для чего к местным анестетикам добавляют вазоконстриктор эпинефрин
Для чего к местным анестетикам добавляют вазоконстриктор эпинефрин
Адекватное обезболивание — необходимое условие качественного лечения стоматологических заболеваний и коммерческого успеха врача-стоматолога. За последние годы произошло значительное расширение ассортимента средств для местного обезболивания. Для того, чтобы квалифицированно решать вопрос выбора местноанестезирущих препаратов, в этом разделе книги представлено клинико-физиологическое обоснование их эффективности. Лекарственные формы средств для местного обезболивания помимо местного анестетика включают, как правило, и вазоконстриктор. Рассмотрим особенности их действия на чувствительные нервные волокна и периферические кровеносные сосуды.
В данной работе для объективного подтверждения изменения возбудимости различных групп нервных волокон приведены результаты, полученные с помощью детально разработанного метода нейрофизиологи-ческого анализа уровня анальгезии в стоматологии (Р.А. Дуринян и соавт., 1983; С.А. Рабинович, 1984). Этот метод основан на регистрации корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Принципиальное отличие результатов, полученных с помощью этого метода, от результатов других работ, в которых также используются ССВП, состоит в том, что они позволяют дифференцированно оценить изменения под влиянием местной анестезии возбудимости каждой группы нервных волокон. Это достигается за счет того, что ССВП регистрируются при различной интенсивности вызываемых у пациента ощущений. Благодаря этому динамика амплитуды волн ССВП при пороге ощущений или интенсивных неболевых ощущениях отражает изменение возбудимости нервных волокон групп А-[3 и А-у. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы А-5. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге выносливости или толерантности боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы С.
Описанная динамика изменения чувствительности под влиянием анестетиков позволяет считать, что при блокировании возбудимости нервных волокон групп А-дельта и С возникает состояние обезболивания. Проведение в этих условиях лечебных процедур может вызывать у пациента только неболевые ощущения, которые не должны его беспокоить. Тем не менее клиническая практика свидетельствует о том, что на фоне эмоционального напряжения эти ощущения зачастую воспринимаются пациентами как неприятные и расцениваются как признак недостаточного обезболивания.
Для предотвращения резорбтивного эффекта местных анестетиков и пролонгирования их действия используются вазоконстрикторы (рис. 4). Сокращение кровеносных сосудов вазоконстрикторами, что клинически выражается в побелении тканей, приводит к снижению поступления кислорода и развитию гипоксии, которая оказывает существенное влияние на возбудимость нервных волокон. Чувствительными к недостатку кислорода являются миелинизированные нервные волокна, тогда как немиелинизированные волокна группы С практически не изменяют свою возбудимость; чем толще нервное волокно, тем в большей степени снижается его возбудимость под влиянием гипоксии.
Таким образом, вазоконстрикторы не только пролонгируют обезболивающий эффект, но и усиливают его за счет тормозящего действия на возбудимость миелинизированных групп нервных волокон. Как показали проведенные нами исследования действия растворов с различной концентрацией вазоконстрикторов, при концентрации адреналина 1:25 000 удается добиться настолько глубокого торможения передачи возбуждения как по волокнам групп А-Р и А-у, так и по болевым волокнам группы А-5, что этого достаточно для безболезненного лечения неосложненного кариеса без применения местного анестетика. Объективное подтверждение этого эффекта показано на рис. 5.
Однако такая высокая концентрация вазоконстриктора вызывает гипоксию тканей, при которой могут произойти необратимые нарушения их метаболизма. Согласно результатам изучения периферического кровотока в пульпе зуба, полученным нами с помощью метода лазерной допплер-флоуметрии, уже при концентрации адреналина 1:50 000 происходит полное прекращение микроциркуляции, которое развивается в течение 20-30 с после введения вазоконстриктора и продолжается 15-20 мин. После этого объем кровенаполнения сосудов, оцененный по амплитуде лазерной допплер-флоуграммы, остается сниженным на 80% в течение еще 30-40 мин. Увеличение количества вводимых катехолами-нов также может вызвать нежелательные системные реакции у пациентов с факторами риска: с декомпенсированными формами сердечнососудистой патологии, эндокринной патологией, заболеваниями щитовидной железы и др. Поэтому для снижения риска применения вазоконстрикторов целесообразно применять растворы с возможно меньшей их концентрацией.
