для чего служит прямая кишка
Анатомическое строение прямой кишки
Прямая кишка является частью толстого кишечника
Прямая кишка находится в полости малого таза, располагаясь на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом мышц тазового дна. Длина ее 14- 18 см.
Прямая кишка представляет концевой отдел толстой кишки и пищеварительного тракта вообще. Диаметр ее на протяжении изменяется от 4 см (начало от сигмовидной кишки) до 7,5 см в средней части (ампула) и снова суживается до щели на уровне заднего прохода.
Задний проход
Задний проход может располагаться глубоко, быть воронкообразным при хорошо развитых ягодичных мышцах, что чаще встречается у мужчин, или плоским, даже несколько выступать вперед, что наиболее характерно для женщин. Уплощению его у женщин способствуют расслабление мышц промежности после родов, выпадение прямой кишки, потеря сократительной способности мышц, поднимающих задний проход.
Кожа, окружающая задний проход, пигментирована и морщиниста, что обусловлено функцией подкожной порции наружного сфинктера и мышцы, сморщивающей кожу заднего прохода. Кожа перианальной области содержит обычные железистые элементы кожи и перианальные железы (апокринные и эккринные).
Диаметр заднепроходного канала колеблется от 3 до 6 см. Эпителиальное покрытие стенок заднепроходного канала постепенно истончается и заканчивается у зубчатой линии, вдаваясь в слизистую оболочку прямой кишки.
Анодерма представляет собой ткань с гладкой поверхностью серого цвета, слабо васкуляризованную, но обладающую высокой чувствительностью, благодаря многочисленным свободным нервным окончаниям, обеспечивающим болевую, тактильную и температурную чувствительность. Импульсы от этих окончаний через волокна половых нервов и спинной мозг достигают коры головного мозга.
При пальцевом исследовании можно четко определить верхнюю границу внутреннего сфинктера (круговой мышцы). При пальпации задней стенки канала определяется и нижняя граница внутреннего сфинктера заднего прохода. При пальпации нижнего края заднепроходного отверстия удается определить подкожную порцию наружного сфинктера, имеющего форму эллипса, вытянутого в переднезаднем направлении.
Заднепроходной канал
Внутренний сфинктер
Наружный сфинктер
Наружный сфинктер располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Наружный сфинктер состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия. Взаимоположение внутреннего и наружного сфинктеров напоминает выдвижные телескопические трубки.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход.
Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишки.
Анатомия прямой кишки.
Длина прямой кишки имеет значительные индивидуальные различия и в среднем составляет
Клиницисты считают, что для практических целей удобнее разделять прямую кишку на пять отделов:
1. надампулярный (или ректосигмовидный) отдел,
2. верхнеампулярный отдел,
3. среднеампулярный отдел,
4. нижнеампулярный отдел и
5. промежностный отдел.
1,5 ч 3,5 см, толщина
5 ч 8 мм. Проксимальная часть этого сфинктера переходит в циркулярный мышечный слой прямой кишки. В дистальную часть сфинктера могут вплетаться волокна продольного мышечного слоя Эти волокна могут также вплетаться в наружный сфинктер заднего прохода и соединяться с кожейзаднего прохода. Внутренний сфинктер прямой кишки обычно тоньше у женщин, чем у мужчин и становится толще с возрастом. Он также может утолщаться при некоторых заболеваниях (запор).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы. Длина этого сфинктера
Кровообращение и лимфообращение в прямой кишке
Прямая кишка питается артериальной кровью, притекающей по ветвям верхней прямокишечной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии), а также по парным средней и нижней прямокишечным артериям (ветви внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает от прямой кишки по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную вену, а затем в систему воротной вены. Кроме того, венозная кровь оттекает от прямой кишки по средним и нижним прямокишечным венам в внутренние подвздошные вены, а затем в систему нижней полой вены. Лимфатические сосуды прямой кишки направляются к внутренним подвздошным (крестцовым), подаортальным и верхним прямокишечным лимфатическим узлам.
Иннервация прямой кишки
Топография прямой кишки
Прямая кишка расположена кпереди от крестца и копчика. У мужчин прямая кишка своим отделом, лишенным брюшины, вентрально (кпереди) примыкает к семенным пузырькам и семявыносящим протокам, а также к лежащему между ними участку мочевого пузыря не покрытому брюшиной. Еще дистальнее прямая кишка прилежит к предстательной железе. У женщин прямая кишка вентрально граничит с маткой и задней стенкой влагалища на всем его протяжении. Прямая кишка отделена от влагалища прослойкой соединительной ткани. Между собственной фасцией прямой кишки и передней поверхностью крестца и копчика нет каких-либо прочных фасциальных перемычек. Эта особенность морфологии дает возможность при хирургических операциях отделять и удалять прямую кишку вместе с её фасцией, охватывающей кровеносные и лимфатические сосуды.
Прямая кишка
Прямая кишка (лат. rectum) — оконечная часть пищеварительного тракта, продолжение сигмовидной кишки.
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь на уровне 3–го крестцового позвонка и заканчиваясь анальным отверстием в области промежности. Длина прямой кишки примерно 14–18 см, диаметр — от 4 см в начале до 7,5 см в самой широкой части, находящейся в середине прямой кишки, толщина стенки — 2,4–8 мм. Своё название прямая кишка получила из-за того, что не имеет изгибов. Верхняя, более широкая часть прямой кишки, проходящая в области крестца называется ампулой прямой кишки (лат. ampulla recti), нижняя, узкая — заднепроходным каналом (лат. canalis analis).
Функциональное назначение прямой кишки — накопление и выведение кала. Прямая кишка, активно участвуя в эвакуации кишечного содержимого, выполняет одновременно и резервуарную функцию.
Внутренний сфинктер заднего прохода – следующий слой стенки анального канала представляет собой утолщение циркулярного гладкомышечного покрова прямой кишки и является его продолжением. Он заканчивается закругленным краем на 6-8 мм выше уровня наружного отверстия заднего прохода и на 8-12 мм ниже уровня заднепроходных клапанов. Толщина этого сфинктера варьирует от 0,5 до 0,8 и даже 1,2 см, длина – от 3 до 3,6 см.
Наружный сфинктер заднего прохода располагается снаружи, окружая внутренний сфинктер. Он состоит из поперечно-полосатой мускулатуры. Он распространяется ниже внутреннего, фиксируясь к коже заднепроходного отверстия.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза, в первую очередь, мышцы, поднимающие задний проход, и пуборектальная мышца. Удерживание кишечного содержимого обеспечивают все многочисленные компоненты, координирующие работу запирательного аппарата прямой кишки, в состав которого входят не только мышечный компонент, но и сенсорная и моторная деятельность заднепроходного канала и кожи перианальной области, прямой и сигмовидной кишок (Парфенов А.И. и др., из этой же работы взят верхний рисунок).
Памятка по раннему выявлению рака прямой кишки
Прямая кишка, являясь конечным отделом толстой кишки, находится в малом тазу и прилежит к крестцу и копчику. Длина ее составляет 15–20 сантиметров. В ней выделяют ректосигмоидный отдел, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Деление на ампулярные отделы условное (примерно по 5 см), но имеет большое значение для врача при выработке лечебной тактики.
Основными функциями прямой кишки являются окончательное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Кроме того, в прямой кишке возможно всасывание воды и некоторых ионов.
Рак прямой кишки — распространенное заболевание и составляет 4–6% всех злокачественных опухолей человека. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки наиболее выраженный в экономически развитых странах.
Как и для большинства локализаций злокачественных опухолей, точные причины возникновения рака прямой кишки точно не известны. Важное значение имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. Специально проведенные исследования показали, что «западный» тип диеты, в которой преобладают большое количество свежих фруктов и высококалорийных жиров, легкоусвояемых продуктов, приводит к замедлению продвижения содержимого по кишечнику. При этом вещества, вызывающие опухоль, которые могут входить в состав пищи или вырабатываться кишечником, длительно воздействуют на стенку прямой кишки. Возникающие при этом дисбактериоз, нарушение работы печени часто сопровождают рак прямой кишки. Среди других факторов, способствующих развитию рака прямой кишки, следует назвать уменьшение физической активности, влияющей на моторику кишки и запоры, связанные с хроническими заболеваниями кишечника.
