дебриколяж металлоконструкции что это
Удаление металлоконструкций
Сегодня мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к удалению металлоконструкций.
В прошлом году, а может быть и ранее, вам или вашему близкому выполнили операцию остеосинтеза при переломе кости, поставили металлоконструкцию и сейчас встал вопрос: «Удалять или нет?» данная статья поможет вам более взвешенно подойти к данному вопросу.
С одной стороны это ещё одна операция, а с другой стороны инородное тело, вызывающее в организме определенные реакции.
Итак, рассмотрим необходимые условия и показания к удалению металлоконструкции:
Если сращение перелома не наступило, разумеется, удалять металлоконструкцию не следует. Поможет ответить на этот вопрос рентгенологическое исследование, которое в обязательном порядке проводится всем перед операцией. Не сращение перелома в течение 6 месяцев и более называется ложным суставом и требует обращения к травматологу-ортопеду. В большинстве случаев формирование ложного сустава требует повторной операции с удалением старой и постановкой новой металлоконструкции.
Металлоконструкция может конфликтовать с суставными структурами, ограничивая движения в суставе. Так же интенсивный рубцовый процесс, вызванный первичной травмой, операцией и металлоконструкцией (которая является инородным телом) может вызывать формирование контрактуры сустава. В такой ситуации при удалении металлоконструкции возможно провести мобилизацию (освобождение) мышц, сухожилий, что при правильной последующем реабилитации позволит существенно улучшить функцию сустава.
Пластина и винты должны быть выполнены из специальных сплавов и иметь одинаковый химический состав, чтобы снизить вероятность металлоза. Этот процесс представляет из себя коррозию металлических фиксаторов. В окружающих тканях возрастает концентрация железа, хрома, никеля, титана. Сочетание различных марок стали в конструкции усиливает процесс металлоза, весьма неблагоприятно сочетание в металлических сплавах хрома и кобальта, ванадия и титана, высоких концентраций никеля в нержавеющей стали.
Установлена зависимость степени коррозии металлических имплантатов в условиях снижения рН-среды, что характерно при гнойно-воспалительных осложнениях, остеомиелите, а также при длительном пребывании в организме. Электрохимическая коррозия в металлических имплантатах возникает из-за наличия в тканевых жидкостях растворенных солей металлов (Fe, Na, К, Сb и др.), являющихся электролитами.
Удаление металлоконструкции, в отличие от первичной операции, является плановым вмешательством, при котором возможна и полноценная эстетическая коррекция рубца.
Наиболее частые ситуации: динамизация перелома костей голени после интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с блокированием и удаление позиционного винта после перелома лодыжек. Динамизация перелома позволяет дать необходимую нагрузку на костную мозоль, ускоряя сращение перелома и снижая риск образования ложного сустава. Удаление позиционного винта через 6-8 недель после остеосинтеза перелома лодыжек голени с повреждением дистального межберцового синдесмоза (связки стабилизирующей сустав) позволяет легче восстановить полный объем движений в голеностопном суставе, снизить вероятность развития деформирующего остеоартроза голеностопного сустава и формирования межберцового синостоза (костное сращение большеберцовой малоберцовой костей между собой, нарушающее физиологическую работу сустава).
В особенности это относиться к игровым, контактным и экстремальным видам спорта. При повторной травме выше вероятность перелома по краю пластины и наличие старого импланта будет создавать технические трудности во время операции, особенно если фиксатор установлен более 2-х лет.
Любой сустав, получивший травму находится в зоне риска по более раннему развитию деформирующего артроза. Наличие пластины или штифта при операции эндопротезирования (замены сустава на искусственный) будет существенно осложнять оперативное вмешательство, особенно если металлоконструкция установлена 5 лет назад и более.
Пациенты с остеопорозом требуют особенного подхода в выборе металлоконструкций, реабилитации и решении вопроса об удалении фиксатора. Установленная пластина после сращения перелома мешает пластической деформации кости при движении, в процессе которой происходит усиление кровотока в кости. Так же происходит шинирование нагрузки через пластину и создание концентрации напряжения на границе кость-имплант, что также повышает вероятность повторного перелома. Это ситуация требует взвешенного подхода и комплексного обследования пациента.
Теперь давайте разберем противопоказания.
