для чего колят гепарин в живот при коронавирусе
Уколы в живот при коронавирусе: какой препарат делать, гепарин? Какие лекарства назначают?
Некоторые пациенты, госпитализированные с диагнозом «коронавирусная инфекция», рассказывают, что им делали уколы в живот. Попытаемся выяснить, для чего необходима такая процедура и что она дает.
Проблемы со свертыванием крови при COVID-19
Исследования показывают, что нарушения со свертываемостью крови, особенно в легочных сосудах, могут сопровождать коронавирусную инфекцию и способствовать тяжелому течению COVID-19. Более того, повышенный уровень D-димера в крови связан с плохим прогнозом у пациентов с коронавирусом.
D-димеры — продукт распада сгустков крови, и их повышенный уровень указывает на наличие венозного тромбоза.
Результаты вскрытия пациентов, погибших от COVID-19, показывают наличие участков внутрисосудистого свертывания в мелких сосудах легких и сопутствующий некроз тканей. Все больше данных также показывает, что в осложненных случаях увеличивается риск венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, что значительно повышает вероятность летального исхода.
У пациентов с COVID-19 также имеют место сердечные приступы и инсульты, связанные со сгустками крови. Таким образом, антикоагулянты необходимы пациентам с коронавирусом, которые входят в группу риска по тромбообразованию. Они обеспечивают эффективную профилактику осложнений на систему кровообращения.
Какие существуют антикоагулянты
Многие факторы ответственны за свертывание крови и разрушение сгустков. Оба процесса протекают одновременно, создавая равновесие, которое обеспечивает свободный ток крови и в то же время останавливает кровотечение в случае повреждения сосуда. Этот процесс называется гемостазом. Также существует несколько классов антикоагулянтов, отличающихся по механизму действия. К ним относятся:
При коронавирусе могут назначаться различные препараты, причисляемые к антикоагулянтам, по усмотрению специалиста.
Инъекции антикоагулянтов в живот
Уменьшая свертываемость крови, инъекции антикоагулянтов помогают предотвратить венозную тромбоэмболию при коронавирусе. Патология проявляется тромбозом глубоких вен ног или рук или опасной для жизни острой тромбоэмболией легочной артерии.
Препараты применяют в виде подкожных инъекций. Уколы для разжижения крови включают Гепарин и его производные. Также могут быть использованы низкомолекулярные гепарины, например, Ловенокс, Фрагмин, Фраксипарин, Неопарин. Это лекарства, отпускаемые по рецепту.
Нефракционированные гепарины в основном используются в виде внутривенных инъекций.
Чтобы подобрать правильную дозу препарата, в лабораторных анализах крови измеряют показатель АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) в плазме крови после добавления к ней каолин-кефалинового реактива и раствора кальция хлорида. В конечном итоге он нацелен на достижение индекса на уровне 1,5–2,5.
Низкомолекулярные гепарины обладают избирательным действием, что делает их более безопасными и пригодными для самостоятельного введения пациентами. В этом случае нет необходимости проверять показатель АЧТВ. Кроме того, они действуют дольше, поэтому их достаточно вводить 1-2 раза в день.
Уколы антикоагулянтов — показания к применению при коронавирусе
Гепарины — препараты выбора, когда требуется немедленная антикоагулянтная терапия. Они используются для профилактики и лечения венозной тромбоэмболии и для лечения венозного тромбоза как потенциальных осложнений коронавируса. Кроме того, инфузии нефракционированного гепарина также используются для раннего лечения людей с острым инфарктом миокарда или острой тромбоэмболией легочной артерии.
У пациентов есть много сомнений в необходимости инъекций антикоагулянтов. Многие из них не понимают, для чего назначают уколы именно в область живота, а не в какую-то другую.
Проблемы с кровообращением сейчас нередко встречаются у людей, находящихся в больнице по причине коронавируса или после выписки из палаты. В некоторых ситуациях риск такого осложнения может доходить до 80 %. Проблема в том, что при коронавирусе недуг сначала проходит бессимптомно, и неожиданно может иметь место опасная для жизни легочная эмболия.
