десмопластическая строма что это
Десмопластическая строма что это
Десмопластическая меланома является одним из вариантов узловой меланомы или меланомы стадии вертикального роста. Состоит из веретенообразных клеток и отличается выраженной десмопластической реакцией стромы. Если присутствует стадия радиального роста, то это обычно один из лентигинозных типов меланомы. Это необычный вариант меланомы, который выглядит как непигментированное образование на коже, подобное шраму или рубцу, но без предшествующего травматического повреждения в анамнезе Если биопсия взята поверхностно, образование можно принять за келоид или дерматофиброму. Так как нет четких клинических проявлений, характерных для мела-номы, очень большое значение имеет анамнез. В вертикальной стадии роста десмопластическая меланома принимает вид твердого узла, также беспигментного или слабопигментированного.
Микроскопически десмопластическая меланома состоит из веретенообразных клеток, расположенных между тонкими прослойками коллагена. Ядра клеток вытянутые, S-образные, подобно клеткам в нейрофибромах или шванномах. Часто клетки сгруппированы в пучки. В более поверхностных отделах могут встречаться эпи-телиоидные клетки, единичные или сгруппированные в гнезда. Если в опухоли есть пигмент, то скорее он будет в эпителиоидных клетках. Описаны поля миксоматоза и многоядерные клетки, подобные клеткам злокачественной гистиоцитомы.
Десмопластическая меланома обладает выраженным инфильтрирующим ростом с характерным нейротропизмом, но ее все-таки следует отличать от нейротропной меланомы.
Иммуногистохимически клетки десмопластической меланомы дают положительную реакцию на белок S-100 и отрицательную на НМВ-45.
Дифференциальный диагноз беспигментных вариантов десмопластической меланомы проводят со злокачественной эпителиоидной шванномой, а при наличии пигмента — со злокачественной меланоцитарной шванномой. Если опухоль связана с эпидермисом и распространяется на сосочковый слой дермы, то скорее всего это десмопластическая меланома или нейротропная десмопластическая меланома. Если же опухоль расположена глубоко в дерме или в мягких тканях, то более вероятно, что она шванновского происхождения. Если в опухоли отсутствуют митозы и нет ядерной атипии. то это десмопластический доброкачественный Spitz невус.
В некоторых десмопластических меланомах можно встретить один или два митоза в нескольких срезах, такие низкозлокачественные опухоли могут быть расценены как один из вариантов минимально отклоненной меланомы.
В Гистологической классификации опухолей кожи (ВОЗ, 1996г.) нейротропная меланома и минимально отклоненная меланома выделены как самостоятельные формы.
Десмопластическая строма что это
ДЛЯ ТОГО ЧТОБЫ СКАЧАТЬ СТАТЬЮ В ФОРМАТЕ PDF ВАМ НЕОБХОДИМО АВТОРИЗОВАТЬСЯ, ЛИБО ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬСЯ
Цель исследования – определить гистогенез анапластических участков опухоли и окружающей стромы при протоковом раке поджелудочной железы. Установлено, что эпителиально-стромальные взаимодействия при протоковом раке поджелудочной железы обуславливают его агрессивное биологическое поведение, резистентность к химиотерапевтическому лечению и различную выживаемость в зависимости от степени дифференцировки опухоли. Гетерогенность протокового рака проявляется в появлении анапластического (саркомоподобного) компонента, в котором прослеживается способность эпителиальных опухолевых клеток приобретать свойство мезенхимальных клеток, не требующих наличия стромы для своего развития и обладающих агрессивным злокачественным потенциалом, влияющим на выживаемость больных.
Цель исследования – определить гистогенез анапластических участков опухоли и окружающей стромы при протоковом раке поджелудочной железы.
Материал и методы
Выполнен анализ операционного материала от 118 больных протоковой аденокарциномой поджелудочной железы (ПАК ПЖ), находившихся на лечении в медицинских учреждениях г. Москвы в период с 2005 по 2013 гг. Среди больных ПАК ПЖ преобладали мужчины (1,3:1). Возраст больных колебался от 40 до 80 лет. Средний возраст мужчин – 61 год, средний возраст женщин – 52 года.