Кроме общих противопоказаний к плановым операциям и анестезиологическому пособию, которые определяются терапевтом, специалистом по вашей профильной патологии (если она есть), анестезиологом следует отметить следующие моменты:
При расположение металлоконструкции в непосредственной близости от сосудисто-нервного пучка, рубцовый процесс вызванный травмой и первичной операцией затрудняет его идентификацию при хирургическом доступе. В такой ситуации возможные риски могут превосходить пользу от удаления металлоконструкции и от оперативного вмешательства стоит воздержаться.
При наличии неврологических нарушений, таких как снижение или исчезновение кожной чувствительности, мышечная слабость или отсутствие активных движений может является показанием к невролизу (освобождению нерва от рубцов) и удалению импланта, разумеется при условии сращения перелома. В такой ситуации оптимально проведение операции травматологом-ортопедом совместно с микрохирургом.
Правильно установленный, современный фиксатор, не вызывающий субъективных жалоб и установленный на верхней конечности у пациента с невысокими двигательными запросами в большинстве случаев не требует удаления. В остальных случаях решение об операции удаления пластины, штифта, спиц и других имплантов принимается совместно с врачом травматологом-ортопедом на очной консультации с обязательным проведением рентгенологического обследования.
Если по каким-то причинам у вас нет возможности или желания провести удаление металлоконструкции у врача, выполнившего первичную операцию, предлагаем провести данную операцию в клинике «XXI век».
В большинстве случаев удаление металлоконструкции является менее травматичным вмешательством, чем первичная операция и возможно ее проведение без госпитализации. Стационарзамещающий операционный комплекс Медицинского центра «XXI век» оснащен необходимым современным оборудованием для безопасного анестезиологического пособия, решения возможных нестандартных ситуаций с имплантами неизвестного происхождения. Возможно проведение операции мультидисциплинарной бригадой совместно с микрохирургом или пластическим хирургом.
Фоторепортаж с подобной операции, проведенной в нашем Стационарзамещающем операционном комплексе.
Записаться на консультацию травматолога можно по телефону круглосуточного колл-центра (812) 38-002-38, или через форму для on-line записи.
ВАЖНО! Задавая вопрос в этой теме, пожалуйста, напишите:
Удаление металлоконструкции после остеосинтеза
Операция по удалению металлоконструкций после остеосинтеза переломов
Удаление металлоконструкций является плановой операцией, которую проводят после консолидации (сращения) перелома, формирования полноценной костной мозоли, происходит это примерно через 8-12 месяцев. Возникает достаточно много споров о том, стоит ли удалять металлоконструкцию после остеосинтеза, если она не мешает?
Несколько доводов:
Экстренное удаление металлоконструкций
Показаниями к экстренному удалению могут стать:
Технически удаление остеосинтеза является несложной операцией, если металлоконструкция установлена правильно, по принятой методике. При наружном расположении спиц производится простое механическое удаление. При внутрикостной фиксации с помощью штифтов, гвоздей, винтов производится полноценная операция под проводниковой анестезией или наркозом. Как правило это внутрисуставное внедрение. Рассечение кожи происходит с иссечением первичного рубца, либо без иссечения. Вскрывается суставная сумка, производится механическое удаление конструкции специальными инструментами с последующим зашиванием сумки, мягких тканей, кожного покрова.
Для определения состояния имплантата непосредственно перед операцией производится контрольная рентгенография, для опрелеления возможной миграции винтов или спиц. Также применение компьютерной томографии.
Удаление металлоконструкций после остеосинтеза.
Удаление имплантатов из бедра, голени, плеча и предплечья, ключицы обычно производится в плановом порядке после формирования полноценной костной мозоли и надежной консолидации места перелома. Показания к экстренному вмешательству возникают нечасто, но пациент все равно требует регулярного осмотра.
Удаление спиц после операции
Спицами Киршнера в основном фиксируют мелкие кости и суставы (пальцы стопы и кисти, плюсневые и пястные кости). Иммобилизация проводится, как правило, в течение 4-6 недель после операции. Факсация может быть как наружной, т.е. конец спицы находится над поверхностью кожи, так и внутренней, т.е. спица полностью погружена под кожу для снижения риска инфицирования и неудобств пациента. Исполюзуется для временной фиксации. Так же существует погружной остеосинтез спицами и проволокой для остеосинтеза более крупных костей по Веберу, например, при:
При данных операциях спицы и проволоку удаляют через 8-12 месяцев после операции, так как для сращения этих костей требуется больше времени и стабильнее фиксация.
