Что такое перфоративная язва желудка

Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Эпидемиология

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода :

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Источник

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.

Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.

Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.

Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.

Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).

Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.

Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.

Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.

Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.

Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.

Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.

Источник

Прободная язва. Причины, симптомы и лечение пробной язвы

1. Общие сведения

Язва – длительно не заживающая воспаленно-раневая поверхность на эпидермальной (внешней, кожной) или слизистой оболочке. Следует сразу уточнить, что часто смешиваемые, а то и употребляемые в качестве синонимов понятия «язва» и «эрозия» – это не одно и то же. В отличие от эрозии или поверхностной царапины, язва проникает в глубинные, базовые слои разъедаемой поверхности, что приводит к необратимой утрате того или иного объема ткани, а следовательно, и к потерям в ее функциональности. Заживление язв происходит путем частичного или полного замещения дефекта соединительной тканью («зарубцевавшаяся язва»).

Старинный русский глагол «прободить» означает проделать отверстие, прорвать, пробить, проколоть; такое же значение у латинского слова «перфорировать», которое имеет множество производных как в мире техники, так и в медицине.

Таким образом, прободная (перфоративная) язва – это язва насквозь, язва с нарушением герметичности и образованием «пробоины». Термин «прободная язва» употребляется только в гастроэнтерологии и подразумевает агрессивную язву желудка или двенадцатиперстной кишки, – истончаясь, их стенки могут в конце концов прорваться; в каждом десятом случае излияние содержимого в брюшную полость сопровождается также массивным кровотечением. В целом, перфорация гастродуоденальной язвы является одним из наиболее опасных и тяжелых исходов язвенной болезни, создающих непосредственную угрозу для жизни пациента.

Учитывая распространенность язвенно-воспалительных заболеваний ЖКТ (в одной лишь России ими страдает несколько миллионов человек), не приходится долго говорить об остроте и актуальности проблемы прободной язвы. На сегодняшний день одной из главных задач гастроэнтерологии остается разработка не столько диагностических и экстренно-хирургических протоколов (см.ниже), сколько методов точной оценки типа течения и динамики язвенной болезни, а также достоверного прогнозирования и надежного предотвращения прободных ее вариантов.

2. Причины

При язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки чаще всего отмечается определенная сезонная зависимость, и большинство прободений приходится на весну/осень. Известно также, что случаи прободной язвы значительно учащаются в периоды социально-экономических потрясений и военных действий. Вообще, недостаточное и нездоровое питание, особенно в сочетании с хроническим стрессовым напряжением, является одним из главных триггеров (пусковых факторов) язвенной перфорации. Прямой и четкой зависимости от возраста нет, среди пациентов встречаются и дети, и очень пожилые люди, однако статистически наиболее рискованным принято считать возрастной интервал 25-50 лет.

К основным факторам риска относится все, что резко и быстро (или одномоментно) поднимает давление внутри желудка: тупая абдоминальная травма, переедание, физическая нагрузка, употребление спиртных напитков (особенно шипучих).

3. Симптомы и диагностика

Каждая из этих фаз занимает, в среднем, около шести часов.

Диагноз опытный врач уверенно предполагает уже при внешнем осмотре, пальпации и перкуссии: существует ряд достаточно информативных критериев, касающихся мышечного статуса, зон и характера болезненности и пр.

Впрочем, многое зависит от конкретной локализации прободения и динамики симптомов. В некоторых случаях ситуация развивается по атипичному сценарию; в частности, клиническая картина может походить на симптомы острого аппендицита, инфаркта миокарда, легочной патологии, – иными словами, требуется дифференциация и уточнение. Помимо физикального осмотра, назначают лабораторные анализы, рентген-исследование (обычно с контрастным веществом, обнаружение которого за пределами желудка и двенадцатиперстной кишки является стопроцентным доказательством прободения), срочную фиброгастродуоденоскопию. В некоторых диагностически сложных случаях прибегают к лапароскопическому исследованию.

4. Лечение

Перфорация язвы – абсолютное и однозначное показание к неотложному хирургическому вмешательству. Применяемые методики (ушивание, резекция и пр.), антисептические меры, стратегия постоперационного лечения и реабилитации – могут быть разными, поскольку характеристики прободной язвы широко варьируют и, кроме того, ключевое значение имеет масштаб и стадия процесса на момент вмешательства.

Важной задачей является профилактика осложнений – пневмонии, гнойных воспалений, нарушений перистальтики и т.п.