Материал фиксировали в 10% забуференном растворе формалина, затем заливали в парафин по обычной методике. Серийные парафиновые срезы толщиной 3 мкм депарафинировали по стандартной схеме, окрашивали гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 2 мкм по стандартой методике с применением следующей панели поликлональных антител: р63, кальпонин, гладкомышечный актин (ГМА), общий цитокератин, цитокератин 7, виментин, Е-кадгерин (Dako, LabVisionFlex, Дания). Интенсивность пероксидазной метки оценивали полуколичественным методом с учетом интенсивности окрашивания и количества антиген-позитивных клеток. Иммуногистохимическая реакция оценивалась как негативная («−» – нет реакции), слабопозитивная («+» – 10% клеток средней интенсивности окраски) и выраженная («+++» – >50% клеток высокой интенсивности окраски). Для проведения ИГХ-реакции применялась техника tissuemicroarrays (TMA), сконструированная в формате multitumorarrays. Данная модель состояла из 24 образцов первичной опухоли от разных больных, при этом от одного больного использовались образцы с разной степенью дифференцировки опухолевых клеток. Таким образом, это позволило осуществить скрининг определенного молекулярного повреждения во всем разнообразии представленных опухолей с наименьшей затратой реактивов и времени. Для получения цветного изображения использовали сканер Miraxdesk (Zeiss, Германия).
Результаты
Протоковая аденокарцинома поджелудочной железы имеет вид узла неправильной формы без четких границ, размерами от 2 до 10 см, на разрезе матового белесовато-серого или беловатожелтого цвета, каменистой плотности. Нередко в центре опухоли можно обнаружить очаги распада с формированием полостей различной формы. В большинстве случаев 78,8% (93 из 118) опухоль представлена железистыми структурами неправильной формы, состоящими из опухолевых клеток с различным содержанием муцина, выраженной десмопластической реакцией стромы, как правило, занимающей большую долю опухолевой массы (от 50–80%).
Однако в 21,2% (25 из 118) случаев в классическом гистологическом варианте ПАК ПЖ в опухоли наряду с железистыми структурами обнаружен анапластический (саркомо-подобный) компонент, представленный крупными полиморфными или веретенообразными клетками с гиперхромными ядрами, иногда многоядерными, с минимальным стромальным компонентом (рис. 1). Объем анапластического компонента разнился и составил от 5 до 20% общей массы опухоли, но во всех случаях не являлся преобладающим.
При проведении ИГХ-реакции обнаружены различия в экспрессии маркеров в железистом и анапластическом компонентах ПАК ПЖ. Так, выраженная экспрессия гладкомышечного актина (+++) отмечена только в десмопластической строме, окружающей железистые структуры. В опухолях с анапластическим компонентом также отмечена выраженная положительная реакция с ГМА, выявленная как в гладкомышечных волокнах, так и в единичных крупных анапластических опухолевых клетках. Помимо этого, как в строме, так и в эпителиальном анапластическом компоненте отмечена выраженная диффузная реакция с виментином (+++) (рис. 2), отсутствующая в железистых структурах (рис. 3). Одновременно в отдельных анапластических клетках отмечалась потеря экспрессии общего цитокератина и цитокератина 7 при сохраненной экспрессии эпителиального-мембранного антигена. Также, в ядрах анапластических клеток отмечена положительная реакция с р63, который может рассматриваться как маркер базальных стволовых клеток (рис. 4).
