Что такое пвр в офтальмологии
Что такое пвр в офтальмологии
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) можно рассматривать как репаративный или рубцовый процесс. Вследствие механического повреждения тканей, таких как ПЭС, происходит миграция, сморщивание и умеренная пролиферация клеток. Дефект ВПМ может возникнуть в результате воздействия СТ, образования разрывов сетчатки или проведения диссекции мембраны. Затем происходит миграция и умеренная пролиферация глиальных клеток, а также контракция сетчатки, подобно репарации дефекта между ВПМ и сетчаткой. По такому механизму происходит «заживление» разрывов сетчатки, что будет подробно описано в главах, посвященных хирургическому лечению макулярных отверстий и выполнению рети-нотомии во время субмакулярных хирургических вмешательств.
Аналогично тому, что происходит при отслойке сетчатки от ПЭС, клетки ПЭС мигрируют на поверхность сетчатки и заднюю поверхность стекловидное тело (СТ). При наличии воспалительного процесса моноциты из капилляров радужной оболочки и цилиарного тела могут мигрировать к поверхности сетчатки, пролиферировать и оседать на ней. Глиальные клетки, клетки ПЭС и моноциты мигрируют вдоль нормальных анатомических структур и новообразованных тканей, при этом происходит сокращение их внутриклеточного матрикса, что приводит к образованию тангенциальных тракций на сетчатку. Результаты проведенных исследований показывают, что во время заживления в микроканальцах во множестве клеток одновременно развивается процесс, аналогичный гладкомышечному сокращению.
В миофибробластах имеются закрытые углубления, в которых располагаются специальные рецепторы к коллагену, фибрину и эластину. Эти углубления содержат фибронектин, который позволяет клеткам присоединяться к коллагеновым волокнам. Факторы роста (ТФР-b и др.), металлопротеиназы, фибронектин и рецепторы коллагена, эластина и фибрина участвуют в патогенезе миграции и сокращения; пролиферация (митотическая активность) имеет гораздо меньшее значение. Этот процесс можно рассматривать как гипоцеллюлярное периретинальное рубцевание, аналогичное гипоцеллюлярному сокращению СТ. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является не совсем корректным термином, так как при ее наличии присутствует минимальная митотическая активность и антиметаболиты для ее лечения неэффективны, по сути пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) аналогична образованию келоидных рубцов.
Чтобы подчеркнуть гипоцеллюлярный характер данного процесса, авторы статьи предлагают исключить определение «пролиферативная» из названия «пролиферативная витреоретинопатия». Как и при формировании келоидных рубцов, пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является следствием чрезмерной репарации или избыточного рубцевания. Процесс рубцевания биологически идентичен процессу заживления; он в основном характеризуется функциональными свойствами. Пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) следует рассматривать как гипоцеллюлярное взаимодействие между различными типами клеток и внеклеточным матриксом. В патогенезе участвуют клетки ПЭС, глиальные клетки и клетки воспаления.
Лучшее понимание патогенеза данного процесса позволяет выбрать более эффективную стратегию лечения; чрезмерная лазерная коагуляция сетчатки стимулирует развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), короткий интервал между хирургическими вмешательствами также является распространенной причиной ее развития. Большая продолжительность хирургического вмешательства, обширная лазерная коагуляция сетчатки, травмы радужки (ирис-ретракторами), комбинация факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ, а также чрезмерный пилинг ЭРМ на периферии сетчатки вместо выполнения ретинэктомии могут стать причиной ятрогенной пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В отличие от хирургического лечения онкологической патологии или дренирования абсцесса, целью оперативного лечения при витреоретинальных вмешательствах является минимальное повреждение, а не удаление всех патологических тканей. Хирург, оперирующий пролиферативную витреоретинопатию (ПВР), должен мыслить как пластический хирург, а не как хирург-онколог.
Тангенциальное сокращение клеток происходит до образования коллагена, продукцию которого можно рассматривать как позднюю фазу стабилизации. Образование базальной мембраны и коллагена можно рассматривать как восстановление мембраны Бруха или ВПМ, подобно повторению процесса, происходящего при эмбриональном развитии.
Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) может выглядеть, как изолированные звездчатые складки, фиксированные складки сетчатки, субретинальные изменения или ЭММ. Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) может быть более обширной, что дает основания описывать ее не использующимся в настоящее время термином «массивная периретинальная пролиферация». Если пролиферация глиальных клеток или клеток ПЭС распространяется на смежное заднее основание стекловидного тела, процесс можно описывать устаревшим термином «массивное сокращение СТ». В настоящее время нет доказательств роли гиалоцитов в патогенезе ПВР.
Знание анатомии играет важнейшую роль в адекватном выполнении хирургического вмешательства. При центральной витрэктомии на самом деле производится устранение слияния заднего основания стекловидного тела и переднего основания стекловидного тела во фронтальной плоскости, а не сферическая центральная витрэктомия. Важно напомнить, что основание стекловидного тела не объемное и не может быть «срезано», как утверждают некоторые хирурги, оно является зоной соединения периферической части СТ и сетчатки. Часто хирурги заявляют, что они выполняют диссекцию основания СТ, но в данном случае это не так, хотя на самом деле важно выполнить так называемое иссечение периферической части СТ в непосредственной близости от поверхности сетчатки.
Круговые коллагеновые волокна СТ укорачиваются из-за гипоцеллюлярного сокращения, подтягивая экватор внутрь; эти волокна, прилежащие к основанию СТ, редко поддаются удалению методом пилинга. Коллагеновые волокна СТ, ориентированные в переднезаднем направлении, смежные с основанием СТ, также укорачиваются из-за гипоцеллюлярного сокращения, вызывая тракцию передней петли (так ее первым описал S.Charles), резекция этого компонента передней ПВР имеет большое значение для уменьшения передних тракций экваториальной области сетчатки. ЭММ всегда находятся кзади от заднего края основания стекловидного тела; «пилинг периферических ПВР-мембран» также является некорректным термином.
Рубцы в субретинальном пространстве могут возникать во многих случаях, как описано выше. Пластинчатая конфигурация может привести к образованию субретинальной мембраны в виде перевернутой звезды. Субретинальная полосчатая (нитевидная) пролиферация формируется, вероятно, в виде тяжей клеток ПЭС вдоль нитей фибрина, которые затем сокращаются, что приводит к созданию обширной дендритной конфигурации. Если эти тяжи расположены по окружности на уровне средних слоев сетчатки, может возникать кольцевая конфигурация субретинального рубца, которая приведет к отслойке сетчатки в виде замкнутого конуса.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое пвр в офтальмологии
ПФОС могут быть использованы для стабилизации сетчатки во время диссекции эпиретинальной мембраны (ЭРМ). Термин «тампонада» в таких случаях является неуместным; ПФОС не смешиваются с водными растворами и, следовательно, не смешиваются с водным компонентом клеток сетчатки и СРЖ.
ПФОС обеспечивают увеличение в 1,67 раз инерционной и гравитационной стабилизации. Оптимальной техникой введения ПФОС является использование 25G двухходовой канюли MedOne. При этом короткая инфузионная трубка соединяет канюлю и шприц, заполненный наполовину ПФОС и наполовину ССР.
ССР выдавливает из витреальной полости воздух, что позволяет ввести ПФОС в полном объеме. Если присутствуют гигантские разрывы сетчатки и ЭРМ были удалены не полностью, то ПФОС будет проникать в субретинальное пространство. Замена ПФОС на воздух, с последующей ЗВСМ, как правило, является лучшей техникой, чем замена ПФОС на силиконовое масло.
Замена ПФОС на воздух выполняется путем помещения кончика канюли с мягким наконечником чуть ниже границы раздела фаз воздуха и жидкости и медленного продвижения канюли кзади, от границы раздела фаз до сетчатки. Удаление всего жидкого компонента СТ, СРЖ и инфузионного раствора до удаления ПФОС предотвращает смещение кзади гигантских разрывов сетчатки и реаккумуляцию СРЖ после замены ПФОС на воздух.
Диффузное укорочение сетчатки, которое не может быть устранено с помощью пилинга, сегментации или деламинации мембран, требует выполнения обширной круговой ретинэктомии. Другими хирургами для описания этой методики используется термин «послабляющая ретинотомия», который указывает на то, что при данном подходе не производится удаление сетчатки.