Как следует из рисунка, введение этого местноанестезирующего раствора приводит к снижению амплитуды волн ССВП, которое наиболее выражено на 20-й минуте. Их неполное восстановление происходит к 30-й минуте. Усредненные данные по серии исследований этого местноанестезирующего раствора представлены на рис. 8. Анализ представленных данных позволяет считать, что обезболивающий эффект обусловлен действием двух механизмов, имеющих разную временную динамику. Первый, более быстро развивающийся эффект приводит к снижению амплитуды волн ССВП уже на 5-й минуте, что обусловлено действием вазоконстрикто-ра. Это подтверждается динамикой амплитуды волн ССВП при пороге ощущений. Этот эффект продолжается до 20-й минуты, что совпадает с продолжительностью вазоконстрикторного действия на микроциркуляцию, которая была определена при изучении лазерной допплер-флоуграммы. Второй эффект развивается медленнее и достигает своего максимума к 20-й минуте, что видно по динамике амплитуды волн ССВП при пороге выносливости боли. Этот эффект обусловлен действием местного анестетика. Быстрое снижение действия местного анестетика к 30-й минуте вызвано восстановлением микроциркуляции и вымыванием местного анестетика.
В заключение необходимо отметить, что, как свидетельствует анализ особенностей действия различных местных анестетиков и вазоконстрикто-ров, глубина и продолжительность обезболивающего эффекта зависит не только от их концентрации, но и от их сочетания. Так при одной и той же концентрации вазоконстриктора замена в растворе одного местного анестетика на другой, имеющий такую же местноанестезирующую активность, может изменить как глубину, так и продолжительность обезболивающего действия. Это может быть обусловлено, по-видимому, их биохимическими особенностями при конкурентном взаимодействии на гладкомышечные элементы кровеносных сосудов.
Из рассмотренного процесса соче-танного действия анестетика и вазоконстриктора становится ясно, что наибольшая трудность возникает в достижении торможения возбудимости тонких миелинизированных нервных волокон группы А-5. Лекарственные формы средств для местного обезболивания, которые широко апробированы в клинической практике как не вызывающие нежелательных системных реакций у пациентов без факторов риска, содержат ва-зоконстриктор в концентрации 1:100 000 или 1:200 000. Однако такие концентрации вазоконстриктора в 4 или 8 раз ниже, чем та концентрация, которая необходима для эффективного торможения возбудимости миелинизированных нервных волокон группы А-5. Поэтому в основном торможение возбудимости нервных волокон группы А-5 должно обеспечиваться местноанестезирующим действием анестетика.
При проведении травматичных и продолжительных вмешательств у стоматолога возникает необходимость в применении более эффективного обезболивания. И здесь он стоит перед выбором препаратов для местного обезболивания: использовать анестетик со сравнительно невысокой местноанестезирующей активностью в сочетании с высокой концентрацией вазоконстриктора (например, 2% раствор лидокаина с вазоконст-риктором в концентрации 1:50 000) или использовать анестетик с более высокой местноанестезирующей активностью в сочетании с меньшей концентрацией вазоконстриктора (например, местный анестетик на основе 4% раствора артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1:200 ООО)? Согласно результатам проведенных нами исследований в обоих конкретных случаях степень обезболивания будет практически одинаковой. Различия будут связаны только со стоимостью препаратов и с риском возникновения нежелательных системных и местных реакций в результате как действия вазоконстрикторов, о которых упоминалось выше, так и токсического действия местных анестетиков. В таблице 1 приведены известные данные по анестезирующей активности, продолжительности действия, а также токсичности и максимально допустимой дозе различных анестетиков.
Таблица 1
Анестезирующая активность продолжительность действия токсичность и максимально допустимая доза различных анестетиков
Название анестетика
Время действия (мин)
Артикаин по химической структуре значительно отличается от всех известных местных анестетиков, являясь первым производным тиофе-на. Как и другие местные анестетики, он является слабым основанием, плохо растворимым в воде, и поэтому используется в виде водорастворимой солянокислой соли. Для проявления местноанестезирующей активности в тканях должен произойти гидролиз препарата с образованием жирорастворимого основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервного окончания или волокна.