Удаление спиц и проволоки после остеосинтеза надколенника по Веберу
При переломах надколенника (коленной чашечки) со смещением отломков выполняется операция остеосинтеза, т.е. скрепление костных фрагментов для восстановления целостности кости и соответственно функции коленного сустава. Так как при отказе от операции пациент рискует остаться инвалидом.
Для остеосинтеза надколенника в подавляющем большинстве случаев используется методика Вебера. Когда костные отломки скрепляются двумя титановыми спицами Киршнера и дополнительно стягиваются титановой проволокой 8 образно. Это позволяет быстро и очень эффективно восстановить поврежденную кость и что немаловажно металлоконструкция минимальна по стоимости. Но у нее есть один большой минус. Очень часто пациенты испытывают дискомфорт и боль в области мпиц и проволоки, так как она находится правктичекски сразу под кожей. Поэтому часто выполняется удаление металлоконструкции из надколенника.
После того как кость срослась и металлоконструкция выполнила свою функцию ее можно удалить. Полное сращение кости происходит за 6- 8 месяцев, в некоторых случая 1 год. Именно спустя этот срок можно удалять металл.
Перед данной операцией нужно выполнить стандартные анализы крови; список можно посмотреть здесь.
Операция зачастую выполняется в условиях дневного стационара, т.е. через несколько часов после операции пациент может уйти домой. Анестезия местная, проводниковая либо наркоз. Непосредственно сама операция по времени занимает 30 минут. Найти проволку и спицы, как правило, не представляет труда для хирурга. После того как металлоконструкция удалена проводится зашивание раны и наложение асептической повязки. Пациент приходит на перевязки в первые сутки, далее можно перевязываться самостоятельно либо в лечебном учреждении рядом с домом. Швы необходимо снять через 14 дней после операции. В раннем послеоперационном периоде назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты.
Примерно через 1 месяц после операции по удалению металлоконструкции из надколенника можно постепенно увеличивать нагрузку и возвращаться в свой обычный ритм жизни.
Удаление пластины после операции
Пластинами и винтами фиксируют практически любые кости человеческого тела. Это очень надежный и удобный метод остеосинтеза. На сегодняшний день существуют огромное количество пластин различной формы, размеров и модификации для определенного вида перелома. Самые распространенные примеры остеосинтеза пластинами это:
Удаляют пластины, как правило, через 8-12 месяцев после операции.
Удаление стержня (штифта) после операции
Внутрикостными (интрамедуллярными) стержнями с блокированием винтами или, как еще их называют, штифтами выполняют фиксацию переломов трубчатых костей, а в частности поперечных и винтообразных переломов с небольшим количеством отломков и осколков. Также предпочтение для внутрикостного остеосинтеза отдают ввиду скорости операции, миниинвазивности и малой травматичности операции. Стоит сказать, что фиксация стержнями очень хорошая и дозированную нагрузку на оперированную конечность разрешают давать уже через нечколько дней.
После успешной операции и сращения перелома, как правило, удаляют динамический винт и увеличивают нагрузку на конечность, для полного сращения перелома. Через 1 год после операции, когда перелом полностью сросся, в плановом порядке выполняется удаление винтов и стержня.
Почти всегда операция по удалению стержня не занимает более 30 минут, Удаление происходит с использованием подобных инструментов как и при установке.
Сложности при удалении стержня могут возникнуть, он установлен некорректно. Либо резьба и шляпки винтов сорваны. В таком случае нужно будет высверливать винты и стержень.
Удаление спицестержневого аппарата, аппатата Илизарова после операции
Удаление аппарата Илизарова не представляет сложности, так как спицы и стержни расположены над кожей. После выполнения общей или регионарной анестезии выполняется «скусывание» спиц и удаление их из кости. При наличии стержней, они выкручиваются. Раны обрабатывают растворами антисептиков, накладывают асептичесие повязки.
Стоимость удаления металлоконструкции зависит от сложности операции и локализации имплантата, так же от вида анестезии, которая необходима для удаления.