Техника ретинэктомии, которая была разработана авторами книги, предполагает удаление всей ткани, находящейся кпереди от круговой «послабляющей ретинотомии». Преимуществами полного удаления тканей являются меньшая гипотония, связанная с эпицилиарной тканью, меньшая вероятность неоваскуляризации радужной оболочки, возникающей из-за ишемии тканей, а также меньшее смещение пузыря силиконового масла кпереди из-за кругового сокращения тканей плоской части цилиарного тела.
Если требуется выполнение круговой ретинэктомии, то используется методика, аналогичная технике оперативного лечения гигантских разрывов сетчатки на фоне пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), которая включает выполнение долгосрочной тампонады витреальной полости силиконовым маслом вместо пломбирования склеры.
Необходимость в выполнении круговой ретинэктомии зачастую не может быть установлена при осмотре в кабинете офтальмолога, она может возникнуть при оценке результатов периретинальной диссекции. Круговая ретинэктомия должна выполняться только после неудачного завершения эксперимента на возможность прилегания сетчатки. Данный эксперимент всегда должен проводиться после полной диссекции периретинальных мембран и должен быть немедленно прекращен, если в субретинальном пространстве обнаружен воздух.
Постепенное расширение ретинэктомии с использованием эндодиатермии для пересечения сосудов глазного дна должно чередоваться с дополнительным дренированием субретинальной жидкости (СРЖ). Данные манипуляции должны быть прекращены, только если сетчатка настолько ригидная, что не может быть механически расправлена, или при достижении ее полного прилегания.
Факторами, способствующими интраоперационному прилеганию сетчатки, являются поверхностное натяжение на границе раздела фаз воздуха и жидкости, размер разрывов сетчатки, жесткость сетчатки и контур стенки глаза. После завершения диссекции периретинальных мембран и проведения эксперимента на возможность прилегания сетчатки остаточные тракции сетчатки могут стать видимыми. Механическое воздействие на сетчатку с целью удержания ее в необходимом положении также иногда помогает достичь ее прилегания. Оно может быть осуществлено эндоосветителем, витреотомом или канюлей с мягким наконечником.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в содержание раздела «офтальмология» на нашем сайте
Регматогенная отслойка сетчатки глаза
Отслойка сетчатой оболочки (сетчатки глаза) остается одной из наиболее тяжелых болезней глаз.. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.
Регматогенная отслойка сетчатки
Основная причина возникновения регматогенной отслойки сетчатки (ОС) — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.
Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.
Пролиферативная витреоретинопатия
Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:
Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.
Немного истории
Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.
В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.
В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.
Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.
Технический прогресс в интравитреальной хирургии
Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.
Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.
Методы лечения
При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.
Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).
Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.
При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.
Более подробно об операциях на сетчатке глаза, проводимых нашей клиникой, и ценах на них можно узнать на этой странице.
Осложнения
Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.
Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.
По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.
После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.
Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.
Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.
Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.
Что такое пвр в офтальмологии
Склеральное пломбирование, pars plana витрэктомия (ППВ) или пневматическая ретинопексия считаются тремя наиболее распространенными хирургическими методами лечения больных с первичной регматогенной отслойкой сетчатки (РОС) [1, 2]. Несмотря на совершенствование хирургических техник, частота прилегания сетчатки после хирургических вмешательств повысилась незначительно с 1979 г. [3]. Кроме того, до настоящего времени существуют разногласия по поводу превосходства одного метода над другим или применения комбинированных хирургических вмешательств. Морфологическая характеристика РОС, состояние хрусталика или предпочтения хирурга способствуют выбору того или иного хирургического метода [4]. Как известно, наиболее частой причиной неуспешной хирургической операции РОС является развитие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Патофизиология ПВР сложная, и в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе описано несколько моделей патогенеза ПВР. Значительный интерес представляют два основных направления: модель с акцентом на роли воспалительных клеток и модель с акцентом на роли факторов роста и цитокинов, вступающих в контакт с клетками пигментного эпителия сетчатки [5]. Многочисленные исследования выявили некоторые характеристики пациентов, ассоциирующиеся с развитием послеоперационной ПВР, такие как РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия [6, 7]. Таким образом, до сих пор существует необходимость в улучшении хирургической техники при РОС. Недавние исследования, основанные на данных оптической когерентной томографии (ОКТ) у пациентов с ПВР и РОС, показали, что удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ) возможно применять при осложненных отслойках сетчатки. Удаление ВПМ макулярной области — нестандартный подход к ПВР-связанным отслойкам и недостаточно хорошо отображен в литературе [8]. Теоретически удаление ВПМ снижает натяжение сетчатки в заднем полюсе. Удаление этого эластичного слоя приводит к механическому расслаблению поверхностных сил натяжения. Удаление ВПМ также позволяет удалять ПВР-эпиретинальные мембраны (ЭРМ), особенно при их заднем расположении. Кроме того, это снижет вероятность возникновения ПВР-задних эпиретинальных мембран и последующих повторных отслоек сетчатки, тем самым улучшая макулярные зрительные функции.
