дизурические расстройства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы что это

Дизурические расстройства в практике семейного врача (обзор зарубежной литературы)

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Наиболее частой причиной дизурических расстройств у пожилых мужчин является доброкачественная гиперплазия простаты (ДГП). Гистологически она характеризуется появлением отдельных узлов в периуретральной зоне предстательной железы [8]. Клинические проявления ДГП связаны с внешним давлением на простатическую уретру, ведущим к ухудшению мочеиспускания. Невозможность полного опорожнения мочевого пузыря может привести к его растяжению в сочетании с гипертрофией и нестабильностью детрузора. У части больных с ДГП может быть гематурия. Поскольку тяжесть симптомов не коррелирует со степенью гиперплазии и подобные симптомы могут быть связаны с другими причинами, клинический синдром проявлений ДГП принято именовать симптомами нижних мочевых путей.

Заболеваемость ДГП повышается с возрастом. В од­ном из исследований утверждается, что ее встречаемость составляет 20% у 40–летних мужчин и повышается до 90% у мужчин старше 70 лет [5]. Наиболее частыми симптомами нижних мочевых путей являются задержка мочеиспускания, слабая струя, никтурия и недержание мочи. ДГП может также осложниться рецидивирующей уроинфекцией [13] и камнями мочевого пузыря [21]. Отмечено, что половина мужчин с ДГП имеют средние и тяжелые симптомы нижних мочевых путей [28]. Острая задержка мочеиспускания (полная невозможность опорожнения мочевого пузыря), требующая немедленной катетеризации, возникает нечасто – ежегодный риск менее 1%; еще реже встречается хроническая почечная недостаточность [3,19]. Следо­вательно, лечебная тактика должна основываться на наличии и тяжести симптомов.
Клинические рекомендации
• Мужчины с подозрением на ДГП должны быть обследованы с помощью общепринятого вопросника для определения тяжести симптомов (IPSS).
• Мужчинам с симптомами ДГП необходимо провести пальцевое ректальное исследование и анализ мочи для исключения других урологических болезней [3].
• Наблюдение с ежегодным обследованием – наилучший способ ведения мужчин с легкими симптомами ДГП [3].
• a–блокаторы обеспечивают ослабление симптомов при средних и тяжелых проявлениях ДГП [14,18].
• Мужчинам с объемом простаты больше 40 см3 по­казаны ингибиторы 5–a–редуктазы [19,25].
• Направляйте больных к оперирующему урологу при неэффективности медикаментозного лечения (если прогрессирует хроническая задержка мочи, рецидивирует гематурия, появляются камни мочевого пузыря), а также в случае предпочтения пациентом хирургического лечения сразу [1,3,10].
Диагностика
Анамнез и физикальное обследование
При обращении мужчины с симптомами нижних мочевых путей сбор анамнеза должен быть направлен на выявление тяжести проявлений, возможных причин, не связанных с ДГП (табл. 1), а также противопоказаний для потенциальных методов лечения.
Международная шкала простатических симптомов (IPSS) (табл. 2) – удобный инструмент для объективной оценки тяжести ДГП.
Сумма баллов 7 и менее свидетельствует о легком течении, от 8 до 19 – о среднетяжелом варианте, 20–35 бал­лов соответствуют тяжелым проявлениям болезни.
Несколько групп лекарственных препаратов могут вызвать или усилить симптомы нижних мочевых путей, также их причиной может быть ряд болезней (табл. 3).
Предшествующие хирургические вмешательства повышают риск структуры уретры и других анатомических расстройств. Родственники первой степени больного с раком простаты имеют повышенный риск заболевания [8].
При наличии дизурических симптомов пациенту необходимо провести пальцевое ректальное исследование для оценки размера и формы простаты [3]. Объем простаты определяет прогноз эффективности лечения финастеридом. Финастерид наиболее эффективен при объеме простаты более 40 см3 [25] (в норме объем простаты 20–30 см3). Пальпируемый узел подозрителен и требует биопсии. Ненор­маль­ный тонус анального сфинктера свидетельствует о неврологических расстройствах, которые могут проявляться и дизурическими симптомами [3].
Лабораторные исследования