Остается добавить, что даже неизменное мастерство отечественной школы неотложной хирургии (а о том, что ради спасения жизни пациента в операционной иной раз приходится совершать истинное чудо, по-настоящему знают только сами хирурги), прободная язва характеризуется значительным процентом летальности (на сегодняшний день это 6-8%). Прогноз в решающей степени зависит от своевременности обращения за помощью и ее оказания, от точности диагностики и выбора оптимального плана операции.

Источник

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки – опасное осложнение язвенной болезни

Этому способствует большое количество факторов – неправильное питание, употребление в большом количестве фаст-фуда, курение, злоупотребление спиртными напитками. Как известно, язвенная болезнь проявляется болями в области желудка, особенно натощак, ночью, изжогой. И хотя язва сама по себе является серьезным заболеванием, при определенных условиях могут развиться еще более серьезные осложнения.

К таким осложнениям язвенной болезни относится прободная (или перфоративная) язва.

Заболевание развивается в результате возникновения в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки отверстия, через которое содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость или в забрюшинное пространство. Заболевание является очень опасным осложнением, так как ведет к развитию перитонита (воспаления брюшины) и может закончится летально без операции.

Чаще всего прободная язва развивается у лиц, которые долго страдают язвенной болезнью и не уделяют этому внимания. Тогда это является достаточно закономерным явлением. Однако перфорация стенки желудка может развиться и у молодых, не болевших людей. Еще одной группой риска являются пожилые пациенты, которые принимают большое количество лекарств, в первую очередь обезболивающих (анальлгин, диклофенак, индометацин) и гормональных(преднизолон) препаратов. В большинстве случаев, заболевшие – мужчины.

Симптомы заболевания. Прободная язва – это всегда внезапно развившиеся состояние. Пациент внезапно ощущает острейшую боль в верхних отделах живота, которую можно сравнить с ударом кинжала. Боль так и называют – «кинжальная», она иногда иррадиирует в правое надплечье. Внезапная слабость, бледность, холодный пот – тоже являются сопутствующими признаками. При осмотре больной может либо лежать, ходить согнувшись из-за боли. Живот резко напряжен, контурируются мышцы живота. Температура не повышается. Может быть однократная рвота.

Реже может быть ситуация, когда перфоративное отверстие выходит не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку, забрюшинное пространство. Тогда симптомы могут быть не такие выраженные, и диагностика сильно затруднена.

Диагностика прободной язвы проводится только в стационаре. Госпитализация при выявлении обязательна. Основой правильного диагноза является осмотр и выполнение обзорной рентгенографии живота, при которой выявляется воздух в брюшной полости.

Лечение прободной язвы. Наличие диагностированной перфоративной язвы или подозрение на нее являются абсолютными показаниями к экстренной операции. В ходе операции минимальное вмешательство – ушивание отверстия. Но в зависимости от размеров язвенного дефекта и некоторых других факторов могут выполняться и более объемные вмешательства. Консервативное лечение применяется крайне редко.

В послеоперационном периоде в первые несколько дней больному не разрешается есть. При благоприятном течении длительность нахождения в больнице примерно 7-10 дней. Затем в течение всей жизни необходимо соблюдать жесткую диету и регулярно принимать лекарственные препараты для недопущения обострения язвенной болезни.

Для профилактики такого осложнения необходимо правильно питаться, при возникновении боли в районе желудка своевременно обратиться к врачу и пройти фиброгастродуоденоскопию. Если уже установлена язвенная болезнь – регулярно проходить профилактические курсы лечения.

Источник

Новости

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА

Перфоративная язва является общей для всего мира проблемой, неотложным состоянием с показателями смертности до 30%. Дефицит высококачественных исследований о данном состоянии ограничивает базу сведений для принятия клинических решений, однако доступны несколько опубликованных рандомизированных исследований. Хотя Helicobacter pylori и применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) являются распространенными причинами, демографические различия по возрасту, полу, расположению перфорации, а также существующие первопричины и смертность в разных странах различаются. Правила клинического прогнозирования используются, но точность прогноза изменяется с исследуемой популяцией. Раннее оперативное вмешательство, представляющее собой лапароскопическое или открытое устранение язвенного дефекта, а также надлежащее ведение пациентов при возникновении сепсиса являются существенными для получения хорошего результата. Некоторые пациенты могут лечиться консервативно или с помощью новых эндоскопических методов, но необходима проверка таких методов в клинических испытаниях. Качество медицинской помощи, стратификация ухода за пациентом при сепсисе и послеоперационный мониторинг требуют дальнейшей оценки. Крайне необходимы адекватные исследования с низким риском допущения ошибок для предоставления более точных данных. Мы резюмируем доказательства для подходов ведения пациентов с перфоративной язвой и определим направления будущих клинических исследований.

