для энтерального питания что значит
Энтеральное питание для онкобольных
Специальные смеси для онкологических больных предназначены для введения через зонд (назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный), через стому или маленькими глотками через рот. Энтеральное питание может выступать как в качестве единственного источника нутриентов, так и в качестве дополнительного. Всасывание при этом осуществляется через слизистую ЖКТ, в то время как при парентеральном питании нужные больному вещества поступают в организм внутривенно.
В каких случаях назначают?
Недостаток в организме белков, жиров и углеводов, витаминов и минералов может очень негативно сказаться на людях, чей иммунитет ослаблен. Энтеральное питание для онкобольных способно заменить обычные приемы пищи в тех случаях, когда человек не может питаться самостоятельно. Этот способ может применяться как в больнице, так и в домашних условиях.
Нутритивная поддержка пациентов с онкологическими заболеваниями проводится в таких случаях:
Преимущества
Специализированное лечебное питание при раке способствует сохранению целостности слизистой кишечника, обеспечивает организм больного нужными для жизнедеятельности и выздоровления веществами. Поскольку такие питательные смеси представлены в интернет-аптеках в широком ассортименте, то перед их приобретением стоит проконсультироваться в врачом.
Период проведения нутритивной поддержки неограничен. Выгодные цены, продуманное содержание питательных веществ, физиологичность и отсутствие осложнений делают данные смеси хорошим выходом в тех ситуациях, когда онкобольной не может принимать обычную пищу через рот. Режим подачи смеси и способ введения подбирается индивидуально в зависимости от состояния пациента, его диагноза и наличия непереносимости каких-либо веществ. Для предотвращения развития осложнений раз в неделю проводится биохимическое исследование крови и определение ее минерально-электролитного состава.
Противопоказания
Энтеральное питание не применяется в таких случаях:
К относительным противопоказаниям относятся частичная непроходимость кишечника, диарея, тошнота и рвота, панкреатит.
Жидкие смеси для энтерального питания делятся на:
В их составе могут иметься пищевые волокна. Смеси для энтерального питания, содержащие целлюлозу, камеди или пектины, способны улучшить работу кишечника. Поэтому они назначаются в тех случаях, когда длительный прием лекарств провоцирует нарушение функционирования ЖКТ. Кроме того, они снижают уровень холестерина в крови, препятствуют росту содержания глюкозы, помогают выводить из организма токсины. Входящие в состав такого питания волокна не провоцируют вздутия, метеоризма и спазмов желудка, нормализуют перистальтику и предотвращают запоры.
Если больному человеку не обеспечить полноценное клиническое питание, то уже через 2-3 дня у него начнется нехватка питательных веществ. В результате в качестве источника энергии для жизнедеятельности будут использоваться имеющиеся в организме белки и начнется дефицит ресурсов, нужных для заживления ран и создания новых тканей. К тому же, если в течение длительного времени в кишечник не будут поступать питательные вещества, клетки его слизистой начнут разрушаться. В итоге она атрофируется и перестает выполнять функцию барьера на пути проникновения в кровоток различных инфекций. При энтеральном питании слизистая кишечника будет продолжать функционировать в обычном режиме, что поспособствует скорейшему выздоровлению человека, поможет ему быстрее вернуться к нормальной жизни и обычному способу приема пищи.
Что нужно знать
Несколько бутылочек такой смеси в течение дня способно заменить больному обычные приемы пищи. А 1-3 упаковки энтерального питания в день могут стать хорошим дополнительным источником витаминов, минералов, белков, жиров или углеводов. В состав смеси может входить молочный белок, патока из кукурузы, яичный порошок, различные витамины, минералы и аминокислоты. При резкой потере веса, которая может наблюдаться при онкопатологии, энтеральное питание проводится при помощи составов с повышенным содержанием белка.
В случае необходимости питания в течение длительного периода времени введение через стому предпочтительнее. Поскольку зонд может спровоцировать возникновение пролежней. Зато питание через зонд, который может быть введен через нос в желудок, двенадцатиперстную или тонкую кишку, менее травматично для пациента. Очень хорошо, если больной может принимать смесь самостоятельно, хотя бы маленькими глотками (сипинговое питание). Это позволяет существенно ускорить процесс его восстановления после тяжелой болезни.
