дефект анодермы на 6 часах что это
Что такое анальная трещина? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богданов Д. В., проктолога со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Анальная трещина — рана, дефект слизистой, возникающий на стыке анодермы (эпителия анального канала) и слизистой оболочки прямой кишки. Форма дефекта чаще линейная, встречаются эллиптические раны и раны треугольной формы. Возникшая впервые острая трещина приносит весьма болезненные ощущения больному, в основном во время дефекации. [1] [2] Заболевание носит социальную значимость, занимая 3-е место среди проктологических нозологий и возникая чаще у лиц молодого, трудоспособного возраста.
Дефект может заживать спонтанно или под воздействием фармакологических препаратов — так и случается в 90% случаев острых трещин. Оставшаяся часть рискует попасть в число пациентов с хронической анальной трещиной (ХАТ).
Переход острой формы заболевания в хроническую происходит под действием ряда факторов:
Период, определяющий хронизацию трещины, — обычно 1,5-2 месяца. Существующий в анодерме более 8 недель дефект диагностируется как хроническая анальная трещина. Длительность патологического процесса определяет последующий выбор терапии.
Хроническая трещина требует более агрессивной тактики лечения, чаще с применением хирургических методов, поскольку в области трещины появляются патологические изменения, препятствующие нормальному заживлению тканей. Это и разрушение эластических волокон мышечного слоя на дне язвы, и формирование рубцовой ткани по краям трещины, и образование грануляций в дистальном отделе линейного дефекта (т. н. «сторожевой» бугорок), и появление гипертрофии, уплотнения прямокишечной крипты в проксимальной части трещины (т.н. анального сосочка).
Симптомы анальной трещины
При острых трещинах:
Общие кровопотери при острой патологии незначительны и не приводят к анемизации больного. Самые значимые для пациентов проявления — это резкая болезненность во время стула. Если отмечаются обильные кровотечения, это может свидетельствовать о сопутствующем геморрое.
При хронических трещинах:
Триада перечисленных симптомов, особенно боли и сфинктероспазм, может послужить причиной появления боязни дефекации, усугубляя нарушения стула и препятствуя тем самым адекватному заживлению хронических анальных трещин. Хроническое воспаление в зоне дефекта анодермы приводит к деструкции эластических волокон в анодерме, отчего последняя теряет свою пластичность, в ней изменяется течение процессов регенерации.
Многие исследования [4] [5] указывают на наличие сопутствующего хронического воспалительного процесса в аноректальной области при трещинах. Криптиты, проктиты, папиллиты осложняют течение заболевания. Последовательность появления болезней — образовалась ли сначала трещина, или первичными были хронические воспалительные процессы в кишечнике — при сочетании данных нозологий ответ на вопрос бывает строго индивидуальным, терапия же подобных сочетанных патологий практически не различается.
Патогенез анальной трещины
В большинстве случаев образование острой трещины является следствием травмы анодермы или слизистой прямой кишки. Травмирующим агентом чаще всего бывают плотные каловые массы. Запоры, будь то алиментарные, атонические, рефлекторные или неврогенные, приводят к поверхностному повреждению целостности анального канала.
Второй ключевой момент в формировании трещины, особенно хронической анальной трещины — стойкий спазм внутреннего анального сфинктера (ВнАС). Если наружный сфинктер, который состоит из волокон поперечно-полосатой мускулатуры, является произвольно регулируемым, то внутренний сфинктер, в составе которого присутствуют гладкомышечные клетки, регулируется непроизвольно. Базальный тонус ВнАС большую часть времени контролируется симпатической частью нервной системы, и поэтому сфинктер практически все время находится в состоянии максимального сокращения (это обеспечивает до 85% базального тонуса, остальную часть запирательной функции ВнАС дополняют геморроидальные узлы). При измерении величина назального тонуса АС составляет 90-100 мм.рт.ст, что практически равняется значениям давления в ветвях нижней прямокишечной артерии.
