доказательный педиатр что это
Доказательный педиатр что это
Клиницисты всегда искали базу для своих решений на основании максимально доступной доказательности. Однако подобные решения часто принимают интуитивно, на основании клинического опыта, который сложно обобщить, исследовать или оспорить. Практика доказательной медицины осуществляет системный подход, который позволяет клиницистам эффективно использовать наилучшие доказательные данные, в основном результаты научных исследований, для оказания помощи в клинических вопросах. Различие между таким подходом и старомодной клинической практикой заключается в том, что клиницисты должны знать, как соотнести свои клинические проблемы с вопросами, на которые можно получить ответ, изучая литературу, и анализировать доказательность, используя правила эпидемиологии и биостатистики. Иногда наилучшими доказательными данными могут служить высококачественные, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, которые можно приложить напрямую к конкретному пациенту. В других случаях недостаток более значимых исследований может означать, что врач должен основывать свое решение на предыдущем опыте, с небольшим количеством похожих пациентов. Важным фактором является то, что при любом решении клиницист знает степень доказательности и, следовательно, степень недостоверности. Такой подход требует от клиницистов давать указания о доказательности, которой они пользуются, а другие люди, участвующие в принятии решения (пациенты, родители, руководители и другие клиницисты) могут оспаривать и оценивать доказательность самостоятельно.
Почему практикуется доказательная педиатрия?
Здесь приведено много примеров из прошлого, в которых из-за недостаточной доказательности клиницисты причиняли вред детям, например:
• Слепота в результате РПН. В 1950 г. после отдельных сообщений многие неонатальные отделения начали всем недоношенным младенцами давать дополнительный кислород извне независимо от их потребностей. Это снизило смертность, однако не было проведено правильно организованных исследований для оценки новой терапии. Потребовалось несколько лет, чтобы осознать, что она также приводит к потере зрения в результате РПН.
• Рекомендация о том, что младенцы должны спать лежа на животе, что увеличивает риск СВСМ. Медицинская рекомендация, распространённая в период 1970-1980 гг., класть младенцев спать на живот предположительно основывалась на физиологических исследованиях у недоношенных детей, у которых была отмечена лучшая оксигенация, когда они лежали на животе при уходе за ними. Кроме того, на аутопсиях некоторых младенцев, погибших от СВСМ, выявлялось наличие молока в трахее, которое предположительно было аспирировано, а это более вероятно при положении лежа на спине. Однако сбор более достоверной информации из популяционных исследований и исследований случай-контроль показали, что уход за доношенными младенцами, лежащими на животе, был связан с увеличение смертности от СВСМ. Доказательная медицина позволяет врачам прогнозировать вероятность (или риск) важных исходов. К примеру, при обсуждении с родителями прогноза у ребёнка, перенесшего фебрильные судороги, врач может предположить, что «риск развития эпилепсии составляет 1 к 100» вместо использования расплывчатых формулировок, таких как «у него/ нее вряд ли разовьется эпилепсия».
Заключительный анализ доказательных данных тоже становится всё более важным с ростом оказания медицинской помощи бригадами, а не одним специалистом. Каждый член бригады должен понимать обоснования решений и вероятность различных клинических исходов для того, чтобы принимать собственные клинические решения и представлять последующую информацию пациентам и родителям.
До какой степени педиатрическая практика базируется на правильной доказательной медицине?
Существует две педиатрические специальности, основу которых составляют достоверные высококачественные доказательные данные, обосновывающие клиническую практику: педиатрическая онкология и, в меньшей степени, неонатология. Протоколы ведения практически всех пациентов с онкологическим заболеванием становятся частью мультицентровых исследований, направленных на выявление наиболее эффективной терапии. Эти исследования национальные или даже интернациональные и включают краткосрочные и отдалённые результаты. В общем, доказательная база для педиатрии беднее, чем медицины для взрослых, и для этого есть причины.
• Относительно небольшое число детей с серьёзными заболеваниями, требующими диагностики и лечения. Чтобы преодолеть это, требуются мультицентровые исследования, сложные для организации и дорогие.
• Дополнительные этические ограничения.
— Отбор детей для дополнительных исследований или назначения нового лечения значительно ограничен из-за неспособности ребёнка дать согласие. Некоторые родители предполагают, что участие в исследовании может означать, что их ребёнок будет получать лечение хуже, чем стандартная терапия, и могут возникнуть неизвестные побочные эффекты.
