делириозное состояние что это такое
Делириозное состояние что это такое
Делирии (белая горячка, delirium tremens ) — самая частая форма, составляющая
Основные варианты делирия. Ги пнагогический делирий ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и соматовегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюцинаций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу, и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипнагогический делирий длится 1—2 ночи и может смениться иными делириозными картинами или формами острых металкогольных психозов.
Гипнагогический делирий фантастического содержания называют гипнагогическим ониризмом. Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации другой [Снежневский А. В., 1941].
Абортивный делирий определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных, а тем более законченных ситуаций, как при развернутых формах делирия Встречаются акоазмы и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха [Стрельчук И В., 1970] Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превышает 1 сут.
Атипичные формы делирия. Симптомы, характерные для белой горячки, определяются фантастическим содержанием — онейроидным помрачением сознания или сочетаются с психическими автоматизмами [Воронцова Г. С., I960; Гофман А. Г., 1974].
Характерна мимика больных: туповато-застывшее выражение лица сменяется испуганным, удивленным, озабоченным. Больные пытаются встать, куда-то стремятся идти, но обычно легко поддаются уговорам или небольшому принуждению. Чаще психоз через несколько суток оканчивается критически глубоким сном, реже продолжается неделю и более. О его содержании, в том числе и в период заторможенности, больные сообщают достаточно подробные сведения и сразу после психоза, и спустя различные сроки. Больные рассказывают о сменявшихся без какой-либо последовательности и связи фантастических и обыденных сценах. Картины концентрационных лагерей, пыток, сражений с участием различных родов войск, необыкновенные приключения в различных частях света вплоть до космических полетов и мировых катаклизмов перемежаются картинами семейных и служебных торжеств, гуляний, собраний или сцен, касающихся профессиональной деятельности. При закрытых глазах больные становятся участниками перечисленных событий, объектами пыток и разнообразных экспериментов, ощущают то жжение, жар, холод, боль, тяжесть, давление, то относительно приятные воздействия, которые больные нередко связывают с лучами, током, ультразвуком и др. Всегда имеется ощущение быстрого перемещения в пространстве. При открытых глазах больные уже непосредственно не участвуют в развертывающихся событиях, а пассивно наблюдают за ними. Несмотря на необычность происходящего или переживание прямой угрозы жизни, бывший в начале психоза аффект страха резко уменьшается. Начинают преобладать удивление, любопытство, даже безразличие. Больной ощущает, что время значительно удлиняется. Продолжительность онейроидного помрачения сознания колеблется от нескольких часов до 2—3 сут. Описаны психозы, длившиеся до 1 нед. Исчезновение болезненных расстройств обычно критическое, после глубокого сна. Может сохраняться резидуальный бред.
От фантастического делирия он отличается преобладанием с самого начала чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора или ступора, значительно меньшим иллюзорно-бредовым компонентом психоза и выраженностью сценоподобного зрительного псевдогаллюциноза.
Делирий с профессиональным бредом (профессиональный делирий, делирий с бредом занятий). Психоз может начаться как типичный делирий с последующей трансформацией клинической картины. Интенсивность галлюцинаторно-иллюзорных и аффективных расстройств значительно уменьшается, ослабевает или исчезает образный бред преследования. Одновременно видоизменяется возбуждение, в котором становится все меньше и меньше действий, связанных с защитой, бегством, т. е. действий, при которых требуются ловкость, сила, значительное пространство, сопровождаемых реакциями панического страха. Типично преобладание относительно простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия — одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья, счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т. д., реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с профессиональной деятельностью. Характерно сокращение, а затем и полное исчезновение люцидных промежутков или они отсутствуют с самого начала психоза. В других случаях уже в начале делирия обращают на себя внимание бедность сенсорных расстройств (они статичны, немногочисленны, без сценоподобных галлюцинаций), монотонность аффекта, в котором преобладает тревога. При этом соматоневрологические расстройства и двигательное возбуждение достаточно интенсивны. Отвлекаемость внешними раздражителями в этом состоянии явно ослабевает и может исчезнуть совсем. Обычно это молчаливое возбуждение или возбуждение с очень немногими спонтанными репликами. Речевой контакт с больными затруднен, хотя получить односложные ответы иногда можно. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом, как правило, существуют множественные, изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющаяся ложная ориентировка в обстановке. Содержание обоих симптомов обыденное — родственники, сослуживцы, собутыльники, действительно бывшие или возможные ситуации. Сознание своего Я сохранено всегда. При утяжелении состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся более автоматизированными и простыми, контакт с больным невозможен. Об утяжелении состояния свидетельствует появление симптомов оглушения днем. Психоз сопровождается полной амнезией, реже сохраняются отрывочные воспоминания. При утяжелении состояния профессиональный делирий может смениться мусситирующим.
