для чего нужна прекураризация
Для чего нужна прекураризация
Быстрая последовательная индукция и интубация.
Быстрая последовательная индукция и интубация (БПИИ) — анестезиологическая техника, которая применяется у пациентов с высоким риском аспирации желудочного содержимого. Цель данной техники —уменьшить риск аспирации путем максимального уменьшения времени, когда дыхательные пути не защищены (от начала индукции до постановки эндотрахеальной трубки (ЭТ)).
Сама концепция БПИИ родилась после введения в клиническую практику сукцинилхолина в 1951 году и приема Селлика в 1961 году. Первая публикация, включающая все основные приемы техники БПИИ, состоялась в 1970 году.
Традиционные компоненты БПИИ :
* кислородная поддержка;
* быстрое введение начальной дозы тиопентала натрия;
* введение сукцинилхолина;
* осуществление давления на перстневидный хрящ (прием Селлика);
* избегание вентиляции с положительным давлением до постановки эндотрахеальной трубки.
Современная техника БПИИ после появления новых лекарственных средств и улучшения технического обеспечения в анестезиологии претерпела некоторые изменения.
Преоксигенация.
Первым этапом БПИИ является преоксигенация пациента. Целью преоксигенации является удаление азота из функционально мертвого пространства и замещение его кислородом, что увеличивает кислородный резерв пациента на период апноэ. Беременные, тучные пациенты, дети, а также пациенты с заболеваниями, вызывающими растяжение кишечника, имеют меньший кислородный резерв, в результате чего десатурация протекает быстрее.
Режимы преоксигенации:
а) 3-5 минут дыхания 100 % кислородом;
б) 4 максимально глубоких вдоха в течение 30 секунд;
в) 8 максимально глубоких вдоха в течение 60 секунд.
По возможности у пациентов должен использоваться а) режим, но при необходимости сокращения времени до интубации возможно использование б) и в) режимов (данные режимы менее эффективны у пожилых пациентов).
Внутривенные анестетики для БПИИ.
Следующим этапом является введение внутривенных анестетиков. После введения индукционного агента необходимо осуществлять непрерывное давление на перстневидный хрящ до постановки эндотрахеальной трубки.
На сегодняшний момент для БПИИ применяются следующие внутривенные анестетики:
1. Тиопентал натрия 2–5 мг/кг в/в.
Тиопентал натрия — быстродействующий препарат с короткой продолжительностью действия. Может использоваться у пациентов с черепно-мозговой травмой. Противопоказан при гемодинамической нестабильности в результате гиповолемии любого генеза.
2. Пропофол 1,5–2,5 мг/кг в/в у взрослых; 2,5–3,5 мг/кг в/в у детей; 1–1,5 мг/кг в/в у пожилых пациентов.
Пропофол — также быстродействующий препарат. Может вызывать боль в месте введения. Противопоказан при гемодинамической нестабильности, так как вызывает падение артериального давления. Не рекомендуется применять у пациентов с аллергией на сою/яичный белок.
3. Этомидат 0,2–0,3 мг/кг в/в.
Быстродействующий индукционный агент. Может вызывать боль в месте введения, тошноту, рвоту, икоту, кашель, непроизвольные движения. Ингибирует синтез кортизола на 12 часов. Имеет менее выраженный депрессивный эффект на сердечно-сосудистую систему по сравнению с другими препаратами.
4. Кетамин 1–2 мг/кг в/в.
Кетамин вызывает артериальную гипертензию, тахикардию, бронходилатацию. Обладает кардиодепрессивным действием у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Необходимо с осторожностью применять у пациентов с ЧМТ и повышенным ВЧД.
5. Мидазолам 0,1–0,3 мг/кг в/в; у нестабильных пациентов необходимо титрование препарата до достижения эффекта.
Мидазолам не часто используется для БПИИ из-за относительно позднего начала и меньшей предсказуемости действия. Усиливает гипотензию при использовании с опиатами и барбитуратами. Обладает хорошим амнестическим эффектом.
Нейромышечная блокада.
Наиболее часто для нейромышечной блокады используется деполяризующий миорелаксант короткого действия суксаметониум, однако при наличии противопоказаний к нему могут использоваться недеполяризующие миорелаксанты.
Суксаметониум.
Стандартная доза суксаметония для интубации — 1 мг/кг в/в, при проведении прекураризации доза суксаметония увеличивается до 1,5 мг/кг в/в.