К предраковым заболеваниям прямой кишки следует, прежде всего, отнести полипы. Причем, если одиночные полипы не очень опасны, то диффузный полипоз приводит к развитию рака практически в 100% случаев. Опасны в плане развития рака прямой кишки ворсинчатые опухоли. До 90% из них могут переходить в рак. К заболеваниям, на фоне которых часто возникает рак прямой кишки, относят неспецифический язвенный полип и болезнь Крона.
Раковые опухоли прямой кишки характеризуются медленным ростом и постепенным появлением клинических симптомов. Выраженные проявления болезни возникают тогда, когда опухоль достигает больших размеров. Одним из первых, но вместе с тем, достаточно поздним проявлением заболевания, являются выделения из прямой кишки слизи, а затем крови и гноя. Часто больные с выделениями крови при дефекации избегают обращения к врачу, связывая проблему с геморроем. Это одна из наиболее частых и опасных ошибок. Исключить опухоль прямой кишки в такой ситуации может только квалифицированный врач.
Клинические проявления рака прямой кишки зависят от стадии заболевания, характера роста опухоли (в просвет кишки, внутристеночно или смешанный рост) и уровня ее расположения. В клинической картине рака прямой кишки различают четыре группы симптомов, наиболее характерных для данного заболевания.
Самым частым и постоянным симптомом рака прямой кишки является кровотечение. Оно встречается как в ранних, так и более поздних стадиях и отмечается у более половины больных. Интенсивность кишечных кровотечений незначительная, и чаще всего они встречаются в виде примеси крови в кале, либо темных сгустков, не постоянны. В отличие от кровотечения из геморроидальных узлов, при раке кровь предшествует стулу или перемешана с калом. При геморрое алая кровь обычно выделяется в конце акта дефекации, покрывая сверху каловые массы. Как правило, массивных кровотечений не бывает и анемия у больных чаще выявляется в поздних стадиях заболевания. При раке прямой кишки из заднего прохода наряду с кровью выделяется слизь и гной. Этот симптом обычно появляется в более поздних стадиях заболевания и обусловлен наличием сопутствующих ректита (воспаление прямой кишки), проктосигмоидита (воспаление прямой и сигмовидной кишки), распада опухоли с воспалением.
Вторым по частоте симптомом рака прямой кишки являются различные виды расстройства функций кишечника: изменение ритма дефекации, формы кала, понос, запор и недержание кала и газов. Наиболее тягостны частые ложные позывы на дефекацию (тенезмы), сопровождающиеся выделениями небольшого количества крови, слизи и гноя. После дефекации больные не испытывают удовлетворения, у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке. Ложные позывы могут наблюдаться от 3 до 15 раз в сутки. По мере роста опухоли, особенно при стенозирующем (суживающим просвет кишки) раке верхних отделов прямой кишки, запор становится более упорным, у больных определяется вздутие живота. Вздутие и урчание проходят после отхождения газов и каловых масс. Вначале эти симптомы носят непостоянный характер, затем они становятся постоянными. Вследствие дальнейшего роста опухоли и присоединения воспалительных изменений наступает частичная или полная кишечная непроходимость. При этом у больных наблюдаются схваткообразные боли в животе, сопровождающиеся задержкой газов и стула, периодически возникает рвота.
Болевые ощущения у больных раком прямой кишки появляются при местном распространении опухоли, особенно при переходе его на окружающие органы и ткани. Лишь при раке аноректальной локализации, из-за вовлечения в опухолевый процесс зоны сфинктера прямой кишки, боли являются первым симптомом заболевания в ранней стадии. При этом больные стремятся садиться только на одну половину ягодицы.
Нарушение общего состояния больных (общая слабость, быстрая утомляемость, анемия, похудание, бледность покровов) обусловлено ежедневными потерями крови, а также опухолевой интоксикацией на более поздних стадиях заболевания.
Частыми проявлениями рака прямой кишки являются нерегулярность стула, чередование поносов и запоров, болезненный акт дефекации, ложные позывы. Боли в прямой кишке более характерны при поражении анального канала, но могут быть и при расположении опухоли вблизи от него в прямой кишке.
Диагностика рака прямой кишки в силу локализации органа не является сложной задачей для квалифицированного врача. При пальцевом осмотре кишки можно выявить опухоли на расстоянии до 15 см от заднего прохода и даже выше. Всю прямую кишку можно осмотреть при ректороманоскопии — осмотр кишки через ректоскоп — специальную полую металлическую трубку, к которой подведен источник света. Кроме того, используются рентгеновские методы (контрастная клизма). Ультразвуковое исследование с датчиком, вводимым в прямую кишку, позволяет оценить степень прорастания опухоли слоев стенки кишки. Традиционное УЗИ — исключить метастазы в лимфатических узлах и в печени. В последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии — продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности.
Рак прямой кишки излечим при своевременном выявлении!
При выявлении симптомов не следует заниматься самолечением, обратитесь к специалистам!
ПРЯМАЯ КИШКА
ПРЯМАЯ КИШКА [rectum (PNA), intestinum rectum terminale (JNA), intestinum rectum (BNA)] — конечный отдел толстой кишки, служащий для накопления и выведения каловых масс.
Содержание
ЭМБРИОЛОГИЯ
АНАТОМИЯ
П. к. расположена в полости малого таза, сзади к ней прилежат крестец и копчик. Спереди от нее у мужчин находится перепончатая и начало губчатой части мочеиспускательного канала, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстательная железа, часть задней поверхности мочевого пузыря; у женщин — матка, ее шейка и задний свод влагалища, покрытый брюшиной. Они отделены от П. к. фронтально расположенной прямокишечно-пузырной (у мужчин) и прямокишечно-влагалищной (у женщин) перегородкой, к-рая связывает брюшину таза с сухожильным центром промежности (брюшинно-промежностная фасция, Т.). Верхняя граница П. к. проходит по верхнему краю III крестцового позвонка. При операциях границу между сигмовидной кишкой и П. к. целесообразнее определять по мысу (promontorium). Длина П. к. от мыса до заднепроходного отверстия в среднем составляет 15—16 см (от III крестцового позвонка 12—15 см). Выделяют 3 части П. к.: надампулярную длиной 4—5 см; ампулу (ampulla recti) — 8—10 см; заднепроходный (анальный) канал (canalis analis) с промежностной частью и с зоной сфинктеров— 2,5—4 см. Длина окружности ампулярной части П. к. равна 8—16 см. Ее просвет имеет форму фронтально расположенной щели, при заполнении приобретающей овальную форму с более длинным поперечным диаметром. Длина окружности анального канала составляет от 5 до 9 см. Просвет его узкий. Различают два сагиттально расположенных изгиба: крестцовый (flexura sacralis) на границе надампулярной части и ампулы и промежностный (flexura perinealis) — на границе ампулы и анального канала (рис.2). В П. к. имеется несколько фронтально расположенных изгибов. Надампулярная часть П. к. покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеальное положение) и часто имеет остроугольной формы брыжейку (mesorectum). Ампула П. к. покрыта брюшиной (см.) с трех сторон (мезоперитонеальное положение). У боковых ее стенок под брюшиной имеется рыхлая клетчатка. Нижний отдел П. к. расположен экстраперитонеально и брюшиной не покрыт. У мужчин брюшина переходит на верхнюю поверхность семенных пузырьков и на задневерхнюю поверхность мочевого пузыря, у женщин— на влагалище и матку, образуя углубления: excavatio rectovesicalis (у мужчин) и excavatio rectouterina (у женщин). По бокам углубления имеются складки: у женщин прямо-кишечно-маточная (plica rectouterina), а у мужчин спереди между дном мочевого пузыря и П. к.—прямокишечно-пузырная (plica rectovesicalis). Кнаружи от нее определяются небольшие околопрямокишечные углубления брюшины. П. к. окружена фасцией, между ней и кишкой расположен слой рыхлой клетчатки, что позволяет во время операции выделить П. к. подфасциально.