Делирий с бормотанием (мусситирующий, «бормочущий» делирий), как правило, сменяет другие делириозные синдромы, чаще всего делириозный синдром с профессиональным бредом и типичный делириозный синдром при аутохтонном неблагоприятном течении или осложнении интеркуррентными заболеваниями; нередко возникает при алкогольной энцефалопатии типа Гайе — Вернике. Делирий характеризуется сочетанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптомами. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ограниченном пространстве — «в пределах постели» (ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни, так называемое обирание — карфология, перебирание пальцев), т. е. проявляется рудиментарными движениями без простейших цельных двигательных актов. В связи с этим возбуждение имеет отчетливый «неврологический» вид. Такое определение двигательного возбуждения оправдывается его нередким сочетанием с миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп и хореиформными гиперкинезами, которые могут возникать и изолированно, без симптомов «обирания». Речевое возбуждение представляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий, отдельных звуков, изредка коротких слов, произносимых тихим, лишенным модуляций голосом. Временами и двигательное, и речевое возбуждение исчезает. Из неврологических расстройств наиболее важными являются симптомы орального автоматизма и глазодвигательные нарушения в форме страбизма, нистагма, птоза, из соматических — гипертермия, выраженная гипотензия, гипергидроз, симптомы обезвоживания. При утяжелении состояния делирий с бормотанием сменяется тяжелым оглушением. По выздоровлении полностью амнезируется весь период болезни.
Делириозное состояние что это такое
Делирии (белая горячка, delirium tremens ) — самая частая форма, составляющая
Основные варианты делирия. Ги пнагогический делирий ограничивается многочисленными, яркими, в ряде случаев сценоподобными сновидениями или зрительными галлюцинациями при засыпании и закрывании глаз. Сопровождается нерезким страхом, реже аффектом удивления и соматовегетативными симптомами. В ряде случаев при возникновении галлюцинаций больные переносятся в иную, созданную этими расстройствами обстановку. При открывании глаз или пробуждении критическое отношение к болезненным симптомам и ориентировка иногда восстанавливаются не сразу, и в соответствии с этим нарушается поведение больных. Гипнагогический делирий длится 1—2 ночи и может смениться иными делириозными картинами или формами острых металкогольных психозов.
Гипнагогический делирий фантастического содержания называют гипнагогическим ониризмом. Отличается фантастическим содержанием обильных чувственно-ярких зрительных галлюцинаций, сценоподобностью галлюцинаторных расстройств с последовательной сменой одной ситуации другой [Снежневский А. В., 1941].
Абортивный делирий определяется развитием необильных, а в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и микропсических галлюцинаций, не создающих впечатления определенных, а тем более законченных ситуаций, как при развернутых формах делирия Встречаются акоазмы и фонемы. Преобладает однообразный аффект тревоги или страха [Стрельчук И В., 1970] Рудиментарные бредовые расстройства (недоверие, подозрительность, опасения) в некоторых случаях сопровождаются бредовой защитой. Возникает непродолжительное двигательное возбуждение. Ориентировка во времени может быть нарушена. Продолжительность не превышает 1 сут.
Атипичные формы делирия. Симптомы, характерные для белой горячки, определяются фантастическим содержанием — онейроидным помрачением сознания или сочетаются с психическими автоматизмами [Воронцова Г. С., I960; Гофман А. Г., 1974].