Суксаметониум имеет ряд побочных эффектов, вот некоторые из них:
* Аритмии: суксаметониум может вызывать синусовую брадикардию, АВ-узловые ритмы, в редких случаях — асистолию, а также катехоламин-индуцированные аритмии;
* Гиперкалиемия: введение суксаметониума в стандартных дозах вызывает увеличение уровня калия в плазме на 0,5 ммоль/л;
* Повышение внутриглазного давления;
* Повышение ВЧД;
* Повышение внутрижелудочного давления и повышение давления нижнего пищеводного сфинктера, в совокупности риск регургитации не увеличивается;
* Злокачественная гипертермия.
Ввиду вышеперечисленных побочных реакций суксаметониум противопоказан при:
* Гиперкалиемии;
* Ожогах более 10 % поверхности тела;
* Массивных повреждениях мягких тканей;
* Повреждениях спинного мозга и ЧМТ;
* Повреждениях периферических нервов;
* Нейромышечных заболеваниях;
* Абдоминальном сепсисе;
* Злокачественной гипертермии.
Частота некоторых побочных эффектов может быть снижена проведением премедикации и прекураризации. У детей применение суксаметониума ограничено ввиду быстрого развития гиперкалиемии, рабдомиолиза, ацидоза, а также возможности наличия нераспознанного нейромышечного заболевания.
Применяются при наличии противопоказаний к применению суксаметониума. Проблемы, наиболее часто ассоциированные с применением лекарственных средств данной группы:
* Влияние на гемодинамику (снижение артериального давления);
* Стимуляция высвобождения гистамина;
* Аккумуляция препарата в организме у пациентов с нарушениями функции почек и/или печени.
Рокурония бромид ( Эсмерон )
Доза для интубации — 0,6 мг/кг в/в, при применении для БПИИ — 1,2 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 30–40 минут.
Атракурия бромид ( Тракриум )
Доза для интубации 0,5–0,6 мг/кг в/в. Начало действия 60–90 секунд, длительность 15–35 минут.
Давление на перстневидный хрящ.
Барри Селлик в 1961 году предложил применять давление на перстневидный хрящ для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого. Данная техника сразу же была принята, так как другой альтернативы на тот момент не было. Селлик предлагал использовать давление около 44 Ньютона (Н), или 4,45 кг. На данный момент рекомендуется давление 10 Н/1 к для пациентов в сознании и 30 Н/3 кг для пациентов без сознания. После проведения ряда исследований существуют противоречивые данные об эффективности и целесообразности данного маневра.
Интубация трахеи.
Стандартной техникой, рекомендованной для интубации, является прямая ларингоскопия. Для интубации чаще всего используется ларингоскоп Макинтош и эндотрахеальная трубка Мерфи. Размеры эндотрахеальной трубки у мужчин 9,0, у женщин 8,0, для детей рассчитывается по формуле: Размер = 4 + возраст (в годах)/4.
Глубина постановки ЭТ у мужчин 22–24 см, у женщин 20–22 см, для детей рассчитывается по формуле: глубина (см) = 12 + возраст (в годах)/2.
Перед интубацией рекомендуется привести пациента в положение «принюхивания»/улучшенное Джексоновское положение (сгибание шеи и разгибание в атланто-затылочном суставе) при отсутствии признаков повреждения шейного отдела позвоночника. Интубация должна быть проведена максимально быстро.
Верификация положения ЭТ.
Важно убедиться, что ЭТ не находится в пищеводе и не опустилась в один из главных бронхов. Для этого существует множество методов:
Надежные:
1. Прямое визуальное подтверждение нахождения ЭТ за голосовыми связками;
2. Использование фиброоптического ларингоскопа и бронхоскопа для интубации.
Практически надежные:
1. Точное определение СО2 в выдыхаемом газе;
2. Эзофагеальный датчик.
Ненадежные:
1. Определение движения грудной клетки и аускультация;
2. Аускультация шумов в районе эпигастрия;
3. Шум движения газов в ЭТ при надавливании на грудь;
4. Конденсация влаги в ЭТ;
5. Использование назогастральных зондов, желудочных аспираторов и других приспособлений;
6. Пульсоксиметрия и определение цвета кожных покровов;
7. Рентгенография органов грудной клетки.
Литература.
1. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, Chameides L, Schexnayder SM, Hemphill R, et al. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2. 122(18 Suppl 3):S640-56.
2. El-Orbany M, Connolly LA. Rapid sequence induction and intubation: current controversy. Anesth Analg. 2010 May 1. 110(5):1318-25.