Ключевые моменты

Введение

Перфоративная язва является неотложным состоянием, требующим хирургического вмешательства, и ассоциирована с краткосрочной смертностью до 30% больных и заболеваемостью до 50%. Мировые вариации в демографическом, социально-экономическом статусе, распространенности Helicobacter pylori и отпускаемых по рецепту лекарств усложняют определение факторов риска перфоративной язвы. Осложнение язвенной болезни перфорацией проявляется в виде синдрома острого живота с локализованным или распространенным перитонитом, а также высоким риском развития сепсиса и смерти. Ранняя диагностика имеет важное значение, однако клинические признаки могут быть не опознаны у пожилых людей или пациентов с ослабленным иммунитетом, задерживая тем самым постановку диагноза. Методы визуализации играют в диагностике важную роль, так же как и раннее ведение таких больных в условиях реанимации, включающее в том числе назначение антибиотиков.

Соответствующая оценка риска и выбор терапевтических альтернатив становятся важны для устранения риска заболеваемости и смертности. В этом обзоре мы представляем обновленную информацию о нынешнем понимании и ведении пациентов при перфоративной язве.

Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений

Осложнениями язвенной болезни являются перфорация, кровотечение и обструкция. Хотя перфорации по частоте являются вторым осложнением после кровотечений (соотношение около 1:6), они представляют собой наиболее частое показание к экстренной операции по поводу язвенной болезни. Общий прогресс в ведении пациентов при лечении сделал обструкцию вследствие рубцевания рецидивирующей язвы редко встречающимся казусом, а использование эндоскопических методов и трансартериальной эмболизации снизило потребность в неотложных операциях при кровотечениях из язв. В 2006 году только в США из-за осложнений язвенной болезни было госпитализировано более 150 000 пациентов. Хотя общая доля осложнений, вызванных перфорацией (N = 14 500 [9%]), была в семь раз меньше, чем обусловленных кровотечением, перфорация стала причиной 37% всех смертей, связанных с язвой. По данным из США, более чем одна из каждых десяти госпитализаций в связи с язвенной болезнью (ЯБ), осложнившейся перфорацией, заканчивается смертью пациента.

Действительно, при перфорации язвы уровень смертности примерно в 5 раз выше, чем при кровотечении из нее, она также оказалась самым значимым фактором смертности в стационарах США по данным с 1993 по 2006 гг., с отношением шансов (ОШ) 12.1 (95% в доверительном интервале (ДИ) 9.8-14.9).

Многие исследования показывают устойчивую частоту осложнения ЯБ перфорацией в течение 1980-х — 90-х годов, но исследования, проведенные в Швеции, Испании и США в 1990-х и начале 2000-х, отмечают падение частоты возникновения как кровотечения, так и перфорации. Показатели смертности при перфорации язвы в Европе были достаточно стабильны в течение последних трех-четырех десятилетий, несмотря на прогресс интраоперационного ухода, методов визуализации и хирургического лечения.

Эпидемиология язвенной болезни в целом изменилась за последние 50 лет, первоначально преобразовываясь в связи с изменениями в социально-экономическом развитии стран с высоким уровнем дохода, позже — с идентификацией и лечением H. Pylori как возбудителя и, наконец, с введением в использование ингибиторов протонной помпы, начиная с 1989 г. и до сих пор. В странах с низким и средним уровнем дохода в течение этого периода, средний возраст на момент постановки диагноза увеличился более чем на два десятилетия (с 30-40 лет до 60 лет и старше), распределение среди полов выравнивается (соотношение мужчин и женщин изменилось с 4-5:1 до почти 1:1), а ранее преобладавшая локализация язвы в двенадцатиперстной кишке теперь смещается к чаще встречаемой язве желудка. Географические различия существуют также в причинах и вариациях факторов риска возникновения перфоративной язвы.

Региональные различия существуют даже в Европе, например, между Турцией и Белоруссией, которые отличаются по социально-экономическому развитию, распространенности H. Pylori и привычке населения к курению, которая увеличивает частоту возникновения перфорации пептической язвы. Примечательно, что проявление язвенной болезни в странах с низким и средним уровнем дохода, где заболеваемость ею в несколько раз превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода (рисунок 1) имеет распределение, похожее на шаблоны, описанные для развитых стран в середине 20-го века. Например, африканские когорты из Нигерии, Кении, Эфиопии, Танзании и Ганы сообщают о частоте возникновения язвенной болезни у пациентов-мужчин от 6 до 13 раз более высокой, чем у женщин, среднем возрасте заболевших около 40 лет, а также преобладающей локализации язвы в двенадцатиперстной кишке у примерно 90% больных. Аналогичные тенденции отмечаются в странах Ближнего Востока, арабских странах и некоторых районах южной Азии.