Использование антикоагулянтной профилактики посредством уколов в живот при коронавирусе значительно снижает риск осложнений у больных. Помимо инъекций, очень важны ранняя мобилизация пациентов в постели, физиотерапия и правильная гидратация.
Также используются пероральные антикоагулянты, но в их случае для выбора подходящей дозы и получения терапевтического эффекта требуется больше времени. Использование Гепарина для профилактики рекомендуется при отсутствии противопоказаний людям с факторами риска:
Большинство инъекций делается в брюшную полость, но также можно колоть в сторону бедра или плеча. Лечащий врач выбирает, какой препарат должен быть назначен пациенту.
Итоги
Гепарин и ковид. Московское общество врачей
заведующий кафедрой гематологии и гериатрии Института профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н., профессор, автор 20 учебников, 50 книг, 700 статей, потомственный врач, сын министра здравоохранения РФ академика Андрея Воробьева, Председатель правления Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ), Президент Общества фармакоэкономических исследований:
ИНТЕРВЬЮ:
(с небольшими изм. и сокр.)
«Что-то не так в нашем мире.
Многие врачи превратились в отъявленных… ну не знаю, как и сказать.
Недавно один главный врач частной клиники, доцент на минуточку, рассказывал, как убили его приятеля с панкреатитом.
В Москве.
Диагноз был очевиден, но лепили ковид, гоняли из клиники в клинику (это еще можно понять), но, главное, вообще не общались с этим доктором.
Не отвечали на звонки, не делали того, что просили.
Такого отношения к коллегам никогда раньше не было.
ДВС-СИНДРОМ КАК ГЛАВНАЯ ПРОБЛЕМА КОВИДА
Основная проблема ковида, как мы считаем, странные нарушения в процессе свертываемости крови, иначе:
ДВС-синдром (внутрисосудистое свёртывание, тромбогеморрагический синдром).
Это патологический процесс.
Образование тромбов в микрососудах, причем в сочетании с несвёртываемостью крови, приводит к множественным массивным кровоизлияниям.
Еще раз: кровь плохо сворачивается (т.е. жидкая), а тромбы, все-таки, образуются и забивают микрососуды так, что они лопаются, если давление повышается.
В этом и странность.
Может протекать бессимптомно или в виде остро развившейся коагулопатии.
Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока, тяжёлых травмах, бактериальном сепсисе.
Был известен еще в СССР.
Тем не менее, ныне московские реаниматологи отрицают ДВС-синдром при коронавирусе.
Поэтому во многих больницах коагулянты (препараты для крови) при ковиде не применяются.
Сколько покалеченных жизней и умерших больных!
Мы-то применяем их с самых первых дней амбулаторно и получаем отличные результаты – никто не прогрессирует в тяжелые состояния.
Хорошо хоть это.
Есть отдельные описания высокой эффективности свежезамороженной плазмы, но реаниматологи и здесь против.
Некая группа консультантов-реаниматологов в этом городе запретила делать плазмаферез.
У нас теперь командуют парадом малограмотные врачи (а реаниматологи, в массе своей, всегда были таковыми), малограмотные эпидемиологи (вспомним повсеместное заклеивание вентиляции в медицинских организациях, чтобы ковид не улетал на улицу!).
МГНОТ удалось внедрить лечение ДВС-синдрома, оно начинается рано, проводится при госпитализации большинства больных.
О лечении ковида гепарином говорится с апреля 2020 года в рекомендациях Минздрава РФ.
Мировой опыт доказывает – гепарин даже в самых тяжёлых ситуациях способен снижать летальность.
Весь подход и его научное обоснование подробно расписаны в рекомендациях МГНОТ по ДВС-синдрому при респираторных инфекциях.
Авторы – из разных стран и городов, но все достигли консенсуса.
Гепарин применяется и в Европе.