В опухолях без анапластического компонента, доля окрашенных ядер с антителами к р63 была ниже и представлена единично окрашенными ядрами по периферии железистых структур. Также при раке поджелудочной железы происходила редукция экспрессии белка Е-кадгерина и изменение полярности его экспрессии, а именно исчезновение мембранного окрашивания и появление цитоплазматического с разной степенью интенсивности. В опухолевых клетках железистых структур ПАК в 66,7% (62 из 93 случаев) наблюдалась умеренно-выраженная (++) цитоплазматическая экспрессия данного белка; в 30,1% (28 из 93) – выраженная цитоплазматическая (+++). Мембранная реакция наблюдалась только в 3,2% (3 из 93) случаев. В анапластическом компоненте во всех случаях отмечена отрицательная как мембранная, так и цитоплазматическая экспрессия белка Е-кадгерина.
Заключение
Классический вариант протоковой аденокарциномы поджелудочной железы по своей гистологической структуре, как правило, неоднородная опухоль, которая представлена полями ткани различной дифференцировки от высокой до низкой, включая анапластический компонент. В исследуемой серии анапластический компонент присутствовал в 21,2% (25 из 118) случаев. По нашему убеждению, его необходимо выделять даже при минимальном его объеме от общей массы опухоли, поскольку опухоли с анапластическим компонентом имеют не только различия в гистологическом строении, но и в злокачественном потенциале, а также по экспрессии эпителиальных, миоэпителиальных и мезенхимальных иммуногистохимических маркеров. Гистологически десмоплазия стромы, которая характерна для протокового рака поджелудочной железы, полностью отсутствует в анапластических участках. Опухолевые клетки, плотно располагаясь друг к другу, как бы создают «стромальный каркас» из самих себя (рис. 5).
Таким образом, возрастающий интерес исследователей к эпителиально-стромальным взаимодействиям в протоковом раке поджелудочной железы обусловлен его агрессивным биологическим поведением, резистентностью к химиотерапевтическому лечению и различной выживаемостью в зависимости от дифференцировки опухоли. Гетерогенность протокового рака проявляется в появлении анапластического (саркомоподобного) компонента, в котором прослеживается способность эпителиальных опухолевых клеток приобретать свойство мезенхимальных клеток, не требующих стромы и обладающих агрессивным злокачественным потенциалом, влияющим на выживаемость больных.
Десмоидные фибромы
В зависимости от локализации выделяют:
Причины возникновения десмоидных фибром
Как правило, пациенты обращаются к врачу по поводу безболезненного опухолевого образования, болевые ощущения и другие симптомы обычно связаны с вовлечением в опухолевый процесс близлежащих структур. Большинство пациентов с десмоидными фибромами экстраабдоминальной локализации связывают появление опухоли с предшествующей травмой. Десмоидные фибромы абдоминальной локализации зачастую развиваются у женщин после беременности или кесарева сечения. Интраабдоминальные десмоидные фибромы чаще всего сочетаются с полипозом толстой кишки (синдрома Гарднера).
Десмоидные фибромы-диагностика
Десмоидная фиброма-лечение
Группа специалистов (хирурги, радиологи, онкологи, морфологи) задействованы в лечении опухоли. После постановки диагноза десмоидная фиброма вариант лечения подбирается индивидуально для каждого пациента. К числу доступных вариантов лечения пациентов относятся динамическое наблюдение, хирургическое лечение, лучевая терапия и системная терапия (гормональные препараты, химиотерапия).
В зависимости от локализации опухоли возможны различные варианты хирургического лечения. Для достижения лучших онкологических и косметических результатов применяются различные виды пластики послеоперационного дефекта после удаления опухли.
При абдоминальных десмоидных фибромах пластика производится композитной сеткой. При экстраабдоминальной локализации опухоли в качестве пластического компонента могут быть использованы местные ткани, перемещенные или пересажанные лоскуты, а также различные виды модульных эндопротезов в случае вовлечения кости в опухолевый процесс. Помимо хирургического лечения в нашем Институте изучены и внедрены в практику эффективные схемы системного лекарственного лечения, а также лучевая терапия. Все описанные выше методы лечения могут применятся как отдельно, так и в комбинации для достижения наилучшего результата.
Десмоидная фиброма-прогноз заболевания
Так как десмоидные фибромы не относятся к злокачественным опухолям, прогноз заболевания благоприятный. Проведение радикальной операции позволяет снизить риск рецидива.