Характерна мимика больных: туповато-застывшее выражение лица сменяется испуганным, удивленным, озабоченным. Больные пытаются встать, куда-то стремятся идти, но обычно легко поддаются уговорам или небольшому принуждению. Чаще психоз через несколько суток оканчивается критически глубоким сном, реже продолжается неделю и более. О его содержании, в том числе и в период заторможенности, больные сообщают достаточно подробные сведения и сразу после психоза, и спустя различные сроки. Больные рассказывают о сменявшихся без какой-либо последовательности и связи фантастических и обыденных сценах. Картины концентрационных лагерей, пыток, сражений с участием различных родов войск, необыкновенные приключения в различных частях света вплоть до космических полетов и мировых катаклизмов перемежаются картинами семейных и служебных торжеств, гуляний, собраний или сцен, касающихся профессиональной деятельности. При закрытых глазах больные становятся участниками перечисленных событий, объектами пыток и разнообразных экспериментов, ощущают то жжение, жар, холод, боль, тяжесть, давление, то относительно приятные воздействия, которые больные нередко связывают с лучами, током, ультразвуком и др. Всегда имеется ощущение быстрого перемещения в пространстве. При открытых глазах больные уже непосредственно не участвуют в развертывающихся событиях, а пассивно наблюдают за ними. Несмотря на необычность происходящего или переживание прямой угрозы жизни, бывший в начале психоза аффект страха резко уменьшается. Начинают преобладать удивление, любопытство, даже безразличие. Больной ощущает, что время значительно удлиняется. Продолжительность онейроидного помрачения сознания колеблется от нескольких часов до 2—3 сут. Описаны психозы, длившиеся до 1 нед. Исчезновение болезненных расстройств обычно критическое, после глубокого сна. Может сохраняться резидуальный бред.
От фантастического делирия он отличается преобладанием с самого начала чувственно-ярких галлюцинаций, симптомов субступора или ступора, значительно меньшим иллюзорно-бредовым компонентом психоза и выраженностью сценоподобного зрительного псевдогаллюциноза.
Делирий с профессиональным бредом (профессиональный делирий, делирий с бредом занятий). Психоз может начаться как типичный делирий с последующей трансформацией клинической картины. Интенсивность галлюцинаторно-иллюзорных и аффективных расстройств значительно уменьшается, ослабевает или исчезает образный бред преследования. Одновременно видоизменяется возбуждение, в котором становится все меньше и меньше действий, связанных с защитой, бегством, т. е. действий, при которых требуются ловкость, сила, значительное пространство, сопровождаемых реакциями панического страха. Типично преобладание относительно простых, происходящих на ограниченном пространстве двигательных актов стереотипного содержания, отражающих отдельные бытовые действия — одевание и раздевание, собирание или раскладывание постельного белья, счет денег, зажигание спичек, отдельные движения во время выпивок и т. д., реже наблюдаются поступки, отражающие какой-то эпизод, связанный с профессиональной деятельностью. Характерно сокращение, а затем и полное исчезновение люцидных промежутков или они отсутствуют с самого начала психоза. В других случаях уже в начале делирия обращают на себя внимание бедность сенсорных расстройств (они статичны, немногочисленны, без сценоподобных галлюцинаций), монотонность аффекта, в котором преобладает тревога. При этом соматоневрологические расстройства и двигательное возбуждение достаточно интенсивны. Отвлекаемость внешними раздражителями в этом состоянии явно ослабевает и может исчезнуть совсем. Обычно это молчаливое возбуждение или возбуждение с очень немногими спонтанными репликами. Речевой контакт с больными затруднен, хотя получить односложные ответы иногда можно. В начальном периоде делирия с профессиональным бредом, как правило, существуют множественные, изменчивые ложные узнавания окружающих лиц и постоянно меняющаяся ложная ориентировка в обстановке. Содержание обоих симптомов обыденное — родственники, сослуживцы, собутыльники, действительно бывшие или возможные ситуации. Сознание своего Я сохранено всегда. При утяжелении состояния ложные узнавания исчезают, движения становятся более автоматизированными и простыми, контакт с больным невозможен. Об утяжелении состояния свидетельствует появление симптомов оглушения днем. Психоз сопровождается полной амнезией, реже сохраняются отрывочные воспоминания. При утяжелении состояния профессиональный делирий может смениться мусситирующим.