По данным S.F. Malamed (1997), препарат уступает лидокаину по жи-рорастворимости, что обусловливает меньшую возможность всасывания в кровь и поступления в ткани и органы, т.е. меньшую системную токсичность. Однако жирорастворимость влияет и на проникновение местного анестетика через мембрану нервного волокна к рецептору, поэтому для получения адекватной местной анестезии в стоматологии он используется в виде 4% раствора. Хорошее связывание артикаина с белками обусловливает длительность фиксации препарата на рецепторе и, следовательно, среднюю продолжительность анестезирующего действия, несмотря на то, что по сравнению с другими амидными анестбтиками ар-тикаин имеет самый короткий период полувыведения (около 20 мин) и высокий плазматический клиренс. Большая часть препарата попадает в кровоток в виде неактивного метаболита — артикаиновой кислоты (R. Rahn, 1996), что делает его препаратом выбора у пациентов с печеночной недостаточностью. С другой стороны, прочное связывание с белками плазмы крови предотвращает быструю диффузию артикаина через мембрану капилляра и гематоэнцефалический барьер, что имеет важное значение для снижения его системной токсичности. Однако необходимо помнить, что гиперкапния и ацидоз уменьшают связывание анестетиков с белками, повышая их токсичность.
Артикаин обладает самым высоким соотношением активности и токсичности, т.е. имеет большую широту терапевтического действия, что делает его препаратом выбора у детей, лиц пожилого возраста и имеющих в анамнезе патологию печени и почек (Е.В. Зорян и соавт., 1998).
Низкая жирорастворимость и высокая степень связывания с белками плазмы крови снижают риск проникновения препарата через плацентарный барьер и воздействия его на плод (R. Rahn, 1996). Указанные свойства имеют важное значение при выборе местного анестетика для проведения обезболивания у беременных женщин (H.G. Grigoleit, 1996), при этом предпочтение отдают препаратам артикаина с более низким содержанием в них адреналина.
Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливают отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объема стоматологической помощи. Высокая скорость элиминации по сравнению с другими амидными местными анестетиками, меньшая жирорастворимость и высокая степень связывания с белками плазмы крови снижают риск проявления выраженных системных реакций, что особенно важно при проведении анестезии в челюстно-лицевой области, где велика возможность случайного внутрисосудистого введения препарата. По данным R. Rahn (1996), наиболее часто встречаемыми побочными реакциями при использовании артикаина для местного обезболивания являются гипотензия (0,26%), головная боль (0,15%) и тошнота (0,13%). Потенциальным побочным эффектом артикаина является также метгемоглобинемия, но она отмечается только при внутривенном введении препарата в дозах, значительно превышающих те, которые используются в стоматологии.
Важной особенностью артикаина является его высокая диффузионная способность. Обычно для обезболивания вмешательств, проводимых на нижней челюсти, используется проводниковая анестезия, т.к. вследствие толщины кости инфильтрационная анестезия у большинства пациентов не обеспечивает адекватного эффекта. Лишь применение препаратов на основе артикаина позволяет безболезненно проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти во фронтальном отделе (включая премоляры) под инфильтрационным обезболиванием, что дает возможность сузить показания к применению проводникового метода анестезии на нижней челюсти. Это не только упрощает методику обезболивания, что особенно привлекательно для молодых специалистов, но и уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, связанных с проведением проводниковой анестезии, в частности, у детей, которые отказываются от лечения. Большая порозность костной ткани у детей позволяет безболезненно проводить вмешательства на зубах верхней челюсти при введении препарата только с вестибулярной стороны, избегая болезненных небных инъекций и нередко трудновьшолнимого у детей проводникового обезболивания (Е.В. Васманова и соавт., 1996).
Большую сложность для стоматологов представляет обезболивание воспаленных тканей, т.к. в очаге воспаления среда кислая, и гидролиз местного анестетика ухудшается. Проведенные сравнительные исследования продемонстрировали более высокую эффективность препаратов артикаинапри обезболивании воспаленных тканей (H.G. Grigoleit, 1996), что позволяет считать их средством выбора для обезболивания тканей при тяжелых гнойно-воспалительных процессах.
