Что является целью неврачебной психотерапии

Научная электронная библиотека

2.1. Определение и цели психологического консультирования

Психологическое консультирование является одним из самых распространенных видов работы психолога в разных сферах жизни и деятельности людей. Совокупность проблем, где психологическая помощь является востребованной, многообразна и многогранна. Проблемная зона захватывает область межличностных отношений, эмоциональные и внутриличностные конфликты и переживания, ситуации социализации [128].

Основное содержание консультирования связано с различными средствами реорганизации межличностных взаимодействий клиента, умениями подвести клиента к готовности рассматривать себя самого как источника проблем, к пониманию необходимости самоизменения.

Среди общих стратегий психологического консультирования преобладают такие, как помощь в принятии собственных чувств, передача клиенту ответственности за события своей жизни и т.д. При этом профессиональное консультирование различает типы стратегий, ориентированных на работу с взрослыми людьми, и совершенно специфические стратегии работы с детьми и подростками. В психологическом консультировании соблюдение определенных принципов и требований выступает профессиональной обязанностью психолога, равно как этические и моральные проблемы и ограничения.

Обратимся к основным понятиям рассматриваемой нами проблемы – «консультация» и «психологическое консультирование».

Слово «консультация» имеет несколько значений. Это и совещание специалистов по какому-нибудь делу, и совет, даваемый специалистом, и учреждения, дающие такие советы (например, юридическая консультация) [80]. Слово “консультант” обычно ассоциируется со словами “советник”, “помощник”, “наставник”. Этимологически слово “консультирование” происходит от латинского consultatio, что означает “совещание”.

Психологическое консультирование как профессиональная специализация в международной практике утвердилось с 50-х годов XX века. В России психологическое консультирование как сфера деятельности получило интенсивное развитие в начале 1980-х годов, с появлением первых служб социально-психологической помощи и телефонов психологической помощи. До этого выпускники психологических факультетов университетов в основном занимались тестированием клиентов и научно-исследовательской деятельностью. Официально психотерапией они заниматься не могли (как, впрочем, не могут и сейчас), поскольку по законам Российской Федерации психотерапевтом может быть только специалист с высшим медицинским образованием.

В «Большом толковом психологическом словаре», переведенном с английского языка, читаем: «Консультирование – общий термин, который используется для обозначения различных процессов интервьюирования, тестирования, руководства, советования и т.д., разработанных для того, чтобы помочь индивиду решать проблемы, планировать будущее и т.д. Часто термин консультирующий психолог используется для обозначения клиницистов, которые специализируются в консультировании по проблемам брака, злоупотребления лекарственными средствами, профориентации, по работе с сообществом и т.д. [18, с. 370].

Хотя термины «психологическое консультирование» и «психокоррекционная работа» не совсем четко определены, тем не менее, их появление имело революционное значение. Они несли в себе больше «политическую», чем смысловую нагрузку: не посягая на территорию, по традиции занятую врачами, они вводили психологов в пространство самостоятельной индивидуальной и групповой психотерапевтической работы. Таким образом, с рождением психологического консультирования для отечественных психологов создалось пространство, открывающее «легальную» возможность психотерапевтической работы, пусть и под другим названием.

За рубежом, в частности в США, термины «психологическое консультирование», «консультирование», «терапия» или «психотерапия» зачастую обозначают одно и то же. В связи с необходимостью все же определить предмет психологического консультирования, Ассоциация служащих и менеджеров США – лицензионная комиссия, выдающая разрешения на частную практику – определяет консультирование как совокупность процедур, направленных на помощь человеку в разрешении проблем и принятии решений относительно профессиональной карьеры, брака, семьи, совершенствования личности и международных отношений.

Р. Кочюнас полагает, что распределение таких двух сфер психологической помощи как психологическое консультирование и психотерапия – сложная задача, поскольку в немалом числе случаев профессионалу трудно сказать, занимается он психологическим консультированием или психотерапией. Как в консультировании, так и в психотерапии используются те же самые профессиональные навыки; требования, предъявляемые к личности клиента и психотерапевта одинаковы; процедуры, используемые в консультировании и психотерапии тоже подобны. Наконец, в первом и втором случае помощь клиенту основывается на взаимодействии между консультантом (психотерапевтом) и клиентом. Из-за трудности разделения этих двух областей некоторые практики используют понятия «психологическое консультирование» и «психотерапия» как синонимы, аргументируя свою точку зрения схожестью деятельности психотерапевта и консультанта- психолога [51, с.14].

Bramer и Shostrom (1982), говоря о соотношении консультирования и психотерапии, прибегают к представлению о двух полюсах континуума. На одном полюсе работа профессионала затрагивает в основном ситуационные проблемы, решаемые на уровне сознания и возникающие у клинически здоровых индивидов. Здесь расположена область консультирования. На другом полюсе – большее стремление к глубокому анализу проблем с ориентацией на бессознательные процессы, структурную перестройку личности. Здесь расположена область психотерапии. Область между полюсами принадлежит деятельности, которую можно называть как консультированием, так и психотерапией [см. 51].