Лимфоотток. Лимф, сосуды кожи и подкожной клетчатки в области заднего прохода впадают в паховые и во внутренние подвздошные лимф, узлы. Из слизистой и мышечной оболочек ампулы П. к. лимфа оттекает в крестцовые лимф. узлы.
Иннервация. Симпатическая иннервация П. к. осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения на средних и нижних прямокишечных артериях. Парасимпатическая иннервация — тазовыми внутренностными нервами (nn. splanchnici pelvini) от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечные нервные сплетения. Наружный сфинктер (произвольный) иннервируется половым нервом (n. pudendus).
ГИСТОЛОГИЯ
Слизистая оболочка П. к. состоит из эпителия, собственной и мышечной пластинок. Эпителий, выстилающий слизистую оболочку ампулы П. к., однослойный цилиндрический, ниже переходящий в многослойный кубический, в заднепроходной части — в многослойный плоский. Собственная пластинка образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимф, фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.
ФИЗИОЛОГИЯ
Основное назначение П. к. — окончательное формирование, накопление и выведение из кишечника каловых масс. Верхний отдел (надампулярная часть и ампула) и нижний отдел П. к. (заднепроходной канал с промежностной частью и с зоной сфинктеров) имеют различное функциональное значение. Верхний отдел выполняет в основном резервуарную и эвакуаторную функции, нижний отдел осуществляет удержание каловых масс и произвольный контроль за актом дефекации (см.).
Резервуарная функция П. к. обусловлена способностью ее стенок изменять тонус при повышении в ней давления в момент поступления кишечного содержимого и тем самым поддерживать внутрикишечное давление до определенных пределов на одном уровне. Давление в П. к. в пе риоды между дефекациями у здоровых людей колеблется от 2 до 4 мм рт. ст. Повышение давления в П. к. до 40—50 мм рт. ст. вызывает начало эвакуаторной деятельности. При этом увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров и ощущение позыва на дефекацию.
Удержание каловых масс основано на деятельности запирательного аппарата П. к., мышцы к-рого постоянно находятся в состоянии тонического напряжения. Его уровень зависит от положения тела, величины внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в П.к. В момент ее наполнения возникает ректоанальный рефлекс, в результате к-рого внутренний сфинктер заднего прохода расслабляется, появляется возможность контакта кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, в к-ром расположена сенсорная зона. Удержание каловых масс в этот момент обеспечивается вначале рефлекторным, а затем произвольным сокращением наружного сфинктера и мышц, поднимающих задний проход. Особое значение в удержании каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, к-рая при сокращении изменяет угол между П. к. и анальным каналом и тем самым способствует герметизации его просвета.
В отличие от других отделов кишечника чувствительность П. к. к наполнению и увеличению внутрикишечного давления проявляется ощущением наполнения или позыва к дефекации, тогда как повышение давления в сигмовидной кишке воспринимается как дискомфорт.
По сравнению с другими отделами кишечника давление на уровне П. к. возрастает. В зоне проксимального края анального канала отмечается значительное увеличение внутриполостного давления, обусловленное деятельностью запирательного аппарата П. к.
В функции удержания П. к. участвуют как гладкие (внутренний сфинктер заднего прохода), так и поперечнополосатые мышцы, причем поперечнополосатые мышцы (наружный сфинктер заднего прохода) в отличие от других скелетных мышц находятся в состоянии постоянного высокого тонического напряжения, обеспечивая удержание каловых масс.
Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывательной способностью, на чем основан ректальный метод введения жидкостей, а также лекарственных средств.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Функциональное состояние наружного сфинктера П. к. определяют с помощью сфинктерометрии. Простейшим по конструкции является пружинный сфинктерометр А. М. Аминева (рис. 4), оливу к-рого вводят в П. к. и при извлечения ее с помощью пружинного динамометра определяют в граммах силовое усилие сфинктера. Используют также более точные сфинктерометры, предложенные Л. С. Гельфенбейном, А. И. Тупиковой п др. Они основаны на применении пьезодатчиков и определяют усилия в разных сегментах сфинктера (см. Сфинктерометр).
В современных условиях для оценки состояния запирательного аппарата П. к. при различных нарушениях его функций важное значение приобретают электромиография (см.) и дилатометрия (см.). Первая из этих методик позволяет оценить сократительную способность наружного сфинктера заднего прохода в целом, а также его отдельных порций и сегментов, что позволяет установить локализацию поражения. Дилатометрия с помощью механодилатометра (рис. 5) дает представление об эластичности сфинктера.
В диагностике заболеваний П. к. важное значение имеют специальные методы исследования.
После осмотра области заднего прохода производят пальцевое исследование П. к. (см. Ректальное исследование). При выявлении пальцем изменений стенки анального канала и ампулы кишки (дефекты слизистой оболочки, новообразования, геморроидальные узлы и др.) иногда осматривают кишку с помощью ректального зеркала или аноскопа. Осмотр ректальным зеркалом лучше производить под местным или общим обезболиванием, т. к. нормально функционирующий сфинктер оказывает большое сопротивление, и растяжение его сопровождается значительными болевыми ощущениями. Это ограничивает диагностическое значение метода, тем более что есть более информативные способы исследования (аноскопия и особенно ректороманоскопия).
Аноскопию выполняют с помощью аноскопа — короткой цилиндрической трубки с рукояткой, имеющей боковое отверстие или скошенный срез по периферии (рис. 6). Основным методом, применяемым для осмотра П. к., является ректороманоскопия (см.). При рубцовых сужениях заднего прохода, органических стриктурах ампулы П. к. и деформациях ее после травм и операций применяют колоноскопию (см.).
Рентгенол. исследование П. к. показано в тех случаях, когда диагноз не удается установить с помощью других методов, а также для распознавания послеоперационных осложнений и лучевых повреждений, обусловленных лучевой терапией.
Для рентгенол, диагностики заболеваний П. к. применяют проктографию, париетографию (см.), а также селективную ангиографию — нижнюю мезентерикографию (см.) и фистулографию (см.).
Проктографию выполняют путем заполнения П. к. через клизму взвесью сульфата бария (снимки делают в двух проекциях). При этом можно получить данные, характеризующие опухолевые или воспалительные поражения П. к., а также ее функциональное состояние. Обязательным методом исследования П. к. является ирригоскопия (см.). Уточнение состояния стенки П. к. и окружающих ее тканей и органов можно получить при париетографии. Ангиографию П. к. применяют чаще всего при сосудистых опухолях (гемангиомах). Фистулография при свищах П. к. требует специального оснащения в виде аноректальной линейки для маркировки верхней и нижней границы анального канала, специальных канюль с присосками для герметизации наружного отверстия свища и определения его хода по отношению к волокнам наружного сфинктера заднего прохода.
Большую роль рентгенол, исследование играет в диагностике пороков развития П. к., в частности аноректальной атрезия, а также свищевых форм атрезии.
Использование комплекса рентгенол. методик весьма эффективно в диагностике опухолей П. к., а также в определении их локализации, размеров, характера и формы роста. С помощью париетографии П. к. можно выявить степень распространения опухоли в окружающие органы и ткани. Важную роль играет рентгенол, исследование в распознавании малигнизации доброкачественных опухолей.
Рентгенол. исследование может быть применено для диагностики воспалительных заболеваний П. к. Рентгенол. картина проктита складывается из следующих симптомов: молниеносное или, наоборот, замедленное заполнение П. к. контрастной взвесью, мелкая зазубренность контуров, сглаженность изгибов, деформация, утолщение и сглаженность складок слизистой оболочки, наличие большого количества свободной слизи в П. к. При неспецифическом язвенном колите П. к. выпрямляется, суживается, ее контуры и рельеф слизистой оболочки сглаживаются, складки деформируются, выявляются множественные поверхностные изъязвления. Рубцовая стриктура характеризуется значительным сужением, чаще анального канала и нижнеампулярного отдела П. к. Суженный участок кишки имеет неровные, но четкие контуры, выраженную границу с расположенным выше, обычно расширенным отделом кишки (рис.7).