Искусственное питание
Показания для проведения искусственного (энтерального и парентерального) питания
Признаки белково-калорийной недостаточности
Расчет потребности больного в энергии и нутриентах при ИП
Потребности в пище можно прогнозировать по формулам или измерить методом непрямой калориметрии. При расчетах потребности энергии используется не реальная масса тела больного, а идеальная.
Предлагается такая формула расчета суточной потребности энергии вне зависимости от пола пациента:
Суточная потребность энергии в ккал/кг = 25 × (Рост (см) – 100);
Суточная потребность в белках взрослого человека составляет 1-1,5 г/кг веса. Чтобы свести к минимуму распад белков, энергетические потребности организма обеспечивают достаточным количеством углеводов и жиров. Для большинства больных подходит рацион, в котором на каждые 100-150 небелковых килокалорий приходится 1 г белкового азота. Соотношение белка, жиров и глюкозы должно приблизительно составлять 20:30:50%.
Если нет выраженного исходного дефицита массы тела, на указанный уровень потребления энергии и белка следует выходить постепенно, за 3-5 суток. При активизации катаболических процессов (например, при ожоговой болезни) энергетические потребности могут превышать расчетную величину основного обмена на 40-100%. При гиперкатаболизме следует вводить более высокие количества энергетических субстратов и аминокислот, увеличивать долю липидов в энергии и снижать долю глюкозы, дополнительно вводить глутамин.
Лабораторный контроль при проведении искусственного питания
Уровень альбумина в крови – далеко не самый надежный показатель адекватности питания. Он может снижаться при кровопотере, острых воспалительных заболеваниях, а не только при белковой недостаточности. Более чувствительными методами (но и менее доступными) является определение уровня короткоживущих сывороточных белков: преальбумина, ретинолсвязывающего белка и трансферрина.
При парентеральном питание особенно важно следить за уровнем электролитов и липидным профилем. Сначала исследования проводят ежедневно, при необходимости корректируя скорость и объем введения питательной смеси. МНО также может меняться – при длительном парентеральном питании часто развивается дефицит витамина K.
Азотистый баланс определяют в некоторых случаях (например, если подозревают истощение, скрытое задержкой жидкости). Напомним, что в 6,25 г белка содержится 1 г азота.
Азот мочевины мочи, г/сут
Поправочный коэффициент, г/сут
Отрицательный азотистый баланс говорит о необходимости увеличить поступление белка. Азотистый баланс, который отражает баланс между потребностями в белке и его доставкой – это разность между количеством поступающего и выделяемого азота. Положительный баланс (т. е. когда больше поступает, чем теряется) означает адекватное поступление.
Энтеральное (зондовое) питание
Энтеральное питание – предпочтительный способ искусственного питания для пациентов с сохраненой функцией желудочно-кишечного тракта. Пища вводится при помощи назогастрального зонда, еюностомы, гастростомы, шейной эзофагостомы, назодуоденального зонда. Рано начатое зондовое питание предотвращает дегенеративные изменения кишечника и обеспечивает сохранность защитной функции ЖКТ. Оно, по сравнению с парентеральным питанием, стоит меньше и вызывает меньшее количество всяких осложнений.
Внимание. Обычно больным, у которых не ожидается наладить пероральное питание в ближайшие 3-5 суток, энтеральное питание назначают в первые 1-2 суток.
Противопоказания к применению энтерального питания:
На сегодняшний день для энтерального питания не рекомендуется использовать натуральные продукты и детское питание. Питательные смеси (включая гомоге-низированные и коммерческие молочные смеси без лактозы или на основе молока) коммерчески доступны и обеспечивают полный, сбалансированный рацион. Они могут использоваться для обычного кормления через рот или зонд.
Питательные смеси различаются по составу, калорийности, осмолярности и содержанию электролитов. Они более полно, по сравнению с натуральными жидкими продуктами, удовлетворяют по-требности организма пациента в нутриентах, лучше усваиваются, реже вызывают кишечные расстройства.
