Что является возбудителем чесотки
Чесотка: симптомы и лечение, как выглядит (фото)
Чесотка – распространенная заразная болезнь паразитарного характера. Она представляет собой сыпь на теле, причина которой чесоточный клещ (зудень). Проявляется болезнь в виде зуда (особенно вечером и ночью), а также рядом изменений на коже.
Чесотка встречается очень часто. Заразиться может любой, независимо от его статуса. Каждый год фиксируется в среднем 300 миллионов случаев заражения.
Причины появления
Причина появления поражений – паразит Sarcoptes scabiei. Переносить его может любое живое существо, которое подверглось заражению. И чем больше поражений на теле больного, тем выше риск, что он может кого-то заразить.
как выглядит чесоточный клещ
Заражение осуществляют самки и личинки. Самка обитает в коже. В дневное время она неактивна, но вечером она активно прогрызает ходы, размножается, питается и выделяет продукты переработки. Следовательно, самый большой риск заразиться появляется именно в вечернее-ночное время, когда клещ проявляет большую активность.
Риску подержаны все, кто контактирует с зараженным. Например:
Однако заразиться можно и при непрямом контакте. К примеру в следующих местах:
Интересно. За пределами живого организма самка способна жить до 3-х суток.
Болезнь быстро распространяется по причине того, что самка откладывает яйца, из которых вылупляются личинки. После созревания последние выползают наружу для спаривания. Самец погибает, а самка снова внедряется в кожу человека, чтобы продолжить цикл размножения и распространения.
Классификация заболевания и симптомы
Существует типичная форма сыпи с присущими ей чесоточными ходами, а также апатичные формы. К последним относятся:
Чесотка пожилых людей
Инкубационный период появляется или отсутствует в зависимости от того, подвергся ли человек заражению через личинку или через самку. В последнем случае инкубационного периода практически нет, симптомы проявляются сразу. Если личинка, с момента заражения до момента проявления первых симптомов пройдет 2 недели (это время нужно, чтобы личинка выросла).
При типичной чесотке также появляется чесоточный ход. Он представляет собой белую полосу, длиной от 5 до 7 мм. Чесоточных ход возвышается над эпидермисом. Чаще всего он образуется в следующих местах:
При стандартном заболевании ходы не образуются в следующих местах:
Причина в том, что в этих местах располагается самое большое количество сальных желез. Последние вырабатывают жир, который забивает ходы вентиляции, лишая паразитов доступа к кислороду.
Еще один симптом, когда на теле появляются небольшие плотные бугорки вокруг фолликул, так называемые папулы. Именно в них обитают личинки до момента созревания. Они предпочитают следующие места:
Есть и другие проявления:
Все эти симптомы представляют собой побочную (аллергическую) реакцию на паразитов, продукты их жизнедеятельности, повреждения ткани и размножение там бактерий.
Диагностика
Для определения клинической картины нужно сделать следующее:
Обычно болезнь определяют по следующим критериям:
Чтобы определить чесоточный ход, поражение можно покрасить йодом, маслом, содержащим минералы или просто надавить на эпидермис предметным стеклом. Это позволит блокировать доступ крови к пораженному участку и четко увидеть пораженное место. Еще его можно обнаружить с помощью дерматоскопии (во время процедуры обнаруживается и сам клещ).
К какому врачу обратиться
Если человек страдает от любых проблем с кожей, ему нужно обращаться к дерматологу.
Как лечить
Для правильного лечения нужно провести специфическую терапию с целью подтверждения чесотки. Если врач не смог определить клеща и чесоточные ходы, будет назначено пробное лечение. Кроме того профилактическое лечение назначается всем членам семьи и людям, контактирующим с больным.
Врач назначит препараты, уничтожающие клещей. Чаще всего они представляют собой:
В основе назначенных препаратов будут лежать следующие вещества:
Порой лечение включает в себя мытье с мылом или обработку кожи смягчающими мазями перед использованием препарата.
Назначить лекарство и метод лечения может только врач. Он отталкивается от следующих критериев:
Самолечение может стать причиной осложнений, апатичных форм заражения или затяжного течения заболевания.
Осложнения
Представляют собой аллергические реакции и вторичное воспаление. Все симптомы характеризуются сыпью на теле.
Профилактика
Профилактика чесотки состоит из соблюдения правил гигиены и своевременного обнаружения больных. Если человек подвергся заражению, его следует изолировать от здоровых людей. Также нужно обеззаразить все вещи, с которыми контактировал пациент.