Радиоизотопное исследование П. к. основано на изучении накопления в ней и выделения меченых соединений. Наиболее широко применяют методы исследования всасывательной и экскреторной функции (см. Всасывание, радиоизотопное исследование); полученные при этом данные могут быть использованы для оценки распространенности поражения слизистой оболочки П. к.
В диагностике заболеваний П. к. большое значение имеет морфол, исследование биопсийного материала, полученного с помощью инструментальных методов. Можно выделить два вида биопсии П. к. — поверхностную и глубокую. Поверхностную биопсию слизистой оболочки осуществляют с помощью специальных щипчиков, петель и других инструментов. При этом удаляют для гистол. исследования участки ткани, располагающиеся на уровне слизистой оболочки и не достигающие мышечного слоя кишки. Остановка кровотечения при этом происходит самопроизвольно или наступает под действием лекарственных средств (нитрата серебра), или, чаще, благодаря применению электрокоагуляции. Глубокую, или операционную, биопсию выполняют трансанально под местным или общим обезболиванием, захватывая глубокие слои стенки П. к. (подслизистый и мышечный). Такая биопсия бывает необходимой при эндофитных опухолях (при отрицательном результате поверхностной биопсии) и при мегаколон, когда необходимо исследование состояния интрамурального нервного аппарата.
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
Дистрофические изменения в тканях П. к. не имеют специфических особенностей, которые отличали бы их от аналогичных процессов в других органах. Однако отмечается своеобразное нарушение пигментного обмена — отложение коричневого пигмента в слизистой оболочке прямой и ободочной кишок, проявляющееся ее черно-коричневой окраской и называемое меланозом (см.). Меланоз следует отличать от коричневой пигментации, вызываемой отложением цероида в гладких мышечных волокнах кишки и от гемоглобиногенной пигментации, обусловленной кровоизлияниями или резорбцией крови из просвета кишки при кровотечениях.
При общем амилоидозе (см.) отложения амилоида можно обнаружить и в тканях П. к., гл. обр. под эндотелием сосудов и по ходу ретикулярной стромы. Обнаружение масс амилоида в слизистой оболочке П. к. при гистол, исследовании биопсийного материала имеет несомненное диагностическое значение.
Некроз П. к. развивается чаще всего при ошибочном введении в просвет кишки кислот, щелочей, сулемы и т. п. В зависимости от концентрации, количества и темпов введения участки некроза могут иметь разные размеры и глубину. Воспалительный процесс, развивающийся в подлежащих тканях, заканчивается обычно стойкими стриктурами. Другая группа некрозов П. к. обусловлена нарушениями кровообращения. Ишемический некроз в этой области наблюдается редко, что обусловлен но хорошей васкуляризацией и многочисленными коллатералями. Иногда такой некроз развивается после перевязки верхней прямокишечной артерии во время операции или у больных с длительным падением АД (инфаркт миокарда, кровопотеря и др.) на фоне атеросклеротического поражения брыжеечных артерий. Ишемический некроз ограничен, как правило, пределами слизистой оболочки, в поверхностных слоях к-рой обнаруживают колонии микробов, в сосудах пристеночные и обтурирующие тромбы, множественные кровоизлияния, в собственной пластинке слизистой оболочки скопления макрофагов, содержащих гемосидерин. Изредка в слизистой оболочке П. к. возникают ограниченные некрозы, этиология которых не выяснена. На их месте образуются солитарные или простые язвы диаметром от 1 до 5 мм с приподнятыми краями, неровным, покрытым серым налетом дном. В подлежащих тканях — круглоклеточная инфильтрация, в отдельных сосудах обнаруживаются тромбы. Язвы проникают до мышечного слоя стенки кишки, в их краях обнаруживается склероз собственного слоя и деформация крипт слизистой оболочки.
В П. к. могут развиться различные воспалительные процессы (см. Крона болезнь, Проктит, Язвенный неспецифический колит), изредка встречается лучевой проктит — осложнение лучевой терапии по поводу опухолей органов малого таза (см. Лучевые повреждения).
Введение в П. к. взвеси бария или масляных р-ров препаратов при поврежденной слизистой оболочке кишки может сопровождаться проникновением этих веществ в подслизистый слой (подслизистая основа, Т.), где развиваются резорбтивные бариевые гранулемы или олеогранулемы (см. Липогранулема).
К своеобразным процессам, редко встречающимся в П. к., относится малакоплакия (см.), при к-рой обнаруживаются на слизистой оболочке серовато-буроватые, слегка возвышающиеся пятна или язвы, реже образования, сходные с полипом. В инфильтрате преобладают макрофаги, в цитоплазме которых определяются базофильные включения — тельца Михаэлиса — Гутманна.
ПАТОЛОГИЯ
В патологии П. к. выделяют пороки развития, повреждения и заболевания.
Пороки развития
Частота пороков развития П. к. (аноректальных аномалий) составляет 1:1500—1:5000, в равной степени у мальчиков и девочек. По мнению Стефенса и Смита (F. D. Stephens, Е. D. Smith, 1971), пороки развития П. к. возникают в стадии разделения клоаки и формирования промежности между 4-й и 8-й нед. эмбрионального развития, причем в зависимости от пола эмбриона возникают различные варианты аномалий.
Предложено ок. 40 классификаций пороков развития П. к.; к числу наиболее полных относится классификация А. И. Ленюшкина (1976).
1. Атрезия анального канала и прямой кишки.
2. Атрезия анального канала.
3. Атрезия прямой кишки.
1. В половую систему у девочек.
2. В мочевую систему у мальчиков.
B. Врожденная клоака.
Врожденные сужения (стенозы)
1. Заднего прохода и прямой кишки.
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе
1. В половую систему у девочек.
2. В мочевую систему у мальчиков.
Эктопия анального отверстия (ануса)
1. Промежностная (у мальчиков и девочек).
Атрезии составляют наиболее многочисленную группу, на к-рую приходится 70—80% всех пороков развития П. к. Особенности их клин, проявлений, распознавания и лечения связаны с анатомической формой патологии.
При атрезии со свищами (см. Кишечные свищи) заднепроходное отверстие на естественном месте отсутствует и кишечное содержимое выделяется через свищ, который может открываться в мочеполовую систему или на промежность. Если свищ короткий и достаточно широкий, у ребенка отмечается более или менее регулярный самостоятельный стул на протяжении первых месяцев жизни. При переходе на прикорм или искусственное вскармливание нарастают запоры, позднее развивается мегаколон (см.).
Свищ в половую систему при атрезии П. к. наблюдается только у девочек. Обычно он открывается в преддверие влагалища и наружное отверстие его локализуется в области ладьевидной ямки; реже наблюдается ректовагинальное соустье, открывающееся на задней стенке влагалища выше девственной плевы. При ректовестибулярных свищах атрезия П. к. в большинстве случаев низкая, и наружные половые органы, как правило, развиты нормально. В случаях ректовагинальных свищей атрезия всегда высокая и обычно сочетается с инфантилизмом наружных половых органов.
Свищ в мочевую систему при атрезия П. к. характерен для мальчиков. Он открывается в мочеиспускательный канал или мочевой пузырь. Атрезия при этом всегда высокая. Преобладают свищи узкого диаметра; нормальное опорожнение кишечника при них практически невозможно, вследствие чего рано развивается непроходимость кишечника.
Свищ, открывающийся на промежность, встречается у мальчиков и у девочек. У девочек он бывает коротким и обычно широким. У мальчиков же протяженность и ширина свища сильно варьируют; наружное отверстие может открываться в непосредственной близости от нормального места расположения заднего прохода, а также на мошонке (рис. 9) и даже половом члене. Для диагностики атрезий П. к. со свищами проводят рентгенол, исследования с введением контрастного вещества, что позволяет определить дистальный конец П. к. и расположение свищевых отверстий.
Своеобразным пороком развития П. к. является врожденная клоака, когда единым отверстием на промежность открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище.
