно паравертебральная, эпидуральная локализация
6. Опухоль Вильмса:
• В большинстве случаев исходит из паренхимы почек; отличная гистологическая картина и несколько более старший возраст пациентов позволяет отличить эту опухоль от НБ
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: признаки неоднородной инфильтрации костного мозга тел позвонков, соответствующее 4 стадии НБ. Также видны патологические компрессионные переломы тел позвонков и неоднородно контрастирующееся экстрадуральное объемное образование ИЗ в заднем отделе эпидурального пространства.
(Справа) Аксиальный срез, STIR МР-И: ГН заднего средостения, прилежащая к поверхности ребер и тел позвонков, сигнал костного мозга не изменен, что позволяет судить об отсутствии инвазии опухоли. Обратите внимание на отсутствие прорастания опухоли в межпозвонковое отверстие.
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Четкие внешние или внутренние факторы риска развития этих опухолей не установлены
• Генетика:
о Делеция в хромосоме 1р обнаруживается у 70-80% пациентов с НБ
о Амплификация гена myc-N (протоонкоген в хромосоме 2р) → быстрое прогрессирование опухоли, неблагоприятный прогноз
о Удвоение плеча хромосомы 17q связано с развернутыми стадиями опухолевого процесса
о Гиперэкспрессия онкогена HER2/neu является неблагоприятным прогностическим показателем
о Увеличение числа CD44 рецепторов (гликопротеин на поверхности клеток НБ) и экспрессия TRK-A (фактор роста нервов) коррелируют с более благоприятным прогнозом
• Сочетанные изменения:
о Костные/дуральные метастазы в орбиты/череп/нижнюю челюсть, «игольчатый» периостит, первичная нейробластома головного мозга (PNET)
• Опухоль развивается из дериватов примордиальных клеток нервного гребешка, расположенных по ходу симпатического ствола:
о Ганглионеврома = наиболее доброкачественное течение, образована дифференцированными стромальным и клеточным компонентами, зрелыми ганглионарными клетками (100%)
о Ганглионейробластома = опухоль промежуточной злокачественности, образована нейробластами и зрелыми ганглионарными клетками (>50%) в различных пропорциях
о Нейробластома = злокачественная «мелкокруглосветлоклеточная опухоль», 
(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ: массивное объемное образование таза с кальцинатами в толще. Кальцинаты по данным КТ наблюдаются в 80% случаев НБ. Небольшие опухоли обычно отличаются гомогенным строением. Крупные опухоли становятся гетерогенными в связи с наличием в их толще кровоизлияний и участков некроза, однако они никогда не содержат в своем составе жировую ткань.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, этот же пациент: массивное пре-сакральное образование с поражением ткани крестца и распространением в эпидуральное пространство.
д) Клинические особенности:
4. Лечение нейробластной опухоли позвоночника:
• Химиотерапия, хирургическое лечение, лучевая терапия, глюкокортикоиды
• Различий в отношении неврологической динамики у пациентов с клиникой сдавления спинного мозга при использовании лучевой терапии, ляминэктомии или химиотерапии в изолированном виде не наблюдается
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Клинические проявления НБ зависят от возраста пациента, локализации первичной опухоли, характера метастатического поражения и объема секреции опухолью метаболически активных продуктов
• В младенческом возрасте чаще обнаруживаются опухоли грудной и шейной локализации, в более старшем возрасте-абдоминальные опухоли
2. Описание исследования:
• В протокольной части описания исследования необходимо точно указывать, проникает ли опухоль в спинномозговой канал или межпозвонковые отверстия, поскольку эпидуральное распространение опухоли в значительной мере усложняет хирургическое вмешательство.
ж) Список использованной литературы:
1. Irtan S et al: Minimally invasive surgery of neuroblastic tumors in children: Indications depend on anatomical location and image-defined risk factors. Pediatr Blood Cancer. ePub, 2014
2. Fendler WP et al: High 123 I-MIBG uptake in neuroblastic tumours indicates unfavourable histopathology. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 40( 11): 1701-10, 2013
3. Gahr N et al: Diffusion-weighted MRI for differentiation of neuroblastoma and ganglioneuroblastoma/ganglioneuroma. Eur J Radiol. Epub ahead of print, 2010
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.8.2019
Что такое паравертебральное образование
а) Общие сведения о паравертебральном пространстве. Паравертебральное пространство (ПВП) представляет собой пространство цилиндрической формы, которое расположено вокруг позвоночного столба и продолжается от основания черепа до верхнего средостения. Глубокий листок глубокой фасции шеи (ГЛ-ГФШ) полностью окружает ПВП, которое, в свою очередь, делится на предпозвоночное(предпозвоночная часть ПВП) и околопозвоночное (околопозвоночная часть ПВП).