Механизмы, регулирующие тонус ВнАС:
Считается, что возникновение первичного дефекта слизистой не приводит к физиологически быстрому заживлению у ряда больных из-за особенностей строения ЖКТ — малой величины аноректального угла, снижения перфузии крови в области передней и особенно задней комиссуры и недостаточности ректального ингибиторного рефлекса (РАИР). В инструментальных исследованиях выявлены частые случаи (до 85%) недоразвития конечных ветвей внутренней срамной и нижней прямокишечной артерий, питающих эндотелий и подлежащие ткани в области ишиоректальной ямки. Исследования, позволившие установить данный факт: постмортальная ангиография и допплеровская флоуметрия у здоровых лиц. [6]
Подробные исследования микробной флоры лиц, страдающих анальными трещинами, подтвердили факты нарушения симбионтного равновесия в микрофлоре дистальных отделов толстого кишечника (в т.ч. резкое снижение или исчезновение в ее составе лакто и бифидобактерий), увеличение персистентного потенциала патогенных микроорганизмов (увеличение их антилизоцимной активности). [7]
Дополнительное патологическое влияние имеет повышенный уровень провоспалительных цитокинов, антител к эндотелию, и снижение выработки оксида азота.
Все перечисленные факторы в различной степени выраженности способствуют нарушениям процессов регенерации и хронизации анальных трещин.
Классификация и стадии развития анальной трещины
Классифицируют трещины заднего прохода по длительности патологического процесса [1]:
Острыми трещинами считаются дефекты слизистой, анодермы, возникшие 4-8 недель назад, без наличия рубцовых, соединительнотканных разрастаний в области дна и краев раны.
Хронические фиссуры заднего прохода появляются вследствие длительно не заживающих острых трещин, они характеризуются наличием соединительной ткани в области дна, присутствием гипертрофированного анального сосочка и грануляций в виде «сторожевого» бугорка. Длительно существующая, нелеченная или неадекватно леченная трещина может приводить к развитию каллезной ткани в области дефекта (т.н. каллезная трещина).
По расположению раневого дефекта чаще встречаются задние трещины, реже передние или множественные трещины. Характерно их расположение вдоль срединной линии.
Задние трещины образуются в анатомически «слабой» области схождения волокон мышц наружного анального сфинктера, из-за чего подвижность и эластичность стенки здесь снижена.
Множественные трещины могут располагаться напротив друг друга, т.н. «зеркальное» расположение.
Передние трещины обычно диагностируются у женщин, ввиду особенностей анатомического строения (ригидность, малоподвижность передней стенки обусловлена прикреплением к ней ректовагинальной перегородки).
Расположение фиссур по боковым стенкам анального канала встречается не часто.
Осложнения анальной трещины
Осложнения — прямое следствие хронических воспалительных процессов в перианальной области.
Парапроктит. Перситирующие, патогенные штаммы микроорганизмов с повышенной антилизоцимной активностью, или даже сравнительно «безобидные» аэробные бактерии в криптах, при сниженной перфузии крови, становятся источниками инфекционных осложнений — парапроктитов. Предраспологающим фактором к развитию свищей прямой кишки являются особенности строения крипты, а вернее, ее размер и строение анальной железы (ее разветвленность). Наиболее глубокие крипты сами по себе служат входными воротами для инфекции, затрудняя отток из открывающихся в них анальных желез. [8] А если учесть, что наиболее крупные крипты расположены по задней стенке прямой кишки, и туда же открывается большинство анальных желез (их выводные протоки расположены в области 7-12 часов условного циферблата), то излюбленная локализация анальной фиссуры по задней стенке, в районе 6 ч., несет в себе дополнительные риски по развитию парапроктитов.
Пектеноз. Пектеноз — рубцовое изменения стенок анального канала, приводящее к стойкому его сужению. Хронические воспалительные процессы при трещинах заднего прохода неизменно приводят к развитию фиброзных изменений в тканях, когда нормальные мышечные и эластические волокна в области поверхностного эпителиального дефекта замещаются соединительными тканями. Иногда такие процессы носят достаточно обширную локализацию и фиброзное замещение происходит на протяжении всей окружности сфинктера (особенно при множественных трещинах). Развивающиеся рубцовые изменения приводят к необратимому стенозированию (сужению) анального канала. Подобное состояние требует сложной восстановительной операции с радикальным иссечением фиброзной ткани.