Таким образом, особенности химической структуры и физико-химических свойств определяют высокую эффективность и безопасность препаратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы и нашим 16-летним клиническим опытом его применения. Наличие у препарата сосудорасширяющего действия обусловливает необходимость сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии в челюстно-лицевой области. Фармацевтический рынок располагает целым рядом местноанестезирующих препаратов, производимых различными фирмами на основе 4% раствора артикаина. Однако все фирмы производят только две лекарственные формы: с содержанием адреналина 1:200 000 или 1:100 000. Поскольку не выпускаются препараты, содержащие иные вазоконстрикторы, то достаточно привести описание местного и системного действия только адреналина.
Действие адреналина на сердце двояко: за счет влияния на [3^-адрено-рецепторы он вызывает учащение сердечного ритма и усиление сердечного выброса; в то же время, повышая кровяное давление, он может рефлек-торно возбуждать центр блуждающего нерва, оказывающего на сердце тормозящее влияние. Кроме того, адреналин вызывает расслабление гладких мышц бронхов, снижает тонус, ослабляет перистальтику желудочно-кишечного тракта, но повышает тонус его сфинктеров, сокращает капсулу селезенки, стимулирует тонические сокращения миометрия (особенно в период беременности), расширяет зрачок. Адреналин, являющийся гормоном мозгового слоя надпочечников, влияет на обмен веществ, повышает содержание сахара в крови, стимулирует липолиз.
Хотя мнения о влиянии входящего в состав местноанестезирующего раствора вазоконстриктора на состояние сердечно-сосудистой системы неоднозначны, многие авторы считают, что количество вазоконстриктора, вводимого при обычных стоматологических вмешательствах, меньше влияет на сердечно-сосудистую систему, чем выделяемый эндогенный гормон (S.V. Holroyd et al., 1960; S.F. Malamed, 1990).
Исследования последних лет показали, что достигаемые при внут-риротовых инъекциях концентрации адреналина могут вызывать умеренное увеличение сердечного выброса при минимальном воздействии на кровяное давление и сердечный ритм (D.S. Goldstein et al., 1982; R.A. Dionne et al., 1984; S. Taylor et al., 1984; G.A. Cioffi et al., 1985; J.A. YagielaetaL, 1985), вполне безопасное для пациентов, не имеющих соматической патологии. Тахикардия, вызываемая адреналином, крат-ковременна из-за быстрой инактивации препарата. Однако у пациентов группы риска, несмотря на то, что в настоящее время при проведении местного обезболивания врачи соблюдают определенные правила (проводят аспирационные пробы, медленно вводят местные анестетики), адреналин, всасываясь вместе с местным анестетиком, может вызывать симпатомиметические эффекты: реактивное состояние, тахикардию, сильное сердцебиение, повышение потоотделения.
Н.Н. Lindorf (1979) считает, что оптимальной концентрацией адреналина в растворе местного анестетика является 5 мкг/мл, т.е. 1:200 000. Повышение концентрации вазоконстриктора в растворе местного анестетика не имеет значительных преимуществ по глубине и длительности анестезии, но увеличивает риск развития побочных реакций (G.R. Ке-esling, E.C. Hinds, 1963; G. Persson, 1969).
Таким образом, на современном уровне развития фармакологии оптимальным выбором местноанестезирующих препаратов для амбулаторных стоматологических вмешательств у большинства пациентов, не отягощенных выраженной сопутствующей патологией, можно считать 4% раствор артикаина с вазоконстриктором в концентрации 1: 200000.
В этих случаях препаратами выбора могут быть местноанестезирую-щие средства на основе мепивакаина. Представленные на российском рынке препараты на основе мепивакаина производятся фирмами «Septodont» (скандонест) и «Espe» (мепивастезин).
Мепивакаин (карбокаин, скандикаин, скандонест, изокаин, мепика-тон, мепивастезин, мепидонт и др.) был синтезирован A.F. Ekenstam в 1957 г. и введен в анестезиологическую практику с 1960 г.-Он стал соперником лидокаина, и 65% всех опрошенных в 1995 г. врачей США отдают ему предпочтение.
В стоматологической практике мепивакаин используется в виде 3% раствора без вазоконстриктора и 2% раствора с содержанием в качестве вазоконстриктора левонордефрина. Максимальная рекомендуемая доза составляет 4,4 мг/кг массы тела.
