Геморроидальные узлы причиняют не просто дискомфорт, а настоящие мучения. Отказ от лечения может привести к серьезным осложнениям. При формировании крупных узлов заболевание уже не поддается консервативному лечению. Справиться с патологией можно хирургическим путем. В Юсуповской больнице проводится дезартеризация геморроидальных узлов. Малоинвазивная операция направлена на устранение причин и последствий геморроя.
Что за операция — дезартеризация
Геморрой — заболевание, возникающее на фоне воспаления, тромбоза и варикоза геморроидальных вен. Воспалительный процесс приводит к извитию сосудов и образованию узлов вокруг прямой кишки. Если заболевание прогрессирует, а лечение не проводится, то постепенно узлы достигают больших размеров и выпадают из прямой кишки. Осложнения при геморрое вызывают сильные болевые ощущения и ограничивают двигательную активность больного.
При геморрое операция дезартеризации позволяет быстро провести удаление геморроидальных узлов неинвазивным методом без радикального хирургического вмешательства. Операция заключается в шовной перевязке или лигировании воспаленной артерии, которая является основным кровоснабжающим сосудом. Процедура проводится как при внешних, так и при внутренних геморроидальных узлах.
Операция проводится только в стационарных условиях, начиная с периода подготовки до полной стабилизации состояния пациента. К основным достоинствам относят малую травматичность, не длительный период восстановления и минимальная вероятность рецидива.
Суть операции
Дезартеризация геморроидального узла в Москве относится к инновационным методикам лечения геморроя, но отзывы пациентов, уже прошедших лечение заболевание в Юсуповской клинике, подтверждают ее безопасность и эффективность.
Суть операции заключается в перетяжке артерий, снабжающих кровью воспаленные и извивающиеся сосуды, которые образуют геморроидальные узлы. В результате прекращается питание патологических сосудов, воспалительный процесс прекращается, узлы постепенно уменьшаются в размерах и пересыхают.
За одну процедуру может быть блокировано до шести геморроидальных узлов. Дезартеризация внутренних геморроидальных узлов, также как и внешних, выполняется с применением местной анестезии. Техника хирургического вмешательства определяется индивидуально. Процедура имеет противопоказания, поэтому предварительная диагностика является обязательной.
Методы дезартеризации
При геморрое хирургическое вмешательство часто рекомендуется лечащими врачами. На начальной стадии может применяться консервативная медицина. Однако, хроническое заболевание редко поддается абсолютному устранению при лечении таблетками, мазями или свечами. В большинстве случаев пациентов периодически беспокоят рецидивы, а при воздействии провоцирующих факторов заболевание начинает прогрессировать.
Малоинвазивная операция по дезартеризации геморроя выполняется тремя методами:
Метод
Описание
Стандартная процедура по перевязке сосудистых синусов у основания с последующим обескровливанием узлов
Дополнительный метод классической техники с мукопексией (подтягиванием и закреплением) поврежденных мягких тканей
Техника проведения операции с использованием ультразвукового датчика, определяющего артерию, связанную с синусом патологических вен
Малоинвазивная методика позволяет без серьезного травмирования тканей провести все нужные манипуляции. Процесс блокирования кровоснабжения сосудов осуществляется с помощью специальных инструментов или лазера.
Преимущества методики
Современная хирургия имеет множество преимуществ перед классическими методами операции. Основной плюс дезартеризации геморроидальных узлов — малоинвазивность. Благодаря щадящему методу проведения процедуры удается избежать осложнений, облегчить и сократить срок реабилитации, и свести к минимуму риск повторного развития геморроя.
Другие преимущества лечения геморроидальных узлов дезартриацией:
После дезартеризации геморроидальных узлов реабилитация не требует длительного периода. Щадящая методика хирургического вмешательства позволяет пациенту уже через 10—15 дней вернуться к полноценной жизни без боли и мучений.
Показания к проведению дезартеризации
Основным показанием для проведения дезартеризации является диагностированный геморрой. Операция проводится при воспалительном процессе, поражающем венозные синусы с последующим развитием внутренних и наружных геморроидальных узлов.
Дезартеризация оказывается эффективной и при патологиях:
Операция может быть проведена даже при малом размере узлов, если заболевание уже приобрело хроническую форму. Перед процедурой хирург обязательно проводит осмотр и направляет на прохождение диагностики.