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи всем мужчинам с симптомами нижних мочевых путей. Нормальный анализ мочи при наличии симптомов нижних мочевых путей практически исключает рак мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, уроинфекцию. Анализ крови на простатспецифический антиген (ПСА) необходимо выполнять всем пациентам, тактика ведения которых изменится при его повышенных значениях. Уровень ПСА коррелирует с риском прогрессии симптомов; мужчины с повышенным ПСА лучше отвечают на финастерид [25]. Уровень ПСА также коррелирует с объемом простаты. ПСА более 1,6 нг/мл у мужчин 50–60 лет, 2 нг/мл у мужчин 60–70 лет и 2,3 нг/мл у мужчин 70–80 лет свидетельствует об объеме простаты более 40 см3 с чувствительностью и специфичностью 70% [26].
Цитологическое исследование мочи должно быть выполнено мужчинам группы риска рака мочевого пузыря (т.е. курильщикам, с гематурией). Рутинное исследование креатинина крови необязательно, поскольку ДГП не изменяет существующий риск заболеваний почек.
Лечение
Наблюдение
Рандомизированное исследование лекарственных методов лечения больных со среднетяжелым и тяжелым течением ДГП показало, что в группе плацебо имелась клиническая прогрессия (т.е. повышение на 4 балла и более по шкале IPSS, эпизод острой задержки мочеиспускания или рецидивирующая уроинфекция) с частотой 4,5 на 100 пациентов в год при среднем сроке наблюдения 4,5 года [19]. Частота острой задержки мочеиспускания составила 0,6 на 100 пациентов в год. Случаев почечной недостаточности, связанных с ДГП, не было.
Наблюдение рекомендовано мужчинам со слабо выраженными симптомами ДГП (IPSS не более 7) и тем, кого, по собственному мнению, симптомы особо не беспокоят. Больные, выбравшие этот путь, должны наблюдаться ежегодно на предмет прогрессии симптомов [15].
a–блокаторы
Гладкие мышцы предстательной железы сокращаются в ответ на стимуляцию a–адренорецепторов, что ведет к сужению простатической уретры. Анта­го­ни­сты a1–адренорецепторов улучшают симптомы нижних мочевых путей у мужчин со среднетяжелым и тяжелым течением ДГП [14,17] вследствие расслабления гладких мышц. Рандомизированное исследование сравнения теразозина, финастерида и плацебо выявило значительное уменьшение симптомов у больных, получавших теразозин, в сравнении с пациентами других групп [14]. Комбини­рованная терапия теразозином и финастеридом не была более эффективной, чем один теразозин. Участники этого исследования имели небольшой объем простаты.
Более позднее исследование по сравнению доксазозина, финастерида и плацебо выявило, что доксазозин более эффективен, чем плацебо, в снижении клинического прогрессирования [19]. Эффективность лечения доксазозином была сравнима с финастеридом, комбинированное же лечение было более эффективным, чем каждым из лекарств в монотерапии [19].
a–блокаторы могут быть причиной ортостатической гипотонии, особенно доксазозин, теразозин и празозин, которые снижают артериальное давление воздействием на гладкие мышцы сосудов. Хотя эти три ле­кар­ства показаны для лечения гипертонии, они менее эффективны, чем тиазидные диуретики и ингибиторы АПФ в предотвращении кардиоваскулярных осложнений и не считаются антигипертензивными средства­ми первой линии [2]. Лечение неселективными ле­карствами должно начинаться с малых доз с постепенным увеличением. Риск ортостатической гипотонии повышается при сочетании этих лекарств с ингибиторами фосфодиэстеразы, применяемыми для лечения эректильной дисфункции; при этом требуется максимально низкая стартовая доза и осторожное титрование. Силденафил в дозе более 25 мг может применяться в сочетании с a–блокатором с перерывом в приемах лекарств не менее 4 ч [20].
Тамсулозин – более селективное средство расслабления гладких мышц простаты; он не влияет на артериальное давление. Кроме того, если при терапии неселективными a–блокаторами улучшение симптомов обычно отмечается на 2–4–й неделе от начала лечения [15], то при использовании селективных a–блокаторов эффект наступает уже на 1–й неделе при­ема. Так, при назначении тамсулозина симптомы учащенного мочеиспускания и чувства неполного опорожнения исчезают на следующий день, прерывистое и затрудненное мочеиспускание – на 3–й день, императивные позывы и симптом вялой струи – на 4–й день, никтурия к концу недели приема препарата [32]. Также тамсулозин обладает одними из лучших фармакоэкономических показателей (табл. 4).
Ингибиторы 5–a–редуктазы
