Что такое шкала grace
СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ ОКС С УЧЕТОМ СТЕПЕНИ РИСКА ПО ШКАЛЕ ГРЕЙСА
УДК 616.127-008.6-036.11-08
Б.У. Шуженова
Использование шкалы Грейса у больных ОКС позволяет выделить 3 степени риска и в дальнейшем определить тактику ведения больных, в частности, сроки проведения коронарной ангиографии (КАГ) и последующего обсуждения вопроса о проведении реваскуляризации.
Ключевые слова: шкала Грейса, острый коронарный синдром, коронарография, реваскуляризация, стентирование, аорто-коронарное шунтирование
К настоящему времени доказана патогенетическая общность всех острых проявлений коронарной болезни сердца (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q и без зубца Q): в их основе лежит единый морфологический субстрат — разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с формированием на поверхности разрыва в начале тромбоцитарного, а затем и фибринного пристеночного тромба, обусловливающего весь симптомокомплекс клинических проявлений. При этом определяющим фактором для развития того или иного варианта острого коронарного синдрома (ОКС) — нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда, являются исключительно количественные характеристики процесса тромбообразования — продолжительность и степень тромботической окклюзии коронарной артерии. Объединение различных клинических вариантов острой коронарной недостаточности под рубрикой ОКС также обосновано единой концепцией лечения этой категории больных: на стадии нестабильной стенокардии или нетрансмурального инфаркта миокарда, то есть при имеющемся «белом» — тромбоцитарном тромбе в месте разрыва бляшки, необходимо назначение, в первую очередь, антитромбоцитарных препаратов, при сформировавшемся «красном» — фибринном тромбе и развитии трансмурального инфаркта миокарда показано проведение фибринолитической терапии либо выполнение хирургических вмешательств по реваскуляризации миокарда.
В последние годы особенно активное развитие и изучение в клинике получило направление антитромботической терапии, к настоящему времени закончены многочисленные многоцентровые клинические исследования, являющиеся на сегодняшний день основным инструментом для оценки эффективности того или иного вмешательства в условиях доказательной медицины. Тромболизис считают наиболее эффективным способом лечения ОКС. В то же время для практических целей необходимо выделить тех больных, к которым надо применить наиболее агрессивное лечение, то есть тех, у кого ближайший прогноз хуже.
Целью нашего исследования явилось изучение стратегии лечения ОКС с учетом оценки степени риска согласно шкалы Грейса.
Материал и методы: нами были проанализированы 326 истории болезни больных, поступивших в ГКЦ за 2014 г. Среди них мужчин было 168 ( 51,5 %), женщин 158 ( 48,5 %), средний возраст составил 67,6±2,4 лет.
Результаты и обсуждение. По шкале Грейса учитываются клиническеие признаки: возраст больного, частота сердечных сокращений в минуту, систолическое артериальное давление, уровень креатинина сыворотки в мкмоль/л, класс сердечной недостаточности (по классификации Kilip), остановка сердца (на момент поступления), девиация сегмента ST, наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментовПри уровне риска по шкале Грейса менее 108 единиц (низкая категория) внутрибольничная смертность составляет менее 1%; при уровне от 109 до 140 единиц (средняя категория) смертность в пределах от 1 до 3% и при уровне свыше 140 единиц (высокая категория) смертность превышает 3%.. Согласно шкалы Грейса определены у наших больных низкий уровень у 69 (21,2%), у 91 (27,9%) средний и у 166 больных (50,9%) высокий уровень.
С практических позиций для определения врачебной тактики ведения больного с тем или иным вариантом ОКС принципиально важно наличие элевации или депрессии сегмента ST при первом контакте с больным. Элевация сегмента ST свидетельствует о протекании завершающих стадий развития коронарного тромбоза — формировании фибринного тромба с трансмуральным повреждением миокарда и служит показанием для экстренного проведения тромболитической терапии или коронарной ангиопластики. Другая группа больных — без элевации сегмента ST не нуждается в проведении тромболизиса ввиду его малоэффективности и курируется с использованием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов. Такое разделение на сегодняшний день является общепризнанным и используется при планировании и проведении большинства клинических исследований. По результатам нашего наблюдения больных с элевацией сегмента ST было 257 пациентов ( 78,8%) и 69 больных ( 21,2 %) было без подъема сегмента ST.