Все наши рекомендации обсуждаются во всём мире: и свежезамороженная плазма, и применение антикоагулянтов, и плазмаферез.
Недавно я переписывался с главным детским врачом Италии, он сообщил, что в его стране применяются антикоагулянты.
Это – базовая терапия, остальное вторично.
Иностранцы о ДВС-синдроме не знают, это наше открытие, которому 50 лет.
Нужно гордиться им, а не утверждать: мол, если за границей не в курсе – значит, никакого ДВС-синдрома нет.
Он есть! И есть эффективная терапия, и она работает.
Оппоненты полагают, что ДВС-синдром – только кровотечение, но на самом деле – это свёртывание крови, просто по определению.
А кровотечение – лишь тяжёлая, последняя фаза развития далеко не всех ДВС-синдромов.
Большая часть их протекает без геморрагических проявлений.
О ЗАЩИЩЕННОСТИ ОТ КОВИДА БЕЗ АНТИТЕЛ
При ковиде голова болеет первой. Обычно говорят о проблемах с лёгкими, но на самом деле первый симптом COVID-19 – поражение головного мозга. Пациент страдает от сильной головной боли, не купируемой лихорадки, чрезвычайной слабости, галлюцинаций, бессонницы, психоза, депрессии и т.д. Последствия могут быть совершенно неожиданными.
КОВИД, ПРЕЖДЕ ВСЕГО, БЬЕТ ПО ГОЛОВЕ
ЭТОТ МНОГОЛИКИЙ КОВИД
Мы хорошо подготовили нашего электронного «доктора»: в его память заложено множество обработанных нами материалов по симптоматике COVID-19. Уже прошло более 2 тыс. осмотров во многих странах мира.
Нам ещё многое предстоит понять в этиологии и симптоматике COVID-19, пока мы находимся на середине пути.
Инфекция заставила обратить внимание на массу проблем, которые нуждаются в незамедлительном решении.»
1. ПРИЧИНА МНОГОЛИКОСТИ КОВИДА
Итак, обычные и необычные симптомы COVID19 связаны в основном с поражением мозговой ткани.
Общество врачей дало название этому – «ковидый энцефаломиелит».
Его хорошо видно морфологически (атлас О.Заратьянца), в некоторых случаях – на МРТ (на наших вебинарах есть и картинки, и ссылки).
За энцефаломиелитом кроется странная «разрегулированность» многих систем: заложенность в груди, тахикардии, нестабильность АД (как высокое, так и низкое), температурные аномалии (гипер- и гипотермии), поносы, головные боли, странные яркие сны, нарушения зрения и слуха, аносмия, нарушения цикла и либидо, депрессии, плаксивость и т.д.
И лишь у немногих возникают тромбоваскулиты в легких, привлекшие к себе всеобщее внимание, но явно не самая частая ситуация при COVID19.
Связь симптомов болезни с тромботическим процессами и привели к ранней профилактике этих явлений с использованием прямых антикоагулянтов.
Амбулаторно можно использовать прямые оральные антикоагулянты (НОАК).
Важна эффективная доза препарата и распределение дозы равномерно в течение суток.
Это – аксиома со времен применения первого прямого антикоагулянта – гепарина. Применение профилактики показало высочайшую эффективность: среди наблюдаемых больных с острым COVID-19, начавшим ее в первые 5-7-10 дней болезни, ни в одном случае не было прогрессирования заболевания.
При наличии, в частности, поражения легких на КТ и в 20, и в 30%.
Кстати, снижение сатурации (насыщения) крови кислородом в пределах до 85-90% не является, по нашим данным, критическим, требующим внешней кислородной поддержки: достаточно ограничить движения и перевести пациента в прон-позицию.
Впрочем, таких больных – с низкой сатурацией – в нашей практике было крайне мало, чтобы делать однозначные выводы и рекомендации.
Двое курируемых нами больных были госпитализированы: в одном случае через сутки после перевода с однократного приема ксарелто на 2-х кратный, во втором – через 2 суток от начал приема ксарелто в адекватных дозах – по настоянию родственников.