Gelso, Fretz (1992), Blosher (1966) выделяют специфические черты психологического консультирования, отличающие его от психотерапии [см. 51, с.14-15]:

— консультирование ориентировано на клинически здоровую личность – на человека, имеющего в повседневной жизни психологические трудности и проблемы, жалобы невротического характера, а также человека, чувствующего себя хорошо, однако ставящего перед собой цель дальнейшего развития личности;

— консультирование сориентировано на здоровые стороны личности независимо от степени нарушения. Эта ориентация основана на вере, что «человек может изменяться, выбирать удовлетворяющую его жизнь, находить способы использования своих задатков, даже если они невелики из-за неадекватных установок и чувств, замедленного созревания, культурной депривации, недостатка финансов, болезни, инвалидности, преклонного возраста»;

— консультирование чаще ориентируется на настоящее и будущее клиентов;

— консультирование обычно ориентируется на краткосрочную помощь (до 15 встреч);

— консультирование ориентируется на проблемы, возникающие во взаимодействии личности и среды;

— в консультировании акцентируется ценностное участие консультанта, хотя отклоняется навязывание ценностей клиентам;

— консультирование направлено на изменение поведения и развитие личности клиента.

Что касается России, то в нашей стране проблема различения психологического консультирования с другими «родственными» понятиями, стоит не менее остро. В.В. Макаров в предисловии к книге Р. Кочюнаса «Психологическое консультирование и групповая психотерапия» отмечает, что аргументировано разделить психологическое консультирование и психотерапию можно только в крайних случаях. Зачастую же такая дифференциация или явно искусственна, или неубедительна. Поэтому важно хотя бы условно разделять их. «Консультирование – это профессиональное отношение квалифицированного консультанта к клиенту, которое обычно представляется как «личность-личность», хотя иногда в нем участвуют более двух человек. Цель консультирования – помочь клиентам понять происходящее в их жизненном пространстве, и осмысленно достичь поставленной цели на основе осознанного выбора при разрешении проблем эмоционального и межличностного характера» [см.51, с.9-10].

Анализ, проведенный В.Ю. Меновщиковым [72, с.7] показал, что в России существуют по крайней мере четыре близких по содержанию понятия: «психотерапия», «психокоррекция», «неврачебная психотерапия» и «психологическое консультирование». Их сходство и различие представлено в таблице 1.

Консультироваться, утверждает В.Ю. Меновщиков, значит советоваться со специалистом по какому-нибудь вопросу. А совет – всего лишь мнение, высказанное кому-нибудь по поводу того, как ему поступить, что сделать и т.п. В этом и заключается отличие психологического консультирования от психотерапии, по крайней мере, психотерапии глубинной. Консультирование центрировано на более поверхностной работе, связанной чаще с межличностными отношениями. Основная задача психолога-консультанта состоит в том, чтобы помочь клиенту посмотреть на свои проблемы и жизненные сложности со стороны, продемонстрировать и обсудить те стороны взаимоотношений, которые, будучи источниками трудностей, обычно не осознаются и не контролируются (Алешина, 1994). Это тоже психологическое воздействие, но воздействие более мягкое. Отличает консультирование и его краткосрочность (от одной до шести встреч), хотя в последнее время появляются почти «мгновенные» психотерапевтические техники (Гриндер, Бэндлер, 1992). Некоторые авторы считают консультирование начальным этапом психотерапевтической помощи [72, с.8].

Сходство и различие понятий «психотерапия», «психокоррекция», «неврачебная психотерапия», «консультирование»

А. Клинически ориентированная

Врач (психиатр, психотерапевт)

Врач, психолог, социальный работник

Личностные и межличностные изменения

Исправление тех или иных расстройств, нормализация психической деятельности

Оптимизация взаимоотношений (например, в проблемных семьях)

Консультирующий психолог, социальный работник

Клиент, семья, группа

Адаптация к жизни за счет активизации личностных ресурсов (выход из трудной жизненной ситуации)

Отношения, устанавливаемые между психологом и клиентом, являются важнейшей особенностью психологического консультирования. Поскольку, как отмечалось выше, нет четких разграничений между деятельностью психолога и психотерапевта, в ситуации консультирования данные отношения могут рассматриваться и как терапевтические.

Отличие терапевтических отношений от любых других состоит также в наличии относительно специфических целей и строгих временных ограничений: отношения существуют для поиска решений, и сессия заканчивается, как только минутная стрелка часов достигает заранее оговоренной цифры. Таким образом, кроме многих общих характеристик, которые можно найти и в других успешных отношениях между людьми, терапевтические отношения имеют ряд отличий [50].

Основываясь на обзоре литературы не только по консультированию, но и по психологии, социальной работе, медицине, Коттлер, Браун (2000) делают следующие выводы [см. 71].

3. Подразумевается, что один человек (консультант) лучше контролирует ситуацию, имеет больший опыт и несет большую ответственность за то, чтобы психотерапия шла гладко и приносила пользу, в то время как другой человек (клиент) является более важным.

5. Терапевтические отношения существуют в культурном контексте. Вероятно, они окажутся более эффективными, если будут построены на уважении ценностей, ожиданий и потребностей клиентов, с учетом культурного контекста, включая национальный, социально-экономический, религиозный, гендерный и другие факторы.