Усугубление запоров из-за боязни дефекации. Сильные, жгучие боли во время или после стула вызывают психологические изменения, т.н. «боязнь дефекации». Это психосоматическое состояние замыкает патологический круг, усиливая проблемы с опорожнением кишечника и приводя к дополнительной травматизации стенок прямой кишки.
Диагностика анальной трещины
При проведении диагностического обследования простую трещину заднего канала дифференцируют с полипом анального канала, раком слизистой дистального отдела прямой кишки и анодермы, туберкулезной и сифилитической язвами (твердый шанкр при первичном сифилитическом комплексе). Кроме того, следует провести тщательное исследование слизистой прямой кишки для исключения трещины, сопутствующей неспецифическому язвенному колиту или болезни Крона. Последние нозологии особенно вероятны при множественных трещинах, при отсутствии спазма сфинктера.
После опроса больного проводится осмотр аноректальной области, пальцевое исследование и аноскопия. Ректороманоскопия необходима для изучения состояния слизистой прямой кишки, с целью исключения патологических процессов в толстом кишечнике (болезни Крона, неспецифического язвенного колита, злокачественных новообразований и пр.).
Лечение анальной трещины
Острые фиссуры заднего прохода показаны к консервативной терапии.
1. Патогенетически обоснованным и обязательным компонентом в комплексном лечении является нормализация стула, профилактика запоров. Мягкий стул исключит дополнительную травматизацию раневой поверхности.
2.Нормальное течение репаративного процесса обеспечат меры по снижению сфинктероспазма: применение 0,4% нитроглицериновой мази [3] 2 р/д или другого донатора оксида азота — 1% мази изосорбита динитрата 3 р/д с длительностью лечения в 8 недель. Побочные эффекты препаратов нитроглицеринового ряда (головные боли, тахикардия, ортостатическая гипотензия, тахикардия) побуждают досрочно прекратить лечение в 20% случаев.
Адекватную замену выбирают среди нифедипиновой мази (2% гель-дилтиазем) или инъекций ботулотоксинами (БТ). Последние переносятся больными сравнительно хорошо, имеют стойкий эффект даже после 1 инъекции — до 2-3 месяцев. Дозировку подбирают индивидуально, исходя из массы пациента и способа введения. Из немногих отрицательных эффектов можно назвать временное развитие несостоятельности анального сфинктера, инконтиненции.
Если отсутствует эффект от консервативного лечения, есть признаки хронизации трещины, возникают осложнения (пектеноз, свищ) — это показания к хирургическому лечению.
Хронические трещины
В отдельных случаях лечение начинают с медикаментозных средств, описанных в вышеизложенном разделе. Основным методом лечения все же является хирургическое лечение. При показаниях к оперативному лечению операцией выбора становится иссечение трещины с дозированной боковой сфинктеротомией ВнАС [10]. Обоснованным объемом рассечения называют длину разреза, соответствующую протяженности самой трещины, и избежание рассечения мышечных волокон выше зубчатой линии (для профилактики инконтиненции). В послеоперационном периоде для дополнительного сфинктеродилатирующего эффекта применяют нитроглицериновые мази. Имеются достоверные данные о положительном эффекте применения топического метронидазола после фиссуротомии. [9]
Топическая антибактериальная терапия в большинстве случаев значительно сокращает длительность болевого синдрома (до 5 дней вместо стандартных 28) [7] и снижает клинические и объективные проявления неспецифического проктита значительно раньше, чем у пациентов без применения антибиотикотерапии.
Прогноз. Профилактика
Логичными мерами в отношении предупреждения появления фиссур заднего прохода является устранение причин, способствующих их появлению:
При своевременном лечении и полноценной профилактике прогноз заболевания благоприятный, в большинстве случаев отмечается полное излечение.