Новообразование, расположенное в предпозвоночном пространстве, будет смещать предповозвоночные мышцы вперед. По этому признаку его можно отличить от новообразования заглоточного пространства, которое будет смещать эти мышцы кзади. Опухоль околопозвоночного пространства будет смещать жировую клетчатку заднего шейного пространства (ЗШП) в сторону от структур задней поверхности позвонков.
Глубокий листок глубокой фасции шеи выступает в качестве барьера, который предотвращает распространение инфекционного или опухолевого процесса, но при этом направляет его в эпидуральное пространство.
Одна из самых распространенных диагностических ошибок заключается в том, что рентгенолог принимает гипертрофию мышцы, поднимающей лопатку, за опухоль. Гипертрофия является следствием повреждения ЧН XI, которое чаще всего происходит во время шейной лимфодиссекции. Поставить правильный диагноз помогает атрофия трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одноименной стороны.
б) Показания и методы лучевой диагностики. Рентгеновские снимки шеи в боковой проекции позволяют быстро оценить состояние предпозвоночных тканей на предмет отека, а также определить целостность костных структур. Оптимальным методом визуализации мягких и костных тканей шеи является КТ с контрастированием в костном и мягкотканном окнах с сагиттальной и коронарной реконструкциями. Оптимальным методом визуализации в случае эпидурального распространения процесса является МРТ с контрастированием.
Схема, аксиальный срез на уровне ротоглотки. Показаны предпозвоночный и околопозвоночный отделы паравертебрального пространства, покрытые глубоким листком глубокой фасции шеи. Обратите внимание, что фасция делает изгиб в медиальном направлении, крепится к поперечным отросткам позвонков и подразделяет паравертебральное пространство на два отдела. Спереди от него расположены опасное и заглоточное пространства, сзади и с латеральной стороны-заднее шейное пространство. 
Схема, аксиальный срез на уровне щитовидной железы. Показаны предпозвоночный и околопозвоночный отделы паравертебрального пространства, покрытые глубоким листком глубокой фасции шеи. Этот листок представляет собой плотный барьер, который, с одной стороны препятствует распространению инфекции, а с другой направляет ее в эпидуральное пространство. В предпозвоночном отделе паравертебрального пространства проходят ветви плечевого сплетения, которые расположены между передней и средней лестничными мышцами. Эти нервные волокна выступают в качестве двунаправленного пути, по которому опухолевый процесс может распространяться между подмышечной ямкой и паравертебральным пространством.
в) Лучевая анатомия. Само название этого пространства, «паравертебральное», достаточно четко описывает его анатомию. Это пространство цилиндрической формы, которое находится вокруг (пара-) позвоночного столба. Подобный термин использовался не всегда. Традиционно вся эта область, в том числе ткани, которые располагаются сзади и по бокам от позвоночника, называлась предпозвоночным пространством. Поскольку называть ткани, расположенные сзади и по бокам от позвоночника, предпозвоночными не слишком разумно, старая терминология была пересмотрена.
ПВП окружено ГЛ-ГФШ. Оно продолжается от основания черепа до верхнего средостения, до уровня Т4 позвонка. ПВП включает два основных компонента: предпозвоночный и околопозвоночный
Рассмотрим анатомические взаимоотношения этих двух пространств с окружающими тканями. Сразу спереди от предпозвоночного пространства расположены заглоточное и опасное пространства. Спереди и латеральнее лежит парное сонное пространство, а с латеральных сторон находится передний край ЗШП. Околопозвоночное пространство находится глубже ЗШП, позади от поперечных отростков шейных позвонков.