Филиалы и отделения, где лечат десмоидные фибромы
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Отделение хирургического лечения центральной нервной и костно-мышечной систем
Врач-онколог ЯДРИНА Анна Викторовна
Десмопластическая строма что это
Злокачественные опухоли печени относятся к наиболее грозным онкологическим заболеваниям. Распространенность их в Российской Федерации в 2019 г. по сравнению с 2012 г. возросла на 34,8 % и составила 6,2 на 100 000 населения. При этом показатели летальности больных в течение года с момента установления диагноза практически не изменились, составив 66,5 % в 2019 г. [1]. Наиболее частой (в 70–90 % наблюдений) гистологической формой является гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома составляет около 8 % [2]. Одной из малоизученных форм карцином печени является комбинированная гепатоцеллюлярная холангиоцеллюлярная карцинома (КГХК), составляющая порядка 1–4 % от общего их количества [3].
Цель: анализ данных литературы о морфологических особенностях КГХК и роли иммуногистохимических методов для ее диагностики.
Считается, что первое описание КГХК принадлежит H.G. Wells, который в 1903 г. отметил в структуре некоторых опухолей печени наличие микроскопических признаков гепатоцеллюлярной и холангоцеллюлярной дифференцировки и сделал заключение об общем эмбриональном источнике гепатоцитов и холангиоцитов [4]. Однако только в 1949 г. R.A. Allen и J.R. Lisa [5] не только предложили считать отдельной формой опухоли, имеющие в своей структуре признаки гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы, но и описали три ее разновидности:
— тип А, состоящий из дискретных участков гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы;
— тип B, содержащий смежные участки, имеющие строение гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы;
— тип C, характеризующийся опухолевым узлом, имеющим строение гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы.
В 1985 г. Z.D. Goodman с соавт. [6] предложили свою классификацию, также включающую три типа опухоли:
— тип I, или коллизионная опухоль, состоящая из отдельных и/или смежных участков, имеющих строение гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы;
— тип II, или переходный тип с наличием участков, имеющих смешанное строение гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы;
— тип III, или муцин-продуцирующая фиброламеллярная карцинома.
Важным моментом изучения опухолей печени следует считать предложение в 1954 г. H.A. Edmondson и P.E. Steiner [7] обозначать такие опухоли термином гепатобилиарный рак и относить в группу гепатоцеллюлярных карцином.
Согласно международной гистологической классификации опухолей печени [8] выделяют два основных типа КГХК: классический тип и с признаками стволовых клеток. Последний тип подразделяется на 3 подтипа: типичный, промежуточный и холангиолоцеллюлярный подтип.
В настоящее время в отношении КГХК рекомендуется пользоваться терминологией, предложенной International Consensus Group в составе патологов, специалистов по лучевой диагностике и хирургов и опубликованной в 2018 г. [9]. Основным заключением данного международного консенсуса явилось утверждение, что первичные карциномы печени помимо гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы включают в себя также КГХК. Последняя форма характеризуется наличием смежно лежащих и/или смешанных структурных элементов с гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной дифференцировкой различной степени выраженности. В этой связи выявление структур холангиокарциномы при наличии гепатоцеллюлярной карциномы следует расценивать как КГХК. Первичную карциному печени, состоящую из так называемых промежуточных созревающих клеток, имеющих иммунофенотипические признаки гепатоцитов и холангиоцитов, также следует рассматривать как вариант КГХК. Кроме того, по мнению International Consensus Group [9], следует отказаться от следующих терминов: смешанная гепатобилиарная карцинома, бифенотипическая (гепатобилиарная) первичная карцинома печени, комбинированная карцинома клеток печени и желчных протоков, гепатоцеллюлярная карцинома с двойным фенотипом, гепатоцеллюлярная карцинома со стволовыми/прогениторными клетками.
Закономерно, что основным методом диагностики КГХК, равно как и холангиокарциномы, является морфологическое исследование биопсийного или операционного материала, эффективность которого зависит от размеров исследуемого образца ткани [10]. В основе диагностики лежит микроскопическое изучение гистологических препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.