Смеси отличаются по своему назначению:
Для уменьшения трудозатрат персонала, предпочтение должно отдаваться жидким, готовым к употреблению, смесям. Стандартные смеси почти изоосмолярны и содержат все необходимые элементы, их калорийность – примерно 1 ккал на 1 мл. Если нужно ограничить объем вводимой жидкости, используют малообъемные смеси с калорийностью 1,5-2 ккал/мл, они гиперосмолярны.
Выбор и установка зонда для энтерального питания
Используется зонд малого калибра, мягкий назогастральный или назоэнтеральный (например, назодуоденальный), сделанный из силикона или полиуретана. Если повреждение носа или его деформация затрудняют постановку зонда, то ставятся орогастральный или ороэнтеральный зонды. Кормление через зонд более шести недель в большинстве случаев требует гастростомии или еюностомии для установки зонда. Такой зонд обычно ставится эндоскопически, хирургически или рентгенологически. Еюностомные зонды подходят для пациентов с противопоказаниями к гастростомии (например, гастрэктомии, кишечной непроходимости выше тощей кишки).
Чем тоньше желудочный зонд, тем меньший дискомфорт он вызывает у пациента, и тем реже возникают осложнения (кровотечения, пролежни, синуситы) при его длительном стоянии. В то же время введение очень тонких зондов может быть затруднено, и по ним невозможна эвакуация желудочного содержимого, они чаще обтурируются остатками пищи. Оптимальным представляется диаметр 3-4 мм (10-12 Fr).
Наиболее авторитетные организации по вопросам клинического питания (Американская ассоциация клинического питания, Европейская ассоциация клинического питания и др.) требуют, чтобы положение зонда перед началом проведения энтерального питания было подтверждено рентгенологически. Выполняется рентгенография грудной клетки или брюшной полости.
Соответственно, общепринятая методика определения положения кончика зонда путем выслушивания булькающих звуков при аускультации эпигастральной области во время введения воздуха в зонд не считается достоверным методом. Сходную звуковую картину можно получить и при попадании зонда в нижние отделы легкого.
Внимание. Нельзя вводить питательную смесь без перерывов в течение суток, так как это приводит к нарушению процесса всасывания и диарее.
Питание через зонд осуществляется болюсно или путем непрерывной инфузии смеси в течение 12-18 часов. Нельзя проводить болюсное введение питательной смеси, если конец зонда установлен в тонкой кишке. При болюсном введении полный ежедневный объем разделяют на 6 частей, которые вводятся через зонд шприцем или под действием силы тяжести из подвешенного пакета. После каждого введения зонд нужно промыть водой. Пациенты во время энтерального кормления, а затем еще 2 часа после завершения приема пищи, должны находиться в сидячем или полусидячем положении.
Непрерывная инфузия проводится при помощи дозирующих устройств или капельно. При непрерывном способе введения питательной смеси уменьшается вероятность тошноты и поноса. Зонд промывают, чередуя 4-6 раз в сутки введение питательной смеси с водой.
Методика проведения энтерального питания
Введение питательной смеси в желудок у больных с неизмененным кишечником можно начинать с введения полного (расчетного) объема, покрывающего суточную потребность в энергии. В этом случае желудок сам неплохо справляется с разведением питательной смеси.
При введении питательной смеси в тонкую (двенадцатиперстную, тощую) кишку, или в желудок, когда предполагают значительные нарушения структуры слизистой тонкого кишечника (сепсис, операции на желудочно-кишечном тракте, длительный периода голодания и т.д.), используют стартовый режим. В этом случае введение питательной смеси начинают с низких скоростей – 15-25 мл/час. Затем ежесуточно скорость введения повышают на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной, т.е. через 3-5 суток. Стандартные питательные смеси (1 ккал на 1 мл) не содержат достаточного для покрытия суточной потребности объема воды.
Недостающее до суточной потребности количество воды вводится болюсно через зонд или внутривенно – в виде солевых растворов и (или) 5% растворов глюкозы. Например, если суточная потребность в энергии полностью удовлетворяется введением питательной смеси, для сохранения водного баланса больному следует добавить объем воды, равный 20-25% общего суточного объема смеси.