ГЛ-ГФШ полностью окутывает ПВП. Его передняя часть (передний ГЛ-ГФШ) проходит от поперечного отростка шейного позвонка одной стороны до поперечного отростка другой стороны, огибая спереди предпозвоночные мышцы. Задняя часть (задний ГЛ-ГФШ) огибает околопозночные мышцы и крепится к выйной связке, идущей вдоль остистых отростков позвонков.
Иногда хирурги называют переднюю часть глубокого листка «покрывалом», поскольку в ходе операции она выглядит как гладкая, похожая на покрывало поверхность, по которой глотка скользит вверх и вниз. Передняя часть глубокого листка является очень плотной и выступает в качестве двустороннего барьера. Поэтому, опухолевый или инфекционный процесс, локализующийся в предпозвоночном пространстве, по пути наименьшего сопротивления будет распространяться в эпидуральное пространство. В то же время, патологический процесс, локализующийся в глотке, обычно не проникает в ПВП.
Единственным образованием, проходящим через ГЛ-ГФШ, является плечевое сплетение. Нервные корешки С1-С5 выходят через межпозвоночные отверстия, проходят между передней и средней лестничными мышцами в предпозвоночном пространстве, а затем выходят через отверстия в ГЛ-ГФШ. Отсюда они направляются в ЗШП и далее в подмышечную ямку. За счет этого становится возможным периневральное распространение злокачественного процесса сразу в двух направлениях.
Чтобы понять, какие заболевания и псевдозаболевания могут поражать ПВП, сначала следует разобраться, какие важные анатомические структуры в нем расположены. В предпозвоночном пространстве находятся предпозвоночные мышцы (длинная мышца шеи и длинная мышца головы), лестничные мышцы (передняя, средняя, задняя), корешки плечевого сплетения, диафрагмальный нерв (СЗ— С5), позвоночные артерия и вена, тела позвонков. В околопозвоночном пространстве находятся околопозвоночные мышцы и структуры задней поверхности позвонков.
(Слева) Схема, сагиттальная проекция. Показаны взаимоотношения фасций и пространств шеи. Сразу кпереди от паравертебрального пространства (розовый) расположены опасное пространство и заглоточное пространство. Из-за наличия плотного глубокого липка глубокой шейной фасции патологический процесс из паравертебрального пространства будет распространяться в эпидуральное пространство.
(Справа) Схема, голова и шея, вид сбоку. Паравертебральное пространство имеет цилиндрическую форму. Оно продолжается от основания черепа до средостения. Глубокий листок глубокой фасции шеи полностью окружает паравертабрельное пространство. 
(Слева) Схема аксиальной проекции на уровне ротоглотки. Показано условное новообразование паравертебрального пространства, которое смещает предпозвоночные мышцы и разрушает тело позвонка. Обратите внимание, что глубокий листок глубокой фасции шеи ограничивает распространение опухоли и «направляет» ее в эпидуральное пространство.
(Справа) КТ с КУ, аксиальный срез на этом же уровне. Флегмона-абсцесс в предпозвоночной части паравертебрального пространства. Отмечается накопление контраста. Слева виден эпидуральный абсцесс. Обратите внимание, что предпозвоночные мышцы смещены кпереди. 
(Слева) Схема аксиального среза на уровне щитовидной железы. Условное новообразование подподъязычного отдела паравертебрального пространства, которое происходит из тела позвонка и смещает предпозвоночные мышцы кпереди. Опухоль окружает плечевое сплетение и позвоночные артерии, распространяется в эпидуральное пространство.
(Справа) МРТ Т1ВИ, аксиальная проекция. Метастатическое поражение тела позвонка и структур его задней поверхности слева. Опухоль накапливает контрастное вещество и распространяется в эпидуральное пространство. Обратите внимание, что предпозвоночные мышцы смещены кпереди.
г) Лучевая диагностика заболеваний паравертебрального пространства (ПВП). Описывая характеристики образования ПВП, сначала следует ответить на вопрос: «По каким признакам я определил, что это образование первично возникло в ПВП?». Патологический процесс происходит из предпозвоночного пространства, если он локализуется в толще предпозвоночных мышц или в теле позвонка. Также из предпозвоночного пространства будет происходить опухоль, смещающая предпозвоночные мышцы кпереди. В большинстве случаев именно по этому признаку можно отличить новообразование предпозвоночного пространства от новообразования заглоточного пространства, которое будет смещать предпозвоночные мышцы назад.