Делирий с бормотанием (мусситирующий, «бормочущий» делирий), как правило, сменяет другие делириозные синдромы, чаще всего делириозный синдром с профессиональным бредом и типичный делириозный синдром при аутохтонном неблагоприятном течении или осложнении интеркуррентными заболеваниями; нередко возникает при алкогольной энцефалопатии типа Гайе — Вернике. Делирий характеризуется сочетанием глубокого помрачения сознания и особых двигательных и речевых нарушений с выраженными неврологическими и соматическими симптомами. Больные совершенно не реагируют на окружающее, словесное общение с ними невозможно. Двигательное возбуждение происходит на крайне ограниченном пространстве — «в пределах постели» (ощупывание, разглаживание, хватание, стягивание или, напротив, натягивание одеяла или простыни, так называемое обирание — карфология, перебирание пальцев), т. е. проявляется рудиментарными движениями без простейших цельных двигательных актов. В связи с этим возбуждение имеет отчетливый «неврологический» вид. Такое определение двигательного возбуждения оправдывается его нередким сочетанием с миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп и хореиформными гиперкинезами, которые могут возникать и изолированно, без симптомов «обирания». Речевое возбуждение представляет собой набор то одних и тех же, то различных слогов, междометий, отдельных звуков, изредка коротких слов, произносимых тихим, лишенным модуляций голосом. Временами и двигательное, и речевое возбуждение исчезает. Из неврологических расстройств наиболее важными являются симптомы орального автоматизма и глазодвигательные нарушения в форме страбизма, нистагма, птоза, из соматических — гипертермия, выраженная гипотензия, гипергидроз, симптомы обезвоживания. При утяжелении состояния делирий с бормотанием сменяется тяжелым оглушением. По выздоровлении полностью амнезируется весь период болезни.
Делирий в пожилом возрасте
Клинический опыт и недавние исследования показали, что делирий может стать хроническим или привести к летальным последствиям. У пожилых больных делирий может быть ключевым компонентом в каскаде событий, которые приводят к нисходящей спирали «функционального спада»и, в конечном счете, смерти.
Общая распространенность делирия в общей популяции населения составляет всего 1-2%. Послеоперационный делирий фиксируется у 15%-53% хирургических пациентов старше 65 лет, а среди пожилых пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии, заболеваемость делирия может достигать 70-87%.
Потенциально меняющиеся факторы риска развития делирия
Умеренно выраженная недостаточность ( лишение) сна
Постоянные факторы риска
Общие диагностические критерии делирия
Для делирия, обусловленного интоксикацией веществ
Послеоперационный делирий может развиваться в первый или второй послеоперационный день, но состояние больного часто гипоактивно и, следовательно, может остаться незамеченным. Делирий трудно распознать в отделении интнесивной терапии, поскольку стандартные когнитивные тесты внимания часто здесь не применяются, потому что пациенты интубированы и не могут отвечать на вопросы в устной форме.
Белая горячка
Белая горячка
Содержание:
Алкогольные психозы являются одним из самых частых, тяжёлых и опасных осложнений запущенных стадий алкоголизма. Чаще всего наркологи имеет дело с алкогольным делирием (delirium tremens), имеющим устаревшее, но стойкое название – белая горячка. Невзирая на успехи терапии это делириозное состояние ухудшает качество жизни больных и является причиной летального исхода. От него страдают и родственники алкоголиков. При первых подозрениях на развитие данной патологии следует немедленно госпитализировать болящего. Раннее лечение позволяет добиться лучших результатов, свести к минимуму временные и финансовые затраты.
Причины появления делирия
В общей структуре металкогольных психозов белая горячка занимает от 70 до 90%. Её развитие обусловлено значительным увеличением содержания в крови катехоламинов. Их переизбыток возникает на фоне тяжёлых и длительных запоев. Прекращение алкоголизации ведет к формированию абстинентного синдрома, при котором на фоне декомпенсации появляются сбои ферментативных, гормональных и нейромедиаторных реакций. В результате содержание катехоламинов по данным А.Г. Гофмана вырастает на 48-114%. На пике delirium tremens этот цифра доходит до 359% выше нормы.
Кроме основной причины развитию делирия способствуют:
Симптомы психоза могут появиться не только у запойников, но и у лиц, чей алкоголизм протекает на фоне постоянной формы пьянства, длящейся годами.
Как проявляется белая горячка
Алкогольный делирий в своем классическом варианте появляется через несколько часов или дней после приёма последней дозы спиртного. Именно поэтому при абстиненции следует давать небольшие дозы этанола пациенту, для профилактики развития осложнений. Наиболее рациональным способом является назначение смеси Попова, содержащей спирт, снотворное/транквилизатор и воду.
Иногда delirium tremens предваряет продромальный период.
В этот момент у алкозависимой личности отмечаются:
Классическая белая горячка протекает стадийно.
Первая стадия
Клиника психоза чаще всего даёт о себе знать ближе к ввечеру/ночи.