6. Взаимодействия строятся таким образом, чтобы время использовалось наиболее целесообразно. Бессмысленная и пустая болтовня, которая является частью личных отношений, неприемлема в консультировании, где время считается ценным товаром.

7. Консультант может работать с различными вариантами поведения, мыслями, установками и действиями, но чаще всего фокусировка происходит на выражении и исследовании чувств, которые редко обнаруживаются вне терапевтического контекста.

8. Терапия лучше работает, когда клиент действительно находится «здесь и теперь». Абстрактное обсуждение проблем или истории клиента дает меньший эффект.

9. Чтобы отношения были эффективными, консультант и клиент должны прийти к согласию в вопросах о причинах и этиологии предъявляемых проблем и о том, что должно быть сделано, чтобы их разрешить. Самые эффективные отношения характеризуются согласием относительно целей и используемых методов, открытой коммуникацией и взаимодействием, направленным на сотрудничество.

11. Отношения динамичны и со временем претерпевают изменения. То, что является наиболее подходящим на начальных стадиях консультирования, на последующих стадиях теряет свое первоначальное значение, поскольку паттерн взаимодействия, необходимый для решения терапевтических задач, уже сформировался. Подобным образом, при окончании консультирования возврат к более равноправным отношениям окажется, вероятно, более полезным, чем использование других отношений, которые несомненно являются наиболее эффективными на других стадиях.

Все эти положения говорят о том, что консультант должен использовать сведения, полученные при изучении наиболее эффективных стратегий, накладывая их на собственный опыт и оценивая, какой именно вид отношений будет оптимальным для достижения желаемых целей в работе с каждым конкретным клиентом. Некоторым клиентам, переживающим кризис в жизни, очень необходимы поддерживающие отношения, в которых они могут выразить пугающие их чувства, не опасаясь при этом осуждения и критики. Другим людям нужны более конфронтирующие отношения, чтобы они смогли перевести полученное знание в конкретные действия [50].

По мнению Ролло Мэя [76] суть современной практики консультирования состоит в помощи человеку советом, консультацией, руководством, симпатией и ободрением, причем неформально и профессионально. Эту помощь необходимо сделать эффективной, основываясь на знаниях о человеческом характере, его формировании и коррекции, что можно сделать только при помощи знания различных отраслей современной психологии.

Основные области и направления психологического консультирования, престиж и значение которого в общественном мнении заметно выросли, весьма обширны и многоаспектны и продолжают обогащаться новыми социальными технологиями. Все это говорит о том, что процесс становления отечественной практической психологии обретает черты стабилизации и адаптации к новым социокультурным условиям и реалиям сегодняшнего дня.

При определении области и направления психологического консультирования в практической психологии, как правило, выделяют те из них, которые уже можно назвать приоритетными, и те, которые только начинают испытывать потребность в профессиональном взаимодействии с прикладной психологией.

Теоретически выделяют три основных направления психологического консультирования. Это индивидуальное консультирование, профессиональное консультирование и организационное (его еще называют промышленное) консультирование. В каждом из этих направлений можно выделить специфические области, или сферы, психологического воздействия.

Индивидуальное консультирование включает возрастно-психологическое консультирование, консультирование детско-родительских отношений, добрачное консультирование, семейное консультирование, психологическую помощь разводящимся супругам, послеразводное консультирование, собственно индивидуальное консультирование.

Профессиональное консультирование включает профориентационное консультирование и профессиональный отбор, проблемы профессиональной пригодности и профессиональной адаптации личности, диагностику и обучение персонала новым технологиям, разрешение индивидуальных и групповых профессиональных конфликтов, консультирование по поводу планирования карьеры, консультирование в целях повышения самооценки и личностного роста, консультирование в ситуации поиска и потери работы, проблему самопрезентации и профессионального резюме в консультировании временно неработающих специалистов.

Организационное консультирование включает консультирование организаций, персонала организаций, консультирование по проблемам структуры и развития организаций (подбор, отбор, обучение и развитие), формирование и поддержку организационной культуры, кадровое консультирование, консультирование руководителей, групповое консультирование по методам принятия решений, по решению конкретных проблем организации (конфликты, инновации и т.п.), консультирование по профессионально-кадровому отбору и потенциалу организаций, консультирование по созданию компьютерных банков кадровой информации, маркетинговое консультирование и консультирование по поводу организации рекламы и рекламных услуг организации или предприятия.

Все вышеперечисленные направления и области психологического консультирования не означают, однако, что психолог-консультант может успешно работать в любой из этих областей прикладной психологии. Прежде всего речь может идти об узкопрофессиональной направленности деятельности практического психолога, где учитываются специализация по базовому образовательному диплому, наличие опыта работы в данной сфере практической психологии, свидетельства о профессиональной аттестации или наличие соответствующих образовательных сертификатов, дипломов государственного образца о дополнительном профессиональном образовании с правом ведения профессиональной деятельности по данной специальности.

Это означает, что специалист в области детско-родительских отношений и семейного консультирования не может одновременно работать консультантом по управлению персоналом. Каждая область и сфера психологического консультирования имеет свою специфику и предъявляет определенные профессиональные требования к специалисту-психологу, регламентирующие его деятельность в профессиональном, правовом и этическом пространстве.