Кафедра травматологии и ортопедии
Научно-практический журнал RUSSIAN ENGLISH
Site Navigation[Skip]
ОБЗОР: ОСТЕОСИНТЕЗ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ
А. Ю. ЗАРОВ, В. Р. ГУДКОВ
ГБОУ ВПО Первы й Московски й Государственны й Медицински й Университет им. И.М. Сеченова, Москва
АНО Центральная Клиническая Больница Святителя Алексия Московско й патриархии, Москва
Информация об авторах:
Заров Алексей Юрьевич – ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет имени И.М. Сеченова. Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф, ассистент кафедры ЦКБ Святителя Алексия Московской Патриархии
Гудков Виталий Робертович – ЦКБ Святителя Алексия Московской Патриархии
В настоящее время все более распространенным становится мнение о целесообразности органосохраняющих операций при переломах шейки бедренной кости. Особенности анатомического строения и кровоснабжения данной области ведут к особой тактике лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости. В данной статье представлен обзор современных вариантов остеосинтеза, включая остеосинтез спонгиозными винтами, динамическим бедренным винтом и системой Targon FN.
Ключевые слова: спонгиозные винты, динамический бедренный винт, остеосинтез, перелом шейки бедра.
Введение
В настоящее время все более распространенным становится мнение о целесообразности органосохраняющих операций при переломах шейки бедренной кости. Особенности анатомического строения и кровоснабжения данной области ведут к особой тактике лечения внутрисуставных переломов шейки бедренной кости. В данной статье представлен обзор современных вариантов остеосинтеза, включая остеосинтез спонгиозными винтами, динамическим бедренным винтом и системой Targon FN.
Частота переломов проксимального отдела бедренной кости по разным оценкам колеблется от 27 до 80 случаев на 100 тысяч населения, при этом около 50% составляют внутрисуставные переломы шейки бедренной кости (Parker M.J., white A., Boyle A. 2008). В России данный показатель составляет 61 случай на 100 тысяч человек и увеличивается с возрастом пациентов. Так, 230 из 100 тыс. лиц старше 75 лет сталкиваются с переломами в этой области (Шестерня Н.А. 2005). Увеличение с возрастом риска перелома бедренной кости связано с прогрессирующим снижением плотности костной ткани – остеопенией (Babhulkar S., Tanna D.D. 2013). Остеопенические процессы в возрасте до 60 лет более выражены у женщин, что связано с гормональными изменениями постменопаузального периода, однако у более пожилых пациентов пол не оказывает существенного влияния на частоту заболевания (Вакуленко В.М. 2010).
Летальность в течение первого года после перелома шейки бедра может составлять 16–28% и в течение второго года увеличиваться до 32,9% (Kurtinaitis J. et al. 2012). Важно отметить также значительную функциональную недостаточность, которая развивается у пациентов после перелома (Johnell O., Kanis J.A. 2004). Качество жизни пациентов и летальность во многом зависят от того, проводилось ли хирургическое лечение (Лесняк О. и др. 2007). В последние десятилетия ведущим методом лечения переломов шейки бедра считалось эндопротезирование тазобедренного сустава. Однако в настоящее время некоторые авторы отмечают преимущества органосохраняющих операций, главным образом интрамедуллярного остеосинтеза (Карев Д.Б. 2010; Sachse D. et al. 2014). Операции остеосинтеза занимают меньше времени, реже вызывают осложнения и сопровождаются меньшей летальностью (Parker M.J., white A., Boyle A. 2008). В связи с этим появляются все новые металлоконструкции для остеосинтеза переломов шейки бедренной кости, которые требуют изучения, совершенствования, а также формулирования критериев выбора.
Анатомические аспекты переломов шейки бедра
Проксимальный отдел бедра включает головку, шейку, межвертельную и подвертельную области бедренной кости. Шейка кости ограничена границами головки сверху, межвертельной линией спереди и межвертельным гребнем сзади (Babhulkar S., Tanna D.D. 2013). Пластинки губчатого вещества головки и шейки бедренной кости образуют особую систему трабекул, направление пучков которой соответствует силовым линиям. Места пересечения дугообразного пучка с вертельным и с головным образуют две арки, которые способны выдерживать большие нагрузки. При этом область между двумя арками является наиболее слабой и подверженной остеопорозу. Через эту область чаще всего проходят переломы шейки бедренной кости (Капанджи А.И. 2010).
При переломе шейки бедра также происходит нарушение кровоснабжения головки бедренной кости вследствие повреждения артерий и сдавления сосудов внутрикапсулярной гематомой, при этом наибольший риск возникает при внутрисуставных переломах шейки бедра. При субкапитальных переломах, когда линия перелома проходит дистальнее вхождения в головку питающих сосудов, сохраняется лишь 8% кровотока из небольшого количества сосудов в субкапитальной области и сосудов круглой связки, что может вести к асептическому некрозу головки бедренной кости (Жиляев Р.А., Тяжелов А.А., Зарицкий А.Б. 2009).