3. Morris J, Cook TM. Rapid sequence induction: a national survey of practice. Anaesthesia. 2001 Nov. 56(11):1090-7.
Управление нейромышечным блоком в анестезиологии
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Правильное, адекватное обеспечение мышечной релаксации на различных этапах операции и анестезии, а также своевременное и полное устранение остаточного НМБ по их окончании, значимо влияют на безопасность, качество и конечный результат хирургического лечения.
Внедрение в повседневную клиническую практику современных миорелаксантов с оптимизированным фармакокинетическим профилем позволило упростить работу с данным компонентом анестезии и сделать его безопаснее для пациентов. Вместе с тем, современные миорелаксанты не дают возможности полного управления НМБ, что подразумевало бы возможность быстро и прогнозируемо изменять глубину нейромышечной блокады в зависимости от ситуации на операционном столе.
Одним из самых сложно контролируемых этапов индуцированной миоплегии является завершающий этап – процесс реверсии НМБ. Спонтанное восстановление НМП даже при использовании современных миорелаксантов с преимущественно органонезависимой элиминацией может быть слишком медленным и не всегда предсказуемым, а остаточный блок, согласно многочисленным данным123 может сохраняться у 44-57% больных. Остаточная НМБ чаще возникает после применения миорелаксантов длительного действия вследствие их кумуляции, особенно после глубокой миоплегии, к которой приходится прибегать при выполнении большинства полостных оперативных вмешательств.
После внедрения в анестезиологическую практику недеполяризующих миорелаксантов было предложено устранять остаточный НМБ ингибиторами ацетилхолинэстеразы (АХЭ). К сожалению, несмотря на востребованность управления реверсией НМБ, предложенный метод имеет ряд ограничений:
Помимо риска остаточной кураризации, особенно опасной для особых групп больных (с сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью, замедленным метаболизмом, нарушениями НМП и т.п.), у всех пациентов с неполным восстановлением НМП существует угроза респираторных осложнений. При этом важно учитывать не только риски дыхательных расстройств при значительном остаточном НМБ, которые очевидны даже начинающим анестезиологам и выявляются известными клиническими пробами (невозможность поднять и удержать голову, сжать челюсти и кисть руки, высунуть язык и т.п.), но и потенциальные респираторные осложнения остаточной кураризации, сведения о высокой частоте которых были получены в течение последних нескольких лет.
Очевидно, что для минимизации указанных рисков и оптимизации управления НМБ необходимы продуманные подходы. Современный подход состоит из нескольких составляющих. Прежде всего, это выбор оптимального миорелаксанта, ориентированный на клиническую ситуацию, т.е. особенности пациента, вид планируемого вмешательства, его ожидаемую продолжительность. Во-вторых, обязательность применения периоперационного объективного мониторинга НМП. В-третьих, соблюдение чёткого алгоритма действий при экстубации трахеи, с использованием, по возможности, указанного выше мониторинга. В-четвертых, на выборе средства реверсии остаточного НМБ.
В настоящее время появилась принципиальная возможность полного и быстрого восстановления НМП из НМБ любой глубины при использовании некоторых видов миорелаксантов. Для оптимизации использования препаратов для реверсии НМБ целесообразно определить больных, принадлежащих к группам риска, а также категории хирургических вмешательств с настоятельными показаниями к её использованию.
Глубокий НМБ способен улучшить как условия проведения оперативного вмешательства, так и результаты хирургического лечения в целом. Известно, что стандартной тактикой многих анестезиологов является поддержание неглубокого НМБ, особенно в конце операции, чтобы не затягивать экстубацию. При отсутствии необходимой информации, объективного мониторинга НМП и, зачастую, выбора миорелаксантов, такая тактика понятна, хотя и порочна. Во многих отечественных лечебных учреждениях администрация экономит, приобретая устаревшие миорелаксанты длительного действия, не советуясь с анестезиологами и не догадываясь, что подобная экономия оборачивается куда большими затратами на лечение одних только респираторных осложнений, обусловленных остаточным НМБ.
В настоящих рекомендациях ФАР, адресованных практическим анестезиологам, представлены базовые положения метода управляемой НМБ. Рекомендации основаны на анализе литературных данных, включая рандомизированные контролируемые исследования, зарубежные протоколы и заключение экспертного совета ФАР.