Противопоказания к операции
Даже малоинвазивное хирургическое вмешательство может представлять риски для здоровья пациента при определенных состояниях организма или сопутствующих заболеваниях. Для исключения осложнений перед процедурой хирург обязательно проводит осмотр и назначает диагностику.
Противопоказано проводить лечение геморроидальных узлов методом дезартеризации при патологиях:
Не выполняют операцию беременным женщинам. Избавиться от геморроя рекомендуется спустя несколько месяцев после родов, когда организм пройдет основной этап восстановления.
Дезартеризацию не проводят в период обострения. Хирургическое вмешательство возможно после полного купирования выраженной симптоматики и наступления ремиссии.
Как подготовиться к операции
Основная подготовка заключается в прохождении пациентом обследования, которое назначается врачом.
Перед операцией больной проходит обследование включающее:
Соблюдение рекомендаций врача поможет избежать сложностей при проведении хирургического вмешательства и избежать осложнений в послеоперационный период.
Выполнение дезартеризации
Лечение геморроя методом дезартеризации является абсолютно безболезненной операцией. Для устранения минимальных болевых ощущений используется местная анестезия. Чтобы исключить аллергическую реакцию и побочный эффект в послеоперационный период, специалист индивидуально подбирает препарат для обезболивания.
При проведении дезартеризации по технике Hal rar в ходе операции хирург подтягивает геморроидальный узел внутрь и фиксирует его на стенке прямой кишки. Такой метод целесообразен для внутренних сосудистых образований.
Продолжительность хирургического вмешательства в среднем составляет около 30 минут. В запущенных случаях возможна более длительная процедура.
Послеоперационный период
Начинается период реабилитации непосредственно сразу же после завершения операции. Поскольку хирургическое вмешательство связано с кровеносной системой, в первые 3–4 часа после окончания процедуры пациент находится под контролем квалифицированного медицинского персонала.
Для купирования болевых ощущений, избежать которых невозможно, так как операция выполняется ректально, принимают анальгетики. Выраженная боль утихает спустя несколько часов. Окончательно неприятные симптомы исчезнут через 3 дня. Если отсутствуют осложнения, то после устранения дискомфорта пациент может вести обычную жизнь.
С целью ускорения восстановления тканей, развития осложнений или рецидива хирурги советуют в первый месяц:
Хирург назначит прием необходимых лекарств, а также объяснит, как обрабатывать оперированную зону.
Лечение в Юсуповской больнице
При лечении геморроя методом блокирования артерий результат во многом зависит от профессионализма хирурга.
Лечение геморроя в нашей больнице, это гарантия:
Еще одно весомое преимущество проведения в Юсуповской больнице дезартеризации геморроидальных узлов — цена. В нашей клинике хирургии стоимость дезартеризации геморроидальных узлов зависит от методики проведения операции и сложности клинического случая. Лечение геморроидальных узлов дезартеризацей — способ быстрого избавления от мучений без осложнений и последствий.
Лазерная геморроидопластика (LHP) и дезартеризация узлов (HAL-RAR)
При лечении внутреннего геморроя малоинвазивными методами можно избавить пациента от страданий без использования традиционной хирургии. С точки зрения больного это возможность избежать длительной госпитализации и быстро восстановиться после вмешательства. Безусловно, применение малоинвазивных методик подразумевает высокий уровень навыков врача, который должен обязательно специализироваться в колопроктологии.
Малоинвазивные хирургические методики направлены на то, чтобы остановить кровообращение в геморроидальных узлах, уменьшить объем венозных сплетений и зафиксировать выпадающие узлы на кишечной стенке. Техника лечения выбирается с учетом клинической картины и ведущих симптомов. В этой статье рассмотрим два эффективных малоинвазивных метода лечения внутреннего геморроя на 2-3 стадии патологии: лазерную геморроидопластику и дезартеризацию геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой.
Дезартеризация геморроидальных узлов (HAL-RAR) с мукопексией
Суть методики Hemorrhoidal Artery Ligation заключается в проведении двухэтапной допплер- контролируемой операции, в ходе которой осуществляется изоляция увеличенных узлов от кровоснабжения, подтягивании кверху и фиксация слизистой в области нижнеампулярного отдела. После перетяжки питающих артерий воспаленный узел сморщивается и сильно уменьшается в размерах. Во избежание дальнейшего выпадения слизистая подтягивается к стенке прямой кишки с захватом мышечного слоя (RAR).
Показания для дезартеризации геморроидальных узлов в сочетании с мукопексией
Показаниями для трансанальной дезартеризации геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом является кровоточащий внутренний геморрой с выпадающими узлами, при этом может присутствовать наружный компонент. Методика HAL-RAR наиболее эффективна на 3-й стадии хронического пролабирующего геморроя.
Противопоказаниями к использованию методики являются:
Если пациент принимает антикоагулянты, перед вмешательством необходимо от них отказаться.
Лазерная геморроидопластика (LHP)
Метод Laser Hemorrhoido Plasty основывается на применении хирургического оптоволоконного конусообразного зонда с лазерным лучом 1470 нм с веерным импульсом. Лазер воздействует на воспаленный участок, «испаряя» кавернозные ткани без физического контакта. «Отключенный» от кровоснабжения узел сокращается и впоследствии зарастает соединительной тканью. Во время манипуляций не нарушается мышечная целостность сфинктера и сохраняются структуры прямокишечной слизистой.
Показания для геморроидопластики
Проведение LHP показано больным с внутренним кровоточащим геморроем с выпадающими или самовправляющимися изъязвленными узлами, без наружного компонента. Наилучшая результативность вапоризации геморроидальных узлов наблюдается у пациентов со 2-й и 3-й стадией геморроя.
Противопоказания к проведению лазерной геморроидопластики:
Также операцию не проводят беременным и кормящим пациенткам.
Особенности методов HAL-RAR и LHP при лечении внутреннего геморроя
Оба метода хирургического лечения хронического геморроя — лазерная геморроидопластика, трансанальная дезартеризация геморроидальных узлов с мукопексией и лифтингом слизистой — требуют предоперационной подготовки с обязательным обследованием. Пациент должен сдать необходимый комплекс анализов и пройти рекомендованные лечащим врачом инструментальные исследования. Последнее необходимо для уточнения объемов операции.
Вмешательство проводится под местной или спинальной анестезией. Для визуализации патологического участка и манипуляций со слизистой хирург использует специальное фиксирующее оборудование. Сначала ветви верхней прямокишечной артерии лигируются и прошиваются, а в зоне выраженного пролапса накладывается непрерывный шов. Затем врач завязывает концы шовного материала таким образом, чтобы подтянуть прошитую слизистую, собирая в складки пролабирующую часть кавернозного образования. Вмешательство завершается гемостазом.
Операцию проводят под местной анестезией или спинальной блокадой. Сделав микронадрезы в области ануса, хирург через трансдермально-субмукозный доступ выполняет предварительное прошивание сосудистой ножки геморроидального узла, после чего посредством серии коротких импульсов осуществляет вапоризацию патологической ткани. При этом края подслизистой и слизистой спаиваются, что освобождает от необходимости наложения швов. Операция завершается контролем гемостаза.
Пациент переводится в стационар для наблюдения за состоянием. При отсутствии постоперационных осложнений (интенсивное кровотечение, выраженный болевой синдром) на следующие сутки можно отправляться домой. Дальнейшее восстановление происходит в домашних условиях с посещением кабинета проктолога для динамического контроля.
Преимущества дезартеризации геморроидальных узлов и геморроидопластики
Оба метода малотравматичны и менее продолжительны по сравнению с гемороидоэктомией. Отсутствует риск постоперационного сужения анального канала, что иногда случается после радикального удаления геморроидальных узлов. Также уже в начальном послеоперационном периоде сохраняется физиологическая сфинктерная функция. При грамотной технике операции проходят безболезненно, для них характерен короткий реабилитационный период. Лазерная геморроидопластика позволяет пластифицировать все имеющиеся поражения за одну операцию. При рецидиве выпадения узлов дезартеризацию с мукопексией можно применить повторно.
Недостатки
К недостаткам обоих методов малоинвазивного лечения внутреннего геморроя можно отнести необходимость применения анестезии, что для некоторых пациентов может являться противопоказанием. Нерадикальность обеих операций может гарантировать стойкий эффект от проведенного лечения до 10 лет.