Рост простаты стимулируется андрогенными гормонами, главным образом дигидротестостероном [8]. Финастерид и дутастерид тормозят превращение тестостерона в дигидротестостерон, по­дав­ляя рост простаты [20]. Выявлена наибольшая эффективность этих средств при объеме простаты более 40 см3 [18]. Ингибиторы 5–a–ре­дук­тазы не обеспечивают немедленного облегчения симптомов, требуется около шести месяцев для достижения клинического эффекта [15]. В отличие от a–блокаторов, ингибиторы 5–a–ре­дуктазы влияют на клиническое течение ДГП, уменьшая риск острой задержки мочеиспускания и хирургического вмешательства в течение четырех лет лечения [19]. Побочные эффекты финастерида включают снижение либидо, эякуляторную и эректильную дисфункцию, а также повышение риска агрессивного рака простаты [4,7,23,31].
Лекарственная терапия ДГП обобщена в таблице 4.
Альтернативные препараты
Экстракт Serenoa repens применяется в лечении симптомов нижних мочевых путей, связанных с ДГП. Европейское исследование показало, что половина немецких урологов предпочитают его для лечения ДГП у своих больных [16]. В базе данных доказательной медицины Cochrane указано, что экстракт Serenoa repens обеспечивает слабое или среднее улучшение дизурии и показателей уродинамики, сравнимые с финастеридом [35]. Однако более современные высококачественные рандомизированные контролируемые исследования не выявили эффекта экстракта Serenoa repens на дизурические симптомы и показатели уродинамики через год от начала лечения (средний объем простаты участвовавших в исследовании 34 см3) [6]. Но если эффект экстракта Serenoa repens опосредован ингибированием 5–a–редуктазы, эти больные не были оптимальными кандидатами, так как блокаторы 5–a–редуктазы наиболее эффективны при объеме простаты более 40 см3 [28].
Поиск в базе данных Cochrane по экстракту пыльцы плевела [34] и африканской сливы [36] обнаружил, что эти средства обеспечивают средний эффект по уменьшению дизурических симптомов. Однако проводимые исследования были ограничены малой выборкой, коротким сроком наблюдения и отсутствием стандартизации. Европейская ассоциация урологов не рекомендует применение фитотерапии.
Трансуретральная резекция простаты
Хирургическое лечение ДГП (табл. 5) применяется при неэффективности консервативного лечения, рефрактерной к лечению задержке мочеиспускания, персистирующей гематурии и камнях мочевого пузыря [10].
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) считается эталоном хирургических методов благодаря своей эффективности, доказанной в большом числе исследований. Рандомизированное исследование по сравнению ТУРП с наблюдением показало снижение симптомов и осложнений у мужчин после вмешательства [9].
Хотя у большинства больных ТУРП окончательно устраняет симптомы, недавнее исследование выявило, что двое из 30 больных после ТУРП повторно оперируются в течение 2 лет [33]. Основными осложнениями ТУРП являются половая дисфункция, стриктуры, кровотечение, ТУР–синдром (т.е. гипонатриемия, обусловленная абсорбцией гипотоничного промывного раствора) [30].
Новые хирургические технологии
Новые хирургические технологии направлены на уменьшение симптомов – и при этом без осложнений, – присущих традиционной ТУРП. База данных Cochrane утверждает, что лазерная аденомэктомия – эффективная альтернатива ТУРП [11]. Лазерная энуклеация простаты проводится при условии госпитализации больного и обеспечивает уменьшение времени катетеризации и нахождения в стационаре в сравнении с традиционной ТУРП; уродинамика и показатели качества жизни аналогичны таковым для ТУРП через 24 мес. [33]. Хотя лазерная энуклеация приводит к ретроградной эякуляции, ее влияние на потенцию, либидо и удовлетворенность пациента половой жизнью минимальны [22].
Существуют также несколько амбулаторных процедур, но они не доказали сравнимую с ТУРП эффективность. Трансуретральная игольчатая абляция – амбулаторное вмешательство, при котором радиочастотная энергия используется для удаления периуретральной простатической ткани. Она подходит мужчинам с легкими и средними симптомами и объемом простаты до 60 см3 [27]. Процедура не имеет значительных осложнений, но частота неэффективности составляет 23% к 5 годам [27] и 83% к 10 годам [29].
Трансуретральная инцизия простаты подходит мужчинам с небольшими железами (объемом менее 30 см3) [30]. Хотя она реже, чем ТУРП, приводит к ретроградной эякуляции (35% и 68%) [24], метаанализ выявил менее выраженное улучшение уродинамических параметров и несколько большую частоту повторных операций [37]. Рандомизированное исследование выявило, что трансуретральная микроволновая терапия обеспечивает сравнимое с ТУРП устранение симптомов, но необходимость повторных вмешательств была выше [17]. В ко­нечном итоге выбор хирургического метода зависит от риска осложнений общей анестезии у конкретного больного и предпочтений пациента и уролога.