В обоих случаях прогрессирования болезни не было, больные получали антикоагулянты и через неделю были выписаны на амбулаторное лечение под наше наблюдение.
Сегодня многие последователи предлагают антикоагулянты: есть протокол МГУ, есть врачи (например, Наталия Ленская), есть даже блогеры-лекари.
Мы обнаружили несколько ошибок в различных назначениях (все чаще больные появляются в нашем поле зрения уже получая НОАК).
Применяются малые дозы, в 2 раза меньше рекомендуемых МГНОТ.
По нашим наблюдениям они неэффективны.
о всяком случае нет тех эффектов, которые мы наблюдаем при применении нормальных дозировок. Нужно помнить, что сами по себе НОАК в профилактических дозах, рекомендованных МГНОТ, не вызывают геморрагического синдрома, кровотечений, в отличие, скажем, от аспирина. Они лишь могут усиливать имеющиеся кровотечения – менструальные, язвенные, геморроидальные.
Ошибочно применяют антикоагулянты один раз в сутки.
Это не верно: доза препарата должна быть введена 2 раза в сутки, чтобы создать благоприятный терапевтический профиль лекарств в крови.
Ошибочно применяется огромное число самых разнообразных препаратов – какие-то соли, витамины, противовирусные средства, антибиотики. Мы все рекомендуем отменить сразу.
2. ПОСТКОВИДНЫЙ СИНДРОМ
Мы предполагаем, что и эта патология вызвана проблемами с микрососудыми мозговой ткани и оболочек – энцефаломиелитом.
Состояние весьма похоже на «синдром хронической усталости».
Было предложено применять антикоагулянты в профилактических дозах.
Наш опыт свидетельствует, что в 80% случаев эта практика оказалась успешной, однако прием антикоагулянтов растягивается на месяц и даже два.
К сожалению, среди больных с постковидным синдромом много недисциплинированных больных, принимающих самостоятельные решения и по дозировкам препаратов и по их приему.
Это значительно снижает эффективность терапии.
3. СПИСОК АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Есть менее распространенные:
Эноксапарин (Клексан);
Фондапаринукс (Арикстра);
Аценокумарол (Синкумар);
Ривароксабан (Ксарелто);
Апиксабан (Эликвис);
Эдоксабан (Ликсиана).
Для чего колят гепарин в живот при коронавирусе
22 января был опубликован пресс-релиз с предварительными результатами симультанного анализа исследований ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC, спонсируемых Национальным Институтом сердца, легких и крови. Исследования объединены в общую исследовательскую платформу. Ранее уже был опубликован пресс-релиз, посвященный анализу применения полной дозы гепаринов у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, который продемонстрировал вред подобного увеличения дозы.
На этот раз исследователи выделили подгруппу госпитализированных пациентов, которые не находятся в критическом состоянии (не нуждаются в ИВЛ или иных методах поддержки работы органов). Всего были проанализированы исходы у 1600 таких пациентов. Было показано, что применение полной (лечебной) дозы гепарина в сравнении с профилактической снижает потребность в ИВЛ и иных методах поддержки работы органов. Также выявлена тенденция к снижению смертности (данный вопрос продолжает анализироваться). Принципиального прироста серьезных геморрагических осложнений не отмечалось. В ближайшее время ожидается публикация полных результатов исследования.
Также в ближайшее время ожидаются результаты исследования INSPIRATION, в котором профилактическая доза гепарина сравнивалась с промежуточной. Доступно видео с обсуждением предварительных результатов на 600 пациентах (https://www.youtube.com/watch?v=wDVrQSXt4rI&feature=youtu.be). Было показано, что промежуточная доза не снижает частоту комбинированной конечной точки ВТЭО/потребность в ЭКМО/смерть от всех причин.