Показано, что разные типы переломов шейки бедренной кости сопровождаются разной степенью потери питания. Так, для субкапитальных абдукционных переломов без смещения характерно нарушение кровоснабжения в пределах 10,2%, что обеспечивает хороший прогноз у таких пациентов и позволяет рассматривать лечение путем интрамедуллярного остеосинтеза. При субкапитальных переломах со смещением наблюдается наиболее значительное нарушение питания головки бедренной кости (потеря до 54,4%), что с учетом возраста и общего состояния может быть показанием к эндопротезированию поврежденного сустава (Литвинов А.А. 2002).
Для учета возможных нарушений кровоснабжения головки бедренной кости при выборе тактики лечения применяют классификацию по Garden. Данное разделение основано на степени вальгусной дислокации головки бедренной кости. В том случае, когда происходит смещение, повышается вероятность некроза головки бедра вследствие нарушения ее кровоснабжения (Yang J.J. et al. 2013). Поэтому наиболее благоприятны для лечения переломы без смещения типа I, II по Garden (Murphy D.K., Randell T. 2013). Пациентам младше 65 лет с переломами шейки бедренной кости по Garden I и II предпочтительно остеосинтез (Parker M.J., white A., Boyle A 2008).
Таким образом, ввиду своих особенностей строения и кровоснабжения шейка бедра является одним из наиболее уязвимых отделов, что подчеркивает актуальность проблемы выбора тактики лечения в зависимости от конкретного клинического случая. Определение типа перелома по разным анатомическим классификациям позволяет прогнозировать исход лечения и выбрать наиболее подходящую для данного клинического случая методику лечения. Однако трудности в лечении могут быть вызваны не только локализацией перелома и наличием смещения, но и другими особенностями данной области.
Возможности остеосинтеза в лечении переломов проксимального отдела бедренной кости
Проксимальный отдел бедренной кости имеет сложную биомеханическую структуру, предохраняющую область от перелома при осевых нагрузках. При имплантации конструкций для остеосинтеза происходит изменение биомеханики системы, что вызывает стрессовое ремоделирование – изменение состава, структуры, объема и свойств костной ткани. Если механические напряжения превышают предел прочности костной ткани, то происходит ее разрушение, что необходимо учитывать при выборе конструкции для остеосинтеза (Be’eryLipperman M., Gefen A. 2006).
Очевидно, что биомеханические особенности и особенности кровоснабжения проксимального отдела бедра в значительной степени определяют процесс заживления, что необходимо учитывать как при консервативном, так и при оперативном лечении данных переломов. Для достижения хорошего результата лечения необходимо соблюдать следующие принципы: анатомически точная репозиция отломков, надежная их фиксация, ранняя активизация больных, щадящее выполнение оперативного вмешательства (Гильфанов С.И. 2010).
Результаты остеосинтеза шейки бедренной кости значительно разнятся. Успех лечения во многом определяется индивидуальным подходом к каждому больному, тщательным подбором методики остеосинтеза, грамотным техническим исполнением, а также внимательным послеоперационным ведением. К ошибкам, которые приводят к снижению показателей положительных исходов остеосинтеза, можно отнести: неадекватную оценку выраженности остеопороза, неверную интерпретацию рентгенограмм и характеристику перелома, неправильный подбор и расположение фиксатора, недостаточную адаптацию отломков, преждевременную нагрузку на оперированную ногу (Карев Д.Б., Болтрукевич С.И., Карев Б.А. 2009).
Несмотря на существующие ошибки, успех лечения по данным большинства авторов наблюдается более чем в 70% (Zhang N.N. et al. 2013). Основной процент отрицательных результатов лечения внутрисуставных переломов шейки бедра обусловлен главным образом частым развитием осложнений. Данные показатели отражают необходимость сравнительного анализа результатов применения различных методик остеосинтеза в лечении внутрисуставных переломов шейки бедренной кости.
Современные способы остеосинтеза переломов шейки бедренной кости
К наиболее распространенным в настоящее время методам лечения шейки бедренной кости относятся остеосинтез спонгиозными винтами.