Лечение атрезий П. к. только оперативное. Операцию выполняют в первые часы жизни или в более поздние сроки. У новорожденных по жизненным показаниям оперативное вмешательство предпринимают при всех формах атрезии без свищей, а также при свище в мочевую систему. Детей более старшего возраста оперируют при широких промежностных свищах и свищах в половую систему. Все корригирующие операции имеют единое название «проктопластика» (замещение атрезированной части вышележащим отде лом кишки), к-рая в зависимости от доступа может быть промежностной или комбинированной брюшно-промежностной. Принципиально первая показана при низкой атрезии, вторая — при высокой. Выбор вида проктопластики строго индивидуален, обусловлен конкретным анатомическим вариантом патологии.
При низкой атрезии без свища выполняют промежностную проктопластику по Диффенбаху — Ленюшкину. Производят крестообразный небольшой разрез кожи в области нормального расположения заднего прохода (рис. 10, а). Четыре образовавшихся лоскута отводят в стороны. Отыскивают наружный сфинктер заднего прохода, в центральной части к-рого с помощью хирургического зажима проделывают канал. Обнаруживают слепой конец кишки и осторожно мобилизуют его с расчетом свободного выведения наружу за пределы кожного разреза (рис. 10, б). Выведенную кишку за наружную оболочку подшивают к сфинктеру или мышцам диафрагмы таза узловыми кетгутовыми швами, а четыре кожных лоскута фиксируют к выступающей части кишки, к-рую оставляют свободно висящей (рис. 10, в). Избыток выведенной кишки отсекают через 18—20 дней. За этот срок на ее культю нарастает своеобразная кожная «муфта», к-рую используют для окончательной анопластики. Циркулярный разрез по краю «муфты» производят до слизистого слоя выступающей культи, слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1 — 1,5 см и там пересекают (рис. 10, г). Край слизистой оболочки узловыми швами сшивают с краем «муфты» (рис. 10, д).
При атрезии П. к. с ректовестибулярным свищом наилучшей является проктопластика по Стоуну. Вначале делают разрез вокруг свищевого отверстия (рис. 11, а), по краю его слизистой оболочки, начинают мобилизацию свища и прилегающего участка кишки. Показателем достаточной мобилизации служит свободное выведение конца кишки в рану. Затем овальным разрезом иссекают участок кожи в области нормального расположения анального отверстия. После раздвигания волокон наружного сфинктера заднего прохода инструмент проводят к ране половой щели, захватывают лонно-прямокишечную мышцу и оттягивают ее назад. Образуется канал, через который за нити-держалки конец мобилизованной кишки переводят на промежность, свищ резецируют (рис. 11, б). Край здоровой кишки подшивают двумя рядами швов к тканям промежности (рис. 11, в); первый — на мышечную оболочку кишки и мышцы промежности, второй —на край слизистой оболочки кишки и край кожного разреза.
При высокой атрезии П. к. без свища, а также при ректоуретральном и ректовагинальном свищах показана комбинированная проктопластика. Наиболее предпочтительна так наз. интраректальная брюшно-промежностная проктопластика по Ромуальди — Ребейну — Ленюшкину. Разрез на промежности производят так же, как при промежностной проктопластике. Лапаротомию производят срединным разрезом. Сигмовидную кишку пересекают на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический (слепой) конец прямой кишки освобождают от мекония и демукозируют (рис. 12, а). При наличии соустья с соседними органами во время демукозации (см.) стараются обойти со всех сторон слизистую оболочку свища и перевязать ее, что обычно удается при высоких свищах, напр, в мочевой пузырь, предстательную часть мочеиспускательного канала (рис. 12, б). При низко расположенных свищах (напр., во влагалище), когда этот прием технически труден или невозможен, слизистую оболочку выворачивают через наружное свищевое отверстие и перевязывают со стороны промежности (рис. 12, в). Выведение кишки на промежность осуществляют после совмещения ректального канала с разрезом на промежности и определения хода аноректального канала (рис. 12, г). Перфорируют слепо заканчивающийся серозно-мышечный футляр со стороны брюшной полости с таким расчетом, чтобы тоннель проходил внутри лонно-прямо-кишечной мышцы. Конец мобили зованной сигмовидной кишки низводят на промежность (рис. 12, д), где избыток резецируют, а часть кишки (3—4 см ) оставляют свободно висящей. Заключительный этап (анопластику) производят, как при промежностной проктопластике. При атрезии П. к. с ректоуретральным свищом накладывают эпицистостому на 10—14 дней.
При врожденной клоаке не существует типовой операции. В каждом конкретном случае выбор метода оперативного вмешательства строго индивидуален. Обычно приходится выполнять серию пластических операций. В периоде новорожденности при затруднениях опорожнения кишечника и опасности восходящей инфекции мочевых путей операцией выбора следует считать наложение противоестественного заднего прохода (предварительный этап лечения).
Летальность при атрезиях П. к. составляет, по данным Г. А. Покровского, 10—20%. Летальность особенно велика при высоких атрезиях. Функциональные результаты при этих формах также заметно хуже, т. к. имеют значение сопутствующие пороки развития дистального отдела позвоночника.
Врожденные сужения (стенозы) прямой кишки встречаются сравнительно редко. Клин, проявления схожи с таковыми при стенозе заднего прохода (см. Задний проход). Изолированный стеноз, расположенный на небольшой глубине, легко распознается при пальцевом ректальном исследовании. Однако в ряде случаев стенозирующее кольцо может располагаться глубже, и его невозможно обнаружить с помощью этого метода исследования. В таких случаях диагностике помогает ректоскопия.
Лечение оперативное. В случаях сравнительно низкого расположения стенозирующего участка вполне приемлемо продольное рассечение тканей (рис. 13, а) с последующим наложением поперечного шва на рану (рис. 13, б). Когда же суживающее кольцо плотное и малоподатливое, его иссекают циркулярно трансанальным или чрезбрюшинным доступом. После операции возможен рецидив сужения П. к.
Врожденные свищи при нормально сформированном заднем проходе в подавляющем большинстве случаев встречаются у девочек и открываются в преддверие влагалища или во влагалище. Эту патологию иногда называют двухканальной промежностью, промежностным каналом, удвоением П. к.
Ректовестибулярный и влагалищный свищи клинически характеризуются самопроизвольным отхождением кала и газов через половую щель на фоне нормального регулярного стула естественным путем. Первоначальные проявления свищей у 1/4 детей обнаруживают сразу после рождения, в 3/4 случаев — позднее, обычно на 2—3-м мес. жизни. Выделению кала через половую щель нередко предшествует нагноение тканей в области половых губ. Наружное отверстие свища обычно локализуется центрально на дне ладьевидной ямки (ямка преддверия влагалища, Т.) или же на задней стенке влагалища над девственной плевой, что характерно для первичных свищей. Если же свищ открывается позднее, после воспалительного процесса, наружное отверстие может локализоваться у основания большой половой губы; при этом иногда обнаруживают два отверстия — в половой губе и в преддверии влагалища с кожной перемычкой между ними.
Лечение оперативное; его проводят больным в возрасте старше 1 года. При ректовестибулярном свище надежные результаты обеспечивает инвагинационная экстирпация свища по Ленюшкину. Разрезом, очерчивающим наружное свищевое отверстие (рис. 14,а), свищевой ход выделяют на всем протяжении до стенки кишки. Последнюю несколько отсепаровывают в стороны, после чего весь мобилизованный свищ (рис. 14, б) выворачивают в просвет кишки. Со стороны раны промежности устье свища ушивают узловыми синтетическими швами, захватывающими мышечный слой кишки (рис, 14, в). Послойно ушивают ткани промежности. В заключение со стороны заднего прохода основание вывернутого свища прошивают, перевязывают и отсекают (как грыжевой мешок). В послеоперационном периоде в течение 6—8 дней катетеризируют мочевой пузырь для отведения мочи.
При ректовагинальном свище подход к нему осуществляют чреспромежностным доступом. Делают поперечный или дугообразный разрез между задним проходом и задней спайкой промежности. В глубине раны обнажают со всех сторон место соустья и вокруг него тщательно освобождают стенку кишки. Затем свищ пересекают ближе к влагалищу, на стенку к-рого накладывают узловые швы. Оставшуюся центральную часть свища выворачивают в просвет кишки, где перевязывают и отсекают. Ректовагинальные свищи часто рецидивируют.