— Существует порядок, согласно которому родители могут дать информированное согласие после острого начала серьёзного заболевания, например досрочное рождение, менингококковая септицемия.
• Фармацевтические компании ограничивают финансирование исследований, посвященных использованию препаратов у детей, выделяемых средств недостаточно для преодоления сложностей, в том числе этических, при проведении исследований. В результате приблизительно в 50% случаев медикаментозная терапия у детей нелицензированная.
Вследствие этого недостаточно развита культура рандомизированных контролируемых исследований в педиатрии по сравнению с медициной для взрослых.
Для доказательной практики, продолжающей распространяться, клиницисты должны распознавать необходимость задать вопросы, особенно касающиеся процедур и вмешательств из обычной практики. Однако доказательная медицина не поваренная книга. Неоспоримая доказательность очень редка, клинические решения комплексные, а медицинскую помощь оказывают не механики, а врачи. Доказательное здравоохранение не может это изменить, однако это необходимое орудие, помогающее клиницистам вместе с пациентами принимать рациональные, информированные решения. Кроме того, доказательная педиатрия позволяет клиницистам озвучить первостепенные задачи, требующие исследования, и таким образом определить программу, имеющую важное значение для удовлетворения нужд здравоохранения.
Доказательная педиатрия:
• Требует разделения клинической проблемы на вопросы поиска литературы, а затем оценки достоверности для принятия решения.
• Менее развита, чем во взрослой практике.
• Должна применяться везде, где есть возможность, однако клинические решения должны быть комплексными и доказательная база обычно информирует, а не определяет принятие клинического решения.
Примеры степеней доказательности, применяемых в педиатрии
I. Чёткие доказательные данные об улучшении
Сурфактантная терапия у недоношенных младенцев. Метаанализ систематического обзора Cochrane показывает, что смертность среди недоношенных младенцев с РДС снизилась на 40% после лечения сурфактантом по сравнению с плацебо.
Эти доказательные данные были проанализированы и быстро внедрены в клиническую практику.
• РДС — распространённая причина смерти и заболеваемости в отделениях интенсивной терапии новорождённых.
• Существуют определённые механизмы развития РДС, т.е. недостаточность сурфактанта.
• Эффект от применения сурфактанта становится заметен сразу, у кровати больного — настройки аппарата ИВЛ обычно уменьшаются сразу после введения препарата.
• Потенциальная польза и побочные эффекты чётко определены и установлены.
• Неонатологи составляют относительно небольшую группу врачей, которые часто организуют встречи, что способствует проведению национальных и интернациональных исследований и быстрому распространению их результатов.
• Существует значительная финансовая поддержка при участии фармацевтической промышленности.
II. Чёткие доказательные данные, однако требуется соблюдать равновесие между преимуществами и наносимым вредом
Терапия антибиотиками детей со средним отитом. Существует баланс между риском и преимуществами.
III. Нет чётких доказательных данных в педиатрии
Слабительные, увеличивающие объём каловых масс для лечения запоров. Слабительные, увеличивающие объём каловых масс, такие как метилцеллюлоза или шелуха исфагулы (ispaghula), используют для лечения запоров у детей. Это не подтверждено доказательными данными. Не существует систематических обзоров и не проводилось рандомизированных контролируемых исследований этих агентов у детей.
Вот некоторые предполагаемые причины недостатка доказательности повседневного использования этих слабительных.
• Запор не жизнеугрожающее состояние.
• Причины его многофакторны и патогенез не совсем ясен.
• Есть мнение, что слабительные, увеличивающие объём каловых масс, имеют мало побочных эффектов, и клиницисты готовы выписывать их без чётких доказательных данных.
• Поддержка подобных исследований фармацевтической индустрией ограничена.
• Подобные клинические проблемы не привлекают исследовательские программы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое доказательная медицина и бывает ли другая медицина?
Какие тренды отличают современных мам? Они катают малышей в модных колясках, возят зимовать в Таиланд, знакомят с максимальным разнообразием вкусов до года, одевают в стильные костюмчики и лечат у врачей доказательной медицины.