У больного отмечается:
Если пациент попадает к врачу в этом состоянии, то специалист сразу обращает внимание на нехарактерное для обычного похмельного синдрома психомоторное оживление.
Вторая стадия
Описанные симптомы I ст. усиливаются.
Дополнительно появляются:
Без оказания своевременной помощи белая горячка переходит в более глубокую фазу.
Третья стадия
Клиника делирия достигает своего максимума.
У пациентов развивается:
Если и в этой стадии не будет оказана терапия, то белая горячка перейдет в IV и V стадии. В этом случае она проявляется профессиональным и/или мусситирующим (бормочущим) бредом. Но случается это исключительно редко, благодаря успехам наркологической терапии.
Классический делирий длится около 5 суток. Чаще всего временной диапазон составляет от 2 до 8 суток. Редко процесс затягивается до 1-1,5 недель. Выздоровление наступает или после глубокого сна, или медленно, литически.
Последствия
После нормализации состояния некоторое время у больных сохраняются остаточные неврологические, астенические и соматические симптомы.
У них выявляются:
При сдаче лабораторных анализов крови выявляются увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, билирубинемия, азотемия.
Лечение
Даже при первых признаках подозрения развития белой горячки требуется немедленный врачебный осмотр. Для этого удобнее всего вызвать нарколога. Если диагноз подтвердится, то потребуется экстренная госпитализация. Лечение на дому не практикуется ввиду возможной опасности появления осложнений (например, отёка мозга), которые могут привести к печальным последствиям.
Купирование острого алкогольного психоза включает:
В стационаре имеется возможность использования гемосорбции, плазмафереза, гипербарической оксигенации и краниоцеребральной гипотермии. Все эти процедуры значительно облегчают состояние пациентов.
Если все-таки появились признаки отёка мозга, то немедленно проводят:
После купирования белой горячки рекомендуется пройти курс терапии алкоголизма, закодироваться и начать ведение трезвой жизни. В этом случае гарантирован положительный прогноз.
Делириозное состояние что это такое
Неврологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Делирий в клинической практике терапевта
Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(3): 83-87
Кутлубаев М. А., Ахмадеева Л. Р. Делирий в клинической практике терапевта. Терапевтический архив. 2014;86(3):83-87.
Kutlubaev M A, Akhmadeeva L R. Delirium in the clinical practice of a therapist. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(3):83-87.
Неврологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова
Неврологическое отделение Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Острые психические нарушения нередко встречаются в клинике внутренних болезней. Среди них особое место занимают делириозные состояния, которые, как правило, развиваются в рамках декомпенсации соматической патологии и являются важным маркером ухудшения прогноза заболевания. Делирий может быть результатом острого поражения головного мозга, резкой отмены алкоголя или некоторых лекарственных препаратов. Любой случай делирия у больного обусловливает необходимость тщательного обследования для выявления причин его развития и подбора адекватного лечения. Пациенты с явлениями делирия могут представлять опасность для себя и окружающих, поэтому требуют постоянного наблюдения медицинского персонала. Раннее выявление и лечение делириозных состояний должно быть одной из приоритетных задач в работе с тяжелыми больными, в том числе терапевтического профиля [1].
Делирий определяется как состояние острого помрачнения сознания, которое сопровождается глобальными когнитивными и поведенческими нарушениями 1. По данным зарубежных авторов, частота развития делирия составляет 10-31% на момент госпитализации больных в лечебное учреждение; у 3-29% пациентов он развивается во время пребывания в стационаре. У пожилых пациентов частота развития делирия выше и может достигать 50% [1].
Исторически для обозначения делириозных состояний в научных источниках и клинической практике использовались различные термины, например «соматогенный психоз», «психоорганический синдром», «острая энцефалопатия», «спутанность сознания» (confusion), «мозговая недостаточность» (brain failure) [1, 2]. Все они обозначали схожие патологические состояния. Однако в настоящее время общепринятым является термин «делирий» [1, 2].
Широко известен алкогольный делирий. Он представляет собой особое состояние и не будет рассматриваться в данной статье, так как для его диагностики и лечения требуются специальные подходы. Данной формой делирия занимаются исключительно психиатры-наркологи. Для терапевтов интерес представляет делирий, связанный с соматической патологией. Наиболее подвержены развитию делирия пациенты с метаболическими нарушениями, воспалительными заболеваниями, пожилые люди с множеством хронических заболеваний [1].