По мнению Т.Ю.Колошиной и Г.В.Тимошенко психологическое консультирование находится на стыке науки и магии. Наука исследует только те явления, которые, по её мнению, находятся вне влияния непознаваемых сил, либо этим влияниям при изучении можно пренебречь, либо это влияние наука сама может для изучения воспроизвести. Магия, в свою очередь, вполне согласна с наличием таких непознаваемых сил, хотя природу их влияния постичь даже и не пытается, оставив за собой лишь возможность использовать это влияние с помощью каких-то технологически повторяемых механизмов. Психотерапия, таким образом, оказывается сидящей на этих двух стульях: она наличие принципиально непостижимого в психике человека принимает, но в то же время пытается это непостижимое изучить, к нему обращаться и его использовать [44].

Изложенные выше положения свидетельствуют, что отличие психологического консультирования во многом зависит от целей этого вида работы. Вопрос определения целей консультирования не является простым, поскольку зависит от потребностей клиентов, обращающихся за психологической помощью, и теоретической ориентации самого консультанта. Тем не менее, Р. Кочюнасу удалось сформулировать несколько универсальных целей, которые в большей или меньшей мере упоминаются теоретиками разных школ [51, с. 11].

И все же, несмотря на некоторую общность целей психологического консультирования, основные психологические школы все-таки значительно расходятся в их понимании (см. табл. 2) [51, с.12].

При таком разнообразии подходов имеет ли смысл говорить об универсальных целях консультирования, когда мы можем помочь клиенту и в стремлении к свободе, и в преодолении эмоциональных стрессов, и в обучении адаптивному поведению, и в поиске полноценного самовыражения? По мнению Р. Кочюнаса, возможен такой ответ на вопрос: цели психологического консультирования составляют континуум, на одном полюсе которого – общие, глобальные, перспективные цели, на другом – специфические, конкретные, краткосрочные цели. Цели консультирования не обязательно находятся в противоречии – просто в школах, ориентированных на перестройку личности, акцентируются перспективные цели, а в школах, ориентированных на изменение поведения, большее значение придается конкретным целям [51].

Современные представления о целях консультирования

Источник

Клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия: на рубеже 2020 — 2021

Клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия – эти два термина существуют и сосуществуют в отечественной практике психотерапии.

Отношение к ним разное. Кто-то считает эти термины надуманными, и не видит никаких различий между психотерапией в клинике и вне ее. Кто-то вообще считает, что психотерапия — это только клиническая область и ею должны и имеют право заниматься только врачи.

Кстати, последний взгляд, в основном подкреплен в России и законодательно.

Если быть более точным, то в России существуют, по крайней мере, четыре близких по содержанию понятия: психотерапия, психокоррекция, неврачебная психотерапия, психологическое консультирование. Попробуем проанализировать их сходство и различие. Для этого представим в виде таблицы цели и задачи каждого из названных направлений, осуществляющих эти направления субъектов, и объектов их воздействия (см. таблицу 1).

Мы видим, что термины «психотерапия» и «психокоррекция» практически совпадают по содержанию. Смыкается также понятия «неврачебная психотерапия» и «консультирование». Более того, в рамках понятия «психотерапия» четко выделяются две составляющие, и вторая из них, то есть «личностно ориентированная психотерапия», практически совпадает с понятиями «неврачебная психотерапия» и «консультирование».

Как пишет, один из известных профессионалов в области психотерапии, доктор медицинских наук Виктор Ефимович Каган, работавший в 90-х годах прошлого века в Институте психотерапии и консультирования «Гармония» (Санкт-Петербург), а с 1999 года работающий в США (Даллас, Техас): «Каких-нибудь сто лет назад было ясно, что психотерапия – это часть медицины, а психотерапевт – врач, который лечит душевные расстройства».

Психоневрологический диспансер, да психиатрическая больница, были и остаются основными местами работы такого психотерапевта.

Однако, чем дальше наша страна продвигается по пути, избранному большей частью человечества, усваивая и применяя теорию и практику самых разных стран, тем больше становится понятно, что психотерапия не ограничивается медицинскими учреждениями.

Психологические и психотерапевтические услуги на сегодня предлагаются уже огромной массой специалистов, имеющих лишь косвенное отношение к медицине или не имеющих такового вовсе.

Так существует ли Клиническая и неклиническая (немедицинская) психотерапия сегодня?

И если они существуют, то в чем их различия?

Собственно, ответ на первый вопрос для нас очевиден – существуют!

Второй вопрос и, соответственно, ответ на него более сложен.

Поэтому далее, в нашем изложении, постараемся рассмотреть его разные аспекты, и начнем, пожалуй, с истории вопроса…

Еще в 1987 году в СССР вышла книга «Психодиагностика». Издание это имело примечательный подзаголовок: «Основы психодиагностики, немедицинской психотерапии и психологического консультирования».

Книга была Допущена Министерством высшего и среднего специального образования СССР в качестве учебного пособия для студентов университетов, обучающихся по специальности «Психология». И, конечно, печаталась по постановлению Редакционно-издательского совета Московского университета и в ИЗДАТЕЛЬСТВЕ МОСКОВСКОГОУНИВЕРСИТЕТА.