Источник

Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно. Впервы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно. Впервые ДГПЖ проявляется гистологически у мужчин старше 40 лет появлением стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия [5, 6].

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [6].

У части пожилых мужчин с ДГПЖ вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря.

Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [6, 7]. Качество мочеиспускания начинает все более ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

«Золотым стандартом» лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными.

Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность имеет вопрос формулировки показаний и выбор препарата для ее проведения.

Для принятия решения о целесообразности медикаментозной терапии ДГПЖ все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование.

Современные методы диагностики заболевания характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Исследования, проводимые у больных ДГПЖ, подразделяют на основные и уточняющие. К основным исследованиям относятся:

В соответствии с современной концепцией основные методы исследования должны не только точно диагностировать ДГПЖ и ее основные осложнения, но и выявлять факторы риска прогрессирования заболевания, к которым следует отнести:

Так, у мужчин с умеренными или выраженными симптомами гиперплазии простаты (IPSS > 7), сниженной максимальной скоростью мочеиспускания (Qmax 30 см 3 ) или повышенным (> 1,4 нг/мл) уровнем ПСА риск оперативного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, не имеющих этих клинических признаков. Таким образом, любой из вышеупомянутых показателей определяет клиническую значимость заболевания и соответственно может быть показанием к назначению лечения (в ряде случаев — профилактического).

Применение уточняющих методов исследования представляется целесообразным в следующих случаях:

К уточняющим методам можно отнести как традиционные — ретроградную уретроцистографию, экскреторную урографию, комплексное уродинамическое исследование и уретроцистоскопию, так и относительно новые — трансректальную эхо-допплерографию, эхо-уродинамическое исследование, микционную мультиспиральную цистоуретрографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рассмотрим несколько подробнее возможности самых новых методов визуализации.

Трансректальная ультразвуковая допплерография простаты в первую очередь расширяет возможности диагностики рака предстательной железы. По полученным нами данным, специфичность (85%) и чувствительность (65%) этого метода при диагностике рака простаты выше, чем у обычного УЗИ [1–5, 9]. Кроме того, известные сегодня допплерографические факторы риска развития интраоперационных кровотечений позволяют планировать ход трансуретральных резекций простаты в зависимости от топического расположения избыточно васкуляризированных зон, определять показания к предоперационной подготовке (лечение ингибиторами 5α-редуктазы), направленной на снижение указанного риска ([4, 9].

Эхо-уродинамическое исследование позволяет без вмешательства в мочевые пути определить сократительную способность мышцы мочевого пузыря — детрузора, а также визуализировать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры в момент мочеиспускания. Использование данной методики целесообразно для дифференциальной диагностики ДГПЖ и других причин нарушенного мочеиспускания, например гипотонии детрузора, стриктуры или камня уретры [1–3, 5].