Новообразование локализуется в околопозвоночном пространстве, если оно либо находится в толще околопозвоночных мышц, либо смещает жировую клетчатку ЗШП в сторону от задней поверхности позвонков.
При патологическом процессе в предпозвоночном пространстве всегда следует искать признаки эпидурального распространения. Помните, что любой инфекционный или опухолевый процесс, распространяющийся за пределы ПВП, будет сдерживаться ГЛ-ГФШ. Поэтому по пути наименьшего сопротивления (через межпозвоночное отверстие) его путь будет лежать в эпидуральное пространство, в результате чего может возникнуть сдавливание спинного мозга.
Также патологический процесс может распространиться в ПВП по ветвям плечевого сплетения. Внеузловое распространение опухоли из подмышечных лимфоузлов (обычно при раке молочной железы) делает возможным ретроградное периневральное распространение опухоли по ветвям плечевого сплетения. И напротив, злокачественная опухоль ПВП может по этим нервам антероградно проникнуть в подмышечную ямку.
Чтобы дифференцировать остеомиелит тел позвонков от других заболеваний позвоночного столба, необходимо обратить внимание на наличиедеструктивных изменений запирательных пластинок соседних позвонков; также будет отмечаться повышение сигнала от межпозвоночного диска на Т2ВИ и накопление в нем контрастного вещества. Межпозвоночное пространство при метастатическом поражении или неходжкинской лимфоме будет не заинтересовано; также при данных состояниях обычно поражаются сразу несколько позвонков. Распространение в эпидуральное пространство может отмечаться при и при метастазах, и при лимфоме.
Одним из воспалительных заболеваний, сложным для лучевой диагностики, является тендинит сухожилия длинной мышцы шеи. Боль в области шеи, сопровождающаяся лихорадкой, может стать поводом к назначению КТ с контрастированием. На снимках будет определяться отек предпозвоночных тканей (вследствие отека заглоточного пространства), а также кальцификаты в предпозвоночных мягких тканях на уровне С1 /С2 позвонков. Такую картину не следует путать с заглоточным абсцессом. Этиология заболевания до конца не ясна. Вероятно, в его основе лежит реакция воспаления в ответ на инородное тело-кристаллы гидроксиапатита кальция
К доброкачественным нейрогенным опухолям ПВП относятся шваннома и нейрофима плечевого сплетения. И та, и другая выглядят как веретеновидные образования с четкими контурами, которые накапливают контрастное вещество. Располагаются они обычно между передней и средней лестничными мышцами.
В основе сосудистых заболеваний ПВП лежит поражение позвоночных артерий. Чаще всего встречаются расслоение, аневризмы и псевдоаневризмы позвоночных артерий. И хотя все эти состояния достаточно легко диагностируются при КТ-ангиографии, МРТ Т1ВИ с подавлением жира в аксиальной проекции помогает в диагностике расслоения: в просвете сосуда визуализируется гематома, которая обычно имеет форму полумесяца и гиперинтенсивный сигнал. Диагностика псевдозаболеваний (шейные ребра, увеличение поперечного отростка) или дегенеративных заболеваний (передняя межпозвоночная грыжа, гипертрофия суставных фасеток дугоотростчатых суставов, остеофиты тел позвонков). Одна из самых распространенных диагностических ошибок заключается в том, что рентгенолог принимает гипертрофию мышцы, поднимающей лопатку, за опухоль или ее рецидив. Такое «псевдозаболевание» является следствием поражения спинномозговой части добавочного нерва (ЧН XI), обычно вследствие шейной лимфодиссекции.
Повреждение добавочного нерва приводит к атрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц, а гипертрофия мышцы, поднимающей лопатку, развивается как компенсация с целью облегчить поднимание руки. На снимках мышца выглядит увеличенной, может накапливать контрастное вещество. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо обратить внимание на уменьшенные в размерах трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы, которые часто подвергаются жировой инфильтрации.
Шванномы плечевого сплетения могут быть спорадическими, а могут возникать на фоне нейрофиброматоза II типа (множественные шванномы). Нейрофибромы также иногда возникают спорадически, но чаще всего встречаются у больных с нейрофиброматозом I типа. И нейрофибромы, и шванномы представляют собой медленно растущие безболезненные образования.