Привычная медицина основывается на знаниях и личном опыте врача, который ведет лечение. Если лечение не помогает, он пробует другой препарат. В России большинство врачей не владеют иностранными языками настолько, чтобы регулярно читать международные источники и знакомиться с результатами новейших зарубежных исследований. Поэтому знания наших врачей чаще всего основаны на том, чему их научили в медицинском институте. При необходимости врачи сверяются с медицинскими справочниками. А еще они ездят на конференции, где не столько изучают опыт коллег, сколько знакомятся с новыми продуктами фармацевтических компаний, активно продвигаемыми на рынок.
Доказательная медицина исходит из того, что медицина – это точная наука, к которой применим математический метод. Иными словами, количество излечившихся пациентов можно точно подсчитать, и тем самым доказать эффективность препарата.
Конечно, человеческий организм устроен сложно, и велика вероятность ошибочных результатов или ошибочной интерпретации результатов исследований. Поэтому существует строгий дизайн проведения клинических исследований. Один из ключевых принципов доказательной медицины – двойной слепой метод. Как известно, при проведении исследований всегда должна быть контрольная группа, получающая плацебо. Пациенты не знают, в какой группе они находятся, принимают одинаковые с виду таблетки, но в одном случае это новый препарат, а в другом – плацебо, «пустышка». При двойном слепом методе врачи тоже не знают, что именно принимают их пациенты. Таким образом достигается полная непредвзятость в оценке результатов. Конечно, по этическим соображениям пациенты из контрольной группы обычно получают не просто пустышку, а общепринятый метод лечения.
Почему же все лекарства не исследуются подобным образом? Ответ очень прост и упирается в деньги. Качественные клинические исследования очень дороги, у многих российских, восточноевропейских и индийских компаний, производящих дешевые лекарства, на их проведение средств нет.
Доказательная медицина – удовольствие для богатых?
К сожалению, на данный момент так и есть. Достаточно сравнить стоимость приема в клинике доказательной медицины с расценками обычной частной клиники. Прием у широко известных в интернете педиатров Федора Катасонова или Сергея Бутрия обойдется в 6000 рублей (для сравнения, обычная цена первичной консультации в частной московской клинике составляет около 1800 рублей).
Правда, у доказательных клиник есть одно преимущество: согласно принципам доказательной медицины, обследования и лечение не должны быть тяжелее самой болезни. В частных клиниках пациентов постоянно «раскручивают» на дополнительные обследования и анализы, из-за чего они утрачивают доверие пациентов. Государственные клиники утратили это доверие еще раньше, но по другим причинам: очереди, волокита, грубое и наплевательское отношение со стороны персонала и тому подобное. Доказательная медицина позиционирует себя как альтернатива и государственным, и частным клиникам.
Для доказательной медицины показателями эффективности лечения являются два критерия: продолжительность и качество жизни. Причем оба они должны быть подтверждены грамотными клиническими исследованиями.
Врач доказательной медицины должен быть в курсе всех последних научных данных, и использовать их в своей работе. Это требует от него большой работы вне часов приема (возможно, этим и объясняется высокая стоимость услуг). Результаты исследований публикуются в нескольких общепризнанных международных базах данных (на русском языке таких ресурсов пока крайне мало).
Сергей Бутрий на презентации своей книги
В то время как состоятельные мамы подбирают в интернете своего идеального доказательного врача, другие не могут себе позволить консультацию, а тем более наблюдение у такого специалиста. Что делать, если случай достаточно серьезный, а мнения врачей разделились? Один говорит, что патологию у ребенка нужно оперировать, другой не видит в этом необходимости. Кого слушать?
Сергей Бутрий советует задать вопрос, почему врач так считает. Личный опыт не учитывается, должна быть ссылка на исследования, хотя бы российские. Если речь идет не о какой-то редкой болезни, то всегда существует медицинская выборка, как лучше: оперировать или нет. Если один врач ссылается на результаты исследований, а другой ничего не может предложить, кроме общих рассуждений, то выбор очевиден.
Сергей Бутрий рассказывает о доказательной медицине
Педиатр Сергей Бутрий считает, что врачи не делятся на хороших и плохих. Есть люди, которые очень сильно ошибаются в чем-то одном, но они искренне желают добра ребёнку и семье и сильны в другом. Порой врач, весьма далекий от доказательной медицины, может найти проблему и поставить правильный диагноз, до которого не догадались другие врачи.