По данным Е.В. Зорян и соавт. (1999), С.А. Рабиновича и соавт. (2000), Checci et al. (1989); Nickel (1990); Schwenzer et al. (1991); Cohen et al. (1993), S.F. Malamed (1997), при проведении инфильтрационной анестезии обезболивание пульпы растворами 3 % мепивакаина без вазоконстриктора длится от 20 до 40 мин, а мягких тканей — до 2-3 ч, в то время как при использовании 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора эти показатели составляют, соответственно, 5-10 мин и 1,5-2 ч. При проведении традиционной мандибулярной анестезии продолжительность обезболивающего эффекта мепивакаина составляет около 40 мин. По данным систематического исследования клинической эффективности местноанестезирующих препаратов, применяющихся в амбулаторной стоматологической практике, которое было проведено Е.Н. Ани-симовой (1998), применение 3% раствора мепивакаина имеет ряд особенностей (Табл. 2).
Т аблица 2.
Эффективность обезболивания 3% раствором мепивакаина без вазоконстриктора (в процентах).
Соблюдение алгоритма выбора местного анестетика в амбулаторной стоматологии как профилактика неотложных состояний
А. Б. Бичун
к. м. н., врач анестезиолог-реаниматолог, сотрудник СПбМАПО, преподаватель курсов по оказанию неотложной помощи в стоматологии, курсов по созданию доверия пациента к врачу
В прошлых публикациях мы рассматривали причины неотложных состояний в амбулаторной стоматологии, особенности их появления и развития, обсуждали профилактику аллергических реакций. Говорили о возможностях, которые получает врач в случае заполнения пациентом специальной анкеты, направленной на выявление как острой, так и хронической патологии.
Настало время обратить внимание на выбор местного анестетика. Актуальность проблемы выбора стоматологом местного анестетика подтверждается тем, что во внутреннюю среду организма пациента в процессе местной анестезии попадает, как правило, многокомпонентое соединение. Так, попадание в организм катехоламинов, которые используются в качестве вазоконстрикторов, может приводить к повышению артериального давления и частоты сердечных сокращений, гипергликемии и другим нежелательным последствиям (А. Ж. Петрикас и др., 1997; Ю. Ф. Крылов и др., 2000 ; С. Маламед, 2000). Различные компоненты местноанестезирующего препарата могут быть очень опасны у пациентов группы риска (Е. В. Зорян и др., 1997; В. И. Стош и др., 1998 ; П. И. Ивасенко и др., 2000). Особое значение приобретает указанный фактор в свете результатов анкетирования, проведенного сотрудниками кафедры терапевтической стоматологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова: к пациентам группы риска можно было отнести около 68 % опрошенных из 406 стоматологических пациентов городской стоматологической поликлиники. Стабилизаторы и консерванты часто являются причинами аллергических реакций у пациентов (П. И. Ивасенко и др., 2004). При этом проведенные нами устные опросы и анкетирование врачей-стоматологов показывают явно недостаточные знания в отношении следующих пунктов:
Слабые знания в отношении состава местных анестетиков, групп риска и противопоказаний усугубляются редким проведением аспирационной пробы и быстрым (карпула за 10–15 секунд) введением препарата. В соответствии с проведенными нами исследованиями, только один из 15–20 стоматологов проводит аспирационную пробу. Некоторые врачи просто не знают о существовании таких карпульных шприцов и карпул, которые позволяют выполнить аспирационную пробу. Всего 25 % стоматологов вводят препарат более чем за 20 секунд. Указанные факторы вкупе и обусловливают достаточно высокую частоту осложнений соматического характера при проведении местной анестезии.
Далее мы рассмотрим алгоритм безопасного выбора местного анестетика, приведем данные, позволяющие выбрать анестетик по отношению к различным группам риска, дадим рекомендации по минимальному набору различных препаратов «на все случаи жизни».
Алгоритм безопасного выбора местного анестетика
Наиболее «опасными» с точки зрения ургентных состояний являются пациенты следующих групп риска: заболевания сердца, заболевания сосудов, артериальная гипертензия, заболевания ЦНС, заболевания печени и почек, глаукома. Особое внимание следует уделять декомпенсированным формам любых заболеваний. Эпинефрин в составе местной анестезии, как правило, и противопоказан таким пациентам. Как стоматологу определить стадию соматического заболевания пациента, мы подробно разбираем на занятиях со стоматологами, и информация об этом была в прошлых публикациях. Анестетики, отвечающие требованию безопасности по минимальной концентрации эпинефрина или полному его отсутствию: убистезин, септанест, ультракаин ДС, ультракаин Д, мепивастезин. Желательно помнить, что мепивастезин, имея в качестве основного действующего начала мепивакаин, самостоятельно обладает сосудосуживающим эффектом без вазопрессоров.
Часто пациенты знают о том, какой препарат они переносят лучше. Не вдаваясь в подробности плацебо-эффекта, имеет смысл учитывать данную информацию при выборе препарата. Кроме того, для некоторых пациентов значимым фактором является доза. Они могут «токсически» реагировать на терапевтическую дозу даже без попадания препарата в сосуд.
Специально выделяя аллергию из сопутствующих заболеваний, обращаем ваше внимание на то, что пациенты часто не считают аллергию заболеванием. И тем самым при устном опросе могут ввести врача в заблуждение относительно наличия у них заболеваний аллергического характера. Давайте учтем два фактора:
аллергия часто развивается не на сам анестетик, а на компоненты к нему (консерванты и стабилизаторы); существует и растет аллергизация населения за счет употребления в пищу продуктов и применения лекарств, содержащих консерванты и стабилизаторы. Можно сделать вывод: чем меньше парабенов, сульфитов и эдитиновой кислоты в составе местного анестетика, тем меньше вероятность вызвать аллергическую реакцию у пациента. Данной рекомендации в наибольшей степени отвечают препараты убистезин, убистезин форте, ультракаин Д, мепивастезин. Карпулы, имеющие защитную пленку (убистезин), гарантируют большую сохранность препарата, поэтому из таких карпул убрана эдитиновая кислота, один из компонентов, вызывающих аллергические реакции.
Известно, что чем более лекарственный препарат связывается с белками, тем менее он обладает системным токсическим действием. При этом пациенты с гипопротеинемией любого происхождения оказываются в группе риска по системным реакциям. Следовательно, препараты на основе артикаина (убистезин, септанест, ультракаин) являются в данном случае препаратами выбора.
Препараты группы артикаина, официально являясь наименее токсичными, рекомендованы к применению у беременных. Также возможно их применение при лактации. Следует внимательно читать инструкцию к препарату и в случае указаний о том, что препарат следует с осторожностью применять у беременных, выполнять анестезию именно с осторожностью, то есть делать аспирационную пробу, препарат вводить фракционно (в 3 приема) и медленно, карпула за 1 минуту. Группа препаратов выбора: убистезин, ультракаин, септанест. Обязательно учитывать рекомендацию акушеров-гинекологов о лечении беременных только во втором триместре и желательно профилактическом лечении женщин, планирующих беременность.
Существуют жесткие противопоказания для сочетания с некоторых лекарств с эпинефрином в составе местной анестезии: сердечные гликозиды (например, дигоксин): неселективные бета-блокаторы (например, анаприлин), ингибиторы МАО (например, аминазин). С осторожностью следует применять местный анестетик с низким содержанием эпинефрина у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ (например, энап), клофелин, препараты раувольфии, гормоны щитовидной железы. Группа выбора местных анестетиков: мепивастезин, ультракаин Д, убистезин, ультракаин, септанест. Некоторые лекарственные средства обладают токсическим влиянием на печень, ухудшают функцию почек. Данный фактор рассмотрен ниже.
Эфирные местные анестетики инактивируются в кровяном русле посредством фермента псевдохолинэстеразы. Таким образом, противопоказанием для применения эфирных анестетиков является указанная патология. Наиболее значимое проявление ее — мышечная слабость.
Местноанестезирующие препараты могут оказывать токсическое действие при недостаточности систем метаболизма и выведения. Амидные анестетики метаболизируются в печени. Незначительное количество (не более 10 %) как амидных, так и эфирных местных анестетиков выводится в неизмененном виде почками. Таким образом, относительные противопоказания к использованию амидных анестетиков — заболевания печени, эфирных — дефицит псевдохолинэстеразы плазмы, для всех местных анестетиков — заболевания почек. Также с осторожностью следует использовать местную анестезию, если пациент применяет терапию, ухудшающую функцию печени или почек (химиотерапия, некоторые виды антибиотиков, противогрибковых препаратов и др.). Группа препаратов выбора: убистезин, септанест, ультракаин. Нужно использовать меньшие дозы, делать аспирационную пробу, препарат вводить медленно, в три приема.