Пресс-релиз NIH от 22.01.21 Full-dose blood thinners decreased need for life support and improved outcome in hospitalized COVID-19 patients
Гепарин уколы : инструкция по применению
Лекарственная форма
Раствор для инъекций, 5000 МЕ/мл
Состав
1 мл раствора содержит
активное вещество: гепарин натрия 5000 МЕ,
вспомогательные вещества: бензиловый спирт – 9,0 мг, натрия хлорид, вода для инъекций.
Описание
Бесцветная или светло-желтого цвета прозрачная жидкость
Фармакотерапевтическая группа
Препараты, влияющие на кроветворение и кровь. Антикоагулянты прямые. Гепарин.
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
После подкожного введения ТCmax- 4-5 ч. Связь с белками плазмы крови – до 95 %, объем распределения очень маленький – 0,06 л/кг (не покидает сосудистое русло из-за сильного связывания с белками плазмы крови). Гепарин не проникает через плаценту и в грудное молоко. Интенсивно захватывается эндотелиальными клетками и клетками мононуклеарно-макрофагальной системы (клетками ретикуло-эндотелиальной системы), концентрируется в печени и селезенке. При ингаляционном способе введения (вдыхании) поглощается альвеолярными макрофагами, эндотелием капилляров, больших кровеносных и лимфатических сосудов: эти клетки являются основным местом депонирования гепарина, из которого о постепенно высвобождается, поддерживая необходимую концентрацию в плазме крови.
Метаболизируется в печени с участием N-десульфамидазы и гепариназы тромбоцитов, включающейся в метаболизм гепарина на более поздних этапах. Участие в метаболизме тромбоцитарного фактора IV (антигепаринового фактора), а также связывание гепарина с системой макрофагов объясняют быструю биологическую инактивацию и кратковременность действия. Десульфатированные молекулы под воздействием эндогликозидазы почек превращаются в низкомолекулярные фрагменты. Период полувыведения гепарина – 1-6 ч (в среднем – 1,5 ч); увеличивается при ожирении, печеночной и/или почечной недостаточности; уменьшается при тромбоэмболии легочной артерии, инфекциях, злокачественных опухолях. Выделяется почками, преимущественно в виде неактивных метаболитов, и только при введении высоких доз возможно выведение (до 50 %) в неизмененном виде. Не выводится посредством гемодиализа.
Фармакодинамика
Антикоагулянт прямого действия, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина. Антикоагулянтный эффект обнаруживается in vitro и in vivo, наступает непосредственно после внутривенного применения.
Механизм действия гепарина основан прежде всего на связывании его с антитромбином III – ингибитором активированных факторов свертывания крови: тромбина, IXа, Xа, XIа, XIIа (особенно важной является способность ингибировать тромбин и активированный фактор Х). Гепарин нарушает переход протромбина в тромбин, угнетает тромбин и останавливает образование фибрина из фибриногена, а так же в некоторой степени уменьшает агрегацию тромбоцитов.
Увеличивает почечный кровоток; повышает сопротивление сосудов мозга, уменьшает активность мозговой гиалуронидазы, активирует липопротеинлипазу и обладает гиполипидемическим действием.
Гепарин снижает активность сурфактанта в легких, подавляет чрезмерный синтез альдостерона в коре надпочечников, связывает адреналин, модулирует реакцию яичников на гормональные стимулы, усиливает активность паратгормона. В результате взаимодействия с ферментами может увеличивать активность тирозингидроксилазы мозга, пепсиногена, ДНК-полимеразы и снижать активность миозиновой АТФазы, пируваткиназы, РНК-полимеразы, пепсина.
У больных с ишемической болезнью сердца (в комбинации с ацетилсалициловой кислотой) снижает риск развития острых тромбозов коронарных артерий, инфаркта миокарда и внезапной смерти. Уменьшает частоту повторных инфарктов и летальность больных, перенесших инфаркт миокарда.
Дефицит антитромбина III в плазме или в месте тромбоза может снизить антитромботический эффект гепарина.
