Что является основным продуктом деятельности кокрановского сотрудничества
Что Вы скажете, если некто станет утверждать, что экстракт травы Зверобоя помогает в лечении некоторых видов депрессии – не хуже чем трициклические антидепрессанты? Вы скажете, что это шутка? Мы же живем в век антидепрессантов! Ведущие фармацевтические фирмы заняты разработкой новейших антидепрессантов… т.д. Однако, зверобой все таки лучше… Об этом можно узнать в новейшей электронной базе данных – Кокрановской Библиотеке:
Кокрановское Сотрудничество – это международное сообщество исследователей, поставивших своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных (т.е. тех, где испытуемых отбирали методом случайной выборки), контролируемых клинических испытаний лечебных вмешательств. Основано оно в 1992 г., то есть совсем недавно, но уже имеет 15 международных центров, координирующих работу ученых разных стран. С прошлого, 1999 г., существует российский филиал КС.
Откуда такое название?
Ассоциация названа в честь знаменитого английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний. Арчи Кокран, усовершенствовал технологию и основы мета-анализа – статистического обобщения исследований по одной теме, выполненных разными исследователями. Они собираются и анализируются так, как если бы это было одно большое исследование.
Почему оно возникло?
Современная медицина – страшно дорогое удовольствие. Ни у кого уже нет денег на проведение сложных клинических испытаний. Кроме того, нет и времени читать все возрастающий поток медицинской информации: ежегодно в мире появляется 2 миллиона медицинских статей и 20 тысяч медицинских журналов.
Как же в медицине принимаются решения?
Вы знаете как…:
Откуда такие претензии на “достоверное” и “самое лучшее”?
Потому что в ее основе лежат принципы Доказательной медицины (evidence-based medicine) – самой современной технологии сбора и обобщения медицинской информации. (Подробности можно прочитать в книге Р. Флетчер, С. Флетчер и Э.Вагнера “Клиническая эпидемиология. Основы Доказательной медицины”. Издательство Медиа-Сфера, 1999 г.).
А в чем суть Доказательной медицины?
В контексте нашего разговора, в том, что достоверные и недостоверные медицинские исследования можно (и нужно!) отличать друг от друга.
Что означает термин “достоверное исследование?”
В таком исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки
Что представляют собой эти ошибки?
Степень доказательности разных типов клинических исследований
(в порядке убывания):
Не очень. Рандомизированным клиническим испытаниям недавно исполнилось 50 лет. Первым было испытание стрептомицина – MRC Streptomicin Trial, BMJ, OCT 1948. А к настоящему времени, например, к 1998г., их насчитывалось около 500 000.
Почему так важно следовать принципам ДМ?
Методически несовершенные исследования искажают результат:
В чем же отличие Кокрановской библиотеки от других электронных баз данных?
Сообразно этому, Кокрановская Библиотека имеет четыре базы данных:
Кокрановский систематический обзор:
Вот несколько примеров.
“У чувствительных к аллергенам клещей астматиков к существенному смягчению симптомов приводит плотное покрытие матрасов” (одно исследование!)
21 исследования: BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1105-10
“Современные химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции к аллергенам клещей домашней пыли, оказываются неэффективными и не могут быть рекомендованы в профилактике обострений у чувствительных к этим аллергенам астматиков.”
”При применении опытной командой, баллонная тампонада может позволять контролировать кровотечение из варикозных вен пищевода до 90% всех случаев» (Lancet 1994;343:1079-4)
Клиническое испытание (Hepatology 1989;10:958-61):
У «30/36 пациентов (83%), получающих плацебо, кровотечения прекращаются «
Систематический обзор, 3 испытания (BMJ 1995;310(June 10):1495-8):
”…мы не смогли показать клинических преимуществ у соматостатина».
Редакционный комментарий (BMJ 1996;312(May 4):1111-2):
”[рекомендуется] использование вазоактивных агентов (напр. аналога соматостатина октреотида) для уменьшения активного кровотечения».