Что такое чесотка? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Николаевой Ларисы Борисовны, дерматолога со стажем в 36 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Чесотка (scabies) — паразитарное заболевание кожных покровов, причиной которого является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei.
Распространённость чесотки
С возбудителем чесотки столкнулось около 130 миллионов человек во всём мире. С увеличением миграции чесотка вновь стала одним из наиболее распространённых заболеваний в странах Западной Европы. [7] С ней приходится иметь дело врачам как в поликлиниках и стационарах, так и при оказании неотложной медицинской помощи в травмпунктах и отделениях скорой медицинской помощи. Интенсивный показатель в России за 2011 год составил 45,9 случаев на 100 тысяч населения. [6]
Этиология
Причиной заболевания является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei. Его жизненный цикл протекает в эпидермисе человека и составляет 1-1,5 месяца. Вне человеческого тела клещ погибает в течение трёх суток. Он не способен поддерживать водный баланс за счёт поглощения воды из воздуха, поэтому причиной его гибели является не голодание, а дефицит влаги.
Чаще всего чесоткой болеют дети, так как кожа у них более тонкая и мягкая. В среднем клещу необходимо 30 минут, чтобы прогрызть кожу. [1] [2]
Прямое заражение чесоткой
Источником чесотки является больной человек, при тесном телесном контакте с которым (совместное нахождение в постели или интимная близость) происходит заражение. Активность паразита выше в вечерние и ночные часы, именно в это время он более заразен (прямой путь инфицирования). Нередко встречаются случаи заражения через бытовые принадлежности больного чесоткой, контакт с его одеждой, крепкие рукопожатия и т.п. [2] [3]
В группе риска находятся инвазионно-контактные коллективы — люди, проживающие совместно, имеющие общую спальню и тесно контактирующие в бытовых условиях (особенно вечером и ночью). К таким лицам относятся те, кто находятся в детских домах, интернатах, общежитиях, домах престарелых, казармах, «надзорных» палатах в психоневрологических стационарах и тюрьмах.
Непрямое заражение чесоткой
Самопроизвольное заражение чесоткой (то есть вне очага) в банях, отелях, подъездах встречается реже. Этот непрямой способ инвазии возможен в случае последовательного контакта большого количества людей с вещами, которые ранее использовал инфицированный человек (постельное бельё, предметы туалета и другое). [2] [3] [6]
Симптомы чесотки
Основным субъективным симптомом чесотки является сильный зуд, чаще возникающий в вечернее и ночное время.
Инкубационный период: если человек заболевает чесоткой впервые, зуд возникает спустя 1-2 недели, при повторном заражении — через день.
Высыпания на коже (чесоточные ходы, папулы и везикулы) появляются ввиду деятельности клеща. Позже возникает аллергия на продукты его жизнедеятельности, в результате чего присоединяются другие симптомы: мелкие расчёсы и геморрагические (кровянистые) корочки.
Основным клиническим симптомом является чесоточный ход. Он имеет вид возвышающейся прямой или изогнутой линии беловато-сероватого или грязно-серого цвета, длина которого составляет 5-7 мм. Их часто обнаруживают на запястьях, стопах и мужских половых органах. Чесоточные ходы в области стоп обычно встречаются у лиц, длительно болеющих чесоткой, а также при первичном проникновении самки клеща в эпидермис подошв, что нередко происходит после посещения бань и душевых, в которых до этого побывал инфицированный человек. [2] [3] [6]
В клинической картине чесотки преобладают папулы (узелки) и везикулы (пузырьки). Молодые самки и самцы (неполовозрелые формы паразита) обнаруживаются в папулах и везикулах в 1/3 случаев. Папулы с клещами обычно небольшого размера (до 2 мм), они располагаются в области волосяных луковиц. Везикулы чаще мелкие (до 3 мм) и располагаются изолированно, воспалительная реакция может отсутствовать. Они встречаются преимущественно в межпальцевых промежутках кистей, иногда на запястьях и стопах.
Высыпания в виде расчёсов и геморрагических корочек появляются вторично при расчёсывании кожи. В случае повреждения кожи расчёсами может присоединиться микрофлора, вызывающая нагноение, тогда появляются пустулы, гнойнички, серозно-гнойные корки.
Локализуются высыпания в основном на туловище и конечностях, редко на лице и межлопаточной области. Чаще всего они обнаруживаются на кистях, иногда на запястьях, стопах, мошонке, половом члене у мужчин и в области ареолы сосков у женщин. Расчёсы, гнойнички и кровянистые корочки обычно возникают в зоне локтей, межъягодичной складки и крестца. [1] [2] [6]
К диагностическим признакам чесотки относятся:
Патогенез чесотки
Жизненный цикл чесоточного зудня можно разделить на две стадии — накожную (непродолжительную) и внутрикожную (длительную).