Способ лечения хронической анальной трещины
Изобретение относится к медицине, колоректальной хирургии, может быть использовано для лечения больных с хронической анальной трещиной. Проводят клинико-инструментальное обследование больного. При этом выполняют дефекографию, аноректальную манометрию, сфинктерометрию. Исследуют анамнез и время проведения возбуждения по срамному нерву. При наличии хотя бы одного из симптомов, свидетельствующих в пользу возможности развития недостаточности анального сфинктера, ограничивают хирургическое вмешательство иссечением анальной трещины. Наносят на перианальную кожу вокруг отверстия заднего прохода 0,3% нитроглицериновую мазь. Повторяют нанесение мази через 12 ч в течение 2-8 недель. Способ позволяет предупредить рецидив заболевания и развитие недостаточности анального сфинктера после хирургического вмешательства.
Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для лечения больных хронической анальной трещиной.
Основным недостатком данной операции является то, что происходит нарушение анатомической целостности запирательного аппарата прямой кишки, которое может приводить к развитию в отдаленном послеоперационном периоде недостаточности анального сфинктера различной степени [2, 3, 4].
Среди нехирургических методов лечения анальной трещины наиболее современным является медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой кишки различными фармакологическими препаратами. Наибольшее распространение среди них получил нитроглицерин в виде 0,2-0,6% мази. Заживление трещины при лечении нитроглицериновой мазью в течение 6 недель отмечается у 43-85,6% больных. При этом частота рецидивов в сроки до 36 недель составляет 17-45%.
Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера при помощи нитроглицериновой мази не приводит к развитию анального недержания. Между тем при ее применении отмечается достаточно высокая частота рецидивов заболевания, поскольку у многих больных имеются вторичные изменения, обусловленные длительным существованием хронической анальной трещины [5, 6].
Если у больного имеется хотя бы один из перечисленных выше признаков, производится хирургическое вмешательство, которое включает в себя иссечение трещины, вместе с рубцово измененными краями, сторожевым бугорком и гипертрофированным анальным сосочком. В задний проход и дистальный отдел прямой кишки вводят ректальное зеркало. Разведя его створки, осматривают стенки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Выполняют умеренное растяжение заднего прохода, в боковом направлении. После этого, расположив зеркало ручками вверх и разведя его створки, хирург передает зеркало ассистенту. Трещину вместе со «сторожевым бугорком» и гипертрофированным анальным сосочком иссекают плоско двумя полулунными разрезами, дном которых является жом заднего прохода. Гемостаз осуществляют электрокоагуляцией. В прямую кишку вводят мазевой тампон и газоотводную трубку для контроля гемостаза. Затем на перианальную кожу, вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь и накладывают асептическую повязку. На следующий день производят перевязку, тампон и газоотводную трубку удаляют, в задний проход вводят небольшую турунду с мазью «Левомиколь», а на кожу вокруг отверстия заднего прохода наносят 0,3% нитроглицериновую мазь. Затем 0,3% нитроглицериновую мазь наносят еще один раз с интервалом 12 часов. В последующие 2 дня пребывания больного в стационаре мазь наносят 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. После выписки из стационара больной продолжает наносить 0,3% нитроглицериновую мазь на кожу вокруг отверстия заднего прохода 2 раза в день.
Клинический пример и.б. 1726/1999 1. Больная Давыдова Н.Н., 57 лет, поступила с жалобами на боли в области заднего прохода во время и после дефекации, выделения небольшого количества алой крови, не смешанной с калом, недержание мочи при кашле, чихании.
Считает себя больной в течение 3 лет. Заболевание началось с появления болей после дефекации и выделения небольшого количества алой крови. Указанные жалобы возникают периодически и связаны с запорами.
При общем осмотре патологии выявлено не было.
Гинекологический осмотр: Наружные половые органы сформированы правильно. При натуживании отмечается выпадение передней и задней стенок влагалища до уровня средней трети диаметром 4 см. Своды свободны, шейка цилиндрической формы, при ретракции безболезненная. Матка не увеличена. Придатки не пальпируются.
Пальцевое исследование резко болезненно, при пальцевом исследовании определяется спазм сфинктера, волевые усилия снижены. Отмечается выбухание передней стенки прямой кишки до уровня средней трети влагалища диаметром 4 см.
Больной выполнены следующие исследования.