Патогенез, причины и факторы риска перфорации язвы

Хотя общий дисбаланс между защитными и ульцерогенными факторами при формировании язвенной болезни очевиден, причины осложнения перфорацией у некоторых пациентов не остаются неясными. Ульцерогенезу способствуют инфицирование (H. pylori), нарушение барьерных свойств слизистой (например, прием лекарственных средств), а также увеличение продукции соляной кислоты (панель, рисунок 2). Тем не менее, точные оценки риска и отдельное влияние каждого фактора все еще плохо изучены. Лишь около трети пациентов с перфоративной язвой имели или имеют в анамнезе пептическую язву на момент постановки диагноза перфорации. Кроме того, у некоторых пациентов развиваются очень малые ( 70 лет). Тем не менее, при выборе консервативного метода лечения необходимо учитывать, что смертность от осложнений язвы увеличивается с каждым часом задержки перед операцией.

Хирургическое лечение

Отсрочка хирургического вмешательства была фактором, последовательно связанным со смертельным исходом. Лапаротомия с закрытием перфорации за счет использования прерывистых швов с подшиванием или без сальниковой ножки для закрытия дефекта была основным подходом в течение нескольких десятилетий.

Лапароскопическое восстановление перфоративных язв используется все чаще, достигая в последнее время частоты встречаемости в 30-45% случаев. Тем не менее, использование лапароскопии по всему миру варьируется. В недавнем исследовании США сообщили, что менее 3% пациентов с перфорацией пептической язвы были оперированы с помощью лапароскопии. Два недавних систематических обзора, включавшие три клинических РКИ, не показали никакой разницы в смертности или каких-либо клинически значимых послеоперационных осложнениях между открытой и лапароскопической хирургией.

Обзор литературы, описывающей собранные серии случаев, показал небольшое преимущество лапароскопии относительно снижения послеоперационных болей и продолжительности пребывания в стационаре (а в некоторых случаях — даже снижения смертности), но результаты этих отчетов могут быть смещены в сторону отбора молодых пациентов, благоприятных оценок риска (I- II по шкале Американского общества анестезиологов), малых перфорационных отверстий ( 2 см) или воспаленные ткани — слишком рыхлыми, чтобы обеспечить безопасное заживление шва первичным натяжением. Кроме того, если первая попытка закрытия дефекта оказалась неудачной, вторая может также оказаться несостоятельной. В этих условиях резекция может оказаться более безопасным вариантом. Следует отметить, что крупные язвы желудка или их постоянные перфорации должны вызывать подозрение озлокачествления, которое можно встретить почти у 30% пациентов в этой ситуации. Хирургическая стратегия у таких больных может затем включать в себя резекцию (дистальную гастрэктомию для язвенной болезни желудка или формальные резекции желудка при подозрении на злокачественную опухоль), частичную резекцию желудка с отводящей гастроеюностомией (если дефекты расположены в пилорическом отделе) или размещения Т-образного дренажа, если дефект находится в двенадцатиперстной кишке. В Японии некоторые исследователи сообщают о более высокой доле (до 60%) пациентов с перфорацией язвы, к которым была применена резекция желудка, а не наложение первичного шва, что, возможно, основано на традициях и гораздо более высокой частоте встречаемости желудочных неоплазий в Японии, чем в Северной Америке и Европе.

Таблица 1: Обобщенный взгляд на ведение больных с ЯБ

*В этой колонке предлагаются ссылки, а не исчерпывающий список.
**См. таблицу 2, экспериментальный характер

Новые лечебные стратегии для закрытия перфораций

В последние годы часто используют новые методы, в частности, эндоскопические. Некоторые подходы представляют собой альтернативу, нечто среднее между консервативным и оперативным лечением, например, эндоскопическое наложение зажимов или стентирование, но основаны лишь на небольшой серии наблюдаемых случаев (таблица 2). Другие нововведения, такие как использование биоразлагаемого материала для покрытия участка язвы или мезенхимальных стволовых клеток для улучшения заживления ран, оценены только экспериментально и еще не проверены в клинических испытаниях.

Ведение послеоперационного периода

Уровень послеоперационного ухода зависит от астенизации пациента, его физиологического состояния, а также от степени воспалительного повреждения до и после хирургического вмешательства. Очевидно, что молодые пациенты с ограниченным системным повреждением или его отсутствием, вероятно, более быстро восстанавливаются, чем пациенты пожилого возраста с несколькими сопутствующими заболеваниями. Кроме того

Источник