Показания к применению
— лечение тромбоэмболических нарушений, таких как тромбоз глубоких вен, острая артериальная эмболия или тромбоз, тромбофлебит, эмболия коронарных сосудов
— профилактика тромбоза глубоких вен
— профилактика тромбоэмболии коронарных артерии у больных подверженных данной патологии
— профилактика свертывания крови во время операций с использованием экстракорпоральных методов кровообращения, при проведении гемодиализа
Способ применения и дозы
ГЕПАРИН назначать в виде струйных или прерывистых внутривенных или подкожных инъекций. Перед назначением препарата следует определить время свертывания крови, тромбиновое и активированное парциальное тромбопластиновое время, количество тромбоцитов. Для разведения ГЕПАРИНА использовать только 0,9 % раствор натрия хлорида.
Взрослым при остром тромбозе лечение начинать с внутривенного введения 10000 – 15000 МЕ ГЕПАРИН под контролем свертываемости венозной крови, тромбинового и активированного парциального тромбопластинового времени. После этого по 5000 – 10000 МЕ ГЕПАРИНА вводить каждые 4-6 часов. При этом адекватной считается доза ГЕПАРИНА, при которой время свертывания крови увеличивается в 2,5-3 раза, а активированное парциальное тромбопластиновое время – в 1,5-2 раза.
Для профилактики острого тромбоза ГЕПАРИН вводить подкожно по 5000 МЕ каждые 6-8 часов. При первой фазе синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) у взрослых гепарин назначать подкожно длительное время в суточной дозе 2500-5000 МЕ под контролем тромбинового времени. За 1-2 суток до отмены ГЕПАРИНА суточную дозу постепенно снижать.
Непрерывная внутривенная инфузия является наиболее эффективным способом применения гепарина, лучшим, чем регулярные (периодические) инъекции, так как обеспечивает более стабильную гипокоагуляцию и реже вызывает кровотечения.
При проведении экстракорпорального кровообращения вводят в дозе 140- 400 МЕ/кг или по 1500-2000 МЕ на 500 мл крови. При гемодиализе вначале вводят внутривенно 10000 МЕ, затем в середине процедуры – еще 30000-50000 МЕ. Для лиц пожилого возраста, особенно женщин, дозы должны быть снижены.
Детям ГЕПАРИН вводят внутривенно капельно: от 3 до 6 лет – 600 МЕ/кг в сутки, от 6 до 15 лет – 500 МЕ/кг в сутки под контролем АЧТВ.
Побочные действия
Наиболее частые побочные явления – кровотечение, обратимые изменения
активности печеночных ферментов, обратимая тромбоцитопения и различные кожные реакции. Имеются отдельные сообщения о генерализованных аллергических реакциях, некрозе кожи и приапизме.
ГЕПАРИН может вызвать тромбоцитопению напрямую или опосредованно
путем выработки тромбоцит-агрегирующих антител. Эти явления обратимы после отмены препарата.
тромбоцитопения тип I
Тромбоцитопения тип II, вероятно иммуноаллергической природы. В некоторых случаях тромбоцитопения типа II сопровождается венозной или артериальной тромбозами.