Мужская и женская особь чесоточного клеща спариваются на поверхности кожи, после чего самец погибает, а самка прогрызает эпидермис и проделывает чесоточный ход. На его создание у женской особи уходит от 15 минут до одного часа.
В чесоточном ходе самка чесоточного клеща откладывает яйца — примерно 1-2 яйца за сутки и около 40-50 яиц за весь период своего существования (причём самое плодовитое время — осенне-зимний период). Через две недели из них появляются молодые особи, которые прогрызают новые ходы. В вечернее и ночное время они выходят на поверхность, и процесс размножения продолжается вновь.
Молодые особи чесоточного клеща проникают в определённые участки кожи. В основном они размещаются в зоне кистей, запястий, стоп и мужских половых органов. Причём, кисти являются зеркалом заболевания, так как они — излюбленное место расположения женских особей чесоточного зудня. Именно в чесоточных ходах на кистях они откладывают основную часть личинок, которые в дальнейшем разносятся руками на другие участки кожного покрова. [1] [2] [6]
Классификация и стадии развития чесотки
Общепринятой классификации заболевания не существует, но по клинической картине выделяют следующие разновидности чесотки:
Осложнения чесотки
Осложнения маскируют истинную картину чесотки, поэтому нередко приводят к лечебно-диагностическим ошибкам. Они возникают в запущенных случаях, при несвоевременной или неправильной диагностике заболевания, а также у людей с ослабленным иммунитетом.
Частыми осложнениями чесотки являются вторичная пиодермия (гнойные поражения кожи) и дерматит. К редким осложнениям относятся микробная экзема и крапивница.
Среди вторичных гнойных болезней кожи преимущественно встречается стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже появляются фурункулы и вульгарные эктимы. Такие пациенты вначале могут обратиться не к дерматологу, а к хирургу. Импетиго зачастую образуется на кистях, запястьях и стопах, остиофолликулиты — на переднебоковой поверхности туловища, ягодицах и бёдрах. При распростанённых пиодермиях могут увеличиваться регионарные лимфоузлы, страдать общее самочувствие. Нередко повышение температуры и болезненность в очагах пиодермии. [1] [2] [3]
В случае осложнения аллергическим дерматитом к чесоточным симптомам присоединяются покраснение кожи и зуд других участков кожного покрова, где клеща может и не быть. [1] [3]
При микробной экземе образуются мокнущие элементы, эрозии, пузыри и гнойники. Они локализуется чаще всего в местах скабиозной лимфоплазии кожи (преимущественно в области ягодиц) на фоне плотных, длительно непроходящих узлов бордового или синюшного цвета. [1] [2] [6]
Диагностика чесотки
Заподозрить чесотку в домашних условиях можно при появлении сильного зуда, чаще возникающего в вечернее и ночное время. Затем на коже появляются высыпания, мелкие расчёсы и кровянистые корочки.
Лабораторная диагностика
Диагноз чесотки считается подтверждённым в случае обнаружения чесоточного клеща одним из применяемых методов диагностики:
Чесотку необходимо дифференцировать с псевдосаркоптозом, крапивницей, аллергическим дерматитом, педикулёзом, почесухой и клещевым дерматитом. [1] [2]
Лечение чесотки
Лечение при чесотке подразделяется на:
Противочесоточные препараты
Для уничтожения клещей применяют:
Независимо от выбранного препарата, должны соблюдаться основные принципы лечения:
Снижение зуда
Интенсивный зуд при чесотке можно уменьшить с помощью антигистаминных препаратов. Лекарства назначает врач, применяются они коротким курсом. Предварительно доктор должен убедиться, что зуд не связан с рецидивом чесотки или её осложнениями: аллергическим дерматитом или микробной экземой.
Кроме антигистаминных препаратов, для снижения зуда местно могут использоваться топические кортикостероиды. Эти препараты также назначаются коротким курсом и наносятся на отдельные участки тела. Особенно внимательными и осторожными следует быть при нанесении этих средств на складки и область гениталий.
Если зуд сохраняется более недели, несмотря на применение антигистаминных препаратов и топических глюкокортикостероидов, то необходимо повторно обработать кожу одним из препаратов-скабицидов. Обработку проводят после тщательного мытья пациента с мылом и мочалкой.