Структура опухоли должна быть представлена явными элементами гепатоцеллюлярной карциномы и холангиокарциномы. Соответственно, основными микроскопическими характеристиками гепатоцеллюлярной дифференцировки считаются трабекулярное или псевдожелезистое строение опухоли с наличием в клетках телец Маллори и признаков секреции желчи (табл. 1). Тельца (гиалин) Маллори всегда локализуются в цитоплазме клеток и являются ШИК-отрицательными. Иногда в этих тельцах отмечается бледно окрашенная центральная часть и более окрашенная периферия. О холангиоцеллюлярной природе ткани свидетельствует наличие железистых структур, десмопластической стромы и признаков продукции муцина (слизистой секреции) [11]. При этом опухолевые клетки могут быть крупных или мелких размеров, кубической или цилиндрической формы. Цитоплазма опухолевых клеток бледная или эозинофильная, иногда зернистого вида. Важным морфологическим признаком считается наличие выраженной фиброзной стромы, в том числе с явлениями гиалиноза и/или обызвествления. В ряде случаев отмечается выраженный полиморфизм опухолевых клеток. Важно, что каждый (гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный) компонент опухоли может иметь различную степень гистологической дифференцировки [12].
Вместе с тем термином КГХК не следует обозначать опухоли, форма роста которых недостаточно определенно дифференцирована для отнесения их к вышеуказанным компонентам. В подобных случаях опухоль необходимо классифицировать по компонентам с четко выраженной дифференциацией или относить к недифференцированным карциномам.
При классическом типе КГХК гепатоцеллюлярный компонент в большинстве наблюдений представлен утолщенными трабекулами, состоящими из клеток с обильной зернистой эозинофильной цитоплазмой и скудной стромы. Холангиоцеллюлярный компонент представлен атипичными железистыми структурами, образованными низкими кубовидными или призматическими клетками, с выраженной фиброзной стромой. Вместе с тем гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный компоненты могут иметь строение как высокодифференцированной, так низкодифференцированной карциномы.
Типичный подтип КХКГ с признаками стволовых клеток представлен мелкими опухолевыми клетками с гиперхромными ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, окружающими небольшие участки относительно дифференцированных гепатоцитов. Промежуточный подтип состоит из опухолевых клеток, имеющих признаки гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной дифференцировки. По данным H. Kim et al [13] опухолевые клетки, характеризующиеся овальной формой и маленькими размерами с гиперхромными ядрами и скудной цитоплазмой, формируют трабекулы, солидные участки и цепочки, окруженные десмопластической стромой. Помимо этого отмечаются также железистоподобные структуры. Именно данный вариант ранее обозначался как промежуточная (гепатоцеллюлярная-холангиоцеллюлярная) карцинома.
Холангиоцеллюлярный подтип представлен мелкими опухолевыми клетками с гиперхромными овальными ядрами и высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, формирующими трубчатые и анастомозирующие узорные структуры в плотной волокнистой строме. Примечательно, что в участках промежуточного и холангиоцеллюлярного подтипов отсутствуют признаки клеточного атипизма и продукции муцина [8].
Говоря о морфологическом изучении КГХК с признаками стволовых клеток, следует отметить необходимость оценки доли (площади) стволовых клеток. Так, по данным [14], КГХК, в которых площадь стволовых клеток составляла менее 5 % опухолевой ткани, характеризовались лучшим прогнозом по сравнению с карциномами, содержащими более 5 % стволовых клеток. Кроме того, M. Sasaki с соавт. [15] установили, что КГХК промежуточного подтипа чаще выявлялись у больных женского пола, имели более крупные размеры, а также бoльшую долю гепатоцеллюлярного компонента и меньшую площадь фиброза. КГХК холангиоцеллюлярного подтипа характеризовалась меньшими размерами опухоли и объема гепатоцеллюлярного компонента. При данном подтипе отмечаются и более выраженные признаки воспалительной инфильтрации по сравнению с типичным подтипом [15].