В последующие дни ежесуточно увеличивают скорость введения питательной смеси на 25 мл/час, пока она не достигнет расчетной величины – приблизительно 100 мл/час. При таком ступенчатом способе введения уменьшается вероятность поноса, вздутия кишечника, рвоты. Увеличивать скорость введения питательной смеси более чем 125 мл/час, нецелесообразно.
При болюсном режиме питании полный суточный объем разделяют на 6 частей, и вводятся в зонд через равные промежутки времени. Перед каждым введением определяют остаточный объем смеси в желудке: если он превышает половину объема предыдущего введения, введение откладывают на 1 ч.
Питание через зонд при эюностоме требует еще большего разведения препарата. Кормление обычно начинают с концентрации 250 мл после второго измерения, у взрослых пациентов должен быть назначен препарат, стимулирующий моторную функцию;
Если ОСЖ больше 500 мл, необходимо прекратить энтеральное питание и переоценить переносимость при помощи принятого алгоритма, включающего физикальную оценку, оценку ЖКТ, динамику контроля гликемии, минимизацию обезболивания, и рассмотреть назначение препарата для стимуляции моторики, если еще не назначен;
Решение о проведении зонда ниже связки Трейца должно быть принято в случае, если при последовательных измерениях ОСЖ оставался > 500 мл;
Внимание. Особую актуальность выполнение мероприятий по контролю за ОСЖ приобретают при неизолированных верхних дыхательных путях больного.
Для лечения используют прокинетики: домперидон по 10 мг в зонд 3-4 раза в сутки, при необходимости дозу повышают до 60 мг/сутки, или метоклопрамид по 10 мг в зонд или в/в 4 раза в сутки. Также стараются минимизировать применение или отменить препараты, ослабляющие кишечную моторику.
Осложнения энтерального питания
Успешность и безопасность проведения процедуры ЭП напрямую связана с добросовестностью и квалификацией, в первую очередь, среднего медицинского персонала. Нарушение технологии проведения ЭП чаще всего связано с несоответствием между назначенным и введенным объемом жидкости.
Использование дозаторов, в том числе, и шприцевых, позволяет нормализовать водный баланс и лучше контролировать проведение процедуры. Понос часто встречается у пациентов, которым проводится энтеральное питание. Он может быть обусловлен как плохой переносимостью компонентов питания, так и быть следствием других причин: приемом антибиотиков, слабительных средств, препаратов для химеотерапии, инфекцией (Clostridium difficile и др.). Понос не является показанием для прекращения энтерального кормления больного.
Пытаются установить и устранить причину поноса – уменьшают скорость введения питательной смеси, прекращают ее болюсное введение. В случае неэффективности этих мероприятий, следует заменить питательную смесь, например, использовать смесь с клетчаткой и меньшим содержанием жиров.
Антидиарейные средства применяют только при неэффективности других мер и после исключения инфекционных заболеваний. Назначают такие средства: лоперамид (2-4 мг после каждого жидкого стула, но не более 16 мг/сут). Иногда более эффективен сандостатин по 0.1 мг три раза в день подкожно.
При аспирации пища попадает в легкие, вызывая пневмонию. Обычно аспирация обусловлена неправильным положением зонда или рефлюксом. Аспирацию в спорных случаях подтверждают изменением цвета мокроты после добавления в питательную смесь красителя (метиленовый синий).
Способ профилактики – сидячее или полусидячее положение больного во время кормления и регулярный контроль за правильным расположением зонда и остаточным объемом желудочного содержимого. Зонды, особенно большого диаметра, могут способствовать эрозии тканей носа, глотки или пищевода. Ино-да развивается синуситы. Мягкие (спадающиеся зонды) сводят к минимуму эти осложнения.
Нарушения электролитного баланса, уровня глюкозы крови, осмолярности, если они возникают, корригируются по существующим правилам.