В учебном пособии были освещены современные отечественные и зарубежные разработки в области психодиагностики, вопросы теории, истории методологии психодиагностики, проанализированы и представлены конкретные методики диагностики личностных черт, мотивации, способностей, межличностных отношений, сознания и самосознания. Излагались конкретные приемы психометрической отладки диагностических инструментов, установления их надежности и валидности. Книга была рассчитана на студентов и аспирантов факультетов и отделений психологии университетов, научных работников в области психологии и социологии, специалистов в области психологического консультирования и психодиагностики.

Во Введении к этой книге, Бодалев Алексей Александрович и Столин Владимир Викторович писали: «Если страдания человека складываются в клиническую картину заболевания и человек обращается к врачу, то психотерапевтическая помощь носит медицинский характер и оказывается врачом-психотерапевтом или психологом под руководством врача. Во многих случаях, однако, требуется психотерапевтическая помощь несколько иного характера. По своей форме и цели — это психотерапевтическое вмешательство совпадает с тем, которое используется при лечении больных. Оно совершается в форме беседы, дискуссии, игры (т. е. в форме общения) и направлено на избавление человека от страданий и ликвидацию причин, его вызвавших. Это вмешательство, однако, отличается от медицинского в двух существенных аспектах: 1) природа неблагополучия кроется не в болезненных процессах, происходящих в организме человека, а в особенностях его личности, специфике жизненной ситуации и характере взаимоотношений с окружающими; 2) обращающийся за помощью объективно не является, и субъективно не признает себя больным».

В.В. Столин так же уточняет в другой своей работе: «Психотерапия (т.е. психологическое лечение) в медицинском значении этого термина – это «теория и практика использования психических средств с лечебной целью». Психотерапия также подразумевает, что не только воздействие является психологическим по своей природе, но и то, на что воздействует психотерапевт, также относится к психической сфере больного – это его воображение, воля, мышление, эмоции.

Психотерапия в соматической клинике и клинике психозов содержит эти два психологических момента – психическое воздействие и психические процессы, на которые воздействуют, причины же нарушений в психическом состоянии лежат в соматических заболеваниях, соответственно и психотерапия играет лишь служебную, вспомогательную роль. Психотерапия в клинике неврозов подразумевает уже третий психологический момент – конечные причины нарушений также оказываются вне биологических, организмических связей, но относятся скорее к связям психологического характера, хотя и следствия этих причин – симптомы – могут иметь и телесную выраженность. Современное значение термина «психотерапия» оказывается, однако, еще более психологизированным. К трем психологическим реалиям добавляется четвертая – уже сам симптом оказывается не медицинским по своему характеру.

Формулируются требования необходимости выхода психотерапии за рамки клиники и обращения «к разнообразным социальным ситуациям», происходящим в «гуще жизни», в семье, на производстве». При этом имеются в виду такие субклинические аномалии, как «отдельные астено-невротические реакции», начинающийся алкоголизм, «истерический стиль реагирования», «душевная выхолощенность», «жестокость», «неуживчивость на работе и в семье». В этом значении, включающем все четыре указанных психологических момента, т.е. (1) целенаправленное психологическое воздействие, основанное на природе социального взаимодействия (на природе человеческого общения); (2) психические процессы или состояния, на которые направлено это воздействие; (3) психологические причины, приведшие к возникновению (4) симптомов немедицинского характера, т.е. нарушений в социальном поведении, взаимоотношениях, развитии личности, – в этом значении психотерапия оказывается всецело психологическим делом.

В таком понимании психотерапия сближается с другими формами целенаправленного психологического воздействия, такими, как психологическое консультирование, воспитание, обучение. В современной западной литературе консультирование и психотерапия часто употребляются синонимично, одновременно с этим в психотерапию включают и техники, основанные исключительно на обучении или переобучении. Психотерапию, содержащую все четыре указанных момента, мы (Столин В.В.) предложили называть неврачебной, или немедицинской. Неврачебная психотерапия оказывается наиболее общим и наиболее психологическим вариантом терапии, психотерапия неврозов предполагает, что, по крайней мере, некоторые симптомы имеют не психологический, но организмический, телесный характер, психотерапия соматических больных и больных психозами предполагает, что причины, по крайней мере отчасти, лежат в соматических нарушениях.

Психологическое консультирование в таком случае оказывается ослабленным видом психотерапии, ориентированным на частные, ситуативные проблемы и трудности в деятельности и развитии человека, за которыми, впрочем, проступают более общие психологические причины.

Хотя и различные по своему объекту виды психотерапии имеют много общего в средствах, формах, методах проведения, в дальнейшем мы будем иметь в виду лишь наиболее психологические виды, так называемую психотерапию неврозов и психотерапию и консультирование здоровых с медицинской точки зрения людей.

С момента, когда Столиным писались эти строки прошло уже почти 40 лет и перефразируя Виктора Кагана, можно сказать, что Психология давно уже вышла за пределы исследовательских лабораторий и осознала себя в качестве самостоятельной области, а споры о том, кто имеет право заниматься психотерапией врачи или психологи, разрешились тем, что «Сегодня это общее поле, на котором есть медицинская и немедицинская психотерапия, определяемые не столько разными дипломами специалистов, сколько достаточно разными подходами к пониманию предмета работы».