Если врач связывает возникновение зуда с сухостью кожи, в комплекс терапии включаются эмолиенты — вещества, смягчающие и увлажняющие кожу.
Народные методы лечения
Лечение чесотки средствами альтернативной медицины зачастую бесполезно, а иногда может быть и опасно. Без своевременной адекватной терапии чесотка может привести к вторичной пиодермии (гнойным поражениям кожи), дерматиту, микробной экземе и крапивнице.
Прогноз. Профилактика
При правильном и своевременном лечении чесотки прогноз благоприятный.
Профилактика включает в себя противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия при выявлении больных чесоткой. Также необходимо проводить профилактические осмотры взрослого и детского населения.
Во избежание распространения заболевания необходимо:
За дополнение статьи благодарим Татьяну Репину — к. м. н., дерматолога, научного редактора портала «ПроБолезни».
Все ли вы знаете о чесотке?
Чесотка — самое распространенное паразитарное заболевание кожи, известное с глубокой древности в Китае, Вавилоне, Египте. В древнем Риме чесотку называли «скабиес».
Чесотка — самое распространенное паразитарное заболевание кожи, известное с глубокой древности в Китае, Вавилоне, Египте. В древнем Риме чесотку называли «скабиес». На роль чесоточных клещей в возникновении чесотки указывали арабский врач Авензор (XII век), итальянцы Бономо и Честони (1683), француз Гале (1812). Чесоточных клещей из кожи человека впервые извлек в 1834 году Ринуччи во Франции. Неоценимый вклад в учение о чесотке внес немецкий дерматолог Фердинанд фон Гебра.
Интенсивный показатель заболеваемости чесоткой в России в последние годы составляет в среднем 334 случая на 100 000 населения. Иными словами, в 2005–2006 годах в стране было зарегистрировано около 70 тыс. больных чесоткой [1]. В то же время в аптечной сети России населением приобретено противочесоточных препаратов (Спрегаль, Медифокс, мазь бензилбензоата) для лечения более 750 тыс. случаев чесотки. Это в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных. При этом не учитывалось использование серной мази и эмульсии бензилбензоата, которые достаточно широко используются в медицинской практике. Можно полагать, что истинный уровень заболеваемости в 13–15 раз выше официально регистрируемого. Такую ситуацию можно объяснить недоучетом чесотки при обращении больных к специалистам лечебно-профилактических учреждений (терапевты, педиатры, гинекологи и др.), к частнопрактикующим врачам, в коммерческие клиники. Нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки толкает врачей на ухищрения. Ставится диагноз «аллергический дерматит», а лечение проводится противочесоточными препаратами. Нельзя сбрасывать со счета и самолечение части больных.
Увеличение регистрации чесотки наблюдается во время войн, стихийных бедствий, социальных потрясений, что обусловлено миграцией населения, экономическим спадом, ухудшением социально-бытовых условий. Аналогичная ситуация сложилась и в настоящее время. Локальные войны в различных регионах России, странах СНГ, перемещение населения по политическим и иным соображениям поставили на повестку дня проблему беженцев, вынужденных переселенцев, детской беспризорности, увеличения числа лиц без определенного места жительства и занятости, уголовного контингента, проституток, наркоманов.
Возбудителем чесотки является чесоточный клещ Sarcoptes scabiei (L.). Заболевание, вызываемое им у человека, в медицине называют чесоткой — scabies — по видовому названию возбудителя, у животных — саркоптозом — по родовому названию возбудителя. По аналогии заболевания, возникающие у человека в результате нападения чесоточных клещей от животных, называются псевдосаркоптозом. Представители рода Sarcoptes известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, принадлежащих к 17 семействам из 7 отрядов млекопитающих. По типу паразитизма чесоточные клещи — постоянные паразиты, большую часть жизни проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи.
Заражение чесоткой происходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Инвазионными стадиями являются самки и личинки. Последние, благодаря многочисленности, малым размерам и большой подвижности наиболее агрессивны. Питаются чесоточные клещи чешуйками рогового слоя эпидермиса. Процесс внедрения самок занимает от 15 минут до часа. Распределение ходов по кожному покрову определяется строением кожи, гигротермическим режимом, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя наибольшая — 3/4–5/6 эпидермиса. Участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру — на 2–5 °С ниже, чем остальная кожа. Ходы приурочены к местам, где волосяной покров отсутствует или минимален.
Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преобладанием прямого пути передачи инвазии. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется больной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным обозначается как потенциальный, с двумя и более — иррадиирующий (действующий). Семейный очаг является ведущим в эпидемиологии чесотки. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в период максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т. п.) реализуется при высоком паразитарном индексе, определяемом числом чесоточных ходов у одного больного или суммарно в очаге (на всех больных). Организованные коллективы подразделяются на две группы: инвазионноконтактные и неинвазионноконтактные. К первой группе относятся спальни в интернатах, детских домах, общежитиях, палаты в стационарах и т. п. Заболеваемость в таких коллективах в два раза ниже, чем в семьях. Неинвазионноконтактные коллективы — группа людей, объединяющихся только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведения, классы, рабочие коллективы и т. п.). Эпидемиологической значимости такие коллективы не имеют. Псевдоиррадиацией обозначаются случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло независимо друг от друга вне коллектива, например, при выезде на каникулы, в командировки, туристические поездки или при наличии общего полового партнера вне данного очага. Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и реализуются непрямым путем при последовательном контакте потока людей с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых может некоторое время сохраняться возбудитель. Такой вариант непрямого пути заражения чесоткой обозначается как транзиторная инвазия.
Инкубационный период при заражении самками практически отсутствует, т. к. внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца. При заражении личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около двух недель). Зуд — характерный субъективный симптом чесотки. Он является регулятором численности популяции клещей и обусловлен сенсибилизацией организма к возбудителю. Сенсибилизация наступает в течение 1,5–2 месяцев. Аллергенами для человека являются продукты жизнедеятельности клеща (фекалии, оральный секрет, секрет желез яйцевода). При первичном заражении зуд появляется через месяц, а при реинфекции — через 24 часа. Усиление зуда вечером и ночью связано с суточным ритмом активности возбудителя.
Клиника чесотки обусловлена деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и пиогенной флорой. Кожа человека по-разному реагирует на прокладывание ходов — от отсутствия реакции (интактные ходы) до возникновения везикул, пузырей, пустул и др. (реактивные ходы). Для оптимизации диагностики заболевания предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов [6]. Выделены три группы ходов, включающие до 15 разновидностей. Первую группу представляют исходный (интактный) тип хода и варианты, образование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри) на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода. Содержимое таких ходов представлено полным набором паразитарных элементов. Вторую группу составляют ходы, образующиеся из клинических вариантов ходов первой группы при превращении первичных морфологических элементов во вторичные. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы.
Типичными (интактными) называются ходы при отсутствии реакции со стороны кожи на возбудителя. Они преобладают, свидетельствуя о взаимоадаптации паразита и хозяина. Ходы имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5–7 мм. Разрушаясь, они приобретают вид трещины с остатками неповрежденной части (рис. 1). Нередко под ходами образуются полостные элементы — одна или несколько, расположенных в виде цепочки, везикул, пузыри, лентикулярные папулы. Такие ходы преобладают у детей. При подсыхании экссудата везикул на месте хода возникают точечные или линейные корочки. При вскрытии везикулы в задней части хода или его середине образуется сухая эрозия и ход напоминает «ракетку» или «веретено». При инфицировании экссудата полостных элементов они превращаются в пустулы.
На кистях ходы выявляются практически у всех больных (96%), при среднем количестве 10,5. Недаром кисти называют «зеркалом» чесотки. Ходов меньше на запястьях, половых органах мужчин, стопах. Миграция самок на стопы типична для лиц, контактирующих с веществами, обладающими акарицидным эффектом. Скабиозная лимфоплазия (сильно зудящие лентикулярные папулы) чаще локализуется на туловище (ягодицы, живот, аксилярная область) и половых органах мужчин. Она типична для распространенной чесотки, наблюдается у половины больных и длительно персистирует после полноценной терапии. Ходы забиты паразитарными элементами и экскрементами. Соскоб хода ускоряет разрешение. При реинвазии она рецидивирует на старых местах.
«Парные элементы», часто упоминаемые в отечественной литературе, ничего общего с ходами не имеют. Их описание отсутствует в зарубежной литературе. При соскобе эпидермиса на месте «парных элементов» ни в одном из них содержимое ходов не обнаружено. Эти «мифические» для чесотки «парные элементы» нельзя рассматривать как диагностический симптом заболевания.
Клинические проявления неосложненной чесотки характеризуются также появлением папул, везикул, расчесов и кровянистых корочек. Клещи обнаруживаются в 1/3 папул и везикул. Остальные возникают как результат аллергической реакции на клеща и продукты его жизнедеятельности. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение и небольшие размеры (до 2 мм) (рис. 2, а, б, в, г). Они чаще локализуются на передне-боковой поверхности туловища, бедер и на ягодицах. Везикулы при чесотке небольших размеров (до 3 мм), без признаков воспаления, располагаются изолированно, преимущественно вблизи ходов (рис. 2, д, е).