Миорелаксанты
Принцип многокомпонентности (сбалансированности) общей анестезии предполагает управление каждой её составляющей раздельно. Именно такой вариант анестезии в настоящее время считается наиболее эффективным и универсальным. При сбалансированной анестезии необходимо сочетание анальгезии, медикаментозного сна, мышечной релаксации и блокады автономных рефлексов.
Необходимые эффекты могут быть достигнуты как применением средств, влияющих на два или три компонента анестезии (например, ингаляционных анестетиков, способных обеспечить также и определенную степень миорелаксации), так и работой с избирательно действующими препаратами, что обеспечивает более направленный контроль отдельных процессов (компонентов анестезии).
Принцип сбалансированной анестезии предполагает создание мышечной релаксации введением миорелаксантов – препаратов, блокирующих проведение электрических импульсов на уровне нейромышечных синапсов, что останавливает сократительную работу мышечных волокон поперечнополосатой мускулатуры. Миорелаксанты представлены разными по структуре и фармакологическим свойствам препаратами с различными механизмами и продолжительностью действия.
Классификация миорелаксантов
С практической точки зрения наиболее популярна классификация, предложенная Дж. Саваресом более 30 лет назад, основанная на механизме и продолжительности действия.
Деполяризующего действия
Ультракороткого действия ( 40 мин)
Мивакурия хлорид, панкурония бромид и векурония бромид в настоящее время исключены из Государственного реестра лекарственных средств.
В Российской Федерации зарегистрированы и доступны (по состоянию на 2013 г.) следующие миорелаксанты:
Показания к применению
Основными показаниями для применения миорелаксантов являются:
Расслабление мускулатуры позволяет хирургу выполнять операции любой продолжительности и локализации с максимальным удобством и минимальной травматичностью. Глубокая миорелаксация также необходима для выполнения ряда диагностических процедур: трахеобронхоскопии, лапароскопии и т.п., некоторых манипуляций на костях и связках.
С позиции анестезиолога, релаксация во время индукции анестезии необходима, прежде всего, для облегчения ларингоскопии и интубации трахеи. Правильное применение миорелаксантов существенно облегчает визуализацию гортани и интубацию трахеи и снижает риск повреждений структур гортани (голосовых связок).
Мышечная релаксация также позволяет сокращать дозы анальгетиков, гипнотиков, внутривенных и ингаляционных анестетиков за счёт блокады автономных рефлексов. Вне процесса общей анестезии, к миорелаксантам приходится прибегать в отделениях интенсивной терапии при проведении ИВЛ (в норме – на фоне медикаментозной седации), купировании судорожных синдромов и т.д.
Ограничения применения
Миорелаксанты не должны применяться или применяться с осторожностью в следующих случаях:
Миорелаксанты деполяризующего действия
Суксаметоний (сукцинилхолин, листенон, дитилин); единственный деполяризующий миорелаксант. В краткосрочных операциях: в дозах 1-2 мг/кг НМБ, необходимый для интубации трахеи, развивается через 30-60 секунд и длится 5-10 минут. Несмотря на множество побочных эффектов, широко применяется в практике анестезиолога благодаря быстрому и короткому действию.
В длительных операциях: требуется многократное введение суксаметония, что создаёт риск развития второй фазы НМБ, которая напоминает недеполяризующий блок и характеризуется эффектом затухания при нейромышечном мониторинге. Обычно это наблюдается при кумуляции дозы до 3-5 мг/кг суксаметония. Развитие второй фазы блока может ускоряться эффектом тахифилаксии, который побуждает анестезиолога наращивать дозу суксаметония.
Суксаметоний характеризуется высоким риском развития нежелательных явлений, иногда создающих прямую угрозу жизни. Особенно: при гиперкалиемии (острая почечная недостаточность, краш-синдром, длительная гиподинамия, ожоговая б-нь); глаукома; проникающие ранения глаз; злокачественная гипертермия в анамнезе.
Прогнозировать вероятность и выраженность данных побочных эффектов, как правило, затруднительно, что заставляет многих анестезиологов отказываться от его использования. В США суксаметоний не разрешён (не рекомендован) к применению у детей и подростков «из-за высокого риска рабдомиолиза, гиперкалиемии и остановки сердца при нераспознанной миопатии». При необходимости использования суксаметония рекомендуется ознакомиться с возможными осложнениями и рекомендуемыми в данных ситуациях действиями.