Однако нами предложено удаление ВПМ макулярной области при первичной хирургии РОС не только у больных с ПВР при первичном обращении, но и у всех больных с высоким риском развития ПВР с целью снижения рецидивов РОС, профилактики развития ЭРМ и уменьшения количества повторных операций.
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности удаления ВПМ макулярной области при 23-gauge ППВ у больных с РОС с высоким риском развития ПВР.
Материал и методы
В 2011—2014 гг. в Национальном центре офтальмологии им. акад. Зарифы Алиевой было набрано 227 пациентов (231 глаз): в 42 глазах удалили ВПМ (1-я группа) и в 189 глазах не удаляли ВПМ (2-я группа) при 23-gauge ППВ с или без циркляжа. Миопия высокой степени наблюдалась в 17 (40,5%) глазах в 1-й группе и 81 (42,9%) глазу — во 2-й. Средний период наблюдения составил 14,37±10,76 мес (от 3 до 68 мес). Одномоментная хирургия катаракты на 1-й операции была проведена в 3 глазах в 1-й группе и в 23 глазах во 2-й группе (p=0,431). Силиконовое масло удаляли во всех глазах, в среднем спустя 3,5 мес в 1-й группе (в диапазоне 2—11, IQR=2,5) и спустя 5 мес — во 2-й (в диапазоне 0,5—36,0, IQR=3,88) (U=1,8250, z=2,4, p=0,015, r=0,2).
Данное исследование проспективное, в котором участников, включенных в него, случайным образом разделили на 1-ю и 2-ю группы. В исследование включены пациенты с диагнозом первичной РОС без макулярного разрыва с высоким риском развития ПВР, которым провели витрэктомию с/без удаления ВПМ макулярной области в указанный период времени. Минимальный срок наблюдения составил до 3 мес, возраст — старше 16 лет. Пациенты с высоким риском развития ПВР были включены в исследование, если наблюдались РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия. Нижние разрывы располагались между 4-м и 8-м часом.
Остроту зрения по десятичной системе переводили на логарифм минимального угла разрешения (LogMAR — logarithm of minimum angle of resolution), предложенный F. Ferris с соавторами. При этом за остроту зрения 0,01 или счет пальцев на 50 см принимали (–)2 LogMAR, а при остроте зрения 0,001 или движении руки (–)3 LogMAR. Исследовали пациентов на наличие ЭРМ при первичном обращении при помощи ОКТ (OCT; Stratus OCT; «Carl Zeiss Meditec») в случаях прилежащей макулы или при невысокой ее отслойке. Если ОКТ невозможно было провести до операции, то хирург исследовал на наличие ЭРМ до и после инъекции перфлюорокарбоновой жидкости. При повторных ОКТ также изучали структурно-анатомические нарушения.
Техника операции. Операцию производили под общей или локальной анестезией с применением 23-gauge 3-портовой трансконъюнктивальной бесшовной витрэктомии с или без дополнительного склеропластического метода с использованием бесконтактной широкоугольной визуальной системы (wide-angle viewing system) с инвертором изображения (BIOM; «Oculus», Германия). Accurus-систему для ППВ c пневматическим витреотомом и ксеноновым источником света («Alcon Laboratories, Inc.», США) применяли при всех операциях. Через микроканюли в витреальную полость вводили инструменты. Перфтороуглеродные жидкости применяли почти во всех операциях для стабилизации сетчатки («Alcon», DORC). Для окрашивания ВПМ использовали красители, такие как Membrane Blue Dual и ILM Blue (DORC) (рис. 1, а). При удалении ВПМ использовали Eckardt End Gripping пинцет (DORC) (см. рис. 1, б), в некоторых случаях применяли бимануальную технику, особенно при буллезных отслойках сетчатки, когда с помощью второго инструмента (backflush-инструмент или второй пинцет) манипулировали сетчаткой с целью более удобного и атравматического удаления ВПМ. В качестве эндотампонады в зависимости от предпочтения хирурга использовали газы (C3F8-perfluoropropane и SF6-sulfur hexafluoride) и силиконовое масло («Alcon», DORC).