Повреждение позвоночных артерий может быть следствием как небольших (мануальная терапия), так и тяжелых травм. Одним из последствий повреждения позвоночной артерии может стать отсроченный инсульт. При повреждении задней нижней мозжечковой артерии у пациента развивается латеральный медуллярный синдром (Валленберга).
Тендинит сухожилия длинной мышцы шеи проявляются болью в шее и болью при глотании, которые длятся около 2-7 дней. У пациентов с гипертрофией мышцы, поднимающей лопатку, в анамнезе обычно имеются сведения о проводившейся шейной лимфодиссекции.
— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.1.2021
Что такое невринома позвоночника и методы ее лечения
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
ДОСТУПНЫЕ ЦЕНЫ НА КУРС ЛЕЧЕНИЯ
Мягко, приятно, нас не боятся дети
Позвоночник состоит из 34 позвонков, между которыми располагаются диски. Большую часть всех нагрузок на позвоночный столб приходится на его нижние отделы: поясничный и крестцовый. В то же время было отмечено, что невринома обнаруживается чаще в шейном и грудном отделах. Из этого следует, что нагрузки на позвоночник не являются причиной этого заболевания.
Что способствует появлению опухоли?
По поводу истинной причины, способствующей появлению невриномы, пока еще нет достоверной информации. Опухоль развивается из шванновских клеток, которые покрывают спинной мозг. Существует мнение, что предрасположенность к образованию невриномы, вероятнее всего, обусловлена генетически.
Симптомы заболевания
На ранних стадиях невринома никак не проявляет себя, поэтому ее трудно определить. Большинство пациентов обнаруживали у себя опухоль случайно. Очевидно, что чем скорее будет замечено это заболевание, тем легче будет следить за его развитием и предупредить переход в злокачественную опухоль.
На более поздних стадиях развития опухоли, можно обнаружить у себя:
Невринома может воздействовать и на другие органы, поэтому иногда в симптомы заболевания включают нарушение стула, а также половой функции.
Из визуальных признаков можно наблюдать искривление позвоночника, которое тоже может быть проявлением наличия опухоли.
Как проводится диагностика?
Существует пять основных методов для диагностики невриномы:
Первый метод используется наиболее часто, потому что может дать точный результат, который позволяет обнаружить доброкачественные новообразования уже на ранних стадиях. Но иногда его бывает недостаточно, поэтому используют второй способ КТ, позволяющий убедиться, что диагноз был поставлен правильно. Кроме того, он дает информацию о размерах опухоли и об ее расположении. Если она находится в мягких тканях, то необходимо сделать биопсию. Четвертый и пятый методы являются альтернативными.
Способы лечения
Основными факторами, влияющими на лечение, является характер самого новообразования. Однако определяющую роль может также сыграть стадия, на которой была диагностирована невринома.
На ранних стадиях развития опухоли, чаще всего выбирают консервативное лечение. В него входят диуретики, назначаемые вместе с глюкокортикоидами. Эти медикаменты предназначены для того, чтобы улучшить процессы кровообращения в позвоночном столбе. Кроме того, было отмечено, что эти препараты позволяют не дать опухоли развиваться и увеличиваться в размерах.
Тем не менее, не все виды опухоли поддаются консервативному лечению. Иногда врачи вынуждены использовать кардинальные методы, чтобы избавить пациента от заболевания. Они включают два вида операций:
Первый метод назначается тем пациентам, у которых новообразование достигло значительных размеров.
Невриномы, которые весят менее 2 килограммов, удаляют вместе с капсулой опухоли. Такое лечение называется эндоскопическим. В случаях, когда она достигает 2-3 килограммов, этот порядок действий при операции недопустим. Первым делом вскрывают капсулу, удаляют оттуда опухоль, а только потом и иссекают саму капсулу. Осложнения могут возникнуть, если хирург случайно заденет нервные окончания, возможен частичный паралич.
Радиохирургия – альтернативный способ, который применяется хирургами, когда скальпелем трудно достать до опухоли. Он также назначается тем пациентам, которые отказываются от операции. Метод состоит в том, что лучи воздействуют на опухоль с разных позиций, при этом не нанося вред остальным органам.
К сожалению, без лечения это доброкачественное образование переходит в злокачественное.