Коротко говоря дефиниции этих понятий, на сегодняшний день, по В.Е. Кагану, могут выглядеть следующим образом: Для медицинской психотерапии все начинается с диагноза, и помощь нацелена на облегчение/снятие симптомов. Немедицинская (психологическая, неклиническая) психотерапия – ориентирована на психологическое состояние человека, его переживания и проблемы.

Споры? Конфликт моделей?

Описываю решение своей собственной профессиональной задачи взаимодействия медицинской и немедицинской модели психотерапии, Виктор Каган пишет «…научить эти модели не конфликтовать между собой и научиться пользоваться ими «то вместе, то поврозь, а то попеременно» …

И далее, вспоминая и оценивая свой опыт, он продолжает: «(я) стал видеть психотерапию как целостность, единство, в котором иногда медицинский подход образует фон, а психологический фигуру, а иногда наоборот.

И далее: «Хотя за последние десятилетия произошло сближение подходов, у обеих моделей по сию пору есть свои сторонники и противники».

Так на чем продолжают настаивать сторонники и противники той или иной модели?

В чем они видят принципиальную разницу?

Обратившись к работам В.Н.Цапкина (1992) и М.Е.Бурно (1993), мы находим именно дихотомическое деление психотерапии на медицинскую (клиническую) и психологическую. В таблице 2 представлены их версии вместе с вышеупомянутым подходом А.А.Бодалева и подходом, отраженном в российском психологическом словаре.

Итак, приходится признать, что сегодня мы должны говорить, по крайней мере, о двух моделях психотерапии: медицинской (клинической) и психологической.

В.Н.Цапкин и М.Е.Бурно приводят разные критерии, отличающие психологическую модель психотерапии от медицинской. В.Н.Цапкин считает, что оппозиция гомеопатическая/аллопатическая медицина может послужить аналогом различий между двумя моделями психотерапии, а главным критерием этих различий является отношение к симптому (синдрому, болезни, проблеме и т.д.). «При аллопатическом подходе симптом — враг, подлежащий уничтожению, при гомеопатическом — партнер и даже учитель». Соответственно к первому подходу В.Н.Цапкин относит медицинскую модель, использующую такие методы, как суггестивная терапия, самовнушение, рациональная и разъяснительная терапия; а ко второму — психологическую модель. Методами, соответствующими последней модели, автор называет, по сути, все остальные известные нам методы психотерапии (от классического психоанализа до гештальт-терапии, пневмокатарсиса и различных методов парадоксальной психотерапии)8.

М.Е.Бурно, дискутируя с В.Н.Цапкиным, пишет, что «…основной круг пациентов для клинической психотерапии — это пациенты с так называемым реалистическим складом души… психологическая же психотерапия обращена прежде всего к пациентам идеалистического склада». И та и другая терапия необходима, но для разных людей. Соответственно ориентированы и психотерапевты. Причем так называемый «психологический психотерапевт» может быть врачом по образованию 9.

Нам кажется, что приводимые аргументы не ставят окончательной точки в вопросе разграничения медицинской и психологической психотерапии. Психоанализ и иные методы, упоминаемые В.Н.Цапкиным как психологические, легко проникают в медицинскую модель, а клиенты психолога-психотерапевта вполне могут, как и он сам, обладать реалистическим складом души. Единственным надежным критерием на сегодняшний день является концепция, которой руководствуется психотерапевт, и ее составляющие: субъект и объект воздействия (см. таблицу 3).

Однако, сама «концепция», которой руководствуются клинические и психологические психотерапевты, нуждается в более дробном описании.

Следуя за Виктором Каганом обозначим и прокомментируем 17 сущностных отличий медицинской и немедицинской психотерапии.

Поиск причин, механизмов нарушений

Описание явлений и закономерностей

2 Соотношение теории и практики

От науки, эксперимента — к практике; прикладная психология

Опыт как основа; психологическая практика

3 Этические основания

Работа отправляется от биологических, коллективистских, социальных норм и представлений о центральном месте человека в мире

Работа отправляется от индивидуальности, уникальности человека и представлений о нем как о части экологической системы

Совокупность органов и систем, специализированных по их функциям. Основная задача — приспособление

Целостная и неделимая развивающаяся система. Основная задача — совладание

К нарушениям и болезням с точки зрения объективной науки

К человеку и его потенциям с точки зрения бытия, значений и смыслов

Выявление симптомов и болезней, основанное на научных данных, эксперименте, статистике

Прояснение актуального состояния и проблемы, основанное на индивидуальном опыте

Ликвидация симптомов и возврат к норме

Разрешение проблем, личностный рост и развитие, качество жизни

Обращение к прошлому для возврата к норме

Здесь-и-теперь — обращение к тому, как прошлое и будущее представлены в настоящем

12. Позиция терапевта

Вооруженный знаниями, изучающий и воздействующий, проводник научных методов, дистанцированный от своих и пациента субъективных переживаний, расспрашивающий и оценивающий, ответственный за результат руководитель

Сопереживающий, взаимодействующий, работающий с собой, принимающий пациента таким-какой-он-есть, паритетный партнер, слушающий, ответственный за процесс

13. Позиция пациента

Больной, подчиняющийся, получающий

Клиент, сотрудничающий, создающий

14. Фокус отношений

На болезни, методиках, результате

На ресурсах, взаимодействии, процессе

На достижение результата, ликвидацию симптома/болезни

На обеспечение и развитие процесса, помогающего совладанию

16. Окончание терапии

Определяется терапевтом по критериям достижения результата

17. Критерии эффективности

Объективная оценка степени восстановления здоровья

Удовлетворенность достигнутым качеством жизни

Каждый из представленных здесь пунктов, безусловно нуждается в расшифровке.