Существует 2 подхода при лечении верифицированного ОКС с подъемом сегмента ST: «агрессивный” (ранний инвазивный) и консервативный. Разница 2-х тактик состоит прежде всего в сроках проведения коронарной ангиографии (КАГ). При «агрессивной» тактике КАГ проводят безотлагательно. При консервативной – сначала пытаются добиться стабилизации состояния с помощью медикаментозной терапии и лишь при отсутствии эффекта лечения проводят КАГ. Среди наших больных КАГ была проведена до 3-х часов у 68 пациентов ( 26,5%), у 119 ( 46,3 %) в сроки от 3-х до 24 часов и у 70 ( 27,2 %) КАГ была проведена в сроки от 24 до 72 часов.
В тех случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, ангинозные боли продолжают рецидивировать, возникают показания для выполнения срочной КАГ и обсуждения вопроса о проведении хирургического лечения. Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при наличии стеноза ствола левой коронарной артерии на 50% и более; поражении двух основных коронарных артерий с вовлечением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; поражении трех основных коронарных артерий в сочетании с дисфункцией левого желудочка (фракция выброса 35-50%). По некоторым данным, при сочетании догоспитального тромболизиса и экстренной ТБКА удается добиться максимального снижения смертности. Альтернативой АКШ является баллонная дилатация и интракоронарное стентирование. Показаниями к её выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда. По результатам КАГ стентирование было проведено в первые сутки от момента поступления в 37 случаях ( 25 %); в течение 3-х суток в 82 (55,4%) и в сроки свыше 3-х суток в 29 (19,6 %). АКШ было предложено 109 пациентам (33,4%), проведено 57 больным (17,5 %), отказались 52 пациента (15,9 %).
Важно подчеркнуть, что «агрессивная» тактика оправдана только у больных высокого и промежуточного риска. В группе низкого риска экстренное проведение КАГ и реваскуляризации сопряжено с неоправданно высоким риском осложнений. Напротив, реваскуляризация, выполненная после стабилизации состояния дает хорошие результаты. У больных высокого и промежуточного риска, по данным ряда исследований, ранняя «агрессивная» тактика приводит к более выраженному снижению риска осложнений, чем консервативная, особенно когда имплантацию стентов проводят на фоне введения блокаторов гликопротеиновых II b/ IIIa рецепторов тромбоцитов.
Стратификация риска с использованием шкал GRACE и CADILLAC у пациентов с инфарктом миокарда после интракоронарного вмешательства
Ивановская государственная медицинская академия
Ивановская областная клиническая больница
На сегодняшний день острые формы ишемической болезни сердца занимают лидирующие позиции в структуре смертности населения. Несмотря на повсеместное использование современных интервенционных технологий, госпитальная летальность от инфаркта миокарда (ИМ) до сих пор остается высокой [1, 3, 6, 7]. Создание инновационных методов лечения требует совершенствования подходов к оценке прогноза ИМ, как на госпитальном этапе, так и в отдаленные периоды, что достигается разработкой более универсальных прогностических систем. Дискретное определение риска, основанное лишь на оценке одного параметра, в настоящее время потеряло свою актуальность в связи с низкой прогностической значимостью [8]. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что сочетание не только клинических, но и лабораторных, инструментальных критериев оценки риска обладает большей предсказательной силой [2, 5]. Доказано, что точная стратификация пациентов с учетом риска неблагоприятного течения ИМ может определять эффективность последующего ведения пациента. Однако до сих пор продолжаются дискуссии в отношении факторов сердечно-сосудистого риска, учет которых может быть полезен при прогнозировании течения заболевания [10, 12]. Для объективизации прогноза при остром коронарном синдроме (ОКС) на протяжении последних 10 лет разработаны и используются множество прогностических моделей (GRACE, TIMI, PAMI, PURSUIT, СADILLAC, РЕКОРД) [5, 11]. Все они используют разнообразные клинические предикторы, но изначально применялись на выборках больных отдельных стран, которые различались методом реперфузии, изменениями на электрокардиограмме, поэтому не являются универсальными. В реальной клинической практике они используются редко, что связано с отсутствием регламентирующей документации определять прогноз при оформлении истории болезни, а также нежелательными временными затратами для расчета показателей. Стратификация риска считается одним из индикаторов качества оказания помощи больным с ОКС для выбора стратегии лечения, его коррекции в краткосрочном и долгосрочном периодах наблюдения, поэтому так важна ее оценка в рутинной практике клинициста. Актуальным остается и выбор оптимальной прогностической шкалы, которая была бы наиболее удобной из существующих и отличалась высокой прогностической значимостью.