Основным недостатком метода является недостаточная стабильность, обусловленная отсутствием фиксации шеечнодиафизарного угла. Это приводит к варусной деформации в области перелома вследствие давления винтов на латеральное кортикальное вещество кости (Parker M.J., Raghavan R., Gurusamy K. 2007).Также с высокой вероятностью развиваться укорочения шейки бедра, которое изменяет биомеханику в тазобедренном суставе и отрицательно влияет на функциональный результат (Liu Y. et al. 2013). Еще одним недостатком метода является риск миграции металлоконструкций из-за перемещения винтов в латеральную сторону по мере консолидации перелома. Ретроспективный анализ 116 внутрисуставных переломов шейки бедра, стабилизированных при помощи спонгиозных винтов, показал отсутствие консолидации и асептический некроз головки бедренной кости в 14,7% случаев (Lee K.B., Howe T.S., Chang H.C. 2004). В другом исследовании в 19,4% случаев обнаружилось формирование ложного сустава (Басов А.В. 2012). Было показано, что основное количество случаев отсутствия консолидации приходилось на переломы со смещением (Lu Q.H., Yu F.P. 2012).
Широко распространен в лечении переломов шейки бедренной оксти остеосинтез динамическим бедренным винтом (Dynamic hip screw — DHS). Особенность данного винта заключается в его способности «пружинить». Так называемая моноаксиальная динамизация по оси шейки бедра обусловливает динамическую компрессию линии перелома, необходимую для костной консолидации. Винт закрепляется с помощью экстрамедуллярной пластины, расположенной на наружной поверхности бедренной кости, что обеспечивает фиксацию шеечнодиафизарного угла (Ананко А.А., Бабко А.Н. 2007).
Очевидным недостатком данной методики является относительно высокая травматичность операции.
К наименее травматичным способам лечения переломов шейки бедра относят остеосинтез пучком спиц. Метод является малоинвазивным и минимально повреждает костную ткань. Однако отмечают, что остеосинтез спицами недостаточно жесток и создает большой риск распространения инфекции по выступающим над кожей частям спиц (Карев Д.Б. и др. 2009). Один из вариантов остеосинтеза пучком спиц – это остеосинтез пучками V-образных спиц. При проведении пучков V-образных спиц происходит раздвигание костных балок без их разрушения по периметру фиксатора, что отличает метод от остеосинтеза с применением больших конструкций. В сочетании с динамическим напряжением в системе это создает оптимальные условия для заживления даже на фоне остеопороза.
Несомненным преимуществом данной методики является его беспрецедентно низкая стоимость.
Система фиксации Targon FN (TFN) была разработана с учетом всех недостатков применяемых ранее методов. Система включает пластину с четырьмя отверстиями для введения спонгиозных и бикортикальных винтов. Телескопические спонгиозные винты позволяет контролировать консолидацию перелома, предотвращая при этом миграцию конструкций в мягкие ткани. Наличие бедренной пластины для закрепления винтов обеспечивает фиксацию шеечно-диафизарного угла и ротационную стабильность.
Техника операции позволяет выполнять манипуляции через минидоступы и избегать таких осложнений как сгибание направляющей спицы и проваливание спицы в таз (M.J. Parker, R. Raghavan, Gurusamy K. 2007). Крупное исследование данной системы включило 320 пациентов. Из 112 переломов без смещения в трех случаях (2,7%) перелом не сросся либо произошло вторичное смещение, и в пяти случаях (4,5%) произошел некроз головки кости. Среди 208 больных с переломами со смещением у 32 (15,4%) консолидации достигнуть не удалось, а у 23 (11,1%) развился некроз. Кроме того, в ходе работы выявлены случаи вторичных переломов в области конструкции (1,9%) (Parker M., Cawley S., Palial V. 2013).
R. Biber предложил следующую тактику ведения пациентов с внутрисуставными переломами шейки бедренной кости. Пациентам моложе 60 лет проводился остеосинтез конструкцией TFN независимо от характеристики перелома, в то время как пожилым лицам устанавливали TFN только при I и II типах по Garden. При этом частота послеоперационных осложнений составила 16,4% и преобладала у больных с переломами со смещением (Biber R., Brem M., Bail H.J. 2014). Согласно авторам главное осложнение остеосинтеза данной системой – перфорация металлоконструкцией, что не согласуется с данными других исследований ( Parker M.J., Stedtfeld H.w. 2010).
TFN показал себя как более эффективный метод остеосинтеза при внутрисуставных переломах шейки бедренной кости по сравнению с DHS, спонгиозными винтами и спицами, однако стоит отметить нехарактерное для других техник осложнение – перелом в области введения конструкции.