Установлен диагноз: Хроническая задняя анальная трещина со спазмом сфинктера. Ректоцеле 1 ст.
По сравнению с хирургическими методами ликвидации спазма внутреннего сфинктера (сфинктеротомией) предлагаемый способ позволяет избежать развития недостаточности анального сфинктера в отдаленном послеоперационном периоде у больных с исходным нарушением функции запирательного аппарата прямой кишки.
2. Hoffmann D. C., Goligher I.C. Lateral subcutaneous internal sphincterotomy in treatment of anal fissure. Brit. Med. J. 1970, v.3, p.673-675.
3. Bailey R. V., Ribin R.J., Salvati E.P. Lateral internal sphincterotomy, 1978.
5. Lund JN, Armitage NC, Scholefield JH. Use of glyceryl trinitrate in the treatment of anal fissure. Br J Surg, 1996, 83:776-777.
6. Watson S.J., Kamm M.A., Nicholls R.J., Phillips RKS. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of chronic anal fissure. Br J Surg, 1996, 83: 771-775.
Дивульсия анального жома в Москве
Преимущества метода: проводится на любой стадии заболевания; минимальный риск рецидива; нет швов; минимум боли.
После установления точной причины недомогания колопроктолог составляет подробную схему лечения. В зависимости от тяжести заболевания может быть выбран консервативный метод с использованием эффективных лекарственных препаратов, оперативное вмешательство. При необходимости специалист подбирает вариант комплексной терапии.
Вы можете записаться на консультацию к специализированному грыжевому хирургу, он оценит Ваше состояние и определит необходимость и срочность операции (возможно, она не нужна и есть альтернативы; возможно, необходима экстренная операция); индивидуально подберет метод операции, определит необходимость использования и вид сетчатого импланта.
Избавление от боли и дискомфорта за полчаса
Преимущества метода: скорость — 10-50 минут; без госпитализации; без боли; быстрое восстановление; раз и навсегда; инновационная технология.
Операцию необходимо провести в течение пары часов после постановки диагноза. Промедление приведет не только к ухудшению общего состояния пациента, но и негативному прогнозу.
Врачи
Дивульсия – механическое растяжение мышц ануса. Процедура позволяет снизить боль и устранить спазм, который вызван острыми и хроническими проктологическими заболеваниями. Дивульсия также способствует уменьшению тонуса мышечного жома. Ее чаще всего назначают при остром геморрое, анальных трещинах.
Процедура показана после проктологических операций в качестве профилактики сфинктероспазма.
Схема проведения дивульсии
Вариант принудительного расширения сфинктера – пневмодивульсия. Лечебную манипуляцию в этом случае производят с помощью специального баллона. Его вводят в задний проход, увеличивают и держат несколько минут. Затем баллочик осторожно вынимают. Процедура способствует снижению тонуса мышц ануса. Существуют разные варианты аппаратов для пневмодивульсии.
После дивульсии могут возникнуть временные побочные эффекты – излишнее снижение тонуса, непроизвольное отхождение газов, жидкий стул.
Показания к процедуре
Комплексное лечение трещин
Анальная трещина – дефект, линейный разрыв слизистой заднего прохода, который случается на стыке оболочек прямой кишки и анодермы. Раны имеют разную форму – овальную, прямую, треугольную и достигают 20 мм. Разрывы могут кровоточить и вызывать спазм мышц анального отверстия.
Чаще всего дивульсию применяют при лечении анальных трещин. В хронической стадии заболевания учащаются сфинктероспазмы. Радикально решить проблему можно с помощью сфинктеротомии. Операция предполагает иссечение зарубцевавшейся трещины с рассечением внутреннего сфинктера. Дивульсия позволяет облегчить состояние пациента без хирургического вмешательства.
Симптоматическая картина
Первые признаки трещин – болезненные акты дефекации, которые сопровождаются выделением небольшого количества крови. Кровавые следы можно заметить в каловых массах, на нижнем белье и туалетной бумаге. После похода в туалет человека ощущает жжение, зуд. Если долго посидеть, симптомы усилятся. Самое неприятное проявление – спазм сфинктера. Клинические признаки схожи с симптомами геморроя и других болезней прямой кишки. Дифференциальную диагностику проводит врач в клинике. Он использует инструментальную диагностику – аноскопию и ректороманоскопию.