Для детей до 14 лет и взрослых старше 70 лет минимальные токсические дозы всех местных анестетиков меньше, чем для пациентов средней возрастной группы. Следует четко соблюдать максимально возможные дозы препаратов: лидокаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; мепивакаин — максимальная доза 1,33 мг препарата на 1 кг массы ребенка; артикаин — максимальная доза 7 мг препарата на 1 кг массы ребенка.
Противопоказано использование артикаина у детей до 4 лет.
Взрослых старше 70–75 лет следует с точки зрения максимальных доз рассматривать как детей и при этом ориентироваться либо на фактическую массу тела, либо на 70 кг, если фактическая превышает таковую.
Считается, что стресс пациента на приеме у стоматолога приводит к такому выбросу собственного адреналина надпочечниками пациента, что адреналин местного анестетика можно считать каплей в море. С точки зрения чистых цифр это так. Однако в условиях стресса организм пациента оказывается в условиях так называемого неустойчивого неравновесия, когда именно последней капли достаточно, чтобы «чаша переполнилась». В случае явной стрессорной реакции пациента следует применить все возможные методы от лекарственной премедикации и убеждений на основе логики до элементов разговорного гипноза. Анестетиками выбора являются препараты с низким содержанием эпинефрина и без него (убистезин, ультракаин Д, мепивастезин).
Неудовлетворительное психологическое состояние пациента (проявления депрессии, эмоциональная лабильность, плаксивость), известные негативные факты личной или социальной жизни пациента являются точно таким же фактором стресса, как и стоматофобия.
Стандарты GMP при производстве, гарантия от подделки, гарантия правильного хранения и условий доставки.
Выбор анестетика в группах риска
Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д
Анестетики без вазопрессора: мепивастезин, препараты с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Убистезин, ультракаин, цитанест октапрессин
Аллергические реакции и заболевания в анамнезе. Анафилактический шок, отек Квинке, болезнь Лайела в анамнезе
Не использовать новокаин и лидокаин. Наименее аллергогенные карпульные препараты: убистезин, мепивавстезин. При аллергии на все виды местных анестетиков, после аллергопроб возможна анестезия 1%-ным димедролом в объеме до 3 мл
Препараты на основе артикаина. Карпульные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин;
препараты без эпинефрина на основе артикаина — ультракаин Д
Сахарный диабет без осложнений или с осложнениями в компенсированной стадии
Анестетики с низким содержанием эпинефрина: убистезин, ультракаин ДС, септанест.
Анестетик без эпинефрина — мепивастезин
Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.
Препараты на основе артикаина: убистезин, убистезин форте и др.
Глаукома, закрытоугольная форма
Анестетики без вазоконстриктора: мепивастезин, лидокаин без вазоконстриктора, артикаин без эпинефрина, ультракаин Д
Препараты на основе артикаина. Карпулированные препараты с наименьшим содержанием консервантов и низким содержанием эпинефрина: убистезин.
Нельзя: фелипрессин (октапрессин)!
Возрастной фактор (старше 65–70 лет)
Анестетики без вазоконстриктора, с фелипрессином или эпинефрином в концентрации не более 1:200000. Карпульные препараты: убистезин, ультракаин ДС
Таким образом, подводя итоги профилактики неотложных состояний методом правильного выбора анестетика, можно еще раз подчеркнуть, как важно врачу-стоматологу собрать максимально полную информацию как о соматическом статусе пациента, так и о его психологическом статусе. Сделать правильные выводы обо всех возможных факторах риска. Хорошо знать те препараты, которыми работает доктор. Иметь достаточный их выбор (в наличии «на все случаи жизни» убистезин форте, убистезин, мепивастезин, ультракаин Д, димедрол). Проводить анестезию, соблюдая все предосторожности (ампирационная проба, медленное введение, фракционное введение). Проводить психологическую подготовку и сопровождение пациента.