Иммуногистохимическое исследование, несомненно, может быть использовано для диагностики и дифференциальной диагностики, но в качестве дополнительного исследования для уточнения фенотипа гепатоцитов или желчных протоков.
Десмопластическая строма что это
Опухолевые клетки отличаются от нормальных нарушениями прочной сопряженности между процессами роста и дифференцировки [9]. Увеличение темпа воспроизводства озлокачествленных клеток обеспечивается не столько через укорочение митотического цикла, сколько за счет возрастания количества тех элементов, которые вместо достижения терминальной степени дифференцировки остаются во фракции роста [6, 11, 13]. В качестве еще одного механизма немалую роль играет «карикатурная» сигнальная связь, то есть нарушенная интеграция между малигнизированными клетками, проходящими через этапы дифференцировки, и микроокружением [2, 4]. Достигнут значительный прогресс в области изучения морфофункциональных особенностей слизистой оболочки желудка при предраке и раке, отчасти связанный с развитием высокочувствительных способов выявления в гистологических срезах отдельных тканевых и клеточных компонентов [1, 3]. Однако многие аспекты структурно-метаболической перестройки слизистой оболочки желудка при ее малигнизации остаются предметом дискуссий, и поиск изменений, предшествующих возникновению опухоли, по-прежнему актуален [5, 10].
Материал и методы исследования
Срезы окрашивали гематоксилином и эозином в комбинации с реакцией Перлса, по ван Гизону с окраской эластических волокон резорцин-фуксином Вейгерта, ставили ШИК-реакцию. Полутонкие срезы окрашивали реактивом Шиффа и азуром II. Исследования проводили в универсальном микроскопе Leica DM 4000B (Германия). Ультратонкие срезы, контрастированные уранилацетатом и цитратом свинца, исследовали в электронном микроскопе JEM 1010 при ускоряющем напряжении 80 кВт.
Результаты исследования и их обсуждение
Светооптическое исследование первичных опухолей пациентов 1-й группы выявило превалирование зрелых форм аденокарцином, характеризующихся формированием папиллярных и тубулярных железистых структур, умеренно выраженной тканевой и клеточной атипией, появлением патологических митозов, в разной степени выраженными фиброзными изменениями стромы. В низкодифференцированной аденокарциноме среди обширных скоплений опухолевых клеток или фиброзных полей с трудом обнаруживались мелкие железы, степень анаплазии опухолевых клеток возрастала. Перстневидно-клеточный рак отличался диффузным распределением клеток типичной перстневидной формы и, как правило, отсутствием десмопластической реакции стромы.
Особый интерес представляло изучение состояния слизистой оболочки желудка в отдаленных от опухоли участках. При кишечном типе рака светооптическое исследование фрагментов пилорического отдела желудка во всех наблюдениях выявило наличие распространенной неполной кишечной метаплазии. Обращала на себя внимание атрофия слизистой оболочки, иногда выраженная, с заметным истончением собственной пластинки, дистрофическими изменениями покровно-ямочного эпителия и уменьшением количества желез [7]. Диспластические изменения эпителия от слабой до тяжелой степени (увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения, снижение секреции мукоида, псевдомногорядность, повышение митотической активности) обнаружены в большинстве исследованных фрагментов. Характерна многофокусность диспластических изменений, нарастающих по направлению к опухолевому очагу.
В фундальном отделе желудка очаговая кишечная метаплазия эпителиоцитов отмечена у 25% пациентов. Диспластические изменения энтеролизованного и интактного эпителия выявлены в половине наблюдений. Мононуклеарная инфильтрация отличалась слабой интенсивностью и поверхностной локализацией. В целом, патологические изменения в фундальном отделе желудка носили менее выраженный характер по сравнению с пилорическим отделом.
При изучении регионарных лимфатических узлов обращали внимание на наличие, размер и множественность метастазов. У пациентов с аденокарциномами метастазы в лимфатических узлах обнаружили у 37% больных.