В своей новой книге «Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет» педиатр Сергей Бутрий дает родителям ориентир — как правильно лечить детей и беречь их здоровье. Книга написана в значительной степени по мотивам его постов в соцсетях, где советы педиатра читают 180 000 подписчиков.
7 признаков педиатра, от которого нужно держаться подальше
Педиатр, сторонник доказательной медицины, отец двоих детей и автор телеграм-канала Фёдор Катасонов написал книгу «Федиатрия», которая выйдет в конце ноября в издательстве Individuum. В ней он рассказывает обо всём, что волнует современных родителей: как выбрать хорошего педиатра, когда нужно пить антибиотики, почему вредны откашливающие препараты и как не воспитать из ребёнка ипохондрика.
Признаки плохого педиатра
В профессиональном сообществе есть понятие «медицинская этика», которое очень часто подменяется тем, что называется «цеховая этика». Истоки и изначальная важность цеховой этики понятны — профессионалы должны защищать представителей своего цеха от внешних нападок, потому что это выгодно каждому из цеха. У врачей существуют этические правила, изначально выработанные для повышения доверия к цеху в целом.
Например, не принято обсуждать ошибки коллег и критиковать других врачей при пациентах. Однако со временем это стало приводить к обратному эффекту: у пациентов формируется ощущение цехового заговора, и доверие к отдельно взятым врачам падает. При этом врач, ругающий других врачей, обретает вес в глазах пациентов и завоёвывает доверие на фоне коллег.
Лично мне цеховая этика не близка, потому что я стараюсь не ассоциировать себя с большими и неоднородными группами, за действия которых не могу отвечать. Признаюсь, я тоже нередко грешу критикой рекомендаций, выданных другими врачами. Но не из желания возвыситься за чужой счет, а чтобы предостеречь родителей от выполнения неразумных рекомендаций впредь.
В то же время я с большой радостью хвалю коллег, когда вижу грамотные назначения, в рамках современного доказательного подхода. Потому что вижу предназначение медицинской этики не в защите цеха, а в защите пациента. В связи с этим хочу поделиться с вами некоторыми признаками, которые позволяют различить не очень грамотных педиатров.
Я понимаю, что любой врач может совершать ошибки, добросовестно заблуждаясь, — и это не означает, что в будущем из него не вырастет прекрасный специалист. Больше того, он может блистательно разбираться в одних областях, допуская ошибки в других. Но если он будет упорно и безосновательно отстаивать эти ошибки, есть повод обратиться к кому-то ещё.
Я советую держаться подальше от врачей, если они:
1. Ставят такие диагнозы
2. Назначают такие препараты
3. Назначают антибиотики без доказанной бактериальной инфекции
Это заслуживает отдельного пункта, потому что сами по себе антибиотики назначать можно и нужно — по показаниям. Затянувшаяся лихорадка, зелёные сопли, бронхит, негнойный средний отит, негнойный синусит, нестрептококковая ангина сами по себе такими показаниями не являются.
4. Назначают диету кормящей матери или ребёнку при атопическом дерматите, не выявив конкретный триггер
Ограничения в диете должны быть обусловлены экспериментально выявленной однозначной реакцией на какой-то продукт.
5. Назначают анализы перед прививками и дают медотвод при незначительных изменениях в них
Также при атопическом дерматите, кашле и насморке. Настоящие противопоказания к прививкам и бессмысленность анализов обсуждаются в четвёртой части книги.
6. Назначают анализы и консультации, цель которых не могут объяснить (просто так, на всякий случай, потому что положено)
Родитель имеет право (и должен, на мой взгляд) требовать от врача разъяснения, с какой целью назначается анализ или исследование и как их результаты повлияют на лечение.
7. При каждой непонятной ситуации назначают анализы на вирусы группы герпеса (ЦМВ, ВЭБ и пр.)
Найдя антитела к ним, списывают всё на это и начинают их «лечить». На самом деле эти вирусы очень распространены, но редко являются причиной заболеваний. Кроме того, антитела, которые находят у грудных детей, чаще всего материнские.
Все эти пункты касаются чисто медицинских аспектов, но есть, конечно, аспекты и психологические. Однажды я приехал с дочкой в городскую больницу консультироваться с врачом по поводу предстоящей операции по удалению аденоидов. Врач был отрекомендован коллегами как «золотые руки детской оториноларингологии». Когда я посмотрел, как этот доктор общается с ожидающими в очереди пациентами, а после — как осматривает ребёнка, я забрал дочку и ушёл.