Систематический обзор, 6 испытаний: Gшtzsche, Cochrane Library (1997; July)
“Эффект соматостатина или октреотида соответствует сохранению одной единицы крови на пациента. Поэтому лечение этими лекарствами острого кровотечения из варикозно измененных вен пищевода не оправдано”.
“Инвазивные грибковые инфекции, часто документируемые только на вскрытии, являются все более частой причиной смерти”. ( Sugar, Arch Intern Med 1990.)
Систематический обзор, 25 испытаний BMJ. 1997 Apr 26;314(7089):1238-44
“Мы не нашли убедительного влияния противогрибкового лечения на смертность и только лишь слабое влияние на грибковую инвазию. Поэтому, мы сомневаемся, что оправдана широко распространенная практика повседневной профилактики или эмпирического лечения противогрибковыми средствами у раковых пациентов с нейтропенией”.
Данные Кокрановской библиотеки полезны не только практическим врачам, но и исследователям.
Пример:
О пользе поиска в базе данных Cochrane Collaboration (СС):
Ни одна из исследовательских статей журнала Социальная и Клиническая Психиатрия за 1996 не содержала ссылок на библиотеку СС.
В частности: Исследование Триазолама (Хальцион) при нарушениях сна (Социальная и Клиническая Психиатрия 96;1:86-89). Очень Низкий стандарт исследования
Что дал поиск в библиотеке Cochrane Collaboration за 1996 год:
Для частных лиц – наложенным платежом. Для организаций – высылается счет. Вы будете получать по два лазерных диска каждые три месяца, начиная с марта 2000 г.
Дистантное обучение биостатистике с помощью IP-телефонии. Информация о специализированных курсах и семинарах по прикладной биостатистике для студентов, аспирантов, докторантов и научных сотрудников НИИ и вузов работающих в области биологии, медицины, социологии, психологии и т.д. (См. далее)
Отклики читателей статьи «Доказательная или сомнительная?«
Кокрановское сотрудничество
«Кокрановское сотрудничество» (англ. Cochrane Collaboration (используется также транскрипция «Кокрейн») — международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских технологий (технологий здравоохранения) путём критической оценки, анализа и синтеза результатов научных исследований по строгой систематизированной методологии, которую «Сотрудничество» постоянно совершенствует. Результаты этих исследований в виде систематических обзоров публикуются в базе данных — Кокрановской библиотеке. Центры «Кокрановского сотрудничества» работают в самых уважаемых академических центрах — университетах, министерствах и агентствах здравоохранения, образования и науки по всему миру, вносят решающий вклад в информационное обеспечение разработки клинических руководств / рекомендаций, основанных на доказательствах, политики здравоохранения.
Организация насчитывает 52 обзорные группы, базирующиеся в исследовательских институтах по всему миру, каждая из которых ориентирована на конкретную тему исследований в области здравоохранения. Эти группы поддерживают основную организационную функцию Кокрановского сотрудничества по подготовке и поддержанию систематических обзоров. Все они самостоятельно управляются и финансируются. Сотрудничество объединяет более 37 000 учёных-добровольцев из 130 стран мира.
Группа проводит систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований медицинских вмешательств и диагностических тестов и публикует их в Кокрейновской библиотеке. Несколько обзоров, например в области гигиены труда, включают результаты нерандомизированных, наблюдательных исследований, а также контролируемые до и после (КДП) исследования и прерванные исследования временных рядов.
Название организации связано с именем эпидемиолога Арчибальда Кокрана.
Кокрейн находится в официальных отношениях со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), принимает участие в заседаниях Исполнительного комитета и Всемирной ассамблеи здравоохранения, осуществляет информационное обеспечение процесса разработки руководств ВОЗ. Одним из результатов взаимодействия является журнал «Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ».
Содержание
История
Кокрановское сотрудничество было основано в 1993 году под руководством Иэна Чалмерса. Его создали в ответ на призыв Арчи Кокрейна к современным систематическим обзорам всех рандомизированных контролируемых исследований в области здравоохранения.