Для чесотки типичны некоторые симптомы. Симптом Арди характеризуется наличием пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности (рис. 3, а), симптом Горчакова — там же кровянистых корочек (рис. 3, б). Для симптома Михаэлиса типичны кровянистые корочки и импетигинозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец (рис. 3, в). Симптом Сезари — пальпаторное обнаружение чесоточного хода.
Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки (рис. 4). Типичная чесотка преобладает и развивается при заражении оплодотворенными самками. У больных имеются все описанные выше манифестации. Чесотка без ходов встречается реже. Она чаще выявляется при обследовании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Причиной возникновения является заражение личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы и откладывать яйца, необходимо две недели. Клинически характеризуется отсутствием ходов, единичными фолликулярными папулами на туловище и невоспалительными везикулами на кистях. Чесотка «чистоплотных» или «инкогнито» выявляется у лиц, часто моющихся в вечернее время, что способствует механическому удалению значительной части популяции чесоточного клеща. Клиника заболевания соответствуют типичной чесотке при минимальной выраженности проявлений. Чесоточные ходы единичные, всегда беловатого цвета.
Норвежская (корковая, крустозная) чесотка — редкая разновидность. Наблюдается у больных с различной сопутствующей патологией, при которой устраняется зуд, являющийся защитной реакцией организма размножение чесоточных клещей. Она впервые описана в 1847 году Даниэльсоном и Беком у больных лепрой. Возникает на фоне иммунодефицитов и иммуносупрессивных состояний, при длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных аномалиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоумием, у ВИЧ-инфицированных пациентов, гомосексуалистов. Основными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые или буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2–3 см, ограничивающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах — бесчисленное количество чесоточных ходов. Возможно развитие эритродермии. Норвежская чесотка очень контагиозна, вокруг пациента нередко возникают локальные эпидемии.
Осложнения маскируют истинную клиническую картину чесотки, приводя к диагностическим ошибкам. Чесотка часто осложняется пиодермией и дерматитом, реже — микробной экземой и крапивницей. Преобладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Импетиго преобладает на кистях, запястьях и стопах, остиофолликулиты — на животе, груди, бедрах, ягодицах, эктимы — на голенях и ягодицах. Микробная экзема чаще приурочена к местам локализации скабиозной лимфоплазии кожи.
Псевдосаркоптоз — заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных (собаки, свиньи, скот, лошади, кролики, волки и др.). Инкубационный период короткий (несколько часов), чесоточные ходы отсутствуют. Клещи не размножаются на несвойственном хозяине, а лишь частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова и представлены уртикарными папулами, папуло-везикулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. Устранение источника заражения приводит к самоизлечению.
Особенностями течения чесотки у детей является распространенность процесса с поражением лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов. Они нередко выявляются на стопах. Часто встречается скабиозная лимфоплазия кожи, нередки осложнения. В процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки. У лиц пожилого возраста чесоточных ходов мало и они практически всегда интактны. Преобладают расчесы и кровянистые корочки.
Диагностика
Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, тонких срезов эпидермиса, соскоба патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Первый и последний методы общеприняты в нашей стране. Успех лабораторной диагностики зависит от умения лаборанта обнаружить чесоточные ходы. В этих случаях рекомендуется применять смазывание подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами. Красящее вещество проникает через отверстия в крыше хода, они прокрашиваются и хорошо визуализируются. Остатки красящих веществ удаляются с кожи тампоном, смоченным спиртом.
Для совершенствования визуальной диагностики чесоточных ходов предложен метод витропрессии с использованием минерального масла. Метод витропрессии основан на визуализации поверхностных кожных гранулем (туберкулезная волчанка, саркоидоз) за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным стеклом. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект значительно усиливается при предварительном нанесении минерального масла на предполагаемый чесоточный ход перед витропрессией. Использование минерального масла при соскобе хода, кроме того, предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии.
Для извлечения клеща иглой используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, соответствующего локализации самки. Острие иглы продвигают по направлению хода. Извлекают самку клеща наружу, которая своими присосками прикрепляется к игле, помещают на предметное стекло в каплю 40% молочной кислоты и микроскопируют.