Патогенез. В основе развития делирия лежит сочетанный эффект острого или хронического поражения головного мозга и патологической стресс-реакции (избыточная выработка кортизола, асептическое воспаление) [4]. Важная роль в патогенезе делирия отводится нейрохимическим изменениям. Дефицит холинергической и избыточная активация допаминергической нейротрансмиттерных систем приводят к развитию когнитивных и поведенческих расстройств [5]. Эти данные подтверждены в экспериментальных работах [1, 5, 6]. Введение крысам типичного холинолитика атропина сопровождалось нарушением поведения и познавательных функций, соответствующих делирию у людей [5]. По данным С. Thomas и соавт. [6], при делирии у больных отмечается снижение антихолинергической активности сыворотки. Более того, прием препаратов с антихолинергическими свойствами повышает риск развития делирия [7]. Расстройства сна и ухудшение состояния в ночное время, которые часто наблюдаются у делириозных больных, некоторые исследователи связывают с нарушениями в мелатонинергической нейротрансмиттерной системе [8].
Клинические проявления. Кардинальными признаками делирия являются острое начало и волнообразное течение. Для делириозных пациентов также характерно нарушение сознания, которое может колебаться от выраженного возбуждения до сомнолентности, близкой к сопору. У пожилых людей делирий чаще сопровождается угнетением сознания, в то время как при делирии, связанном с резкой отменой лекарственных препаратов, как правило, наблюдается патологическое возбуждение [14].
Расстройства мышления при делирии проявляются неспособностью поддерживать беседу, алогичными суждениями, неадекватными поступками. Пациенты не могут выполнить многоступенчатые инструкции. Часто снижается критика к собственному состоянию, отмечаются бредовые идеи параноидального или персикуторного (связанные с преследованием) характера [16].
Нарушение цикла сон-бодрствование при делирии проявляется сонливостью в дневное время и бессонницей ночью. В некоторых случаях отмечается полная инверсия цикла сон-бодрствование [17]. При делирии также могут наблюдаться различные аффективные расстройства: тревога, депрессия, раздражительность [16].
По характеру изменений двигательного поведения делирий делится на три формы. Гиперактивный делирий характеризуется психомоторным возбуждением, пациент беспокоен, часто меняет положение в кровати; гипоактивный характеризуется снижением двигательной активности, апатией; выделяется также смешанный делирий, сочетающий в себе признаки двух названных форм [14].
Диагностика. Скрининговое обследование для выявления делирия необходимо проводить всем пациентам, у которых отмечается резкое ухудшение состояния или же имеются ФР его развития. Скрининг не сложен и может проводиться как врачом, так и обученным средним медицинским персоналом [4, 14].
Самым простым способом выявления делирия является скрининговое обследование для выявления нарушения внимания, которые можно обнаружить с помощью заданий на серийное вычитание 7, на запоминание серии цифр или перечисление месяцев года в обратном порядке. Однако чувствительность этих методов недостаточно высока для постановки диагноза. Внимание может нарушаться не только при делирии, но и при тяжелой депрессии, деменции и др. [14, 18].
Наиболее достоверным способом диагностики делирия является использование критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств IV пересмотра (DSM-IV), однако оно обусловливает необходимость определенной подготовки и проводится в основном психиатрами [3]. Выделяют следующие критерии диагностики делирия по DSM-IV:
— нарушение сознания со снижением способности сосредотачивать, поддерживать или переключать внимание;
— расстройство когнитивного функционирования (памяти, речи, ориентировки) или развития расстройств восприятия, которые не могут быть более убедительно объяснены деменцией;
— расстройство развивается в течение нескольких часов или дней и имеет тенденцию к волнообразному течению на протяжении суток;
— наличие органических этиологических факторов.
При наличии у пациента только 2 из 4 признаков по МОСС-ОРИТ диагностируют субделирий. Пациенты с субделирием находятся в группе высокого риска развития делирия.
Для выявления причин делирия используют методы физического осмотра, которые позволяют обнаружить инфекционные, метаболические и сердечно-сосудистые заболевания в фазе декомпенсации. Эти находки определяют необходимость дальнейших дополнительных исследований. Оценка неврологического статуса позволяет исключить острые заболевания нервной системы, например острые нарушения мозгового кровообращения и менингоэнцефалиты как причину делирия [14].