Целью работы явилась сравнительная оценка прогностической ценности шкал GRACE и CADILLAC у больных инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМпST) в клинике, использующей интервенционные методы реваскуляризации миокарда для стратификации риска неблагоприятных исходов.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе кардиологического отделения для взрослых больных сосудистого центра ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница». В исследование были включены 100 пациентов (средний возраст 59,8±1,18 лет) с ИМпST, которым проведено первичное чрезкожное коронарное вмешательство (ЧКВ) по экстренным показаниям в первые часы от момента поступления в клинику в 2016 г. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки из общего числа пациентов, пролеченных за 2016 г. На первом этапе проводился анализ отобранных случаев по основным признакам: демографическим (пол, возраст), клиническим (длительность ИБС, сроки поступления в клинику от момента начала заболевания, осложнения на догоспитальном этапе, ранее перенесенный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП), артериальная гипертензия (АГ), фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), реваскуляризация миокарда в анамнезе, и ангиографическим (стеноз ствола левой коронарной артерии (СЛКА), изолированное, множественное поражение венечных артерий) показателям.
Прогноз госпитальной летальности и 6-месячной летальности по шкале GRACE рассчитывался на сайте http://www.outcomes-umassmed.org/grace/.
Месячная летальность оценивалась с помощью шкалы CADILLAC на основании подсчета суммы баллов по 7 установленным предикторам: ФВ ЛЖ менее 40% (4 балла), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по CKD-EPI менее 60 мл/мин/1,73м 2 (3 балла), класс тяжести ИМ по Killip II-III (3 балла), послепроцедурный кровоток по шкале TIMI 0-2 (2 балла), возраст старше 65 лет (2 балла), анемия (2 балла) и трехсосудистое поражение коронарных артерий (КА) (2 балла) [9]. При оценке стратификации риска по шкале CADILLAC выделяли низкий риск (от 0 до 2 баллов), промежуточный риск (3-5 баллов) и высокий риска смерти (более 6 баллов). Изначально CADILLAC использовали только у пациентов, подвергшихся ЧКВ, для стратификации риска исключительно летального исхода, тогда как оценка риска развития осложнений остается неосвещенной при ее использовании.