Рис. 1. Интраоперационная фотография глазного дна при проведении витрэктомии. а — при окрашивании внутренней пограничной мембраны ILM Blue краской (DORC); б — после удаления внутренней пограничной мембраны.
Статистическая обработка данных выполнена с применением версии IBM SPSS 20 («SPSS Inc.», США) программного обеспечения. Тесты Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова применяли для изучения нормальности переменных. Переменные не были нормально распределены, поэтому непараметрический тест Манна—Уитни U-test использовали для сравнения количественных переменных. Для анализа качественных переменных применяли критерий χ 2 и тест Фишера. Кроме того, для выявления факторов риска развития ЭРМ и/ или рецидива РОС в послеоперационном периоде применяли мультивариантный анализ и одномерные анализы. Данные считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.
Результаты
Высокий риск развития ПВР отмечался во всех глазах. Больные (глаза) по факторам риска развития ПВР были подразделены на следующие подгруппы: 3 и более квадранта развития РОС в 176 глазах, большие разрывы в 63 глазах, кровоизлияние в стекловидное тело в 15 глазах, ПВР в 51 глазу, артифакия в 29 глазах, афакия в 10 глазах (рис. 2, а, б). На момент диагноза РОС обе группы не различались показателями возраста, остроты зрения, количеством разрывов, расположением квадрантов РОС и т. д. (см. таблицу).
Основные характеристики больных 1-й и 2-й групп
Рис. 2. Частота встречаемости высокого риска развития ПВР. а — в 1-й группе; б — во 2-й группе.
При мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, обнаружили положительное влияние факторов риска развития ПВР на первичный анатомический исход операции: V=0,07, F (7,221) =2,35, p=0,025. Однако при применении одномерного анализа (univariate analysis) ANOVA была выявлена положительная корреляция между первичным анатомическим исходом операции и такими факторами риска, как 3 и более квадрантов отслойки сетчатки (F (1,227) =3,97, p=0,047), предоперационная ПВР (F (1,227) =6,86, p=0,009), кровоизлияние в стекловидное тело (F (1,227) =3,99, p=0,047). Кроме того, при мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, обнаружили отсутствие влияния факторов риска развития ПВР на окончательный анатомический исход операции: V=0,06, F (7,222) =2,04, p=0,052.
Первичный анатомический успех операции отмечался в 1-й группе в 85,4% случаев, во 2-й — в 67,2% (χ 2 (1)=5,342, p=0,021, odds ratio =0,35). Окончательный анатомический успех наблюдался в 1-й группе в 95,2% случаев, во 2-й — в 89,4% (χ 2 (1) =1,351, p=0,245, odds ratio =2,34). Первичный анатомический успех среди больных с миопией высокой степени отмечался в 1-й группе в 88,2% случаев, во 2-й — в 70,4%, а среди больных без миопии высокой степени (т.е. миопов средней и слабой степени, гиперметропов и эмметропов) наблюдался в 1-й группе в 80% случаев, во 2-й — в 64,8% (χ 2 (1) =0,906, p=0,384). Окончательный анатомический успех среди больных с миопией высокой степени зафиксирован в 1-й группе в 100% случаев, во 2-й — в 87,7%, однако среди больных без миопии высокой степени наблюдался в 1-й группе в 92% случаев, во 2-й — в 90,7% (χ 2 (1) =0,091, p=0,762).
ЭРМ не возникла ни в одном случае после операции (100%) в 1-й группе, и даже в случаях возникновения (особенно в нижней части сетчатки) ПВР или ЭРМ их рост останавливался в области нижней сосудистой аркады. Во 2-й группе ЭРМ отмечена в 19% случаев (36 глаз), из этих пациентов в 33,3% случаев провели удаление ЭРМ и ВПМ. При этом при миопии высокой степени ЭРМ возникла во 2-й группе в 5,82% случаев (11 глаз), из этих пациентов в 36,4% наблюдений (4 глаза) удалили ЭРМ и ВПМ. При мультивариантном тесте, применяя Pillai’s Trace-тест, мы обнаружили отсутствие влияния единичных факторов риска развития ПВР на развитие ЭРМ (V=0,042, F (7,222) =1,39, p=0,210). Однако при применении одномерного исследования (UniAnova) определялась положительная корреляция для образования ЭРМ при наличии у пациентов больших разрывов и предоперационной ПВР (p=0,019); кроме того, корреляция наблюдалась при наличии больших разрывов, предоперационной ПВР и артифакии (p=0,05).
Предоперационная острота зрения в 1-й группе составляла 2,29±0,85 LogMAR, во 2-й — 2,39±0,76 (p=0,485). Окончательная острота зрения в 1-й группе была 1,2±0,5 LogMAR, во 2-й — 1,34±0,82 (p=0,297). В обеих группах наблюдалось улучшение остроты зрения (p 
Рис. 3. Предоперационная и послеоперационная острота зрения (LogMAR) в обеих группах.
Рис. 4. Острота зрения всех пациентов после первичной витрэктомии.
В 1-й группе в случае удаления ВПМ в 50% наблюдений (21 глаз) пациенты обрели способность читать, во 2-й группе данная способность отмечена в 45,4% случаев (84 глаза) (p=0,611). После реопераций в 1-й группе (6 пациентов) способность читать обрели 3 человека (50% случаев), а во 2-й группе (59 пациентов) — 17 человек (28,8%).
Обсуждение
Для всех типов РОС характерно, что приблизительно 40% пациентов не обретают способности читать, 10—40% больных требуется более одной хирургической процедуры, у 5% — будут наблюдаться постоянные анатомические и функциональные нарушения [3, 9]. В нашем исследовании после удаления ВПМ в 1-й группе способность читать обрели 50% пациентов, во 2-й — 45,4%. Острота зрения вдаль в 1-й группе была лучше, чем во 2-й (1,2±0,5 и 1,34±0,82 LogMAR соответственно). Одной из причин снижения зрения после витреоретинальных операций являются ЭРМ, которые также могут возникать после лазерных фотокоагуляций, криоретинопексии и других вмешательств. ЭРМ могут возникать в 15% случаев после успешных витреоретинальных операций, осложненных ПВР. В другом исследовании возникновение ЭРМ обнаружили у 20,5% пациентов с осложненной отслойкой сетчатки после витрэктомии с силиконовой эндотампонадой. ЭРМ, которые образуются после витреоретинальных операций и ограничивают их функциональные исходы, обычно требуют дополнительных хирургических вмешательств, таких как повторные витрэктомии с удалением ЭРМ и ВПМ [10].
Хирургические вмешательства при легкой/средней сложности РОС хорошо изучены. Однако мало изучены сравнительные хирургические исходы при РОС с высоким риском развития ПВР. В нашем исследовании факторами риска развития ПВР являлись: РОС в 3 и более квадрантах, разрывы сетчатки более 1 часа, предоперационная ПВР, кровоизлияние в стекловидное тело, афакия/артифакия. Наше исследование показало, что удаление ВПМ при 23-gauge трансконъюнктивальной витрэктомии приводит к улучшению первичного анатомического успеха операции в 85,4% случаев, а также к полному отсутствию возникновения ЭРМ макулярной области. Улучшение окончательного анатомического результата также наблюдалось в 1-й группе, однако эта разница статистически незначима. Поскольку миопия высокой степени составляет большой процент среди пациентов 1-й и 2-й групп (40,5 и 42,9% соответственно), мы рассмотрели в отдельности больных с миопией высокой степени. При этом наше исследование показало улучшение первичного и окончательного анатомического успеха операции при удалении ВПМ, однако эта разница статистически незначима и не представляет особый интерес.
ВПМ считается значительным источником ригидности сетчатки, особенно при заболеваниях ее заднего полюса. При этом вызывающим минимальное разрушение видом диссекции сетчатки является удаление ВПМ, которое часто и успешно применяется для освобождения натяжения сетчатки при различных заболеваниях ее заднего полюса.