В ходе микционной мультиспиральной цистоуретрографии с использованием мультиспирального компьютерного томографа визуализируются нижние мочевые пути во время мочеиспускания. Метод уникально информативен при выраженных изменениях анатомии нижних мочевых путей, в частности после оперативных вмешательств, что важно при планировании повторной операции. МРТ главным образом используется для распознавания и установления стадии рака простаты. В то же время информация, получаемая в результате МРТ, позволяет не только с высокой точностью диагностировать структурные изменения в простате, но и определять размеры и характер роста предстательной железы, что также важно при планировании оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в особенности при повторных вмешательствах. При МРТ, однако, в отличие от мультиспиральной микционной цистоуретрографии нижние мочевые пути четко не визуализируются [4, 8].

Опыт применения современных диагностических методик у больных ДГПЖ показывает, что они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты и распознать клинически значимые формы заболевания, выявить особенности гиперплазии, определяющие индивидуальный план лечения, рационально планировать оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ, в том числе повторные, когда имеются выраженные изменения анатомии простаты и нижних мочевых путей.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов актуальными целями лечения больных ДГПЖ являются:

Методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. При динамическом наблюдении пациент регулярно посещает врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов интервалы между посещениями и повторными обследованиями составляют приблизительно 1 год. Данный вид ведения больного допустим при незначительной (IPSS ё 7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.

Медикаментозная терапия — наиболее широко используемый метод лечения больных ДГПЖ. Именно появление современных лекарственных средств привело в 90-х годах прошлого века к существенному снижению числа операций по поводу данного заболевания.

Современные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании. Сегодня наиболее изучены и широко используются в клинической практике препараты трех групп:

Помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, каждая группа препаратов обладает рядом свойств, определяющих дополнительные показания к их применению.

Так, установлено, что α₁-адреноблокаторы являются наиболее быстро действующими препаратами — эффект от их применения развивается уже через 5–10 дней. В то же время в ходе клинических исследований установлено, что доксазозин (Кардура) и тамсулозин (Омник) эффективны как при острой задержке мочи, так и в профилактике послеоперационной ишурии. Теразозин, доксазозин и альфузозин способны снижать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии, а тамсулозин позволяет улучшить показатели сердечной деятельности у больных ДГПЖ с сопутствующей ИБС.

Ингибиторы 5α-редуктазы не только способствуют уменьшению размеров предстательной железы (в среднем на 30%), но и эффективны при макрогематурии, обусловленной гиперплазией простаты, а также снижают интраоперационную кровопотерю (при использовании препаратов в порядке подготовки к трансуретральной резекции простаты).

В ходе исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) установлено, что прием ингибитора 5α-редуктазы финастерида снижает риск развития рака простаты на 25%. Не менее авторитетное исследование MTOPS (Medical Treatment Of Prostatic Symptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы финастеридом (Финаст) снижает риск прогрессирования ДГПЖ в 2 раза, а при его сочетании с α₁-адреноблокатором — на 67%.

Таким образом, было доказано, что комбинированное лечение ингибитором 5α-редуктазы и α₁-адреноблокатором может быть целесообразным с точки зрения не только более быстрого ослабления расстройств мочеиспускания, но и предотвращения развития осложнений ДГПЖ (например, острой задержки мочи).

Из растительных препаратов наиболее глубоко изучен экстракт Serenoa repens (Пермиксон, Простамол уно), который также обладает способностью уменьшать объем гиперплазированной простаты (в среднем на 20%). Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что указанный экстракт обладает противовоспалительной и противоотечной активностью, что делает целесообразным его назначение больным ДГПЖ при сопутствующем простатите.

Нельзя не отметить, что современный подход к выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты предусматривает активное участие пациента в этом процессе. В связи с этим задача врача — подробно информировать пациента о заболевании и сопряженных с ним рисках, преимуществах и недостатках различных вариантов лечения, особенностях лечения в данном конкретном случае. Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда речь идет о качестве жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате вид лечения определяется не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом личных предпочтений больного.