Шкалы для определения риска кровотечений
Ниже представлены 12 шкал:
Оценка риска развития кровотечения согласно рекомендации ISTH скачать
N п/п
Симптом
— хотя бы 1 из эпизодов дольше 10 минут
— обращение к врачу или
— вызов бригады скорой помощи
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кожный геморрагический синдром
— одновременное наличие >= 5 экхимозов размером более 1 см
— всегда связаны с травмой
— спонтанные, не требующие лечения
— спонтанные экхимозы, длительностью более 14 дней или
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кровотечение при порезах, легких травмах
— длительностью более 15 минут или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
посттравматические, не требующие лечения
— спонтанные, не требующие лечения
— хирургическое лечение или
— прием транексамовой кислоты
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Кровотечение из слизистых полости рта
— хирургический гемостаз или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— хирургический гемостаз или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
не >= 2 эпизодов, обследование не проводилось
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии
наложение швов, тампонада
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
случалось > 25% всех случаев, не требовало терапии
— хирургический гемостаз и/или
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— консультация врача или
— смена прокладки чаще, чем каждые 2 часа или
— пропуск работы/школы > 2 раз/год или
— назначение ЗГТ или
— транексамовой кислоты или
— терапия препаратами железа
требуется назначение комбинированной терапии: ЗГТ с транексамовой кислотой
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— необходимость в гистероскопии, абляции эндометрия или удалении матки
— требуется назначение окситоцина или
— лохии более 6 недель
необходимость в неоднократных диагностических осмотрах
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— маточная баллонная тампонада
хирургическое вмешательство (удаление матки, лигирование внутренней подвздошной артерии, эмболизация маточной артерии, т.д.)
посттравматические, не требующие лечения
спонтанные, не требующие лечения
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
— хирургическое лечение или
— трансфузия компонентов крови
хирургический гемостаз, транексамовая кислота
— трансфузия компонентов крови
— инфузия концентратов факторов свертывания крови
Модель оценки тяжести кровотечения рекомендована Всемирным обществом по тромбозу и гемостазу (ISTH) в результате соглашения экспертов. Предложенный опросник позволяет тщательно фиксировать самые тяжелые случаи каждого геморрагического симптома. Опросник доступен по адресу в Интернете: http://www.isth.org/resource/resmgr/ssc/ isth-ssc_bleeding_assessment.pdf. Степень выраженности всех симптомов по анкете кровотечений суммируется, полученный результат обозначается как «общий счет кровотечения» – индекс нарушения фенотипа пациента по геморрагическим заболеваниям в целом. Интерпретация балльной оценки риска развития кровотечений. Сумма баллов по опроснику > 3 свидетельствует о высокой вероятности наличия у пациента врожденного геморрагического заболевания, требующего обязательного детального лабораторного исследования. Результат ≤ 3 исключает врожденное геморрагическое заболевание с прогностическим значением 99,2%. В мультицентровом исследовании, использовавшем очень сходный количественный подход к оценке симптомов кровоточивости, сумма баллов > 3 у мужчин и > 5 у женщин продемонстрировала чувствительность и специфичность для диагностики болезни Виллебранда 64,2 и 99,1% соответственно.
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы TIMI
Описание и комментарии
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 5 г/дл или Ht на ≥ 15%
• Большая спонтанная гематурия
• Спонтанная кровавая рвота
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации) со снижением уровня Hb на ≥ 3 г/дл или Ht на ≥ 10%
• Отсутствие видимой потери крови и снижение уровня Hb на ≥ 4 г/дл или Ht на ≥ 2%
• Любые видимые кровотечения (в т. ч. выявленные с помощью различных методов визуализации), сопровождающиеся снижением уровня Hb на
Если проводилось переливание крови, то оценка степени снижения уровней Hb и Ht должна проводиться следующим образом:
∆ Нb (г/дл) = [исходный Нb – Нb после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови]; ∆Ht (%) = [исходный Ht – Ht после трансфузии] + [количество единиц перелитой крови • 3]
Классификация тяжести кровотечений согласно критериям группы GUSTO
Описание и комментарии
Тяжелые или угрожающие жизни кровотечения
• Кровотечения, вызывающие нестабильность гемодинамики или требующие вмешательства
• Кровотечения, требующие переливания крови, но не приводящие к нарушению гемодинамики
• Кровотечения, не требующие переливания крови или без нарушения гемодинамики
На сегодняшний день точная регистрация эпизодов и тяжести кровотечений осложняется различными системными подходами к их классификации. Взятые за основу шкалы кровотечений клинических исследований TIMI и GUSTO были разработаны с целью контроля за безопасностью тромболитической терапии и не всегда приемлемы для оценки длительной терапии антикоагулянтами непрямого действия и антитромбоцитарными препаратами. Более половины так называемых малых кровотечений в клинических исследованиях остаются незамеченными, т. к. нет метода их количественной оценки. Следует обратить внимание, что именно малые кровотечения возникают гораздо чаще при проведении терапии варфарином и антиагрегантами, а их рецидивирующий характер нередко указывает на скрытую патологию.