Эктопия анального отверстия — см. Задний проход.
Повреждения
Повреждения П. к. могут быть внутри- или внебрюшинными, открытыми или закрытыми. Причины травмы бывают самыми разнообразными: падение областью промежности на острый или тупой предмет; разрывы при родах или так наз. самопроизвольные разрывы, чаще всего встречающиеся у пожилых людей и лиц, страдающих выпадением прямой кишки; ранения осколками костей при переломах таза или при операциях на соседних органах; ранение наконечником клизмы или ректоскопом в момент осмотра и др.
Любое повреждение П. к. является опасным для жизни из-за возможности возникновения тяжелых осложнений. Наиболее серьезной травмой П. к. является ее внутрибрюшинный разрыв, при к-ром быстро развиваются признаки перитонита.
При внебрюшинном повреждении П. к. основными симптомами являются боль и наличие крови в кале. При открытом повреждении иногда уже во время осмотра промежности можно обнаружить наличие кишечного содержимого в ране. Труднее установить диагноз у больных с закрытой внебрюшинной травмой П. к. Поэтому при малейшем подозрении на разрыв стенки П. к. необходимо тщательное обследование больного (пальцевое исследование кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, проктография). При выявлении разрыва П. к. необходимо срочное оперативное вмешательство. Тактика операции определяется высотой расположения раны П. к. При низкой локализации дефекта (до 8 см) возможно ушивание его через просвет кишки (трансанально). Если же рана находится высоко (выше 8 см), то производят парасакральный или промежностный разрез, через который ушивают разрыв стенки кишки. Для лучшего заживления стенки П. к. во всех случаях, за исключением низких и небольших ран, нужно отключать ее путем наложения двуствольной сигмостомы (см. Anus praeternaturalis, Сигмостомия) с последующим орошением р-рами антисептиков и дренированием промежностной раны. Если эти мероприятия не проведены в ближайшие часы после травмы, то кишечное содержимое проникает в параректальную клетчатку и способствует возникновению абсцессов в полости малого таза.
При обширных повреждениях П. к. в первую очередь накладывают двуствольную сигмостому, затем производят широкие разрезы со стороны промежности, иногда с резекцией части крестца и удалением копчика, чтобы иметь хороший доступ для ушивания дефекта стенки кишки и обработки загрязненной клетчатки таза. Промежностную рану ушивают частично или оставляют открытой с введением мазевых тампонов.
Боевые повреждения прямой кишки — см. Таз.
Заболевания
Прокталгия характеризуется выраженными спастическими болями в области П. к. Различают первичную и вторичную прокталгию. Причины первичной прокталгии не установлены. Характерна выраженная психическая астенизация и лабильность больных. Лечение: физиотерапевтические процедуры, ново-каиново-спиртовые блокады области крестца, копчика и боковых отделов П. к. Вторичная прокталгия обычно бывает обусловлена заболеванием соседних органов. Излечение основного заболевания устраняет и боли в области П. к.
Сужение прямой кишки бывает приобретенным и врожденным. Врожденное сужение прямой кишки — см. выше «Пороки развития».
Приобретенное сужение может быть обусловлено травмой, воспалением (чаще гонорейным проктитом), опухолью П. к., а также сдавлением ее извне. Диагноз ставят на основании анамнеза и результатов обследования.
Лечение приобретенного сужения П. к. может быть консервативным или оперативным. Консервативное лечение сводится к назначению медикаментозных средств и физиотерапии, иногда применяют бужирование. При далеко зашедшем процессе показано оперативное лечение, к-рое может быть паллиативным (рассечение стриктуры, пластика слизистой оболочки и кожи) или радикальным (резекция или ампутация П. к.). Прогноз зависит от основного заболевания.
Воспалительные заболевания
Наиболее часто встречаются неспецифические воспаления П. к.— проктит (см.) и парапроктит (см.). К специфическим воспалительным процессам П. к. относят сифилис, гонорею, мягкий шанкр, паховый лимфогранулематоз, туберкулез, грибковые заболевания.
Поражение П. к. при сифилисе (см.) зависит от стадии заболевания и может проявляться в форме твердого шанкра, язвенного проктита, гуммозного поражения тканей, окружающих П. к. Первичный сифилис (твердый шанкр) в П. к. имеет вид язвы (редко их бывает несколько) с гладким плотным красноватого цвета дном. При вторичном сифилисе может развиться проктит, сочетающийся с отеком и мацерацией кожи промежности, иногда с возникновением широких кондилом. При третичном сифилисе в стенке П. к. обнаруживаются мелкие или крупные гуммозные инфильтраты. Слизистая оболочка над ними часто изъязвляется. Образовавшиеся плоские язвы имеют неправильную форму с гладкими плотными стенками и сальным желтовато-сероватого цвета дном. Иногда образуются внутренние свищи, при усилении распада — гуммозные язвы П. к., которые клинически напоминают рак. Поэтому обязательно должны быть проведены серологические реакции на сифилис (см.), а в случае сомнения — биопсия язвы. После подтверждения диагноза назначают специфическое лечение. При излечении в стенке кишки могут развиться рубцы, приводящие к сужению ее просвета.
Первичная гонорея П. к. встречается редко, обычно это осложнение гонореи половых органов (см. Гонорея). Выделяют три стадии заболевания: первая стадия — острое воспаление, продолжается 2—7 дней; вторая стадия — подострое воспаление, может длиться 2 не д. и более, и третья стадия — переход заболевания в хрон, форму. В первой и второй стадиях основными симптомами являются боли и наличие крови со слизью в кале. Третья стадия обычно протекает бессимптомно. Лечение проводят антибиотиками и сульфаниламидами, которые вводят парентерально или per rectum. Прогноз зависит от своевременности лечения, в случаях позднего начала лечения могут развиться стриктуры П. к.
Поражение П. к. при мягком шанкре (см.) встречается редко. Заражение происходит обычно половым путем. Основные симптомы — наличие крови и гноя в кале, множественные болезненные язвы на слизистой оболочке П. к., кровоточащие, мягкие на ощупь. Они могут сливаться, образуя большую язву. Нередко встречается паховый лимфаденит, иногда происходит нагноение паховых лимф, узлов. Диагноз ставят на основании указанных признаков и при нахождении в мазке стрептобацилл Петерсена — Дюкрея. Лечение — микроклизмы с р-ром антисептиков и антибиотиков.
При паховом лимфогранулематозе (см. Лимфогранулематоз паховый) в третичном периоде может поражаться П. к.; при этом развиваются симптомы проктита (см.) и пара-проктита (см.).
При туберкулезе поражение прямой кишки и заднего прохода встречается редко. Туберкулезные язвы на слизистой оболочке П. к. единичные или множественные, неправильной формы с подрытыми краями. Дно их ровное или мелкозернистое, покрыто пленкой фибрина, кишечная стенка в этой области утолщена, содержит туберкулезные гранулемы с зонами казеозного некроза в центре. При распространении процесса на окружающие ткани могут развиться свищи и стриктуры П. к. Клинически отмечаются явления проктита, выделение слизи, крови и гноя, тенезмы. Язвы обычно болезненные, иногда могут привести к перфорации стенки кишки. Длительное течение туберкулеза приводит к рубцовому сужению П. к. Диагноз ставят на основании клин, и лаб. данных (см. Туберкулез). В сомнительных случаях проводят биопсию стенки кишки для гистол, исследования. Лечение специфическое.
Поражение прямой кишки при актиномикозе (параректальный актиномикоз) встречается редко. В стенке кишки появляется плотный малоболезненный инфильтрат, который очень медленно увеличивается и вскрывается, после чего остаются свищи, не склонные к заживлению. Инфильтрат все расширяется, число свищей увеличивается. В свежем отделяемом из свищей, реже в биопсийном материале, удается обнаружить друзы актиномицетов. Иногда наблюдается вторичное поражение окружающих органов и тканей. Болезнь может продолжаться десятки лет. Распознавание возможно на основании длительного течения, наличия плотных инфильтратов и свищей, нахождения в гное друз актиномицетов. Лечение— удаление в пределах здоровой ткани всего инфильтрата, вскрытие и выскабливание очагов поражения с последующей обработкой спиртовым р-ром йода. Применяют также рентгенотерапию, иммунотерапию актинолизатом.