Рекомендация Кокрана о том, что методы, используемые для подготовки и ведения обзоров контролируемых исследований во время беременности и родов, должны применяться более широко, была использована Программой исследований и разработок, инициированной для поддержки Национальной службы здравоохранения Соединённого Королевства. В рамках программы исследований и разработок Национальной службой здравоохранения Англии во главе с первым директором по исследованиям и развитию профессором Майклом Пеккхемом были предоставлены средства для создания «Кокрановского центра». Это было необходимо для того, чтобы сотрудничать с другим людьми в Великобритании и в других странах для содействия систематическим обзорам рандомизированных контролируемых исследований во всех сферах здравоохранения.
В 2013 году организация опубликовала редакционную статью, в которой описываются её усилия по обучению людей в развивающемся мире методам Кокрановских обзоров. В редакционной статье 2017 года вкратце обсуждалась история методологических подходов Кокрана, таких как включение исследований, в которых использовались методологии вместо рандомизированных контрольных испытаний, и проблема наличия доказательств, принятых на практике.
На ежегодном собрании 2018 года Кокрейновский совет исключил Питера Гётше, члена правления и директора Северного центра Кокрейна, из организации, сказав Nature, что он получил «многочисленные жалобы» на Гётше после того, как он стал соавтором статьи в «Доказательной медицине BMJ», в которой говорится о предвзятости в Кокрейновском обзоре вакцин против ВПЧ в мае 2018 года. Изгнание Гётше привело к тому, что четыре избранных члена правления ушли в отставку в знак протеста, что, в свою очередь, привело к тому, что совет сократил двух назначенных членов, чтобы соответствовать соотношению избранных и назначенных членов, требуемому уставом организации. Гётше объявил, что это произошло в открытом письме, в котором он сказал, что в Кокрейне укореняется «растущая авторитарная культура сверху вниз и все более коммерческая бизнес-модель», которая «угрожает научным, моральным и социальным целям организации». Гётше остается откровенным критиком отношений Кокрейна с фармацевтической промышленностью. Кокрейновский совет заявил, что Гётше был исключен за его поведение, которое было рассмотрено независимым адвокатом, нанятым Кокрейном.
Логотип
Логотип Кокрановского сотрудничества представляет собой мета-анализ данных из семи рандомизированных контролируемых исследований (RCT), сравнивающих лечение действующим веществом с плацебо на блобограмме или лесовидном графике. На диаграмме показаны результаты систематического обзора и мета-анализа по недорогому курсу лечения кортикостероидом у женщин, рожавших слишком рано: данные об эффективности, которые были бы выявлены, были получены с использованием систематических рандомизированных клинических исследований в период с 1982 года. Эта процедура уменьшает у таких женщин риски смерти младенцев от осложнений недоношенности на 30—50 %. Поскольку систематический обзор этих испытаний не был опубликован до 1990 года, большинство акушеров не понимали, что лечение было настолько эффективным, и поэтому многие недоношенные дети, вероятно, страдали без необходимости или умерли.
Приём
В редакционной статье «Канадского журнала медицинской ассоциации» в 2004 году отмечается, что Кокрановские обзоры, как представляется, более обновлены [ стиль ] и имеют более высокое качество, чем другие обзоры, и благодаря их стандартизованной методологии оказались «лучшим единственным [ стиль ] ресурсом для методологических исследований и разработки науки о мета-эпидемиологии». Их [ кого? ] работа также привела к методологическим усовершенствованиям в медицинской литературе. Однако в редакционной статье были отмечены и области [ стиль ] для улучшения, включая адекватную оценку потенциального вреда от медицинских вмешательств и обеспечение более удобного для пользователя формата, а также содействие международному сотрудничеству.