Обсуждение
В литературе можно найти исследования, посвященные результатам применения различных конструкций для остеосинтеза шейки бедренной кости, однако вопрос о том, какой метод является наиболее эффективным, остается открытым. E. Brandt показал, что конструкция TFN способна выдержать в двое большую нагрузку, чем динамический бедренный винт, и сопоставима по прочности с конструкцией из трех канюлированных винтов (Brandt E., Verdonschot N. 2011). Сравнение результатов хирургического лечения 52 пациентов с переломами шейки бедренной кости показало, что остеосинтез TFN реже сопровождается миграцией металлоконструкций, чем DHS (Eschler A. et al. 2014).
Хуже других поддаются лечению внутрисуставные переломы со смещением. По данным ретроспективного анализа лечения 78 пациентов с такими переломами остеосинтез конструкцией TFN сопровождается меньшей частотой несращений по сравнению со спонгиозными канюлированными винтами (3,2% по сравнению с 46, 8%) ( ein R. et al. 2014).
Временный недостаток системы TFN связан со специфической методикой установки конструкции, что требует освоения и нарабатывания опыта (Korver R.J. et al. 2013). В первое время это может приводить к большей длительности операции и большей лучевой нагрузке по сравнению с широко распространенными методами остеосинтеза спонгиозными винтами и DHS.
В связи с тем, что переломы шейки бедренной кости срастаются хуже у лиц пожилого возраста, актуальным является сравнение остеосинтеза TFN и спонгиозными винтами у больных старше 65 лет, проведенное в Великобритании (Gri n x.L. et al. 2014). Было получено, что при внутрисуставных переломах шейки бедра у пожилых лиц одинаково эффективны оба метода. При этом с одинаковой частотой развиваются те или иные осложнения. Авторы одного из исследований обращают внимание на необходимость оценки при лечении пожилых лиц таких факторов как травматичность и длительность операции, объем кровопотери во время операции и длительность госпитализации (Lee Y.S. et al. 2008).
Согласно приведенным данным наиболее перспективным методом остеосинтеза переломов шейки бедра на данный момент является TFN. Несмотря на отсутствие различий в летальности между разными методиками и частоте основных осложнений, таких как несращение перелома и асептический некроз головки кости, TFN способен выдерживать большие нагрузки и реже мигрирует в мягкие ткани.
Выводы
1. Остеосинтез является органосохраняющей операцией и поэтому является предпочтительным вариантом хирургического лечения шейки бедренной кости.
2. Основными критерии для определения тактики хирургического лечения переломов шейки бедренной кости является тип перелома и возраст пациента.
3. Определение типа перелома по разным анатомическим классификациям позволяет прогнозировать исход лечения и выбрать оптимальную хирургическую тактику. А именно осуществить выбор между остеосинтезом и эндопротезированием тазобедренного сустава.
4. Выраженность нарушения кровоснабжения и, следовательно, частота развития асептического некроза и ложного сустава перелома, в первую очередь, зависит от степени смещения в зоне перелома. В виду этого, ведущей классификацией для выбора метода оперативного лечения является классификация Гардена, так как она основана на степени смещения перелома.
5. Все существующие методы остеосинтеза, такие как остеосинтез канюлированными винтами, DHS, интрамедуллярный остеосинтез, остеосинтез напряженными спицами, остеосинтез системой Targon FN и т.д. выполненные при соблюдении показаний позволяют в подавляющем большинстве случаев добиться консолидации перелома.
6. Оптимальный фиксатор должен в себе сочетать принцип динамической фиксации, жесткую фиксацию шеечнодиафизарного угла и наличие деротационного компонента.
Список литературы
1. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Методические рекомендации: малоинвазивный остеосинтез переломов шейки бедренной кости с использованием V – напряженных спиц, ЦИТО им. Н.Н. Приорова.Москва 2013
2. Ананко А.А., Бабко А.н. Современная травматологическая тактика при проксимальных переломах бедренной кости: (обзор нем. лит.) // Укр. мед. часоп. 2007. No 1. С. 75-80.
3. Ардашев И.П. Опыт лечения переломов шейки бедренной кости пучками V-образных спиц // Медицина в Кузбассе. — 2012. Т. 11. No2. С. 18-23.
4. Басов А. В. и др. Опыт лечения переломов шейки бедренной кости спонгиозными винтами // Вестник новых медицинских технологий. 2012. Т. 19. No. 2.