За неимением такой возможности, остановимся только на одном примере, сравнив, психиатрический и психологический диагнозы.

В.Е. Каган пишет: «Понятие диагноза существует и в той, и в другой (терапии), но вкладываемый в это слово смысл различен. Психотерапия медицинская требует диагноза отклонения от нормы. Он предполагает, что у множества имеющих его пациентов выявляются сходные причины, симптомы и течение заболевания и более или менее специфическое лечение если не болезни в целом, то имеющихся при ней симптомов.

Далее он же отмечает: «Психиатрический диагноз, хотим мы того или нет, работает как этикетка, извещающая о том, что человек не такой, как все, отделяет его от мира других людей. Если я подхожу к пациенту с такой позиции, то терапевтический контакт между нами становится невозможным – это как вести доверительный разговор, стоя на разных берегах широкой реки или пытаться одновременно обниматься и отталкиваться.

И далее Каган продолжает: «Я не пытаюсь оспаривать наличие у людей психических расстройств, но хочу сказать, что для психотерапевтической работы диагноз мне не нужен. …когда удается принять человека таким, какой он есть, не пересолить общение и не сделать его пресным, тогда происходит то, что кажется невероятным. Это удается не слишком многим и не слишком часто, но показывает принципиальные возможности и перспективы психотерапевтической работы с душевнобольными людьми».

По поводу психологического диагноза Виктор Ефимович Каган говорит следующее: «Немедицинскую психотерапию диагноз скорее сбивает с толку, чем приводит к продуктивной помощи. Он выносит за скобки все, что не укладывается в перечень диагностических критериев, но зато дотошно-внимателен даже к самым мелким проявлениям того, что в этот перечень входит. В итоге многие очень важные вещи просто не рассматриваются или рассматриваются через призму диагноза».

Марк Певзнер, один из соратников Кагана по Институту «Гармония» отмечает: ….мне бы хотелось сказать несколько слов о некоторых важных положениях, которые характеризуют позицию психотерапевта в этой психотерапии.

Всегда работаем с человеком, а не с нарушением, диагнозом. Очевидно, что ориентация на общую модель (а диагноз именно таковым и является) создает определенную «линзу» восприятия, которая во многом и определяет то, что видит и слышит психотерапевт. Недаром Ирвин Ялом, психиатр, профессор Стэнфордского университета пишет: «Я же со своей стороны еще раз испытал существовавшее у меня и ранее чувство отвращения к самому акту постановки диагноза» [4, с. 204].

«Хороший терапевт должен создавать новую терапию для каждого человека, с которым он встречается», — считает Эрнесто Спинелли.

Каждый клиент уникален и неповторим. Терапевтическое взаимодействие с каждым клиентом уникально и неповторимо. Нет единых алгоритмов работы с разными клиентами. По сути, в работе с каждым клиентом формируется отдельная терапия. Именно поэтому многие терапевты с осторожностью относятся к терапевтическим техникам, особенно в методике обучения. Если методика обучения основана на освоении техник, то можно подготовить специалиста, у которого «…один инструмент молоток, а все проблемы выглядят как гвозди», как писал Марк Твен.

Что же из этого следует?

Противопоставление или сотрудничество?

В.Е. Каган делает следующий вывод : «Ни одна парадигма не лучше и не хуже другой. Они представляют собой полюса континуума, в котором психотерапия и психотерапевт ищут свое место, а возможность варьировать это место в соответствии со здесь-и-сейчас происходящей работой (индивидуальность пациента/клиента, задачи, формат/дизайн работы и проч.) решающим образом определяет терапевтический диапазон специалиста. Но, в конце концов, мы должны признать, что любая психотерапия, кем бы они ни проводилась (врачом или психологом или …), есть психологическая практика. Проведению ее в медицинских институтах обучают не больше, чем на факультете дефектологии – ораторскому мастерству или на химическом факультете – ароматерапии. Монополизация медициной права на психотерапию приводит лишь к тому, что решающим фактором успешности психотерапевта становится достаточно редкий «божий дар», тогда как в остальных случаях золотые кладовые психологического инструментария остаются неиспользованными или микроскопом забивают гвозди».

Он также добавляет: «…эпоха взаимонепонимания и взаимонепринятия психиатров и психологов постепенно клонится к закату….забивать психологические проблемы психотропными средствами неразумно и небезвредно.

И далее, но: «предоставление психологам права выписывать психотропные препараты таит в себе множество опасностей. ….будущее лечения – в объединении усилий психиатров и психологов, в нахождении ими общего языка и способности к сотрудничеству и, стало быть, в четком знании границ своих возможностей».