Парентеральная питание
При парентеральным питании (ПП) нутриенты вводятся внутривенно. Если парентеральное питание полностью обеспечивает потребности организма в питательных веществах, его называют полным. Если частично – неполным. Вспомогательное – когда ПП назначается одновременно с энтеральным или пероральным.
Для того чтобы правильно проводить искусственное питание в целом, а парентеральное питание, в частности, в лечебном учреждении должна функционировать специальная служба нутритивной поддержки, со штатами, специальным оборудованием (контроль основного обмена, дозаторы), обеспеченная разнообразными питательными смесями и нутриентами.
В большинстве больниц, в том числе и в отделении, где я работаю, всего этого нет. Как нет и предпосылок, что в ближайшем обозримом будущем ситуация изменится в лучшую сторону. Но кормить больных надо, без этого они выздоравливают очень плохо. Ниже мы поговорим о том, как в условиях не слишком оснащенных отделений проводить ПП. Сразу скажу, что это субъективная точка зрения автора на данную проблему.
Уважаемые коллеги, следует помнить, что имеются официальные рекомендации МЗ РФ по проведению парентерального питания в хирургии. Если Вы, прочтя упомянутые рекомендации, поняли, как надо проводить ПП, располагаете соответствующими препаратами и оборудованием, написанный ниже текст можно не читать.
Показания и начало парентерального питания
Парентеральное питание показано, если проведение перорально или энтерального питания невозможны, или они не обеспечивают достаточного поступления нутриентов и энергии пациенту. Среди ведущих в этой области специалистов нет единой точки зрения, в какие сроки надо начинать парентеральное питание (Табл.1):
Таблица 1. Сроки начала парентерального питания
Европейская ассоциация клинического питания (ESPEN)
Американская ассоциация клинического питания (ASPEN)
Всем больным, у которых не ожидается наладить нормальное питание в течение 3 сут, следует назначить ПП в течение 24-48 ч, если ЭП противопоказано или больные не могут его переносить.
Для всех больных, получающих ЭП менее целевого показателя, через 2 сут следует рассмотреть вопрос о дополнительном назначении ПП
При невозможности ЭП в течение первых 7 сут госпитализации в ОИТР потребности в нутритивной терапии нет. Исходно (до критического состояния) практически здоровым больным с отсутствием данных за белково-калорийноую недостаточность использование ПП следует отложить и начать его только через 7 сут после госпитализации (при невозможности ЭП).
При наличии данных о белково-калорийной недостаточности на момент госпитализации и невозможности ЭП следует начать как можно раньше ПП после госпитализации и адекватных реанимационных мероприятий
Поскольку российские рекомендации на сей счет ничего определенного не говорят, можно руководствоваться любыми рекомендациями из предложенных выше, или выбрать какой-то средний, наиболее оптимальный именно для Вашего учреждения вариант.
Если у пациента уже имеется белково-калорийная недостаточность, а пероральное или энтеральное питание не позволяет ее устранить, то неполное ПП назначаем сразу, если нет для этого противопоказаний. Если пациенту, предположительно, невозможно будет обеспечить адекватное ЭП в течение 3-5 суток, при отсутствии противопоказаний, через 2-3 суток следует начать неполное ПП. В данном контексте неполное парентеральное питание должно обеспечивать приблизительно 50% потребности в энергии и белках.
Если спустя 5 суток обеспечить адекватное ЭП не удается, следует назначить полное ПП. Парентеральное питание проводится до момента, пока больной не сможет принимать пищу перорально или энтерально в достаточных, для покрытия его метаболических потребностей количествах.
Определение метаболических потребностей
Убедившись, что парентеральное питание больному показано, и противопоказаний нет, определяемся:
Смеси для парентерального питания
Мы определили, какой объем раствора глюкозы, аминокислотных смесей и жировых эмульсий надо перелить пациенту. Но для того, чтобы вводимые аминокислотные смеси усваивались в максимальной степени, все компоненты парентерального питания должны вводиться одновременно на протяжении суток.
Однако реализация этого простого и давно известного положения оказалась практически невозможным делом в условиях среднестатистического отделения анестезиологии-реанимации. Не говоря уже о профильных отделениях больниц. Причина простая – нет дозирующих устройств. А без них обеспечить равномерное в/в введение компонентов питания оказалось невозможным.