Исследования, сравнивающие качество мета-анализов Кокрановского сотрудничества в области бесплодия, физиотерапии и ортодонтии, с результатами, опубликованными в других источниках, пришли к выводу, что обзоры Кокрановского сотрудничества отличаются превосходной методологической точностью. По сравнению с некокрмновскими рецензентами исследователи Кокрановского сотрудничества с меньшей вероятностью могут прийти к положительному выводу об эффективности медицинских вмешательств. Основные критические замечания, которые были высказаны по поводу исследований Кокрейн, относятся к неспособности включить в обзоры достаточно большое количество неопубликованных исследований, непредставлению или несоблюдению заранее определённых правил для включения конечных точек или испытаний, недостаточно частое обновление отзывов, чрезмерно высокому проценту неубедительных обзоров и высокому уровню призрачного письма [ прояснить ] и почётного авторства. В некоторых случаях внутренняя структура Кокрейна может затруднить публикацию исследований, которые противоречат предвзятым мнениям экспертов по внутренним предметам.
Кокрейн Россия
Кокрейн Россия учреждён в августе 2015 на основе Аффилированного центра в Республике Татарстан — Северного (Скандинавского) Кокрановского центра — центра, работающего на базе Казанского федерального университета. Команда клинических фармакологов Казанского федерального университета работает с сетью экспертов в области основных лекарств, клинических руководств, политики здравоохранения на основе Кокрейновских доказательств с 2003 года. Благодаря созданию организации Кокрейн Россия эта работа будет укреплена и расширена на всю Российскую Федерацию, а также за её пределами, в русскоговорящих странах.
Кокрейн Россия базируется в Институте фундаментальной медицины и биологии Казанского (Приволжского) федерального университета (ИФМиБ КФУ) в Казани. Организация вносит вклад в разработку систематических обзоров Кокрановских групп по инфекционным заболеваниям, инсульту и эпилепсии.
Партнёрские отношения
Википедия
В 2014 году в блоге Кокрановского сотрудничества было опубликовано опровержение, написанное четырьмя медицинскими редакторами Википедии, в ответ на статью, критикующую точность медицинского содержимого Википедии, опубликованную в «Журнале Американской ассоциации остеопатов».
Всемирная организация здравоохранения
Кокрановское сотрудничество находится в официальных отношениях с Всемирной организацией здравоохранения с 2011 года. Это сотрудничество включает в себя право назначать представителя для участия без голосования на встречах ВОЗ, в том числе на Всемирной ассамблее здравоохранения, в директивном органе ВОЗ. Участие в этой ассамблее позволяет Кокрановскому сотрудничеству делать подробные заявления о резолюциях ВОЗ по вопросам здравоохранения.
Кокрановское сотрудничество
Доказательная медицина развенчала массу медицинских мифов : то, что числилось очевидным и незыблемым, и кочевало из руководства в руководство в виде классических примеров, оказывалось неочевидным, негодным и даже вредным.
Вот несколько примеров.
Астма и клещи домашней пыли
Обычный обзор: Mutius, Lancet 1997;350(suppl II):14-7
“У чувствительных к аллергенам клещей астматиков к существенному смягчению симптомов приводит плотное покрытие матрасов” (одно исследование!)
21 исследования: BMJ. 1998 Oct 24;317(7166):1105-10
“Современные химические и физические методы, направленные на снижение экспозиции к аллергенам клещей домашней пыли, оказываются неэффективными и не могут быть рекомендованы в профилактике обострений у чувствительных к этим аллергенам астматиков.”
Кровотечения из вен пищевода
Обычный обзор (BMJ 1994;308:1213-7):
”Инъекционная склеротерапия позволяет контролировать кровотечение до 95% всех случаев».
”При применении опытной командой, баллонная тампонада может позволять контролировать кровотечение из варикозных вен пищевода до 90% всех случаев» (Lancet 1994;343:1079-4)
Клиническое испытание (Hepatology 1989;10:958-61):
У «30/36 пациентов (83%), получающих плацебо, кровотечения прекращаются «
Систематический обзор, 3 испытания (BMJ 1995;310(June 10):1495-8):
”…мы не смогли показать клинических преимуществ у соматостатина».
Редакционный комментарий (BMJ 1996;312(May 4):1111-2):
”[рекомендуется] использование вазоактивных агентов (напр. аналога соматостатина октреотида) для уменьшения активного кровотечения».
Систематический обзор, 6 испытаний: Gшtzsche, Cochrane Library (1997; July)
“Эффект соматостатина или октреотида соответствует сохранению одной единицы крови на пациента. Поэтому лечение этими лекарствами острого кровотечения из варикозно измененных вен пищевода не оправдано”.
Грибковые инфекции у больных раком
“Инвазивные грибковые инфекции являются важной причиной смертности и осложнений у больных лейкозами”
Walsh, Clin Infect Dis 1994.
“Инвазивные грибковые инфекции, часто документируемые только на вскрытии, являются все более частой причиной смерти”.
Sugar, Arch Intern Med 1990.
Систематический обзор, 25 испытаний BMJ. 1997 Apr 26;314(7089):1238-44
“Мы не нашли убедительного влияния противогрибкового лечения на смертность и только лишь слабое влияние на грибковую инвазию. Поэтому, мы сомневаемся, что оправдана широко распространенная практика повседневной профилактики или эмпирического лечения противогрибковыми средствами у раковых пациентов с нейтропенией”.
Зверобой и антидепрессанты.
Мета-анализ 27 Рандомизированных Контролируемых Испытаний (РКИ); 2291 больных. St John’s wort for depression Linde K, Mulrow CD 1998.
ВЫВОД: При кратковременном курсе лечения мягкой и умеренно выраженной депрессии, экстракт травы Зверобоя более эффективен, чем плацебо и не менее эффективен, чем малые дозы трициклических антидепрессантов. При значительно меньшей выраженности побочных действий.
Откуда такое название?
Ассоциация названа в честь знаменитого английского эпидемиолога Арчи Кокрана, впервые призвавшего оценить эффективность всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний.
Почему оно возникло?
Как же в медицине принимаются решения?
Так написано в учебнике
В больнице все так делают
Что же делать? Остается один выход: информацию фильтровать и обобщать. Так и возникло Кокрановское Сотрудничество.
Откуда такие претензии на “достоверное” и “самое лучшее”?
А в чем суть Доказательной медицины?
В контексте нашего разговора, в том, что достоверные и недостоверные медицинские исследования можно отличить друг от друга.
Что означает термин “достоверное исследование?”
В таком исследовании сведены к минимуму систематические и случайные ошибки
Что представляют собой эти ошибки?
Как избежать ошибок?
Доказательная медицина позволила составить иерархию доказательности разных типов исследований:
Степень доказательности разных типов клинических исследований
(в порядке убывания):
Рандомизированные контролируемые исследования (клинические испытания)
Описания серии случаев
Описания отдельных случаев
Почему так важно следовать принципам ДМ?
Методически несовершенные исследования искажают результат:
В испытаниях, где метод слепого контроля был неадекватен эффект лечения был на 41% больше
K.F. Schulz c соавт. JAMA 1995;273:408-12
Испытания низкого качества завышают эффект лечения на 34%
D. Moher с соавт. Lancet 1998;352:751-56
R. Kunz, A. Oxman. BMJ 1998;317:1185-90
В чем же отличие Кокрановской библиотеки от других электронных баз данных?
на нее можно подписаться как на газету
она устанавливается на Ваш персональный компьютер (выпускается на лазерных дисках)
она элементарна в обращении
информация в ней раз в квартал пополняется
и исправляется (!), если новые данные отличаются от прежних
Однако, главное отличие Кокорановской библиотеки от других баз данных в том, что это не просто собрание источников, а информация в ней:
тщательно отобрана из разноязычных источников: рандомизированные (т.е. такие, где материал отобран методом случайной быборки) и/или контролируемые исследования
сгруппирована по темам (как в диссертациях)
обобщена (в виде систематических обзоров и мета-анализов)
Сообразно этому, Кокрановская Библиотека имеет несколько баз данных:
Базу данных систематических обзоров
Базу рефератов эффективности лечебных вмешательств
Регистр контролируемых клинических испытаний
Базу обзоров по методологии медицинских исследований
Базу данных экономической оценки лечебных вмешательств Национальной Службы Здоровья Великобритании
Что такое Кокрановский систематический обзор?
Кокрановский систематический обзор:
отвечает на четко сформулированный клинический вопрос
основан на результатах поиска всех источников информации на разных языках
анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации
обобщает только доброкачественные данные
регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний
Кокрановский систематический обзор позволяет сделать вывод о том, что:
вмешательство несомненно эффективно и его необходимо применять
вмешательство неэффективно и его не следует применять
вмешательство наносит вред и его следует запретить
польза или вред не доказаны и требуются дальнейшие исследования
Данные Кокрановской библиотеки полезны не только практическим врачам, но и исследователям.
Пример:
О пользе поиска в базе данных Cochrane Collaboration (СС):
Ни одна из исследовательских статей журнала Социальная и Клиническая Психиатрия за 1996 не содержала ссылок на библиотеку СС.
В частности: Исследование Триазолама (Хальцион) при нарушениях сна (Социальная и Клиническая Психиатрия 96;1:86-89). Очень Низкий стандарт исследования
Что дал поиск в библиотеке Cochrane Collaboration за 1996 год:
©Gabr.org (Med2000.ru) (1998-2021)
Последнее обновление 27-02-2021
There are contraindications. Consult a doctor.
Презентация была опубликована 8 лет назад пользователемВалентин Мишукин
Похожие презентации
Презентация на тему: » Светлана Кравченко, зав. отделом информационно- библиографической работы Доказательная медицина и Кокрановские обзоры 2012.» — Транскрипт:
1 Светлана Кравченко, зав. отделом информационно- библиографической работы Доказательная медицина и Кокрановские обзоры 2012
2 Ежегодно публикуется более 2 миллионов статей по медицине в более чем 20 тысячах медицинских журналов
3 Кокрановское сотрудничество – международная организация исследователей ставивших своей целью отыскивать и обобщать результаты всех когда-либо проведенных рандомизированных (метод слепого отбора, безвыборочный метод) клинических испытаний лечебных вмешательств, основанных на оценке эффективности всех лечебных вмешательств путем обобщения (систематического обзора) результатов всех клинических испытаний
4 Профессор Арчибальд Леман Кокран, ( ), основоположник принципов доказательной медицины (Cochrane Collaboration) В 1972 он обратил внимание на то, что «общество пребывает в неведении относительно истинной эффективности лечебных вмешательств» В 1979 году А. Кокран писал : Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) по всем дисциплинам и специальностям с периодическим обновлением обзоров
5 ПРИНЦИПЫ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА дух сотрудничества; энтузиазм участников; отсутствие дублирования в работе; минимизация предвзятости и систематических ошибок; постоянное обновление данных; актуальность обзоров; доступность обзоров; постоянное повышение качества работы ЦЕЛЬ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА – создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных контролируемых исследований, необходимых для составления систематических обзоров
6 Кокрановские центры 20 центров по всему миру 50 различных специальностей 50 проблемных групп Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров Мультидисциплинарные группы Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров Группы по областям интересов
7 Основной продукт деятельности Кокрановского сотрудничества – электронная база данных, называемая Кокрановской библиотекой
9 Кокрановская библиотека состоит из четырех отдельных баз данных: Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты и критическую оценку систематических обзоров и мета-анализов, опубликованных в самых разных источниках Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию публикаций по методологии синтеза и анализа результатов клинических исследований Учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, глоссарий методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества, база данных рефератов аналитических исследований по оценке эффективности медицинских технологий и каталог ресурсов Интернета по доказательной медицине
10 Систематические обзоры главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров) Кокрановский систематический обзор отвечает на четко сформулированный клинический вопрос основан на результатах поиска всех источников информации на разных языках анализирует достоверность исследований, оценивая надежность сбора и обработки клинической информации обобщает только доброкачественные данные регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний позволяет сделать вывод о том, что : вмешательство несомненно эффективно и его необходимо применять вмешательство неэффективно и его не следует применять вмешательство наносит вред и его следует запретить польза или вред не доказаны и требуются дальнейшие исследования