Нежелательные явления при использовании суксаметония
Аритмии и брадикардии, с риском асистолии
Повышение внутричерепного давления
Повышение внутриглазного давления
Повышение внутрижелудочного давления
Миалгии в послеоперационном периоде
Пациенты с атипичной псевдохолинэстеразой
Противопоказания для применения суксаметония:
Недеполяризующие миорелаксанты
Используемые в настоящее время в России недеполяризующие миорелаксанты можно разделить на две группы по происхождению и химической структуре:
Особенности химических классов недеполяризующих миорелаксантов
Все миорелаксанты аминостероидного ряда имеют, по крайней мере, одну четвертичную аммониевую группу, соединённую с жёстким стероидным каркасом, и обладают высоко избирательным сродством к холинорецепторам скелетных мышц. Элиминация данных препаратов частично происходит с мочой и желчью в неизменённом виде; некоторые из них (напр., пипекуроний) подвергаются метаболизму ферментными системами печени с образованием частично активных метаболитов, способных блокировать НМП и продлевать миоплегию.
Препараты бензилизохинолинового ряда в большинстве своём состоят из четвертичных аммониевых групп, объединённых тонкой цепочкой метиловых групп. Данные препараты обладают высокой избирательность действия на холинорецепторы постсинаптической мембраны скелетных мышц, отсутствием ваголитического эффекта, возможностью метаболизма и элиминации без участия ферментных систем печени и функционального состояния почек.
Главное достоинство препаратов этой группы – преимущественно «внеорганный» метаболизм. Инактивация бензилизохинолиновых производных происходит без участия печени и почек, главным образом, путём щелочного гидролиза при рН 7,40 и температуре 37 0 С (т.н. элиминация Хоффманна – 60% у атракурия). Полагают, что они с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина, хотя это в основном относится к атракурию. Более качественный цисатракурий (смесь цис-изомеров, доля спонтанной биодеградации 80%) успешно применяют и при отягощённом аллергологическом анамнезе. К недостатку бензилизохинолиновых миорелаксантов относится их термонестабильность: ампулы чувствительны к даже непродолжительному нахождению вне холодильника.
Длительность действия препаратов
На фоне значительного количества препаратов средней продолжительности действия, применение миорелаксантов большой длительности действия, дающих длительную остаточную кураризацию, оправдано лишь при заранее запланированной продолжительной послеоперационной ИВЛ. Данные препараты медленно вызывают миоплегию для интубации трахеи (4-5 мин.) и в оптимальном варианте требуют предварительного введения суксаметония.
Общая тенденция мировой анестезиологии и хирургии в настоящее время – отказ от суксаметония и ранняя активизация пациентов. Благодаря внедрению современных методик анестезии и послеоперационного обезболивания, многие операции, после которых ранее считали необходимым прибегать к длительной ИВЛ, теперь заканчивают экстубацией в операционной. Поэтому большинство анестезиологов, как правило, отдаёт предпочтение недеполяризующим миорелаксантам средней продолжительности действия, из которых наиболее привлекательны препараты последнего поколения с минимальными побочными свойствами – миорелаксант аминостероидного ряда рокуроний и миорелаксант бензилизохинолинового ряда цисатракурий.
Рокуроний отличает самая высокая скорость развития миоплегии среди недеполяризующих релаксантов (1-2,5 мин, в зависимости от дозы), низкая токсичность и возможность полной и быстрой реверсии НМБ любой глубины с использованием препарата сугаммадекс (см. ниже), что позволяет в большинстве ситуаций отказаться от использования сукцинилхолина при проведении быстрой интубации трахеи. Достоинства цисатракурия – внеорганный тип элиминации, позволяющий использовать его у больных с почечной и печёночной недостаточностью при малом риске гистаминовых реакций, свойственных его предшественнику атракурию.
Ключевые положения
Нейромышечный мониторинг
Нейромышечный мониторинг следует проводить во время анестезии и операции и, наиболее важно, во время окончания анестезии и восстановления нейромышечной передачи. Главной задачей нейромышечного мониторинга является исключение остаточного (резидуального) блока и оценка восстановления нейромышечной передачи. О полном восстановлении нейромышечной функции и отсутствии остаточного НМБ можно судить только с помощью объективного (аппаратного) мониторинга.
Клинические признаки, используемые для субъективной оценки нейромышечной передачи, по отдельности или в сочетании друг с другом не могут гарантировано отражать полноту восстановления мышечного тонуса и отсутствия остаточного действия миорелаксантов. Степень расхождения данных субъективной оценки резидуального блока может существенно разниться с данными объективного контроля.