Классификация тяжести кровотечений BLEEDSCORE
Критерии
Баллы
• Кровоизлияние в стекловидное тело
• Спонтанные внутрикожные кровоизлияния
• Легко прекращающееся кровотечение
• Кровоточивость от небольших порезов
Классификация тяжести кровотечений по BARC
• Несущественные кровотечения, не требующие дополнительного обследования, госпитализации или лечебных мероприятий
Любые явные признаки кровотечения, не удовлетворяющие критериям типов 3–5 или соответствующие критериям:
• не требующие хирургического вмешательства или сопровождения медработником
• приводящие к госпитализации или требующие повышенного ухода
• Явное кровотечение со снижением уровня гемоглобина более чем на 5 г/дл (при условии снижения уровня гемоглобина вследствие кровотечения)
• Трансфузия, выполненная при выраженном кровотечении
• Очевидное кровотечение со снижением уровня гемоглобина ≥ 5 г/дл
• Гемоперикард с тампонадой сердца
• Кровотечение, требующее хирургического или чрескожного вмешательства (исключая носовые, кожные, геморроидальные, десневые кровотечения)
• Кровотечение, требующее инотропной поддержки
• Внутричерепные кровоизлияния (микрокровоизлияния – нет; спинальные кровоизлияния – да)
• Подтвержденые аутопсией, инструментальными методами, люмбальной пункцией
• Кровоизлияния в глазное яблоко, приведшие к нарушению зрения (даже временному)
Тип 4 (связанные с коронарным шунтированием)
• Периоперационное внутричерепное кровотечение 24 час
• Повторная операция после закрытия стернотомы для контроля кровотечения
• Трансфузия > 5 ЕД крови или эритромассы в течение 48 час
• Выделение из дренажной плевральной трубки ≥ 2 л за 24 час
• Фатальное кровотечение, не подтвержденное аутопсией или визуализацией, но клинически подозреваемое
• Фатальное кровотечение, подтвержденное аутопсией или визуализацией
Классификация тяжести кровотечений по BARC (Bleeding Academic Research Consortium) определяет разные типы кровотечений от несущественного до фатального с учетом клинических и лабораторных характеристик. Как показали исследования последних лет, тяжесть кровотечений, определяемая по типам BARC, коррелирует с риском смерти. Частота кровотечений, возникших, в частности, в связи с ЧКВ, составляет 1,3–12%. Крупное кровотечение, связанное с ЧКВ, увеличивает риск смерти в течение одного года в 5 раз. Основные немодифицируемые факторы риска кровотечений – женский пол, пожилой возраст, почечная недостаточность, кровотечение в анамнезе. Из модифицируемых факторов риска следует упомянуть сопутствующую антитромботическую терапию.
ШКАЛА HEMORR2HAGES риска геморрагического инсульта
Акроним
Клиническая характеристика
Баллы
Заболевания печени и почек (цирроз печени, уровни АЛТ, АСТ ≥ 2 выше границ нормы, альбумина
Злоупотребление алкоголем (алкогольная зависимость)
Новообразования (наличие опухолей с признаками метастазирования)
Пожилой возраст (> 75 лет)
Снижение числа тромбоцитов или их функций (число
Повторные кровотечения (госпитализации по поводу кровотечений в анамнезе)
Гипертония (уровень систолического АД > 160 мм рт. ст.)
Генетические факторы (носительство аллелей CYP2C9*2 / CYP2C9*3)
Сниженный интеллект (деменция) (болезни Альцгеймера, Паркинсона, шизофрения)
Инсульт (ишемический инсульт или инфаркт мозга)
Максимальное число баллов
Частота новых случаев больших кровотечений на фоне приема ВАРФАРИНА
(на 100 чел/лет наблюдения)
Степень риска
Низкая
Промежуточная
Высокая
Шкала HEMORR2HAGES оценки риска геморрагического инсульта составлена на основании анализа результатов Национального регистра США по фибрилляции предсердий (NRAF). В шкале 11 элементов, таких как заболевания печени, почек, тромбоцитопения или понижение функции тромбоцитов (включая прием аспирина, гемофилию), онкологический анамнез. Из них только один (кровотечение в анамнезе) дает 2 балла, остальные прибавляют по 1 баллу. Включение генетических составляющих связано с их участием в метаболизме варфарина и клопидогрела. У больных, получающих варфарин, шкала показала высокую предсказательную способность по сравнению с другими известными шкалами. Неудобством является необходимость привлечения данных генетического анализа, что ограничивает использование теста. Оценка результата. Риск геморрагических осложнений существенно возрастал при увеличении количества баллов всего на одну единицу и становился значительным при сумме баллов ≥ 5. Шкала может использоваться для оценки рисков у больных с фибрилляцией предсердий при выборе терапии между антикоагулянтами и антиагрегантами. Больной с высоким риском кровотечения нуждается в более тщательном наблюдении. Данная шкала легла в основу разработки шкалы HAS-BLED.
ШКАЛА HAS-BLED оценки риска развития кровотечений у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты
Акроним
Клиническая характеристика
Баллы
Нарушение функции печени и почек (по 1 баллу)
1 или 2
Возраст старше 65 лет
Прием некоторых лекарств, алкоголя (по 1 баллу)
1 или 2
Артериальная гипертония – систолическое АД > 160 мм рт. ст.
Нарушения функции почек – креатинин ≥ 200 мкмоль/л, диализ, трансплантация почек.
Нарушение функции печени – повышение билирубина в 2 раза в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы ≥ 3 раза.
Кровотечение – в анамнезе или геморрагический диатез, анемия.
Нестабильное МНО – недостаточное (
Лекарства – прием антитромбоцитарных средств, НПВС, злоупотребление алкоголем.
Согласно проведенным расчетам, риск геморрагических осложнений возрастает от 1,02% в год при 1 балле до 12,5% при сумме баллов 5 и более.
Шкала НAS-BLED разработана по результатам наблюдений за больными с фибрилляцией предсердий (ФП) и позволяет прогнозировать риск геморрагического инсульта и кровотечения у больных, получающих непрямые антикоагулянты. Шкала обладает высокой предсказательной ценностью, оценка на ее основе коррелирует с частотой внутричерепных кровотечений и, что не менее важно, указывает на поддающиеся коррекции факторы для снижения риска кровотечений. Оценку риска кровотечения рекомендуется проводить у всех пациентов с ФП.
Оценка результата. Пациенты с количеством баллов по шкале HAS-BLED ≥ 3 требуют осторожного подхода, регулярного наблюдения, более частого контроля МНО и проведения мероприятий по коррекции потенциально обратимых факторов риска кровотечений, внимательного отношения к фармакотерапии сопутствующих патологий. Отмечается, что частота внутричерепных (и крупных) кровотечений у больных, получавших ацетилсалициловую кислоту, при одинаковом количестве баллов по шкале HAS-BLED была такой же, как и у лиц, принимавших варфарин. Превышение уровня > 3 баллов не является сигналом к отмене терапии. Шкала HAS-BLED сама по себе не должна использоваться для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами. Она позволяет врачам обоснованно оценивать риск кровотечений (а не полагаться на догадки) и, что более важно, заставляет их задуматься о корригируемых факторах риска кровотечений: например, неконтролируемое артериальное давление, сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты/НПВС, нестабильное МНО и др.
ШКАЛА CRUSADE оценки риска кровотечений у больных ОКСбпST в период госпитализации