— артериальные тромбозы, сопровождающиеся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта
— кальцификация мягких тканей
— остеопороз, спонтанные переломы костей
— увеличение активности «печеночных» трансаминаз
— ангионевротический отек и анафилактоидные реакции
Патогенез COVID-19. Роль гепаринов в терапии тяжелых состояний у пациентов с COVID-19
1) ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия;
2) СПбГБУЗ «Родильный дом №6 имени профессора В.Ф. Снегирева», Санкт-Петербург, Россия
Новое вирусное заболевание и ассоциированный с ним тяжелый острый респираторный синдром в настоящее время являются самым значительным мировым кризисом общественного здравоохранения. Основные этапы повреждения альвеол опосредованы повреждением эндотелия, что приводит к высвобождению цитокинов и хемокинов, рекрутированию иммунных клеток и активации системы свертывания и тромбоза. Многочисленные исследования, включающие в себя данные аутопсии и гистологии, подтверждают эндотелиальную дисфункцию при заболевании коронавирусной инфекцией и отмечают повышенный риск венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов с тяжелым течением. Основными прогностически важными лабораторными критериями остаются повышение уровней Д-димера и продуктов деградации фибриногена, что коррелирует с более высоким риском тяжелого течения заболевания и смертностью. Учитывая наличие коагулопатии, гепарины могут быть эффективными и доступными препаратами для снижения рисков развития тяжелого острого респираторного синдрома. Низкомолекулярные гепарины снижают высвобождение и активность IL-6, который отвечает за развитие цитокинового шторма, что ассоциируется с лучшими исходами у тяжелых пациентов с COVID-19. Кроме того, следует учитывать противовирусную и противовоспалительную активность гепаринов, что немаловажно для нивелирования высвобождения провоспалительных цитокинов и уменьшения повреждающего действия вируса на эндотелий.
Заключение. На данном этапе понимания патофизиологии коронавирусной инфекции стоит рассмотреть применение низкомолекулярных гепаринов у пациентов с тяжелым течением COVID-19, в том числе у пациентов с сепсис-индуцированной коагулопатией. Применение гепаринов в терапевтической дозировке показало достоверно большую эффективность в сравнении с профилактическими дозами.
Новое вирусное заболевание и ассоциированный с ним тяжелый острый респираторный синдром в настоящее время являются самым значительным мировым кризисом общественного здравоохранения со времен пандемии гриппа 1918 г. В конце 2019 г. в Ухане идентифицировали новый коронавирус, который стал причиной вспышки тяжелой пневмонии. Заболевание быстро распространилось по всей территории Китая, затем увеличилось число случаев заболевания и в других странах. В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила пандемию заболевания, обусловленного новым коронавирусом. Впоследствии возбудитель распространился на более чем 205 стран и территорий.
Клинические симптомы и пути передачи инфекции
Клинические проявления новой коронавирусной инфекции сходны с симптомами ОРВИ:
К специфичным симптомам относятся:
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 м) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом.
Патогенез. Патоморфологические и гистологические находки
COVID-19-ассоциированное повреждение тканей в первую очередь опосредовано не вирусной инфекцией, а, скорее, является результатом воспалительного иммунного ответа «хозяина», который вызывает гиперцитокинемию и агрессивное воспаление, которые влияют на клетки паренхимы легких, уменьшая перфузию [2].
Ангиотензинпревращающий фермент 2 (АСЕ2) был идентифицирован как основной рецептор для ТОРС коронавируса (SARS-CoV 2), который обильно экспрессируется в легких, респираторном эпителии и альвеолярных моноцитах и может объяснить многие случаи быстро возникающей легочной недостаточности [3]. Однако ACE2 также экспрессируется эндотелиальными клетками в сердце и макрососудистой системе, кишечнике, почках, печени, центральной нервной системе и жировой ткани. Поскольку плотность ACE2 различна в различных тканях (очень высока в легких), то плотность рецепторов может коррелировать с тяжестью заболевания. В физиологическом состоянии ACE2 через свою карбоксипептидазную активность генерирует фрагменты ангиотензина (Ang 1-9 и Ang 1-7) и играет существенную роль в ренин-ангиотензиновой системе (RAS), которая является критическим регулятором сердечно-сосудистого гомеостаза. SARS-CoV-2 через свой поверхностный спайковый гликопротеин взаимодействует с ACE2 и вторгается в клетки хозяина. Оказавшись внутри клеток хозяина, SARS-CoV-2 индуцирует острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), стимулирует иммунный ответ (т.е. цитокиновый шторм) и повреждение сосудов.
Основной причиной смерти является прогрессирующая дыхательная недостаточность из-за диффузного повреждения альвеол. Обобщая результаты исследований из разных стран, включающих данные аутопсии, можно выделить, что наиболее часто со стороны дыхательной системы обнаруживаются: