диафрагма уплощена рентген что это

Диафрагма уплощена рентген что это

Обзор анатоми диафрагмы:

• Диафрагма: пластинка скелетной мышечной ткани, образующая два «купола» по ходу нижнего края грудной клетки:
о Основные функции диафрагмы:
— Опущение диафрагмы увеличивает объем грудной клетки и снижает внутригрудное давление
— Основная дыхательная мышца
— Способствует кровообращению за счет создания реципрок-ного повышения/понижения давления в грудной/брюшной полостях
— Способствует увеличению внутрибрюшного давления при дефекации, мочеиспускании и родах
— Разделяет грудную и брюшную полости

• Мышечные пучки сливаются медиально в виде апоневроза (центральное сухожилие):
о Центральное сухожилие сливается с нижним краем фиброзного перикарда, но не имеет точки прикрепления к кости
о Два «купола» диафрагмы (правый и левый) обнаруживаются по обе стороны от фиброзного перикарда, правый купол чуть выше левого

• Проходы (отверстия) позволяют структурам проходить через диафрагму:
о Отверстие полой вены локализовано справа от центрального сухожилия:
— Обычно локализовано на уровне позвонка Th8
— Также может служить ходом правого диафрагмального нерва
о Пищеводное отверстие локализовано непосредственно слева от срединной линии и проходит через правую ножку диафрагмы:
— Обычно локализовано на уровне позвонка Th10
— Также служит проходом для блуждающих нервов и пищеводных ветвей левой желудочной артерии и вены
о Аортальное отверстие:
— На самом деле проходит кзади от диафрагмы и срединной дуговой связки (позадиножковое пространство)
— Также служит проходом для грудного протока, непарной и полунепарной вен, лимфатических узлов и симпатического ствола

• Артериальное кровоснабжение:
о Преимущественно через нижние диафрагмальные артерии, обычно берущие начало напрямую от аорты слегка выше чревного ствола (или, в более редких случаях, от чревного ствола или почечной артерии)
о Свой вклад могут вносить и более мелкие ветви (верхняя диафрагмальная артерия, перикардодиафрагмальная артерия и т.д.)

• Иннервация:
о Каждая 1/2 диафрагмы получает иннервацию от диафрагмального нерва (правого или левого), сформированного в шейном сплетении (нервные корешки С3-С5)

КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется вход пищевода в брюшную полость через перекрест (пересечение) волокон правой ножки. Пищеводно-желудочный переход лежит каудальнее по отношению к пищеводному отверстию на уровне щели венозной связки. Мышечно-сухожильная дуга срединной дуговой связки соединяется с ножками. Ножки часто могут иметь узловой вид, в особенности на аксиальных срезах. Надпочечники находятся непосредственно латеральнее ножек. Правая ножка обычно плотнее и длиннее левой, прикрепляется ниже по ходу поясничного отдела позвоночника (на уровне L3). На аксиальных срезах, полученных при КТ, ножка потенциально может быть ошибочно принята за увеличенные парааортальные лимфатические узлы, однако отслеживание ее хода на последовательных срезах в верхнем направлении позволяет относительно просто различить их. КТ с контрастированием, наиболее передний срез: определяется срединная дугообразная связка (в точке соединения ножек диафрагмы) нависающая над чревным стволом. КТ с контрастированием, корональный срез: у этого же пациента на слегка более заднем срезе определяются правая и левая ножки диафрагмы. Обратите внимание, что правая ножка крупнее и идет более книзу по отношению к левой ножке, обычно сливаясь с передней продольной связкой поясничного отдела позвоночника примерно на тело позвонка ниже левой ножки. КТ с контрастированием, более задний срез: у этого же пациента определяются обе половины диафрагмы. На данном срезе возможны затруднения в определении начала диафрагмы от нижних ребер и хрящей ребер вследствие ограничения обзора прилегающими печенью и селезенкой. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: справа от срединной линии определяется более плотная, крупная правая ножка диафрагмы, обычно идущая ниже чем левая ножка, доходя примерно до уровня L3. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: у этого же пациента на уровне срединной линии срединная дугообразная связка нависает над началом чревного ствола. В случаях гипертрофии срединной связки следствием может стать сужение или стеноз чревного ствола в этой точке. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: сразу левее срединной линии определяется мелкая, менее массивная левая ножка диафрагмы, которая у этого пациента достигает лишь тела позвонка L2. КТ с контрастированием, коронапьный срез: диафрагма в виде гладкой пластинки, прилегающей к печени и селезенке и часто трудно отличимой при визуализации из-за схожего с этими органами «ослабления» рентгеновских лучей (плотности). Низкая плотность печени обусловлена стеатозом, за счет чего в данном случае диафрагма визуализируется легче в виде «белой» изогнутой структуры. КТ с контрастированием, аксиальный срез: вход пищевода в брюшную полость через его отверстие в диафрагме, пищевод окружен правой ножкой диафрагмы. Сдавливание пищевода ножкой компенсирует сниженную функцию пищеводного сфинктера. Пищеводно-желудочный переход в норме находится в той же поперечной плоскости, что и щель венозной связки печени. Ножки сливаются между собой на уровне срединной дуговой связки (сразу ниже представленного среза). КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем срезе определяется нависание срединной дуговой связки непосредственно над началом чревного ствола (сразу ниже этой среза). На аксиальных изображениях, как и в этом случае, срединная дугообразная связка обычно имеет узловую структуру. КТ с контрастированием, аксиальный срез: на слегка более нижнем уровне определяются обе диафрагмальные ножки, правая ножка выглядит крупнее и массивнее,чем левая. КТ, аксиальный срез на уровне верхней брыжеечной артерии: вновь визуализируется более плотная и длинная правая ножка, чем левая, прикрепляющаяся ниже по ходу поясничного отдела позвоночника. КТ с контрастированием, аксиальный срез: наиболее нижний край правой ножки, имеющей вид мелкого узла по ходу переднего края среднепоясничного отдела позвоночника. Левая ножка на этом уровне больше не видна, обычно точка ее прикрепления расположена выше. КТ с контрастированием, аксиальный срез: обычно пищеводно-желудочный переход определяется в виде участка уплотнения мягкой ткани, состоящего из мышечных стенок и подслизистого слоя пищевода и желудка. Такая картина является нормальной и не должна расцениваться как эзофагит или опухоль. КТ с контрастированием, корональный срез: сразу позади срединной дуговой связки определяется вход аорты в полость живота, присоединяющейся клевой и правой ножкам. Пищеводное отверстие обычно расположено левее и вентральнее аортального отверстия, но в то же время значительно краниальнее. Аортальное «отверстие» выделяется за счет срединной дуговой связки и сдавливания ею чревного ствола. КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на вдохе: у пациента с хроническими болями в животе после еды определяется сдавливание чревного ствола срединной дуговой связкой в точке отхождения от аорты. КТ с контрастированием, сагиттальный срез, изображение получено на выдохе: у этого же пациента наблюдается прогрессирование сдавливания чревного ствола, приводящее к критическому стенозу. Прогрессирование сдавливания и стеноз во время выдоха, приводящие к усилению симптомов, являются характерным признаком синдрома срединной дуговой связки. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: полная окклюзия проксимального отдела чревного ствола, предположительно вторичная по отношению к сдавливанию проксимального отдела чревного ствола гипертрофированной срединной дуговой связкой. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется ход срединной дуговой связки через проксимальный участок чревного ствола, обусловливающий стеноз/окклюзию. КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, коронапьный срез: у этого же пациента определяется широкая коллатеральная сеть, начинающаяся от верхних брыжеечных узлов и осуществляющая кровоснабжение в области чревного ствола через поджелудочно-двенадцатиперстные артериальные дуги и желудочно-двенадцатиперстную артерию. В некоторых случаях вместо гладкой тканевой пластинки диафрагма может иметь пальцевидные «выросты» мышечных волокон, идущих в направлении точек прикрепления по ходу стенки грудной клетки. На отдельных срезах «выросты» могут иметь вид узловых образований, но они могут быть отслежены на последовательных срезах в виде длинных тонких структур. Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у этого же пациента определяются пальцевидные «выросты» диафрагмы, которые могут оставлять отпечатки на поверхности печени или селезенки. Каждый из выростов очерчен прилегающей поддиафрагмальной жировой клетчаткой. На отдельных томограммах выросты могут иметь вид узловых образований, но могут определяться как длинные, тонкие структуры на последовательных срезах, идущие до стенки грудной клетки. Это вариант нормы потенциально может быть ошибочно принят за метастатическое поражение брюшины.

Вопросы лучевой анатомии диафрагмы

Рекомендации по визуализации:
• Визуализация диафрагмы вызывает затруднения на аксиальных КТ или МРТ и обычно лучше выполняется в корональной или сагиттальной плоскостях
• Диафрагмальные выросты на уровне стенки между грудной и брюшной полостями могут иметь вид тонких «выростов» мышц и сухожилий, а не ровной пластинки ткани:
о Могут быть спутаны с узловыми опухолевыми метастазами в брюшину при исследовании аксиальных срезов при КТ/МРТ
• На УЗИ диафрагма визуализируется в виде тонкой эхогенной линии

Клинические особенности патологии диафрагмы

• Часто наблюдается подъем половины диафрагмы:
о Может быть вызван смещением диафрагмы кверху объемным образованием брюшной полости
о Может быть обусловлен диафрагмальным параличом:
— Диафрагмальный нерв является единственным двигательным нервом диафрагмы и может быть поврежден при травме, в ходе операции на грудной полости или при злокачественном образовании грудной полости
— Паралич приводит к необратимому подъему и парадоксальным движениям половины диафрагмы при форсированном вдохе
о Может быть обусловлено врожденным истончением (эвентрация)

• Диафрагма не всегда является непроницаемой:
о Асцит, плевральный выпот, опухоль, инфекция или воздух вне просвета полого органа могут проникать из брюшной полости в грудную (и наоборот)
о Дефекты диафрагмы увеличиваются по мере взросления и эмфизематозных изменений

• Часто встречаются врожденные дефекты диафрагмы:
о Заднелатеральный дефект реберно-позвоночного треугольника известен как грыжа Бохдалека (жировая ткань живота, кишечник или внутренние органы могут смещаться в грудную полость)
о Эвентрация диафрагмы представляет собой истончение или отсутствие части диафрагмы (левой > центрального сухожилия > правой)
о Передний околосрединный дефект в области реберно-грудинного пространства известен как грыжа Морганьи (правая > левая)

• Часто встречаются приобретенные грыжи:
о Грыжа пищеводного отверстия: расширение пищеводного отверстия, позволяющее части желудка сместиться в грудную полость

• Травматический разрыв: встречается относительно нечасто, обычно возникает при сильной тупой или проникающей травме:
о >90% расположены с левой стороны, проходят через верхушку или задний отдел

— Вернуться в оглавление раздела «Лучевая медицина»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.4.2020

Источник

Визуализация болезней бронхов (часть 2)

Стенограмма второй части видеолекции профессора Игоря Евгеньевича Тюрина о визуализации болезней бронхов изображении из второй передачи цикла лучевая диагностика для терапевтов.

Игорь Евгеньевич Тюрин, профессор, доктор медицинских наук:

— Поскольку обструктивные болезни сами по себе считаются фактором риска для развития многих социально значимых, важных, скрыто протекающих болезней, то рентгенологическое исследование для таких пациентов имеет определенное значение и для выявления злокачественной опухоли, туберкулеза. Он у такой категории пациентов может выявляться несколько чаще, чем в общей группе пациентов.

Какие изменения мы можем выявлять при рентгенографии, при КТ. Я попробовал разделить эти патологические состояния на несколько составных частей для того, чтобы это было более системно, понятно, методично, с точки зрения восприятия иногда достаточно сложных рентгеновских и томографических симптомов.

Изменения при рентгенографии. Признаки бронхита, бронхиальной обструкции и эмфиземы.

К сожалению, когда речь идет об обычном рентгеновском исследовании или даже компьютерно-томографическом исследовании, рентгенологи и лечащие врачи относительно редко дифференцируют эти симптомы, клинические рентгенологические проявления друг от друга. Хотя проявления даже при обычном рентгеновском исследовании совершенно различные. Мы должны уметь находить эти признаки даже на обычном рентгеновском снимке, чтобы точно характеризовать патологический процесс.

Что такое изменения при рентгенографии в виде признаков хронического бронхита. Именно хронического бронхита, потому что острое воспаление слизистой оболочки бронхов, как правило, не находит никакого отражения при рентгенологическом и томографическом исследовании. Фактически ни то ни другое не предназначено для диагностики острых респираторно-вирусных инфекций с поражением параксимальных или среднего калибра бронхов.

Обычные признаки, такие как усиление и деформация легочного рисунка, рентгенологи добавляют в свои протоколы за счет интерстициального компонента. Утолщение стенок бронхов, которое мы можем увидеть на рентгеновских снимках и на томограммах, определяют как перибронхиальные муфты. Одновременно с этим периваскулярные муфты.

Расширение бронхов возможно. Но при обычных рентгеновских исследованиях, в отличие от томографических исследований, мы видим расширенные бронхи значительно реже и не так уверенно, как при КТ.

Если вернуться к обычному рентгеновскому исследованию, то у больных с обструктивными болезнями эти изменения крупных бронхов мы видим в прикорневой области. Это связано с утолщением стенок бронхов.

Стрелками здесь указаны перибронхиальные муфты, то есть утолщение стенок бронхов, которое мы можем видеть в продольном или поперечном сечении. Оно достаточно точно и адекватно отражает степень выраженности хронического воспалительного процесса в самих бронхах. Плюс к этому – изменение легочного рисунка за счет легочного интерстиция, который мы можем наблюдать у таких пациентов.

Но на что мне бы хотелось обратить внимание. Мы к этому будем возвращаться сегодня не раз. Эти изменения сразу же на основании одного рентгеновского снимка нельзя интерпретировать как необратимые изменения, как проявления пневмосклероза, какого-то конкретного морфологического типа изменений в легочной ткани.

Чаще всего мы наблюдаем таких пациентов при обострении болезни, когда речь идет не столько и не только о склеротических изменениях в стенках бронхов или в перибронхиальной легочной ткани, сколько об отеках стенок бронхов, приходящих изменениях. Фактически эта картина, напоминающая интерстициальный отек с перибронхиальными изменениями.

Как только эти острые симптомы уходят и пациенты возвращаются в свое стабильное состояние, рентгенологическая картина очень часто тоже свидетельствует об исчезновении значительной части этих признаков, которые иногда не совсем корректно характеризуются как необратимые изменения.

При обычном рентгеновском исследовании относительно редко видим признаки расширения бронхов, бронхоэктазы, кистозные полости с относительно толстыми стенками. Иногда мы в них даже видим уровни жидкости (при обострении).

Это выраженные изменения, которые могут наблюдаться в далеко зашедших стадиях. Их нужно дифференцировать с другими заболеваниями, которые могут приводить к формированию бронхоэктазов помимо обструктивной болезни легких.

Принципиально важно, что на рентгеновских снимках мы видим достаточно четко признаки бронхиальной обструкции. Это:

— ограничение ее подвижности;

— вертикальное расположение сердца;

— увеличение ретростернального пространства;

— признаки легочной артериальной гипертензии, которые могут возникать у такого рода пациента.

Уплощение диафрагмы и ограничение ее подвижности не случайно написаны в первых двух строчках. Давно известно и хорошо доказано, что это два наиболее важных, достоверных, точных признака, которые характеризуют нарушение прохождения воздуха через мелкие бронхи и увеличение остаточного объема в легких.

Когда мы интерпретируем или рассматриваем рентгеновские снимки грудной полости, то, прежде всего, мы внимание обращаем не на степень прозрачности легочной ткани, которая исключительно вариабельно зависит от возраста, от конституции, от физических условий выполнения рентгеновского снимка, сколько на положение средостения, диафрагмы, на ретростернальное пространство.

Уплощение диафрагмы и изменение конфигурации грудной клетки – это и есть два важнейших рентгенологических признака, которые позволяют нам говорить о формировании, о наличии обструктивных изменений в легочной ткани. Раньше для этой цели гораздо чаще использовалось рентгеноскопическое исследование. Рентгенологи могли оценивать подвижность диафрагмы, ограничение этой подвижности у больных с обструктивными болезнями.

Сейчас это делается значительно реже. Но мы хорошо это видим. Увеличение ретростернального пространства и уплощение купола диафрагмы, которая должна иметь куполообразную форму как основная дыхательная мышца. Это два важнейших признака наличия бронхиальной обструкции у такого рода пациентов.

Там, где эти изменения достигают значительной степени выраженности, мы видим не только изменения конфигурации грудной клетки, которая приобретает типичную пучкообразную форму. Не только плоскую или даже вогнутую в сторону брюшной полости диафрагму, но и те признаки, о которых рентгенологи упоминают в своих протоколах.

Это повышение воздушности легочной ткани, обеднение легочного рисунка, который практически неразличим на фоне исключительно высокого содержания воздуха в легочной ткани. Классический пример такого обструктивного заболевания при рентгеновском исследовании.

Эти изменения прослеживаются в динамике, если мы наблюдаем таких пациентов достаточно долгое время. Это может приводить к типичному изменению конфигурации грудной полости и изменению положения диафрагмы и органов средостения.

Сомнительные признаки (я бы так их обозначил). Я специально обращаю ваше внимание на это, потому что в протоколах нередко эти признаки обозначаются как характерные проявления именно обструктивного состояния или проявления эмфиземы.

Это не совсем верно, потому что и повышение воздушности легочной ткани, и низкое расположение диафрагмы, которую мы видим на снимках в прямой проекции, и расширение межреберных промежутков – это признаки, которые в очень существенной степени зависят от конституции, от многих других технологических факторов. Не всегда корректно отражают состояние легочной ткани.

Какие признаки характеризуют эти же изменения при КТ. Все то, что мы сейчас говорили для обычного рентгеновского исследования, можем наблюдать и при КТ. Но плюс к этому наблюдаем еще несколько очень важных и интересных признаков, о которых сегодня будем говорить более подробно.

Это экспираторные воздушные ловушки, деформация трахеи, которая видна и при рентгеновском исследовании, но точно и отчетливо выявляется и при КТ. Это экспираторный коллапс бронхов. В некоторых случаях это симптом мозаичной плотности, который характеризует плотность и неравномерную воздушность легочной ткани.

Воздушные ловушки – классический признак бронхиальной обструкции, который выявляется при КТ.

У этого пациента при исследовании на выдохе нижние доли легких оказываются такими же воздушными как на вдохе. Верхние закономерно повышают свою плотность, или воздушность их уменьшается в силу того, что объем воздуха в альвеолах на выдохе становится меньше.

Такие крупные воздушные ловушки, которые занимают доли легкого или несколько сегментов или сегмент легкого, действительно имеют большое диагностическое значение и позволяют судить о характере патологического процесса.

Они выявляются при высокоразрешающей КТ, на высоте глубокого задержанного выдоха и возникают при задержке прохождения воздуха по мелким бронхам. Различаются по объему. Клиническое значение имеют только относительно крупные изменения (сегментарные, долевые воздушные ловушки).

Мелкие участки повышения воздушности при исследовании на выдохе могут наблюдаться и у совершенно здоровых людей без каких-либо заболеваний в этой области.

Саблевидная трахея или трахея по типу сабельных ножен – рентгенологический синдром бронхиальной обструкции, когда трахея сдавливается увеличенными в объеме легкими с двух сторон сагиттальной плоскости и приобретает своеобразную форму. В прямой проекции или во фронтальной она имеет небольшие размеры, узкая. В боковой проекции сагиттальной плоскости достаточно широкие размеры.

Экспираторный коллапс бронхов тоже может быть проявлением бронхиальной обструкции и создавать очень интересную клиническую картину, не совсем характерную для обычной клинической картины обструктивной болезни легких.

Мы это хорошо видим при КТ на выдохе. Бронхи, сегментарные и субсегментарные, хорошо видимые при исследовании на вдохе, оказываются спавшимися и практически неразличимыми на фоне легочной ткани при исследовании на выдохе. Это замедляет выход воздуха из легочной ткани и создает соответствующую клиническую симптоматику.

Эмфизема как одно из важнейших проявлений обструктивной болезни легких и хронической обструктивной болезни легких. Стандартное, традиционное, существующее уже много лет, определение. Патологическое необратимое увеличение воздухосодержащих пространств легкого в результате разрушения легочной ткани при отсутствии воспалительных изменений.

Принципиально важно в этом определении, что важно для лучевой диагностики, для томографических исследований, для оценки данных рентгеновских исследований. Эмфизема – это необратимое патологическое состояние, которое сопровождается выраженными морфологическими изменениями в легочной ткани. Это увеличение количества воздуха в легочной ткани, связанное с разрушением легочной ткани.

Этим принципиально эмфизема отличается от множества других функциональных нарушений, которые могут возникать в легочной ткани. Функциональных изменений в результате гипервентиляции, увеличения объема легочной ткани, при которых никаких нарушений структуры легочной ткани не возникает.

Задача рентгенологического исследования и КТ заключается именно в том, чтобы попытаться выявить эти морфологические признаки, определить их локализацию, степень выраженности. На этом основании определить или предложить какой-то характер возможных лечебных мероприятий.

Виды эмфиземы всем хорошо знакомы. Она различается по характеру изменений в легочной ткани. Локализоваться она может в верхних и нижних долях, иметь диффузное распределение.

С точки зрения морфологических изменений на хорошо известных схемах патологии мелких дыхательных путей и легочной ткани хорошо видно, почему нормальные дыхательные пути и прилежащие к ним воздухосодержащие пространства, расширяясь, формируют панацинарную, центриацинарную и дистальную ацинарную эмфизему.

Эти изменения, если мы говорим о рентгенографических исследованиях, выявить не так просто. При рентгенологическом исследовании мы должны определить морфологические изменения в легочной ткани. Не функциональные, связанные с повышением количества воздуха, остающегося в легочной ткани, а именно морфологические.

В разграничении двух этих патологических состояний обычная рентгенография не очень точно имеет. Мы можем обнаружить прямые рентгенологические признаки эмфиземы. Это локальное обеднение легочного рисунка (васкулярные зоны). Это нарушение архитектоники легочного рисунка (оттеснение, раздвигание, смещение сосудов, какие-то отдельные участки за счет формирования отдельных полостей).

Прямая визуализация стенок булл, которые мы можем обнаружить на рентгеновских снимках. Это будет прямым показанием для утверждения наличия эмфиземы как патологического состояния.

Это один из примеров того, что далеко не всегда просто сориентироваться в характере изменения легочной ткани и надежно и точно утверждать, что здесь действительно есть эмфизема. Признаки эмфиземы, увеличения объема легких у этой пациентки выражены совсем не так, как у прошлых пациентов.

Тем не менее, если посмотреть на снимок в боковой проекции на верхнюю часть легочного поля, то обращает на себя внимание не совсем обычный легочный рисунок – нечто подобное полостям, которые формируются в этой части легкого.

Если вернуться к КТ, то в левом легком практически вся верхняя доля замещена большим количеством воздушных полостей с тонкими стенками. Между ними находится компримированная сдавленная легочная ткань. Эта картина и есть причина патологических изменений, которые есть на рентгеновском снимке.

Выявление таких васкулярных зон или участков, лишенных легочного рисунка, или самих стенок воздушных полостей, которые иногда мы можем увидеть у таких пациентов, помогает нам правильно оценить характер патологических изменений.

Но когда мы видим такую картину, когда практически все правое легкое замещено огромными воздушными полостями, сохранившаяся легочная ткань смещена в сторону средостения, а большую часть правого легкого и всю верхнюю долю левого легкого занимают огромные воздушные полости, в этом случае заключение рентгенолога о наличии эмфиземы является корректным, строгим и совершенно объективным.

К чему нужно относиться критически. Когда мы не видим подобного рода прямых признаков эмфиземы, то говорить о наличии эмфиземы только на основании деформации легочного рисунка или каких-то аскеологических особенностей легочного рисунка (особенно при флюорографических исследованиях) – это элемент гипердиагностики или рентгенологического штампа. Его вряд ли разумно использовать в протоколах, в описаниях рентгенологических исследований.

Типы эмфиземы, которые мы можем увидеть при КТ – центриацинарная, панацинарная и дистально ацинарная эмфизема.

Так они выглядят при КТ. В чем преимущество этой технологии. В том, что мы можем найти прямые морфологические признаки этого состояния в тех ситуациях, когда это практически невозможно при обычном рентгенологическом исследовании.

Особенно это касается небольших центрилобулярных или центриацинарных изменений, когда в легочной ткани формируются небольшие воздухосодержащие полости, граничащие с легочной тканью. Их можно увидеть только при КТ, если речь идет о прижизненном исследовании легких. В сравнении с морфологическими исследованиями (неразборчиво, 17:42) здесь очень велика.

Центрилобулярная эмфизема – это обычное патологическое состояние, которое возникает у значительной части людей, злоупотребляющих курением, у большинства пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких, которую мы наблюдаем практически у всех пациентов в 3-ей и 4-ой стадии этого заболевания.

Оно характеризуется преобладанием изменений в верхних долях легких, иногда в 6-х бронхолегочных сегментах, и формированием в легочной ткани относительно небольших воздушных полостей, стенками которой может являться либо сама легочная ткань, либо междольковые перегородки.

Эта преимущественная локализация в верхних долях легкого без выраженной субплевральной локализации, является типичной картиной для такого рода пациентов. Она уверенно выявляется при КТ. Хотя совершенно неочевидна при обычных рентгеновских исследованиях.

Врожденная патология, особенно, если речь идет о молодых людях. Особенно в тех случаях, когда у этих молодых людей нет очевидной клинической симптоматики для обструктивной болезни легких, и нет причин для ее развития.

В этом случае выполнение томографического исследования и обнаружение подобной компьютерно-томографической картины, когда мы видим преобладание этих изменений (повышение воздушности, разрушение легочной ткани, формирование внутрилегочных полостей преимущественно в нижних отделах легких), наводит на мысль о возможном характере эмфиземы у этих пациентов и заставляет выполнить необходимый объем дополнительных исследований.

Самое знакомое патологическое состояние – это парасептальная или буллезная эмфизема. Воздушные полости локализуются вдоль висцеральной плевры, особенно вдоль медиастинальной плевры, реберной плевры. Этот вид эмфиземы является и нередко служит причиной для формирования спонтанного пневмоторакса. Именно в этом клиническое значение такого типа эмфиземы.

Для пациентов со спонтанным пневмотораксом выполнение КТ после расправления легочной ткани является принципиально важным, чтобы можно было определить дальнейшую тактику, ход лечения пациента.

Буллезная эмфизема – состояние, которое можно практически всегда увидеть при обычном рентгеновском исследовании. Оно характеризуется очевидными изменениями при КТ. Здесь компьютерно-томографические исследования выполняются не столько для диагностики этого состояния, а в большинстве случаев тем пациентам, которым планируется выполнение операции по уменьшению объема легких, чтобы оценить точную локализацию булл и возможный вид хирургического вмешательства для пациента.

Такие буллы могут приводить к сдавлению, компрессии легочной ткани. Это хорошо видно по состоянию нижней доли правого легкого у этого пациента. Как следствие, удаление хирургической резекции этих булл приводит к расправлению легочной ткани. Во многих случаях улучшает качество жизни такого пациента.

КТ, в отличие от обычного рентгеновского исследования, которое направлено в большей степени на выявление функциональных изменений, признаков бронхиальной обструкции, является очень точным, достоверным инструментом определения фенотипов хронической обструктивной болезни легких и вообще изменений в легочной ткани, которые возникают у больных с любым обструктивным заболеванием легких.

Клиническая картина у этих пациентов может существенно различаться. Морфологические изменения в легочной ткани у них тоже могут быть совершенно разными. В зависимости от того, преобладают ли у этого пациента изменения в бронхиальном дереве (в средних, в мелких бронхах) или в легочной ткани в виде развития эмфиземы и различных видов воздушных полостей этой локализации.

Решение анатомических вопросов, разграничение типов обструктивной болезни легких, КТ имеют принципиально важное значение в дифференциальной диагностике.

В качестве заключения, краткого обзора того, что мы видим на рентгеновских снимках, на КТ у больных с бронхиальной обструкцией, еще раз повторю. У большинства больных наличие эмфиземы и бронхиальной обструкции можно уверенно предположить по данным обычной обзорной рентгенографии.

На сегодняшний день это является первоначальной методикой, исследованием, предназначенным для таких пациентов.

Для чего нужна высокоразрешающая КТ. Имеется ли в виду обычное пошаговое исследование или многосрезовая КТ. Она позволяет выявить эмфизему, уточнить характер изменения в легочной ткани, тип эмфиземы, дать ей количественную характеристику.

К этому добавим, что многослойная КТ сегодня – это очень точный мощный инструмент для оценки вообще бронхиального дерева. Не только у этой категории пациентов, но и у пациентов с другими патологическими процессами в легочной ткани (бронхоэктазы, бронхиолиты).

Об этом Ирина Александровна будет в подробностях говорить. На этом я закончу.

Источник