Так, удаление ВПМ описывалось при многих заболеваниях сетчатки (макулярном разрыве, при стафиломных отслойках заднего полюса сетчатки, отслойке сетчатки, связанной с макулярным разрывом, миопической тракционной макулопатии) и при хирургии ЭРМ [11, 12]. В настоящее время удаление ВПМ часто применяют при резистентном к интравитреальным инъекциям и лазерному лечению диабетическом макулярном отеке. При этом считается, что данная процедура оказывает механический эффект. Удаление ВПМ заднего полюса считается нестандартным подходом при отслойках, связанных с ПВР, и не очень хорошо представлено в литературе. Логическим обоснованием его использования могут быть результаты других исследований, хорошо изучивших данную проблему. Теоретически удаление ВПМ снижает натяжение сетчатки в заднем полюсе. Удаление этого эластичного слоя вызывает механическое расслабление поверхностных сил натяжения. Все это приводит к увеличению пластичности сетчатки и созданию центрального «слабого места» (soft spot), которое способствует более лучшему расслаблению прилежащих областей сетчатки [8]. Удаление ВПМ также позволяет удалять ЭРМ, связанную с ПВР, особенно при ее заднем расположении. Кроме того, это снижает вероятность возникновения задних ЭРМ, ассоциированных с ПВР, и последующих повторных отслоек сетчатки, тем самым улучшая макулярные зрительные функции.
С. Aras и соавт. [13] провели ILM-peeling в макулярной области при витрэктомии с силиконовой тампонадой с целью предотвращения образования ЭРМ. Их результаты показали, что возникновение ЭРМ при удалении ВПМ макулярной области упало до 0%. Они предположили, что полное удаление задней гиалоидной мембраны и, возможно, остатков кортикального стекловидного тела от поверхности макулы может предотвратить пролиферацию и возникновение ЭРМ. D. Ordobina и соавторы произвели удаление ВПМ при витрэктомии с одновременной ретиноэктомией в тяжелых случаях ПВР и доказали эффективность данного метода для профилактики образования ЭРМ [14]. В их исследовании в группе пациентов с удалением ВПМ отмечалось полное отсутствие ЭРМ в послеоперационном периоде, однако в группе без удаления ВПМ ЭРМ наблюдалась в 17,6% случаев.
Удаление ВПМ вызывает гипертрофию и деление мюллеровых клеток, способствуя их репролиферации на поверхности сетчатки. Этот процесс может нарушить миграцию глиальных клеток. Глиальные и микроглиальные клетки, а также астроциты, вероятнее всего, участвуют в образовании слоя коллагена и могут потенциально выделять факторы, стимулирующие дифференциацию и миграцию миофибробластов [11, 12].
В данном исследовании мы изучали наиболее сложное подразделение патологии сетчатки, с которой часто сталкиваются витреоретинальные хирурги, а именно — РОС с высоким риском развития ПВР. Поддержание длительного анатомического успеха является основной целью вышеуказанных операций [9, 10, 15]. В данной статье описывается альтернативная техника при лечении больных с РОС и высоким риском развития ПВР, которая позволит улучшить качество жизни этой группы пациентов, так как снижает риск развития ЭРМ и уменьшает количество повторных отслоек сетчатки и, соответственно, реопераций вследствие улучшения первичного анатомического успеха операции. Ограничением данного исследования является отсутствие контрольной группы и рандомизации к тому или иному хирургическому вмешательству, преимуществом — большой материал для изучения и проспективный метод исследования актуальной проблемы.
Заключение
При регматогенных отслойках сетчатки у больных с высоким риском развития пролиферативной витреоретинопатии удаление внутренней пограничной мембраны в ходе витрэктомии значительно снижает риск образования эпиретинальных мембран в макулярной области, дает высокий первичный анатомический результат операции, не улучшая показатели остроты зрения и прилегания сетчатки, а также не снижая общий риск развития пролиферативной витреоретинопатии.
Концепция и дизайн исследования: Э.К., Л.А.
Сбор и обработка материала: Л.А.
Статистическая обработка: Л.А.
Написание текста: Л.А.
Редактирование: Л.А., Э.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.