При кокцидиоидозе (см.) споры грибка попадают в организм человека через дыхательные пути или через жел.-киш. тракт. Плотный, медленно увеличивающийся инфильтрат в стенке П. к. в дальнейшем самостоятельно вскрывается. Для диагностики применяют реакцию преципитации, реакцию связывания комплемента, кожную реакцию на аллерген кокцидиоидин. Лечение — иссечение или выскабливание свищей П. к. с ушиванием раны. Применяют также парентерально и местно сульфаниламиды. Иногда оказывается эффективной лучевая терапия.
Вовлечение в патол, процесс П. к. отмечается также при лейшманиозе (см.), трихоцефалезе (см.), энтеробиозе (см.), амебиазе (см.), балантидиазе (см.), трихомонозе (см.), шистосоматозе (см.).
Опухоли
Среди опухолей П. к. встречаются доброкачественные и злокачественные.
Доброкачественные опухоли
Эпителиальные опухоли (полипы) представляют собой экзофитно растущие на узкой ножке или широком основании вдающиеся в просвет кишки опухолевидные образования, покрытые нормальной или изъязвленной слизистой оболочкой (см. Полип, полипоз). Наиболее часто полипы П. к. встречаются в возрасте 40—60 лет одинаково часто у мужчин и женщин.
Полипы могут располагаться в любом отделе П. к. Поверхность полипа гладкая или бугристая, может иметь вид цветной капусты. По степени морфол, дифференцировки выделяют доброкачественные полипы, полипы с атипией и анаплазией, полипы с фокусами неинвазивного рака, железистые полипы с переходом в инвазивный рак. По данным
В. Д. Федорова с сотр. (1976), Маркса (G. Marks, 1979), малигнизация полипов наступает в 5—20% случаев. С увеличением числа и диаметра полипов опасность малигнизации возрастает.
Симптомов, патогномоничных для одиночных и групповых полипов, нет. Большинство их в начальном периоде не дает никаких симптомов и диагностируется лишь случайно при ректоскопии или рентгенол, исследовании толстой и прямой кишок по другому поводу. Нарушение кишечной проходимости, боли в животе, дискомфорт, кровотечение из заднего прохода — симптомы, характерные для больших полипов с изъязвлением и малигнизацией.
При пальцевом исследовании П. к. удается диагностировать полипы ампулярного отдела кишки. Ректоскопия позволяет обнаружить полипы на расстоянии 20—30 см от заднего прохода. При рентгенол, исследовании полипы П. к., как правило, проявляются центральным правильной сферической формы небольшим дефектом наполнения с ровными четкими контурами. Такие дефекты наполнения хорошо выявляются при рентгенографии жестким излучением при полутугом заполнении кишки контрастным веществом. Особенно хорошо видны полипы при исследовании кишки, наполненной воздухом. Дополнительная тень на фоне воздуха имеет правильную округлую форму с гладкой или слегка дольчатой поверхностью. В дифференциальной диагностике со злокачественными опухолями большую роль играет биопсия (см.).
Одиночные или групповые полипы без признаков малигнизации могут быть удалены путем трансанального иссечения, электрокоагуляции через ректоскоп или с использованием фиброколоноскопа (см. Колоноскопия). Если (по результатам гистол, исследования) имеются признаки малигнизации, показана резекция или экстирпация П. к. с регионарными лимф, узлами.
Полипоз П. к. чаще встречается у нескольких членов одной семьи. В отличие от одиночных и групповых полипов диффузный полипоз почти в 100% случаев подвергается малигнизации (облигатный предрак). Основное клин, проявление диффузного полипоза — систематическое кровотечение. При этом выделяется большое количество слизи, периодически наблюдаются плохо поддающиеся лечению поносы, развиваются анемия и истощение. В ряде случаев при диффузном полипозе П. к. диагностируются доброкачественные опухоли костей, кожи и мягких тканей — синдром Гарднера (см. Гарднера синдром) или наблюдается очаговый меланоз кожи и слизистых оболочек — синдром Пейтца — Егерса (см. Пейтца-Егерса синдром).
Диагноз ставят на основании данных ректороманоскопии (см.), фиброколоноскопии и ирригоскопии (см.). Если ректороманоскопия позволяет осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки, то с помощью фиброколоноскопии удается обследовать другие отделы толстой кишки и получить материал для морфол, исследования. Рентгенол, метод позволяет уточнить распространение полипоза на вышележащие отделы толстой кишки.
Радикальным методом лечения является оперативный. Выбор характера вмешательства определяется локализацией процесса, размерами поражения и общим состоянием больного.
Прогноз при одиночных полипах благоприятный, при диффузном полипозе — серьезный в связи с опасностью малигнизации.
Фиброзные полипы — это соединительнотканные полипозные образования, часто сопровождающиеся хрон, воспалительными явлениями. Клинически могут отмечаться боли в заднем проходе, выпадение из него полипообразных образований диам. от 0,3 до 5 см, с гладкой поверхностью. Диагностируют фиброзные полипы при пальцевом исследовании и ректоскопии (цветн. рис. 1). Лечение оперативное. Фиброзные полипы, как правило, не подвергаются малигнизации.
Среди эпителиальных доброкачественных опухолей П. к. (цветн. рис. 2) отличается своеобразием ворсинчатая опухоль (см.).
Неэпителиальные опухоли — лимфаденома, лейомиома (см.), липома (см.), гемангиома (см.) и др. встречаются редко и составляют от 1 до 4% среди всех доброкачественных опухолей П. к.
Лимфаденома бывает одиночной, изредка множественной. Располагается в ампуле П. к. в виде небольших плотных сероватых узлов, выступающих в просвет кишки в виде полипов на широком основании с короткой ножкой.
Клин, проявления такие же, как при полипах. Диагноз устанавливают только после гистол, исследования биопсийного материала. Лечение оперативное.
Липома П. к. встречается крайне редко. Она располагается под нормальной слизистой оболочкой и при ректоскопии оценивается как аденоматозное образование. Лечение оперативное.
Лейомиома располагается в толще мышечной оболочки или непосредственно под слизистой оболочкой. Чаще диагностируется как аденоматозное полипозное образование. Диагноз устанавливается после гистол, исследования биопсийного материала. Лечение оперативное.
Гемангиома располагается в ампуле П. к., сопровождается кровотечениями, а иногда прогрессирующей анемией. Диагноз устанавливают при пальцевом исследовании и ректоскопии. Лечение оперативное.
Злокачественные опухоли
Эпителиальные опухоли
Эпителиальные опухоли (рак). Заболеваемость и смертность от рака П. к. выше среди мужчин, чем среди женщин. По мнению Беркитта (1975), заболеваемость раком толстой и прямой кишок более, чем другие формы рака, связана с уровнем экономического развития страны: наивысшая заболеваемость встречается в наиболее индустриально развитых странах, самая низкая заболеваемость регистрируется в сельских р-нах Африки.
Важное значение для развития рака толстой и прямой кишок имеет характер питания, который влияет на скорость продвижения каловых масс, их объем, содержание, бактериальную флору и периодичность стула. При питании легкоусвояемыми продуктами, которые обычно употребляются в экономически развитых странах, продвижение пищи по кишечнику происходит очень медленно. При этом Онкогенные вещества, которые могут входить в состав пищевых продуктов или вырабатываться флорой толстой кишки, длительно воздействуют на ее стенку. В сельских р-нах Африки, где злокачественные опухоли кишечника встречаются очень редко, пища состоит из богатых углеводами продуктов, содержит много растительных белков и бедна животными белками; она употребляется в большем объеме и проходит по кишечнику значительно быстрее.