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия высокоэффективна. Перспективы дальнейшего развития данного направления в лечении ДГПЖ огромны и базируются на успехах современной медицинской науки.

Литература

Ю. Г. Аляев, доктор медицинский наук, профессор, член-корреспондент РАМН
В. А. Григорян, доктор медицинский наук, профессор
Д. В. Чиненов, кандидат медицинский наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы — разрастание железистой ткани и стромы переходной зоны простаты, приводящее к увеличению органа. Аденома простаты может вызывать нарушения мочевыделения: слабую струю мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, частые или ночные позывы, парадоксальную ишурию. Диагноз устанавливают по данным уровня ПСА, ТРУЗИ, урофлоуметрии и опросника оценки симптомов IPSS. Лечение коррелирует с объемом железы, возрастом, сопутствующей патологией и выраженностью симптомов: применяют тактику ожидания, медикаментозную терапию, оперативные вмешательства, включая малоинвазивные методики.

МКБ-10

Общие сведения

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты, ДГПЖ, ДГП) — общая мировая проблема, с которой сталкивается одна треть мужчин старше 50 лет и 90% пациентов, доживших до 85 лет. По статистике, около 30 млн. мужчин имеют мочеполовую дисфункцию, связанную с ДГПЖ, и эта цифра с каждым годом увеличивается. Патология чаще встречается у афроамериканцев с изначально более высоким уровнем тестостерона, активностью 5-альфа-редуктазы, ростовых факторов и экспрессии рецепторов андрогенов (популяционная особенность). У жителей восточных стран аденому простаты регистрируют реже, что, по-видимому, связано с употреблением в пищу большого количества продуктов, содержащих фитостеролы (рис, соя и ее производные).

Причины ДГПЖ

Патогенез

Тестостерон в организме мужчины содержится в различных концентрациях: в крови его уровень больше, в простате — меньше. У возрастных мужчин происходит снижение уровня тестостерона, но уровень дигидротестостерона остается высоким. Значимая роль принадлежит специфичному для простаты ферменту 5-альфаредуктазе, благодаря которой тестостерон переходит в 5-альфа-дигидротестостерон. К его действию максимально чувствительны андрогенные рецепторы и ДНК ядер клеток простаты, которые стимулируют синтез факторов роста и тормозят апоптоз (нарушение программируемых процессов естественного отмирания). В результате старые клетки живут дольше, а новые активно делятся, вызывая пролиферацию ткани и рост аденомы.

Увеличенная простата способствует затруднению мочеиспускания на фоне сужения простатической части уретры (особенно, если рост аденомы направлен внутрь мочевого пузыря) и повышению тонуса гладкомышечных волокон стромы. На начальной стадии патологии состояние компенсируется за счет усиленной работы детрузора, который напрягаясь, позволяет моче эвакуироваться полностью.

По мере прогрессирования появляются морфологические изменения стенки мочевого пузыря: часть мышечных волокон заменяется соединительнотканными. Емкость органа постепенно увеличивается, а стенки становятся тоньше. Слизистая оболочка также претерпевает изменения: типичны гиперемия, трабекулярная гипертрофия и дивертикулы, эрозивные изъязвления и некроз. При присоединении вторичной инфекции развивается цистит. Доброкачественная гиперплазия простаты и застой мочи приводят к обратному току урины, цистолитиазу, гидронефротической трансформации почек и ХПН.

Классификация

В андрологии принято несколько классификаций ДГПЖ. В зависимости от объема железы (его определяют с помощью УЗИ и измеряют в кубических сантиметрах) выделяют малую (до 25 см³), среднюю (26-80 см³), крупную (более 80 см³) и гигантскую аденому (свыше 250 см³). Классификация Гюйона выделяет три клинических стадии ДГПЖ:

Симптомы ДГПЖ

Симптомы зависят от степени обструкции мочеиспускательного канала. Если увеличенная простата сдавливает уретру, появляются жалобы на учащенное мочеиспускание малыми порциями, особенно, в ночные часы, вялую струю, ощущение неполного опорожнения, независимо от частоты мочеиспускания. По мере роста аденоматозных узлов изменяется иннервация, в результате чего возникают ургентные позывы — неконтролируемое желание помочиться с последующим неудержанием мочи.