В заключении, приведу следующую цитату и еще раз обозначу некоторые выводы.

Георгий Петрович Костюк, говоря о последствиях пандемии, пишет: «Сейчас мы отмечаем значительный рост тревожно-депрессивных состояний, хотя, как правило, все это организуется не совсем в массовом и формализованном варианте, потому что те люди, которые нуждаются в помощи, настолько боятся психиатров и даже психологов, что предпочитают иногда обращаться к шаманам и колдунам. Правда, те не всегда могут помочь.

Психолого-психиатрическая реальность такова, что привыкание к новой реальности происходит не безболезненно. Я возьму на себя смелость заверить всех, наша психиатрическая служба на сегодняшний день хорошо организована, особенно в Москве, в отношении пациентов, страдающих тяжелыми заболеваниями, нуждающихся в постоянном наблюдении, постоянном медикаментозном сопровождении. Но тот сегмент, который гораздо больше по охвату, — сегмент пациентов, которые нуждаются в психологической, психотерапевтической помощи, но без медикаментозного сопровождения противотревожными или антидепрессивными препаратами, — представлен более слабо. Он представлен в большей степени в частной психиатрической практике, но, судя по отчетности, запрос не в полной мере обеспечивается этим сегментом психиатров.

Сейчас в Москве идет серьезное обсуждение, мы планируем создавать консультативный центр психического здоровья, специально уходя от термина «психиатрия», «клиника». Размещение центра планируется на площадках поликлиник, мы надеемся, что туда наши пациенты будут обращаться безбоязненно: это не будет связано с психоневрологическими диспансерами, с психиатрическими больницами. На сегодняшний день эти планы на определенном этапе реализации, но все еще планы». На наш взгляд, это высказывание только подтверждает два очень важных вывода. Во-первых, в обществе только усиливается запрос на психолого-психотерапевтическую помощь вне рамок клиники. Во-вторых, необходимо сотрудничество разных специалистов, предлагающих клиентам помощь, соответствующую и их запросу, и их объективному статусу.

Приложение:

Описание случаев клинической и неклинической психотерапии из нашей практики.

Случай 1.

Молодой человек, 30 лет.

Обратился за психологической помощью с жалобами на приступы затрудненного дыхания, страха за свое здоровье и состояние.

Приступы были классифицированы нами, как панические атаки.

С клиентом сразу же сложился хороший контакт. Однако, обычная тактика клиент-центрированной терапии, а также рекомендованные приемы самопомощи при панических атаках не помогали. По его словам, отвлекался только во время просмотра фильмов. Приступы продолжались ежедневно.

Нами было рекомендовано обращение в медицинское учреждение.

После короткого периода амбулаторного, безрезультатного, лечения с применением клинической (видимо рациональной или КБТ) психотерапии и таблетированных препаратов, был госпитализирован в стационар одного из медицинских учреждений, занимающегося лечением расстройств невротического круга (в т.ч. панических атак).

Характер симптома – физиологический, объективный

Отношение клиента (пациента) – я болен, нуждаюсь в лечении

Случай 2.

Молодой человек, 30-35 лет.

При обращении за психологической помощью сосредоточен на затруднениях в общении с окружающими: «Меня не понимают. Постоянно нападают, предъявляют претензии» и т.п.

Несмотря на ряд хронических соматических заболеваний, больным, в психическом смысле, себя не считает.

Каждый сеанс клиент-центрированной терапии не только улучшал общее самочувствие клиента, но и постепенно менял его отношение к окружающим и к самому себе.

В конце, курса психотерапии, продолжавшейся чуть более 6 месяцев, считает, что сильно изменился, обрел силы и повысил уверенность в себе. Эпизоды «отвержения» со стороны знакомых, перестал воспринимать, как что-то очень болезненное, обидное. Пришел к мнению, что люди, имеют право себя вести так, как им это необходимо, а он имеет право на свое собственное мнение и т.п.

Отношения с окружающими существенно улучшились.

Характер «симптома» — психологический, субъективный

Отношение клиента – я здоров, нуждаюсь в том, чтобы разобраться в себе

Случай 3.

Молодая женщина, 30 лет.

Жалобы на снижение настроения, сложности в отношениях с молодым человеком.

В прошлом уже были эпизоды снижения настроения. Обращалась к психиатру. Принимала антидепрессанты, с хорошим эффектом. Какое-то время консультировалась у медицинского психолога. По словам, клиентки, это тоже помогало…

С клиенткой сложился хороший контакт. Совместно было принято решение о консультации с психиатром. Вновь были назначены мед. препараты.

На этом фоне, психотерапия с нами продолжалась. Постепенно, и почти одновременно улучшилось и настроение, и отношения с молодым человеком.

Стала менее болезненно относится к его словам, меньше пытаться его контролировать и т.п.

Характер симптома – и физиологический, объективный, и психологический.

Отношение клиента (пациента) – я здорова, но иногда нуждаюсь в медикаментозной поддержке, чтобы поддерживать нормальное настроение.

Главное, что меня беспокоит, это мои отношения с близким мне человеком.

Литература

Источник