Около десяти лет назад на нашем рынке появились готовые смеси типа «Все в одном», и это поменяло ситуацию коренным образом.
Применение этих препаратов существенно упростило процесс кормления, повысило его безопасность и позволило вводить все необходимые компоненты питания непрерывно и с постоянной скоростью без применения специальных дозирующих устройств. Еще одним очень большим плюсом является то, что некоторые из представленных на рынке препаратов можно вводить в периферические вены, что позволяет проводить эффективное ПП за пределами палаты интенсивной терапии.
Внимание. Для тех больниц, где служба нутритивной поддержки отсутствует, препараты для ПП «Все в одном» являются препаратами выбора для проведения полного и неполного парентерального питания.
Как вводить препараты для парентерального питания «Все в одном»
На российском рынке представлены препараты различных производителей. Мы не будем обсуждать их достоинства и недостатки – для этого есть представители фирм. Ясно одно – все представленные смеси вполне пригодны для проведения ПП. Напомним, что система для парентерального питания состоит из трех секций: в первой находится жировая эмульсия, во второй – раствор аминокислот и электролитов, витамины, в третьей – раствор глюкозы. Их смешивание осуществляется непосредственно перед введением путем разрушения перегородок, разделяющих контейнер.
Растворы с осмолярностью меньше 900 мосм/л можно вводить в периферические вены. Если требуется проведение ПП продолжительностью более недели, или осмолярность растворов выше указанной величины, для их введения должен быть использован центральный венозный катетер.
Внимание. При введении питательных смесей вы должны выполнять рекомендации фирмы-изготовителя.
В любом случае, чем медленней вводится питательная смесь, тем лучше она усваивается и реже развиваются побочные эффекты. Поэтому обыч-ой практикой является ее введение в течение 24 часов непрерывно с одинаковой скоростью вне зависимости от предполагаемого объема.
Некоторые противопоказания и ограничения для назначений препаратов «Все в одном»
Не очень часто встречаются такие ситуации, когда для определенного человека не рекомендуется использовать питательные смеси «Все в одном». Чаще это связано с недостаточным ассортиментом препаратов. Например, в европейских странах зарегистрировано 32 вида ОлиКлиномеля, что делает возможным его применение практически во всех клинических ситуациях. В нашей стране ОлиКлиномель N 4 – для введения в периферическую вену и ОлиКлиномель N 7 – для введения в центральную вену.
Рассмотрим некоторые ситуации, когда от введения стандартных препаратов «Все в одном» лучше воздержаться, или инфузионная программа должна быть в соответствии с клиническими требованиями модифицирована:
1. Для пациентов с ожирением для ПП используют аминокислотные смеси и глюкозу. Отказ от липидов позволяет мобилизовать эндогенные жировые запасы, увеличивая тем самым их чувствительность к инсулину;
2. Пациентам с дыхательной недостаточностью (тяжелая ХОБЛ, ОРДС) липидная эмульсия должна обеспечить большинство небелковых калорий, для минимизации продукции СО2 при метаболизме углеводов. Путем преимущественного использования жиров в качестве источника энергии можно добиться снижения дыхательного коэффициента. Доля небелковых калорий, обеспечиваемых жирами, должна составлять не менее 35% (и, вероятно, не более 65%);
3. Для пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, требуется ограничить объем вводимой жидкости. Что делает более подходящим проведение ПП с применением растворов с повышенной концентрацией нутриентов. Иногда таким пациентам необходимо ограничивать количество вводимого натрия;
4. Пациентам с хронической почечной недостаточностью и олигурией часто требуется ограничивать количество вводимого натрия и калия и объем жидкости. В общем случае, ограничение белка/азота не рекомендуется, так как оно может способствовать нарастанию недостаточности питания, которая часто сопутствует хронической почечной недостаточности. Возможности почечной заместительной терапии возросли до такой степени, что избыток азота может быть эффективно удален, даже если количество аминокислот в питании не ограничивается и т.д.