Таким образом, светооптическое исследование первичных опухолей желудка пациентов 1-й группы выявило преобладание зрелых форм аденокарцином, характеризующихся формированием капиллярных и тубулярных железистых структур, умеренно выраженной тканевой и клеточной атипией. В большинстве случаев зрелых аденокарцином опухолевый очаг хорошо отграничен от окружающих тканей стенки желудка. Перстневидно-клеточный рак отличался диффузным распределением изолированных округлой формы клеток, содержащих в цитоплазме большое количество слизи. Опухоль характеризовалась инфильтративным ростом и была плохо отграничена от окружающих тканей [8, 12].
Новообразования у пациентов 2-й группы состояли из полиморфных либо мономорфных по составу анапластических клеток, располагающихся в виде тяжей, комплексов, или изолированно друг от друга. Клеточные ядра различались по основным светооптическим характеристикам: форме, размерам, окраске. Наиболее часто в клетках недифференцированного рака желудка встречались крупные гиперхромные угловатой формы ядра, а также небольшие светлые пузырьковые ядра. Цитоплазма была, как правило, скудная и плохо различима. Анализ частоты и выраженности патологических изменений нетрансформированной слизистой оболочки обнаружил их сходство с перифокальными процессами при диффузном типе карцином в первой группе наблюдений, что свидетельствует об определенном гистогенетическом единстве этих вариантов рака желудка. Ведущим патологическим изменением являлась дисплазия генеративных зон желудочного эпителия на фоне атрофически-склеротических процессов. Метастазы в регионарных лимфатических узлах обнаружены у 38% пациентов, что соответствует аналогичному показателю в первой группе.
Таким образом, светооптическое исследование опухолей желудка пациентов 2-й группы выявило наличие недифференцированного рака с солидным или скиррозным характером роста. Опухолевый очаг был плохо отграничен от окружающих тканей стенки желудка, отличался инфильтративным ростом и латеральным распространением опухоли по подслизистому слою.
Смешанные формы (3-я группа) сочетали в одном опухолевом очаге участки аденокарцином с различной степенью дифференцировки (часто с перстневидными клетками) либо разные патогистологические варианты рака желудка. Морфологическая картина отражала направление «дедифференцировки» клеточных популяций от центра к периферии опухоли. Практически во всех исследованных случаях карцинома распространялась в глубь желудочной стенки, инвазируя подслизистый, мышечный, иногда серозный слои, в ряде наблюдений комплексы раковых клеток выявлялись в большом сальнике или брыжейке поперечной ободочной кишки.
В слизистой оболочке вне опухолевого очага у 60% пациентов имелась кишечная метаплазия, ограниченная пилорическим отделом желудка; с такой же частотой встречались атрофия, склероз и густая полиморфно-клеточная инфильтрация. Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах выявлено у 60% оперированных больных этой группы, что значительно превышало данные первых двух анализируемых групп.
Таким образом, светооптический анализ перифокальных процессов в слизистой оболочке при различных патогистологических формах рака желудка показал, что при высоко- и умереннодифференцированных аденокарциномах наиболее типичными изменениями являются распространенная неполная кишечная метаплазия и ассоциированная с этими участками дисплазия на фоне диффузной атрофии эпителия. При низкодифференцированной и перстневидно-клеточной аденокарциномах, а также при недифференцированном раке желудка на первый план выходят атрофические изменения слизистой оболочки и дисплазия генеративных зон эпителия [14].
Электронно-микроскопический анализ аденокарциномы желудка выявил множественные патологические изменения ультраструктуры малигнизированных клеток: большие, неправильной формы ядра с изрезанными контурами и неравномерным распределением крупноглыбчатого гетерохроматина в кариоплазме, увеличенным количеством ядрышек, иногда атипичными митозами.
При перстневидно-клеточном раке желудка преобладали опухолевые клетки с переполненной секреторными гранулами цитоплазмой и эксцентрически расположенным ядром аномальной формы. Слизистая оболочка желудка вне опухолевого очага отличалась мозаичностью ультраструктурной картины. В очагах кишечной метаплазии, кроме типичных покровно-ямочных эпителиоцитов, обнаружены также каемчатые и бокаловидные клетки, цитоплазма которых была переполнена крупными электронно-прозрачными глобулами слизи, а уплощенные ядра оттеснены к базальному полюсу клеток. На апикальной поверхности каемчатых эпителиоцитов выявлялись высокие, нерегулярно расположенные микроворсинки. В цитоплазматическом матриксе большое число митохондрий и развитая гранулярная цитоплазматическая сеть. Отражением атрофических процессов в слизистой оболочке желудка было наличие большого числа эпителиоцитов, почти лишенных микроворсинок, имеющих электронно-плотную цитоплазму с едва различимыми органеллами. В дистрофически измененных клетках покровно-ямочного эпителия наблюдалось уменьшение количества секреторных мукоидных гранул, среди которых преобладали незрелые, с плотным содержимым и неровными контурами. Диспластические изменения эпителиоцитов выражались в увеличении размеров ядер, появлении крупных ядрышек, значительном снижении содержания внутриклеточного муцина.
При недифференцированном раке желудка преобладали атипичные клетки с гладкими, лишенными микроворсинок контурами. Клеточные ядра отличались большими размерами, с глубокими инвагинациями в нуклеолемме, придающими ядру причудливую двухлопастную или трехлопастную форму. Изучение желудка при недифференцированном раке на отдалении от первичной опухоли показало высокую степень развития атрофически-склеротических процессов слизистой оболочки и наличие диспластических изменений эпителия, ассоциированных с генеративными зонами (желудочные ямки, верхние отделы шеек желез). Неполная кишечная метаплазия носила очаговый характер и была ограничена, как правило, пилорическим отделом желудка. Анализ частоты и выраженности патологических изменений нетрансформированной слизистой оболочки при недифференцированном раке выявил их сходство с перифокальными процессами при диффузном типе карцином в первой группе наблюдений, что свидетельствует об определенном гистогенетическом единстве этих вариантов рака желудка.
Ультраструктурный анализ карцином желудка со смешанным типом строения подтвердил полиморфизм тканей и клеточную атипию, обнаруженные при светооптическом исследовании. В участках опухоли обнаружили злокачественные клетки с признаками секреции слизи в виде различных по размеру гранул, содержащих муцин. При снижении уровня дифференцировки по направлению к периферии опухоли наблюдалось прогрессирующее изменение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону увеличения размеров ядер. В слизистой оболочке желудка на отдалении от опухолевого очага в ряде случаев отсутствовали патологические изменения покровно-ямочного эпителия. По мере приближения к опухолевому очагу нарастала выраженность и гетерогенность изменений эпителиальных структур слизистой оболочки желудка. Анализ перифокальных процессов в окружающей слизистой оболочке желудка выявил меньшую распространенность и частоту предраковых изменений (дисплазии, неполные кишечные метаплазии и атрофии эпителия), чем в других исследованных группах пациентов. В целом, это свидетельствует о более высоких темпах опухолевой прогрессии смешанных форм карцином желудка.
Проведен комплексный морфологический анализ, включающий световую и электронную микроскопию опухолевых очагов, нетрансформированной слизистой оболочки, и регионарных лимфатических узлов при раке желудка. По результатам микроскопического исследования слизистой оболочки желудка на отдалении от опухолевого очага у пациентов с высоко- и умереннодифференцированными карциномами желудка установлено, что наиболее типичными изменениями являются распространенная неполная кишечная метаплазия и ассоциированная с этими участками дисплазия. В прилежащих к опухоли участках слизистой оболочки нередко обнаруживалась неравномерная гиперплазия эпителия. При низкодифференцированной и перстневидно-клеточной карциномах, а также при недифференцированном раке желудка на первый план выходит дисплазия генеративных зон эпителия; неполная кишечная метаплазия носит очаговый характер.