Несмотря на то, что классическая геморроидэктомия остается одним из самых эффективных методов лечения варикоза вен в прямой кишке, в каждом конкретном случае необходимо думать о целесообразности применения скальпеля. Согласно авторитетным исследованиям, радикальный метод показан не более чем в 30% случаев диагностирования геморроидальной болезни. Грамотный и опытный врач-колопроктолог всегда выбирает из спектра существующих методов лечения внутреннего геморроя наиболее щадящий и эффективный: дезартеризацию геморроидальных узлов с мукопексией, латексное лигирование, лазерную геморроидопластику или иную технику.
Откровенный разговор с проктологом: страшного в геморрое ничего нет!
25.08.2020 г. Башанкаев Бадма Николаевич
Башанкаев Бадма Николаевич с журналом DNAhealth обсуждают такое заболевание, как геморрой.
Геморрой в определённом смысле можно назвать уникальным заболеванием. расположения в районе ануса обсуждать эту болезнь с другими людьми, даже с врачом, нелегко большинству людей. В результате про геморрой существует огромное количество слухов, не имеющих никакого отношения к действительности.
— Сегодня нам хотелось бы обсудить с вами такую проблему, как геморрой. Существуют данные о том, что в течение жизни геморрой развивается у 70–80% людей, хотя за медицинской помощью обращается не более 10–15%. Насколько верны эти цифры? В чём причины возникновения геморроя?
— В США считается, что около 4–10% населения страдает той или иной формой геморроя. В России иногда появляются данные, что у нас 80% людей страдает геморроем. Слыша такие цифры, я всё время повторяю стандартную шутку: может быть это «ментальный геморрой», «геморрой задумчивости и рефлексии»? Бывает так: заходит человек, и видно, что у него «геморрой» по жизни, причём физического геморроя у него нет, а ментальный есть. Так что данные о том, что геморроем страдает 80% населения действительности не соответствуют истинной заболеваемости. Хотя, конечно, если мы говорим о людях старше 50 лет, то среди них число лиц, страдающих от геморроя, действительно высоко. К этому возрасту такие геморроидальные жалобы, как кровь из заднего прохода, зуд возле заднего прохода, дискомфорт, выпадение узлов, в Европе имеет примерно 30–40% зрелых людей.
Напомню, что в дистальной части прямой кишки (верхняя часть хирургического анального канала), покрытой слизистой прямой кишки и не имеющей болевой чувствительности, располагаются внутренние геморроидальные сплетения — внутренний геморрой, а в её нижней части, покрытой кожей, богато иннервированной болевыми рецепторами, расположены наружные геморроидальные сплетения — наружный геморрой. Наружные и внутренние узлы разделены «зубчатой» линией. Это место слияния слизистой и анодермы. Высота всего анального канала у женщин около 2–3 см, у мужчин — до 5 см, поэтому при значительных отёках, тромбозах или длительном стаже заболевания наружные и внутренние сливаются (комбинированная форма), даже хирургам сложно дифференцировать группы узлов. В этой связи есть особенности проявления геморроидальной болезни: наружный геморрой почти всегда лишь болит во время того, как отекает или тромбируется, а внутренний выпадает из заднего прохода и кровит, вызывая зуд и дискомфорт.
Причины возникновения геморроя до конца неизвестны. Есть несколько теорий (как минимум три). Одна из них, которая мне нравится, объясняет, что базисной, основополагающей особенностью формирования геморроя является наше прямохождение, а уж затем все остальные факторы. Дело в том, что у животных нет геморроя, потому что они на четырёх лапах ходят и у них кровь туда не приливает, нет сочетания натуживания и гидростатического давления. А мы, люди, стали ходить, и у нас появились заболевания позвоночника, вен нижних конечностей и геморроя, вызванные прямохождением. Например, структура анального канала — это две мышцы (внутренний и наружный сфинктеры), которые обхватили друг друга для того, чтобы предотвратить нечаянный «пук» или «как». Однако сделали они это всё равно несколько неплотно. Поэтому геморроидальные узлы возможно являются уплотнительной мембраной, подобно лепесткам, закрывающим диафрагму в фотоаппарате. При натуживании происходит их соскальзывание внутрь анального канала. Соответственно, чаще всего считается, что у человека геморрой возникает в результате сочетания, помимо прямохождения, разных предрасполагающих факторов, таких как наследственность, малоподвижный образ жизни, беременность, хронические запоры, натуживание, подъём тяжестей, ожирение. Однако мы не знаем на 100%, от чего возникает геморрой. А если ты не знаешь причины болезни, то и не можешь её предотвратить на 100%.
— Насколько серьёзной проблемой является геморрой? Каковы его симптомы и какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? Какие осложнения могут развиться при геморрое?
— В большинстве случаев это просто снижение качества жизни: зуд, выпадение узлов и кровотечение приносят определённые неудобства.
Очень многое зависит от стадии геморроя. Обычно мы используем английскую классификацию для внутреннего геморроя. Для наружного есть свои степени.
Итак, для первой стадии внутреннего геморроя характерно выбухание узлов и периодические кровотечения. На второй стадии узлы увеличиваются, добавляются выпадения (но узлы вправляются самостоятельно). Третья стадия проявляется так же, как и начальные, однако узлы при выпадении сами уже не вправляются и надо помогать рукой или пальцем. На четвёртой стадии происходит постоянное выпадение кровоточащих узлов, которые уже не вправляются в задний проход.
Чаще всего встречается первая и вторая стадия, поэтому обычно геморрой — это просто периодическое кровотечение, выпадение узлов, дискомфортное ощущение, зуд. Иногда в тяжёлых случаях, когда человек долго не идёт на приём к врачу, то возможно развитие анемии.
В то же время хочу сказать, что даже при отсутствии жалоб у людей должна быть культура посещения проктолога, поскольку даже если человек совершенно здоров и у него нет родственников с заболеваниями толстой кишки. заднего прохода, то всё равно надо в 45 лет прийти к проктологу на приём, обсудить с врачом необходимость проведения колоноскопии и сделать её. А при наличии геморроидальных жалоб поход к проктологу неизбежен, поскольку основным методом диагностики для геморроя является осмотр и аноскопия: мы заводим короткую пластиковую или железную трубочку в задний проход и на выходе смотрим, как выпадают узлы. Это несложно.
— Что вы думаете об утверждении, что геморрой приводит к раку и является одной из ведущих причин смерти?
— Геморрой снижает качество жизни, но он никогда не перерастает в рак. Сам истинный геморроидальный узел не может трансформироваться в рак. На нём может вырасти полип, но в самом артериовенозно измененном геморроидальном узле рак никогда не возникает.
По сути, геморрой — это социальное заболевание, которое прежде всего меняет настроение человека. Понятно, что когда человек постоянно видит кровь в туалете или на туалетной бумаге, то начинает беспокоиться вплоть до того, что появляются панические мысли о смерти. Но геморрой не может быть ведущей причиной смерти, если только ментально, в виде депрессии. А так, страшного в геморрое ничего нет.
Но иногда геморрой может маскировать рак. И даже проктолог может допустить ошибку и начать лечить геморрой. Но проходит 4 недели, 8 недель, а кровотечение продолжается. Таким образом, никогда нельзя расслабляться. Нужно обязательно делать колоноскопию, чтобы быть уверенным не на 99%, а на 100%, что это именно геморрой, а не рак. Нужно всегда помнить о том, что рак прямой и толстой кишки — самый распространённый вид онкологического заболевания и всегда сохранять настороженность по поводу этого заболевания.
— Как лечить геморрой и можно ли замедлить развитие уже возникшего геморроя? Когда возможно консервативное лечение геморроя, а когда приходится говорить об операции?
— Первое, с чего нужно начинать лечение геморроя, — это поверить своему доктору. У каждого врача своё видение больного, и если вы будете постоянно переходить от одного врача к другому, то каждый из них будет давать свои рекомендации, что будет уменьшать ваши шансы на успех лечения.
Здравое и обоснованное лечение очень хорошо описано во всех колопроктологических руководствах мира. Оно заключается в банальном изменении качества стула, устранении запоров, нормализации диеты, в том числе увеличении объёма пищевой клетчатки в рационе, обильном питье, ограничении алкоголя, обоснованном приёме препаратов в острых ситуациях. Например, если кровит внутренний геморрой, то мы предлагаем для лечения свечи, чтобы лекарственное средство попало внутрь анального канала. Если отекает наружный узел, то правильней использовать лишь мази или кремы.
Если консервативная терапия не помогает, то нужно задумываться об операции. Но это через 4–12 недель подготовительного лечения, а не сразу на приеме с аноскопом в заднем проходе у пациента. Не надо торопиться в этом вопросе. Я крайне редко говорю сразу при первичном осмотре, что нужна операция. Для немедленной операции должно быть веское основание.
У хорошего проктолога из 100 человек, которые пришли к нему с жалобами на геморрой, на операцию уходит около 5–17%, в среднем всего лишь 10% больных с диагнозом геморрой, а не 100%. Пациенту спокойно объясняешь, что от этого не умирают, что если он будет мягко какать, если никогда не будет запоров и он перестанет выполнять резкие силовые упражнения со штангой, то ему понравится такое качество жизни. И уточняешь, как пациент представляет себе операцию по геморрою, какие ожидания по выздоровлению, болевому синдрому, способам и методам операций. А после этого рассказываешь, что в первую неделю после операции его может ждать такой болевой дискомфорт, что он будет думать, что какает «ёжиками», что заживление может идти 4-6 недель, и многие пациенты задумываются о том, нужна ли им эта операция на самом деле. Да, мы стали использовать чаще лазер, у него отличные результаты по малому болевому синдрому, срокам заживления, но опыт показал, что при первой и частично третьей стадии он сопряжён с риском рецидива, который в 5–10 раз больше, чем у традиционной операции по Миллигану — Моргану.
В основе принятия решения об операции должно лежать информированное согласие пациента: не формальное, когда дают подписать бумажку с таким названием и при этом убеждают пациента, что всё будет хорошо, а реальное, когда пациент действительно понимает, каковы преимущества лечения, чем ему грозит операция, чем он рискует и что будет, если согласится или откажется от неё.
— Какие операция проводятся по поводу геморроя? Расскажите о возможностях малоинвазивного лечения геморроя?
— Существует огромное количество операций по поводу геморроя, и каждая из методик нужна для разных ситуаций. Двух одинаковых геморроев не бывает, и к каждому пациенту нужно подходить индивидуально.
Основная идея при внутреннем геморрое состоит в том, что нам нужно контролировать ножку, питающую геморроидальный узел, по которой поступает кровь к увеличенному узлу. Поэтому самая распространённая и, наверное, самая радикальная операция — это операция Миллигана — Моргана, в ходе которой мы иссекаем комплекс и наружных, и внутренних узлов. В результате этой операции остаётся 2–4 значительные раны в заднем проходе, однако в запущенных случаях это может быть единственным выходом. Если коротко, то операция Миллигана — Моргана — это болезненно для пациента, но она позволяет вылечить даже сложные случаи и гарантирует почти полное отсутствие больших рецидивов.
На начальных же стадиях заболевания широко применяется амбулаторное лигирование и склерозирование. Эти процедуры очень малоинвазивны, проводятся в кабинете у проктолога. По сути, операции выглядят так: пациент пришёл, лёг на кресло, ему сделали процедуру, не требующую наркоза, через минут он ушёл домой. Но такие процедуры применимы не позднее 1–2 стадии. При третьей стадии риск возврата заболевания или неудачного результата высок.
Также многие клиники как в России, так и за рубежом предлагают при геморрое проводить дезартеризацию геморроидальных узлов (методика ). Она позволяет провести оперативное вмешательство при геморрое быстро и безболезненно, однако результаты такой операции сильно зависят от хирурга и часто процент рецидивов при достигает 30–50%.
К популярным ранее методикам оперирования при геморрое относится и операция Лонго. Итальянский профессор Антонио Лонго, наш большой друг, в 1993 году предложил новую методику радикальных операций, которая получила название геморроидопексия. В России, как и во всём мире, был определённый энтузиазм и любовь к процедуре, однако теперь это единичные операции. Причины стандартны: изощрённые осложнения и неимоверный процент рецидива жалоб.
Впрочем, как всегда, выбор врача, его квалификация и опыт являются важнейшими слагаемыми успеха при любой операции наряду с доверием пациента к своему лечащему врачу и готовностью больного чётко следовать полученным рекомендациям. Если все эти требования выполнены, то вылечить геморрой не составит особого труда и он никак не повлияет на ваш образ жизни, планы, мысли и настроение.
Мне очень импонируют японские национальные рекомендации по лечению геморроя от 2017 года, где в основном уделяется внимание изменению образа жизни (Everyday Lifestyle Guidance), которые заключаются:
.jpg "дезартеризация или геморроидэктомия что лучше. Смотреть фото дезартеризация или геморроидэктомия что лучше. Смотреть картинку дезартеризация или геморроидэктомия что лучше. Картинка про дезартеризация или геморроидэктомия что лучше. Фото дезартеризация или геморроидэктомия что лучше")