Лабораторный скрининг включает общий анализ крови, биохимический анализ крови (глюкоза, мочевина и креатинин, электролиты, печеночные пробы), исследование уровня С-реактивного белка, тиреотропного гормона. Эти параметры позволяют исключить воспалительные и метаболические нарушения.
Собирая анамнез, важно уточнить, не принимал ли пациент алкоголь или препараты, прием (например, средства с антихолинергической активностью) или резкая отмена (например, бензодиазепиновые транквилизаторы) которых могут вызывать развитие делирия [7]. Оценка насыщения крови кислородом входит в стандартный набор исследований у пациента с делирием для уточнения степени гипоксии при сердечной или дыхательной недостаточности [14].
Важно отметить, что делирий часто осложняет течение деменции, т.е. наличие деменции не исключает развития делирия; более того, пациенты с хроническими когнитивными нарушениями более подвержены развитию делирия [14, 18].
Дифференциальная диагностика делирия и депрессии представляет собой более простую задачу. При депрессии могут наблюдаться когнитивные нарушения, например расстройства памяти в рамках так называемой псевдодеменции. Однако такие грубые нарушения внимания и мышления, какие развиваются при делирии, для депрессии нехарактерны [14, 18]. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики между тяжелой депрессией и делирием как дополнительный метод используется электроэнцефалография, с помощью которой при делирии регистрируются замедление фоновой активности в задних отведениях, повышение мощности тета-ритма и ряд других относительно низкоспецифичных изменений [12].
Дифференциальная диагностика делирия и эндогенных психических заболеваний в первую очередь основывается на анамнестических данных [15].
Лечение и профилактика делирия. Профилактика делирия включает преимущественно немедикаментозные меры по уменьшению влияния ФР на пациента [22]. К этим мерам относятся следующие:
— улучшение функций органов чувств (если пациент обычно носит очки, слуховой аппарат, их надо ему дать даже в ОРИТ);
— поддержание нормального цикла сон-бодрствование (пациента просят не спать днем);
— контроль болевых ощущений, при необходимости обезболивание;
— оптимизация физиологических параметров (уровень электролитов, водный баланс);
Однако эти относительно простые мероприятия, не учитывающие причин делирия, лишь умеренно эффективны [1]. Более перспективными являются меры, специально подобранные для профилактики делирия в конкретных ситуациях (в отделениях реанимации, в обычных стационарах и т.д.).
Лечение делирия включает: 1) нефармакологические методы; 2) коррекцию этиологических факторов; 3) адекватный уход; 4) профилактику осложнений; 5) коррекцию поведенческих нарушений [1].
К нефармакологическим мерам относят постоянное наблюдение дежурного медицинского персонала, включая мониторинг витальных функций, защиту дыхательных путей, полноценное питание, профилактику обезвоживания, контроль способности глотать, профилактику аспирации, мобилизацию пациента, поддержание нормального цикла сон-бодрствование. Коррекция этиологических факторов зависит от причин делирия и отличается в каждом конкретном случае. Важно обеспечить адекватный уход за пациентом и поддерживать стремление пациента обслуживать себя. Профилактика осложнений делирия включает меры по предотвращению тромбоза глубоких вен нижних конечностей, и как следствие, тромбоэмболии легочной артерии, предотвращение падений, образования пролежней и др. [14, 18].
В условиях терапевтического стационара важно, чтобы каждый сотрудник (лечащий врач, медицинская сестра, санитарка) знал четкий алгоритм действия на случай развития у пациента делирия, особенно его гиперактивной формы [26]. Медицинская сестра оценивает витальные функции (артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом, температура тела), контролирует передвижение пациента, выполняет врачебные назначения. Врач оценивает общее состояние пациента, принимает решение о необходимости назначения седативных средств, а также проводит физическое обследование и назначает обследования для выявления причин делирия. Тяжелые случаи делирия рационально лечить в условиях ОРИТ.
Воспоминания о перенесенном делирии часто являются источником стресса для больного в течение длительного времени.
В тяжелых случаях может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. После нормализации состояния лечащий врач должен объяснить пациенту, что такое делирий, в чем его причины и какие меры могут быть предприняты для предотвращения его повторного развития [27].
Делирий является ФР развития когнитивных нарушений вплоть до деменции впоследствии [1, 14, 18]. Пациенты, перенесшие делирий, должны проходить регулярные обследования для выявления когнитивных нарушений, что должно способствовать раннему выявлению и коррекции последних.