Нейромышечный мониторинг позволяет судить только о степени восстановления НМП. Решение о прекращении ИВЛ и экстубации пациента анестезиолог должен принимать на основании совокупности данных: восстановление сознания, отсутствие нарушений дыхания и кровообращения, температурный баланс и пр.
Субъективный
Клиническими признаками состояния мышечного тонуса и восстановления НМП являются:
По ходу оперативного вмешательства появление признаков восстановления НМП может являться сигналом для введения поддерживающей дозы миорелаксанта. При определении степени восстановления НМП и готовности пациента к эффективному самостоятельному дыханию и экстубации по окончании операции и анестезии наиболее надёжными являются тесты самостоятельного подъёма и удержания на весу в течение 5 секунд головы и прямой ноги.
Однако выполнение пациентом этих тестов обычно соответствует лишь TOF 60-70%, что с современных позиций о безопасности пациента не может гарантировать эффективное дыхание и контроль проходимости дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде.
Объективный (аппаратный)
В основе объективного нейромышечного мониторинга лежит электрическая стимуляция нерва и оценка ответа мышцы на стимуляцию. Существуют различные способы оценки мышечного ответа: механомиография, электромиография, акселеромиография, фономиография и пр. Паттерн стимуляции и интерпретация ответа не зависят от способа оценки.
Для оценки нейромышечной функции в большинстве случаев используют стимуляцию локтевого нерва (n. ulnaris) в дистальной трети предплечья и оценку сокращения мышцы, приводящей большой палец кисти (m. adductor policis). Также возможна стимуляция большеберцового нерва (n. tibialis) и оценка подошвенного сгибания большого пальца стопы, стимуляция лицевого нерва (n. facialis) и оценка круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) или мышцы, сморщивающей бровь (m. corrugator supercilii).
Восстановление НМП в мускулатуре конечностей происходит позже, чем в центрально расположенных мышцах, обеспечивающих дыхание и проходимость дыхательных путей. Поэтому оценка мышцы, приводящей большой палец кисти и сгибателя большого пальца стопы в большей степени гарантирует восстановление дыхательных мышц и мышц гортани и глотки и обеспечивает безопасность пациента.
Основными видами стимуляции являются: одиночная стимуляция (single twitch, ST), четырёхразрядная стимуляция (train of four, TOF) и посттетанический счёт (posttetanic count, PTC). При этом самым распространённым, универсальным и применимым во все фазы анестезии и в послеоперационном периоде является TOF.
SF – одиночная стимуляция осуществляется током с частотой обычно 1 Гц или 0,1 Гц. В основе метода лежит оценка амплитуды ответа в процентах в данный момент времени по отношению к исходному (контрольному), до введения миорелаксанта, принятому за 100%. В клинической практике не распространён. В большей степени предназначен для оценки деполяризующей блокады.
TOF – четырёхразрядная стимуляция, представляет собой пакеты из четырёх последовательных электрических стимулов с частотой 2 Гц. Основной (универсальный) метод контроля НМП. Может применяться в любой фазе миорелаксации, а также в послеоперационном периоде для определения остаточного НМБ. Рассчитывается как соотношение амплитуды четвёртого ответа к первому. Соотношение отражается в процентах или долях (например, TOF 90% или 0,9). Также важное информационное значение имеет количество ответов на стимуляцию – от 0 до 4 (Т0, Т1, Т2, Т3 и Т4), что позволяет характеризовать степень блокады. В основе метода лежит эффект угасания (затухания), связанный с воздействием недеполяризующих миорелаксантов на рецепторы пресинаптической мембраны концевой пластинки и снижением высвобождения ацетилхолина в синаптическую щель4. Степень угасания связана с количеством молекул миорелаксанта в синаптической щели. При отсутствии миорелаксанта — 100%, при глубоком блоке – отсутствие ответов (T0).
PFC – посттетанический счёт – режим, предназначенный для оценки глубокого НМБ. Применяется только на фоне глубокого блока, T0 при стимуляции TOF. В основе лежит подсчёт числа ответов на 15 одиночных стимулов с частотой 1 Гц, подаваемых через 3 секунды после 5-секундной тетанической (50 Гц) стимуляции. Отмечается физиологический эффект затухания – амплитуда каждого последующего ответа ниже предыдущего. Чем больше число ответов, тем меньше глубина миорелаксации. PTC T2
Поддержание миорелаксации по ходу операции