На продвинутой стадии развивается парадоксальная ишурия — невозможность полностью помочиться с одновременным подтеканием мочи по каплям, что связано с атонией стенок мочевого пузыря, а также с детрузорно-сфинктерной диссинергией — отсутствием синхронной работы между мышцей, ответственной за изгнание урины, и расслаблением сфинктера мочеиспускательного канала. Чтобы опорожнить мочевой пузырь, некоторые мужчины вынуждены мочиться по женскому типу ‒ сидя. Клинические проявления доброкачественной гиперплазии предстательной железы непатогномоничны и могут сопровождать любую обструкцию, включая стриктуру уретры, дивертикул, опухоль и пр., поэтому только на основании оценки симптомов установить диагноз невозможно.

Осложнения

Осложнения гиперплазированной простаты могут включать ряд состояний. На фоне ДГП в 35% проявляется острая задержка мочеиспускания. Остаточная моча имеет свойство кристаллизироваться, в этом случае в мочевом пузыре формируются конкременты с вторичным воспалением. Повышенное внутрипузырное давление способствует образованию пузырно-мочеточниковых рефлюксов, гидронефроза и ХПН. Если рассматривать осложнения терапии аденомы предстательной железы, то существует вероятность развития стриктур уретры после трансуретральной резекции (5-7%), недержания мочи (1-2%), эректильной дисфункции (9-14%), ретроградной эякуляции (74-87%), шеечного склероза мочевого пузыря (2-4%).

Диагностика

Диагноз устанавливается урологом или андрологом. Ректальный осмотр информативен только при условии достижимого расположения опухоли. При пальцевом обследовании простата увеличена, однородна, безболезненна, консистенция ее эластична, срединная бороздка сглажена. Биопсия предстательной железы не является рутинным способом и показана только при подозрении на рак простаты. Пациенту с подозрением на нарушение функции почек необходима консультация нефролога.

Существует специальный опросник, разработанный для оценки степени выраженности симптомов обструкции нижних мочевыводящих путей. Анкета состоит из 7 вопросов, связанных с распространенными симптомами доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Частота каждого симптома оценивается по шкале от 1 до 5. При суммировании получают общую оценку, которая влияет на дальнейшую тактику лечения (динамическое наблюдение, консервативная терапия или операция): от 0-7 — слабо выраженная симптоматика, 8-19 — средняя, 20-35 ‒ серьезная проблема с мочеиспусканием. Инструментальная и лабораторная диагностика при ДГПЖ включает:

Дифференциальную диагностику проводят с опухолевым процессом мочевого пузыря или простаты, цистолитиазом, травмой, интерстициальным и пострадиационным циститом, нейрогенным мочевым пузырем, стриктурой уретры, склерозом простаты, меатостенозом, клапанами уретры, фимозом, простатитом.

Лечение ДГПЖ

Терапия аденомы простаты коррелирует со степенью выраженности обструктивных симптомов и осложнений, на выбор тактики лечения влияет возраст пациента и сопутствующая патология. Все существующие способы лечения направлены на восстановление адекватной деривации мочи. Варианты терапии включают:

Прогноз и профилактика

Прогноз для жизни благоприятный, большинству пациентов достаточно длительного (пожизненного) приема современных лекарственных препаратов для нормализации функции мочеиспускания. Необходимость в операции возникает только у 15-20% мужчин. После аденомэктомии рецидив болезни не превышает 5%, малонивазивные методики не дают 100% гарантии исцеления и могут выполняться неоднократно. Улучшению прогноза в последнее десятилетие поспособствовало внедрение малоинвазивных методов лечения, что позволяет минимизировать осложнения, угрожающие жизни больных. Для нормализации эректильной функции необходима консультация андролога-сексолога.

Данные исследований по профилактике рака простаты показывают, что диета с низким содержанием животного жира и красного мяса и высоким содержанием белка и овощей может снизить риск симптоматической ДГПЖ. Физическая активность хотя бы 1 час в неделю на 34% уменьшает вероятность ноктурии.

Источник