Факторы риска
Профилактические мероприятия
В медицинском центре «Эксперт» дивульсию проводят опытные проктологи. Врач оценит необходимость и противопоказания к процедуре. Расширение ануса пройдет под анестезией без дискомфорта и боли. В клинике есть схема полного лечения анальной трещины. Пациентам доступна лазерная вапоризация дефектов слизистой прямой кишки и сфинктеротомия двух видов. Врач подберет для вас индивидуальную схему лечения. Записаться на консультацию к проктологу можно по телефону или на сайте.
ЗАДНЯЯ АНАЛЬНАЯ ТРЕЩИНА С НЕПОЛНЫМ ВНУТРЕННИМ ПАРАРЕКТАЛЬНЫМ СВИЩЕМ
Здравствуйте, уважаемый Евгений Алексеевич.
Мне 31 год, я веду очень активный образ жизни. Рабочая неделя 6 дней по 11-12 часов. Для поддержания здоровья, с утра обязательно зарядка, вечером бег либо, упражнения для тренировки сердечно-сосудистой системы. Выходные ОФП. Жил я до 31 года и проблем с пищеварительным трактом никогда не имел. Полтора года назад, подразумеваю что из-за интенсивной работы и стрессовости работы начались проблемы с дефекацией. Стул стал твердым и при походе в туалет иногда на кале оставалась кровь. В феврале 2013 года пошел к гастроэнетрологу, после прохождения ФКС и ЭГДС (результаты хорошие) был поставлен диагноз синдром раздраженного кишечника. В последствии твердость стула то возникала опять, то проходила. С весны начали появляться боли, после твердого стула, либо когда долго находишься в движении. В августе пошел на прием к проктологу. После осмотра ректороманоскопией был поставлен следующий диагноз.
Per rectum: При разведении перианальных складок виден нижний угол трещина на 6 часах с рубцовыми краями, с каплей гноя. Тонус сфинктера сохранен, на 6 часаз болезненный дефект. При ревизии зондом имеется неполный параректальный свищ в дне трещины, ход 0,5 см.
Ректороманоскопия: Анасокопия: слизистая бледно-розовоая, блестит. В анальном канале на 6 часах трещина 0,5*0,3 см, с рубцовыми краями.
Диагноз: Задняя анальная трещина с неполным внутренним параректальным свищом.
Рекомендации: хирургическое лечение в плановом порядке.
Если возможно, хотел бы получить ответы на следующие вопросы:
1. Возможно ли консервативное лечение?
2. Какие меры необходимо принимать до операции?
3. Какой оперативный подход лучше примерять? Есть ли в Сибири хорошие центры колопроктологии?
4. Как изменится образ жизни после операции? Каковы ограничения и осложнения?
5. Насколько страшен этот диагноз?
1. Возможно ли консервативное лечение?- как правило консервативное лечение, заканчивается формированием полного интрасфинктераного свища. Кроме зондирования следует выполнить УЗИ анального канала для определения наличия затеков в межсфинктерное пространство
2. Какие меры необходимо принимать до операции?- Меры просты е гигиена промежности+ противоспалтельные свечи(Постеризан, Анузол и др)_ прием Фитомуцила еждневно по 1 пакету в день
3. Какой оперативный подход лучше примерять? Есть ли в Сибири хорошие центры колопроктологии? Вам не центр следует искать а врача.(есть центр в Екатеринбурге-центр колопроктологии)
4. Как изменится образ жизни после операции? Каковы ограничения и осложнения? Образ жизни следует менять начиная с изменения характера питания(диета стол №3)
5. Насколько страшен этот диагноз?
Не очень понятно что згачит страшно- свищи прямой кищки лечат хирургическим путем. Чем сложнее форма свища тем больще проблема с лечением. Поэтому при простых свищах результаты лечения лучше чем при сложных. Главная опасность развите острого парапроктита с формированием затеков и формированием сложной формы свища.