Среди других этиол, факторов, способствующих возникновению злокачественных новообразований толстой и прямой кишок, можно назвать уменьшение физической активности, влияющей на деятельность кишечника, изменение хим. состава кала, запоры, приводящие к замедленному прохождению каловых масс по кишечнику, и др.
Более чем в 70% случаев опухоль располагается в ампуле П. к., в 20— 21 % — в ректосигмоидном и лишь в 7 % — в анальном канале и нижнеампулярном отделе кишки. Опухоли, располагающиеся в ампуле кишки, обычно имеют вид полипообразных грибовидных образований или более или менее глубоких язв с подрытыми, валикообразными краями. Рак ректосигмоидного отдела чаще имеет циркулярную форму в виде фиброзного кольца, суживающего просвет кишки, или муфтообразного утолщения стенки. Рак анального канала характеризуется обычно ростом как в просвет кишки, так и за ее пределы, прорастая параректальную клетчатку и кожу перианальной области.
В нашей стране принята классификация рака П. к., разработанная С. А. Холдиным (1955), согласно к-рой различают следующие формы его роста: 1) экзофитную; 2) эндофитно-язвенную, язвенно-инфильтративную; 3) диффузно-инфильтрирующую (фиброзного и коллоидного типа); 4) плоскостную.
При экзофитной форме, встречающейся в 45—50% случаев, рост опухоли направлен в просвет кишки; она имеет полипообразную или папилломатозную форму, иногда внешне напоминает цветную капусту (цветн. рис. 3, 6, 8, 9).
При эндофитно-язвенной форме, встречающейся примерно в 40% случаев, рост опухоли направлен в глубь стенки кишки; она имеет вид язвы часто с утолщенными валикообразно возвышающимися над слизистой оболочкой кишки краями (рис. 15).
При диффузио-инфильтрирующей форме, на к-рую приходится 10— 11% случаев, рост опухоли происходит преимущественно в кишечной стенке; это приводит к резкому утолщению и уплотнению стенки кишки, приобретающей иногда хрящевую консистенцию.
Плоскостная форма рака встречается в перианальной области. Опухоль исходит из слизистой оболочки анального канала или из кожи перианальной области. Иногда такие опухоли могут встречаться и выше перианальной линии, в других отделах ампулы П. к., где они возникают из дистопических островков плоского эпителия. Опухоли подобного типа встречаются в 1,5—2% случаев.
Микроскопическое строение рака П. к. отличается большим разнообразием. Аденокарцинома (см. Рак) — наиболее часто встречающаяся гистол, форма рака П.к. (составляет более 90% случаев). Плоскоклеточный рак отмечается не более чем у 2—2,5% больных. Другие гистол, формы наблюдаются в 6—6,5% случаев.
Основной путь метастазирования рака П. к.— лимфогенный. При локализации опухоли в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделах кишки метастазирование происходит, в первую очередь, в лимф, узлы по ходу верхней прямокишечной артерии, а затем в параортальные (поясничные, Т.) лимф. узлы. При раке среднеампулярного и нижнеампулярного отделов П. к. метастазирование происходит в лимф, узлы первого порядка, расположенные позади П. к. (околопрямокишечные лимф. узлы), затем во внутренние подвздошные (крестцовые) и лимф, узлы области мыса (общие подвздошные узлы). Рак анального и супраанального отделов метастазирует в паховые лимф. узлы.
В клин. течении рака П. к. выделяют четыре стадии.
I стадия: небольшая, четко отграниченная, вполне подвижная опухоль или язва, локализующаяся на небольшом участке слизистой оболочки и подслизистого слоя кишки; метастазов в регионарных лимф, узлах нет.
II стадия: а) опухоль или язва занимает до половины окружности кишки, не выходя за ее пределы; метастазы отсутствуют; б) опухоль того же или меньшего размера; имеются одиночные подвижные метастазы в регионарных лимф, узлах.
III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает стенку или спаяна с окружающими тканями и органами; б) опухоль любых размеров с множественными метастазами в регионарных лимф, узлах.
IV стадия: обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы и ткани с метастазами в регионарных лимф, узлах или отдаленными метастазами.
Начальный период заболевания протекает скрыто, и проявления его минимальные или вообще отсутствуют. В 2—2,5% случаев рак П. к. характеризуется бессимптомным течением. С развитием признаков кишечной непроходимости и распадом опухоли появляются многообразные характерные клин, симптомы.
У 90% больных отмечаются патол, выделения из П. к. Кровотечение как один из ведущих симптомов бывает более выражено при локализации рака в средне- и верхнеампулярном отделах П. к. При этом кровь смешивается с массами распадающейся опухолевой ткани, и выделения из прямой кишки приобретают вид мясных помоев со зловонным запахом.
Функциональные расстройства в виде изменения ритма стула, чувства неполного опорожнения, ощущения инородного тела в П. к., кишечный дискомфорт наблюдаются у большинства больных. Тенезмы отмечаются у 40% больных. При локализации опухоли в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах кишки в 9—10% случаев возникают поносы, являющиеся обычно следствием вторичного проктита.
Боль отмечается при всех локализациях рака П. к., но ее характер, степень выраженности, локализация и время наступления зависят от расположения опухоли и стадии заболевания. При раке анального отдела боль — это ранний симптом, встречающийся почти в 100% случаев. При локализации опухоли в ампуле П. к. боль чаще связана с актом дефекации и иррадиирует в копчик и крестец. Боли при расположении опухоли в ректосигмоидном и верхне-ампулярном отделе чаще непостоянные, схваткообразные, связаны с явлениями непроходимости. Характерной их локализацией являются нижние отделы живота, левая подвздошная область, что порой у женщин ошибочно расценивают, как симптом воспаления придатков матки. Более поздними симптомами являются анемия и потеря в весе, которые имеют важное значение в общем симптомокомплексе рака прямой кишки.
По данным А. М. Аминева [1965], С. А. Холдина (1977), В. Д. Федорова с соавт. (1974), Бэкона (H. Е. Bacon, 1972), Годаля (A. Godai, 1975), 70—80% больных раком П. к. поступают на стационарное лечение в III—IV стадии заболевания. По данным Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, у 56% больных, поступивших на лечение по поводу рака П. к., длительность заболевания составляла от 3 до 6 мес., а у 44%—6 мес. и более.
Для диагностики рака прямой кишки применяют пальцевое ректальное исследование, аноскопию, ректороманоскопию, методы рентгенологического и радиоизотопного исследования.
Пальцевое ректальное исследование и аноскопия являются самыми простыми и доступными методами исследования, благодаря к-рым можно обнаружить рак П. к. в 80—85% случаев (опухоли, расположенные в анальном и среднеампулярном отделах).
Опухоли, расположенные в верхне-ампулярном и ректосигмоидном отделах, не доступны для пальцевого ректального исследования и выявляются при ректороманоскопии (цветные рис. 4, 5, 7), с помощью к-рой удается обследовать прямую и дистальный отрезок сигмовидной кишки на расстоянии 25—30 см от заднего прохода и произвести биопсию.
Проктография позволяет уточнить размеры опухоли, протяженность поражения, форму роста, степень сужения просвета кишки, наличие или отсутствие второго опухолевого узла.
Лимфография позволяет уточнить состояние паховых, подвздошных и поясничных лимф, узлов. Она показана при местно распространенном раке П. к., при начальных формах ее применение нецелесообразно. Контрастное вещество с добавлением красителя или без него вводят в лимф, сосуд в области I межпальцевого промежутка стопы и производят рентгенограммы паховой, подвздошной и поясничной области в прямых, косых и боковых проекциях. По данным Е. А. Моторина (1978), И. А. Переслегина (1973), Редера (K. Röder, 1977), этот метод в 85—93% случаев позволяет диагностировать метастатическое поражение паховых, подвздошных и поясничных лимф, узлов при раке П. к.
Ангиография дает возможность определить протяженность опухоли вдоль стенки кишки. Наличие скоплений контрастного вещества свидетельствует об изъязвлении опухоли. Участки нарушения сосудистого рисунка в стенке кишки с образованием патологически измененных сосудов и вкраплениями контрастного вещества вне стенки свидетельствует о вовлечении в опухолевый процесс параректальной клетчатки.