5. Вакуленко В.М., Вакуленко А.В., неделько А.А., Лапай В.В. Структура переломов проксимальной области бедренной кости // Український медичний альманах. 2010. Том 13, No3. С. 35-36.
7. Жиляев Р. А., Тяжелов А. А., Зарицкий А. Б. Вариантные особенности кровоснабжения бедренной кости //Травма. 2009. Т. 10. No. 1. С. 36-39.
8. Капанджи А.И. Нижняя конечность // Функциональная анатомия. М.: Эксмо, 2010. Т. 2. Стр. 30.
9. Карев Д. Б., Болтрукевич С. И., Карев Б. А. Ошибки и осложнения в лечении пациентов с медиальными переломами бедренной кости //Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2009. Т. 8. No. 1.
10. Карев Д. Б. и др. Остеосинтез компрессирующими винтами как вариант лечения пациентов с медиальными переломами бедренной кости // Новости хирургии. 2009. Т. 17. No. 3. С. 96-102.
12. Лесняк О. М., Бахтиярова С. А. и др. Качество жизни при остеопорозе. Проспективное наблюдение пациентов, перенесших перелом проксимального отдела бедра // Остеопороз и остеопатии. 2007. Т. 3. С. 4-8.
14. Лазарев А.Ф., Солод Э.И. Методические рекомендации: малоинвазивный остеосинтез переломов шейки бедренной кости с использованием V – напряженных спиц, ЦИТО им. Н.Н. Приорова. Москва 2013
15. Шестерня н.А., Гамди Ю., Иванников С.В. Переломы шейки бедра. М.: БИНОМ, 2005. 104 с.
16. Babhulkar S., Tanna D.D. Proximal Femoral Fractures. – JP Medical Ltd, 2013.
21. hrubina M., Skotak M., Behounek J. [Complications of dynamic hip screw treatment for proximal femoral fractures] // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2010. Т. 77. No 5. C. 395-401.
23. Lee Y. S., Chen S. h., Tsuang Y. h., huang h. L., Lo T. Y., huang C. R. Internal xation of undisplaced femoral neck fractures in the elderly: a retrospective comparison of xation methods // J Trauma. 2008. Т. 64. No 1. C. 155-62.
24. Liu Y., Ai Z. S., Shao J., Yang T. Femoral neck shortening a er internal xation // Acta Orthop Traumatol Turc. 2013. Т. 47. No 6. C. 400-4.
26. Majernicek M., Dungl P., Kolman J., Malkus T., Vaculik J. [Osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures by dynamic hip screw (DHS) xation] // Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2009. Т. 76. No 4. C. 319-25.
27. Murphy D. K., Randell T., Brennan K. L., Probe R. A., Brennan M. L. Treatment and displacement a ect the reoperation rate for femoral neck fracture // Clin Orthop Relat Res. 2013. Т. 471. No 8. C. 2691-702.
28. Parker M., Cawley S., Palial V. Internal xation of intracapsular fractures of the hip using a dynamic locking plate: Two-year follow-up of 320 patients // Bone Joint J. 2013. Т. 95-B. No 10. C. 1402-5.
29. Parker M. J., Raghavan R., Gurusamy K. Incidence of fracturehealing complications a er femoral neck fractures // Clin Orthop Relat Res. 2007. Т. 458. C. 175-9.
30. Parker M.J., Stedtfeld h.w. Internal xation of intracapsular hip fractures with a dynamic locking plate: initial experience and results for 83 patients treated with a new implant // Injury. 2010. Т. 41. No 4. C. 348-51.
А. YU. ZAROV, V. R. GUDKOV
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow Central Clinical Hospital of St. Alexis of the Moscow Patriarchate
Information about the authors:
Zarov Alexey Yurevich – St.Alexius Central Hospital; e-mail: zarow@mail.ru
Gudkov Vitaliy Robertovich – St.Alexius Central Hospital
Аt the present time it is becoming more common to choose conserving surgery for managing femoral neck fracture. Peculiarities of anatomy and blood supply of this region lead to particular therapeutic approach to intracapsular fracture of femoral neck. In this article we review modern variants of osteosynthesis including cancellous screws xation, osteosynthesis with dynamic hip screw and Targon FN xation system.
Key words: cancellous screws, DHS, dynamic hip screw, femoral neck fracture, Targon FN.