Метод соскобов позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), нимф, линечные шкурки клещей, экскременты. Метод соскоба с использованием молочной кислоты является основным в нашей стране. Стеклянной палочкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливается острой глазной ложечкой (или скальпелем) до появления крови. Полученный материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Результат лабораторной диагностики считается положительным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие фекалий свидетельствует о необходимости дополнительного исследования.
Опыт многолетней работы с больными чесоткой свидетельствует, что клинический диагноз практически всегда подтверждается лабораторно, если исследование выполняет хорошо подготовленный врач.
Лечение
Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют серную мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод профессора М. П. Демьяновича), бензилбензоат, Медифокс, Спрегаль. Назначая лечение больному чесоткой, врач должен помнить ряд общих принципов терапии:
Серная мазь применяется для лечения неосложненной чесотки. Концентрация для взрослых — 20%, для детей — 10%. Мазь втирают в весь кожный покров ежедневно на ночь в течение 5–7 дней. На 6 или 8 день больной моется и меняет нательное и постельное белье. Серная мазь используется врачами редко. Ее недостатками являются частое развитие аллергических контактных дерматитов, длительный курс терапии (5–7 дней), невозможность использования при осложненной чесотке, плохая переносимость в жару, неприятный запах и способность пачкать белье. В то же время все врачи отдают ей предпочтение при отсутствии эффекта от лечения другими препаратами.
Метод профессора М. П. Демьяновича основан на акарицидном действии сернистого ангидрида, выделяющегося при взаимодействии гипосульфита натрия с соляной кислотой. Используется редко.
Бензилбензоат применяется у нас в стране в виде водно-мыльной суспензии и мази, за рубежом — мыльно-спиртовых растворов (Ascabiol и Benzoseptol), масляных взвесей (Novoscabiol), водных растворов с добавлением ДДТ и анестезина (Nbin). Экспериментально доказано, что после однократной обработки бензилбензоатом гибнут все активные стадии — самки, самцы, личинки, нимфы, а также яйца с эмбрионами. Устойчивыми к препарату являются сформированные личинки в яйцевых оболочках. С учетом максимального срока пребывания сформированных личинок в яйце (58 часов) предложена этиологически обоснованная схема лечения чесотки бензилбензоатом. Водно-мыльную суспензию или мазь бензилбензоата (10% для детей и 20% для взрослых) втирают руками один раз в день на ночь в 1 и 4 дни курса. Для лечения сопутствующих чесотке осложнений используют 2 и 3 дни курса. Смену нательного и постельного белья проводят на 5 день.
Медифокс представляет собой 5% концентрат синтетического пиретроида перметрина в спирте и касторовом масле. Втирание Медифокса, как и бензилбензоата, проводят 1 раз в день на ночь в 1 и 4 дни курса.
Спрегаль — один из современных скабицидов на основе эсдепалетрина — нейротоксического яда для насекомых. Препарат включает и пиперонила бутоксид, не дающий возможности развиться резистентности к препарату. Применяется для лечения беременных и грудных детей. Спрегалем опрыскивают на ночь всю поверхность тела, кроме лица и волосистой части головы, с расстояния 20–30 см от поверхности кожи. Тщательно втирают в кисти, запястья и стопы. При локализации высыпаний на лице их обрабатывают ватным тампоном, смоченным препаратом. При лечении детей салфеткой закрываются рот и нос. Спустя 12 часов необходимо вымыться с мылом. При распространенной и осложненной чесотке желательно провести вторую обработку на 4 день.
Для изучения приоритетности использования дерматовенерологами различных скабицидов проведено их анонимное анкетирование. Более трети врачей (37%) предпочитают препараты на основе бензилбензоата. При этом мазью пользуются в 1,7 раза чаще, чем эмульсией. Как достоинства отмечены доступность (отечественный препарат, всегда имеющийся в наличии), слабый запах и гигиеничность (не пачкает белье). Недостатки — редкие аллергические реакции, запрещение применять беременным, жжение при нанесении на кожу, неудобство применения при расфасовке в узкогорлые банки, существенный рост стоимости (особенно эмульсии). Второе место по частоте использования занимает средство в аэрозольной упаковке Спрегаль. Как достоинства отмечены удобная лекарственная форма (аэрозоль), однократная обработка при нераспространенной чесотке, хорошая переносимость больными в жару, отсутствие аллергических реакций, гигиеничность (без запаха, не пачкает белье), возможность применения беременным, грудным детям и при осложненной чесотке, не развивается резистентность за счет пиперонила бутоксида. Относительно высокая цена компенсируется экономичностью использования в очагах чесотки — одной упаковки достаточно для обработки до трех человек. Около четверти врачей предпочитают Медифокс. Как достоинства отмечают невысокую стоимость, гигиеничность, хорошую переносимость больными в жару. Серьезным недостатком является препаративная форма. Готовить раствор терапевтической концентрации (0,4%), разводя концентрат эмульсии водой, необходимо непосредственно перед употреблением. Некоторые больные делают это неправильно, занижая или завышая концентрацию. Срок хранения приготовленной эмульсии не более 8 часов. Средство не разрешено для лечения грудных детей и беременных женщин. Появилось множество публикаций о развитии резистентности возбудителя чесотки к периметрину.
Лечение постскабиозной лимфоплазии длительно. После полноценной терапии любым противочесоточным препаратом клещи в соскобах эпидермиса с поверхности лентикулярных папул отсутствуют. Папулы, подвергшиеся соскобу, разрешаются быстрее, т. к. механически удален аллерген. Для лечения скабиозной лимфоплазии используют антигистаминные препараты, Пресоцил, индометацин. Показаны кортикостероидные мази под окклюзионную повязку, фоно- или фотофорез с ними, диатермокоагуляция, лазеротерапия.
Постскабиозный зуд, сохраняющийся после полноценной терапии, является результатом сенсибилизации организма к продуктам жизнедеятельности живого клеща, в частности самок. Источником аллергенов в данном случае являются неоплодотворенные самки чесоточного клеща, не делающие отверстия в крыше ходов, что ограничивает доступ скабицида к возбудителю. При сохранении постскабиозного зуда в течение недели (время, необходимое для отшелушивания рогового слоя эпидермиса с возбудителем) на фоне лечения антигистаминными препаратами и топическими стероидами показана повторная обработка. Препаратами выбора являются скабициды с нейротоксическим действием. Опыт работы свидетельствует, что оптимальным препаратом в этом случае является Спрегаль, даже в том случае, если он применялся первоначально. Обязательным условием является предшествующее мытье пациента, особенно кистей и стоп, с использованием мыла. Необходимость повторной обработки обусловлена не резистентностью к препарату, а жизнедеятельностью молодых неоплодотворенных самок.
Профилактика чесотки строится на активном выявлении больных. При профилактических осмотрах различных групп населения (декретированные контингенты, детские коллективы, лица призывного и приписного возраста, школьники в начале учебного года, абитуриенты и т. п.) осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т. п. Вторым звеном является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Необходимо выявить источник заражения и контактных лиц. Обращается серьезное внимание на половых партнеров как в семье, так и вне семьи. Определяются группы людей, подлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Члены организованных коллективов осматриваются медицинскими работниками на местах. При обнаружении чесотки у школьников и детей, посещающих детские ясли, сады, они отстраняются от посещения детского учреждения на время проведения полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи после качественной терапии не является противопоказанием допуска детей в организованные коллективы, т. к. пациент утрачивает инвазионность для окружающих. Вопрос о профилактическом лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивидуально с учетом эпидемиологической обстановки. К нему привлекаются те лица, которые имели тесный телесный контакт, а также целые группы, классы, где зарегистрировано несколько случаев заболевания чесоткой, и если в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные. Все случаи чесотки регистрируются, а за больными осуществляется диспансерное наблюдение. Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и профилактической обработке контактных лиц срок наблюдения за последними составляет две недели. Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Наблюдение за семейными очагами и организованными коллективами при условии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется в течение двух недель с двукратным осмотром — при выявлении больного и через две недели. В организованных коллективах, где профилактическое лечение контактных лиц не проводилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней. Текущая дезинфекция направлена на уничтожение возбудителя на постельных принадлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. Обеззараживание постельных принадлежностей, нательного белья и полотенец можно осуществлять либо путем кипячения в 1–2% растворе соды или любого стирального порошка в течение 5–7 минут с момента закипания, либо замачивания на час в хлорсодержащих растворах (Белизна, АС). Верхнюю одежду (платья, брюки, костюмы, джемпера и т. п.) обеззараживают путем проглаживания с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, особенно не подлежащих термической обработке, может быть вывешена на открытый воздух на 5 дней. Для дезинфекции некоторых вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно использовать способ временного исключения из пользования путем помещения на 5 дней в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. В домашних условия для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек и т. п. можно использовать препарат Пара Плюс в аэрозольной упаковке на основе перметрина, малатиона, пиперонила бутоксида. В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезкамере.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию,
Т. В. Соколова, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Малярчук
ГИУВ МО РФ, ЦВКГ Ракетных войск стратегического назначения МО РФ, Москва