«Расслабьтесь, ну чего вы такие замороченные?» 10 правил воспитания от педиатра Фёдора Катасонова
Милый доктор, мне плевать, какие у тебя руки, если ты ведёшь себя с людьми, как с низшей кастой.
Настоящая медицинская этика — это создание комфорта и безопасности для пациента
Эмпатия (если не дана — можно развить), участливость, заботливость, деликатность, предусмотрительность, внимательность к границам — недостаток этих качеств может перечеркнуть любую глубину медицинских знаний.
Впрочем, некоторым пациентам врач может не подойти, потому что рожей не вышел или пахнет странно. В любом случае стоит ориентироваться на свои ощущения. Не надо мучить себя общением с неприятным человеком, всё равно полного доверия он у вас не вызовет, а это может плохо отразиться на здоровье ребёнка.
Доказательная медицина: сравнение систем здравоохранения
Что такое доказательная медицина? Почему необходимо внедрение принципов доказательной медицины? Впоследнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина. Доказательная медицина — это не новое
Что такое доказательная медицина?
Почему необходимо внедрение принципов доказательной медицины?
Впоследнее десятилетие существенно выросла роль такого направления в здравоохранении, как доказательная медицина.
Доказательная медицина — это не новое понятие. Основные ее принципы были сформированы во Франции еще 150 лет назад. В то время медицинская практика имела слабую связь с наукой, а для врачей наибольший интерес представляли сведения о патофизиологических механизмах. Если удавалось выяснить причину болезни, то лечение заключалось в устранении этой причины. Такие методы позволяли успешно бороться с инфекциями и другими основными причинами заболеваемости и смертности того времени. Благодаря применению этого метода в СССР, США и в странах Европы в XX веке удалось значительно увеличить среднюю продолжительность жизни. Однако в 1970-х годах, на наш взгляд, прогресс системы здравоохранения в СССР остановился. В то же время американцам удалось добиться определенных успехов в области медицины, но это было сделано ценой больших затрат. Например, различные вмешательства, направленные на восстановление коронарного кровотока в миокарде, действительно облегчают симптомы при ишемической болезни сердца, но затраты при этом практически несоизмеримы с эффектом от лечения. В среднем каждая ангиопластика увеличивает продолжительность жизни менее чем на 1%.
Один из постулатов доказательной медицины гласит, что следует максимально осторожно и критически подходить к принятию врачебных решений.
Доказательная медицина не заменяет собой клиническое суждение. Зачастую пациенты, истории болезни которых приводятся в опубликованных исследованиях, значительно отличаются от наших больных — иногда настолько, что думающий врач просто обязан действовать по-своему. Кроме того, наш пациент порой отдает предпочтение определенному виду лечения, хотя мы говорим ему, что альтернативные виды терапии могут оказаться эффективнее. Однако неверно было бы в своей практике опираться только на собственный опыт. Лучшие специалисты используют как индивидуальный клинический опыт, так и результаты исследований других врачей.
Несмотря на то что потребность в доказательной медицине была осознана более 150 лет назад, настоящее развитие это направление получило лишь недавно. Только с появлением Internet врачи получили возможность быстро изучать медицинскую литературу, которая содержит результаты более миллиона клинических исследований.
Изменился стиль исследований. Появились так называемые мета-анализы. Это обзоры сходных между собой исследований, результаты которых изучаются вместе с помощью специальных статистических методов, что повышает практическую значимость этих выводов. Кроме того, структура научной работы предполагает возможность наиболее полного ответа на поставленный вопрос.
Знания, полученные врачом, со временем неизбежно забываются. Нынешняя система постдипломного непрерывного образования в Европе, США и в России малоэффективна. Исследования показывают, что зачастую врач не может применить на практике сведения, полученные в ходе традиционно построенных лекций. В то же время проведение конференций, на которых обсуждаются вполне конкретные случаи из практики, способствует реальному усвоению материала, так как такого рода информация, применяемая к их собственным больным, гораздо лучше удерживается в памяти врачей.
С ростом популярности доказательной медицины произошел ряд изменений в здравоохранении США. В частности, это касается тактики лечения при пептических язвах, гипертонии и ревматоидном артрите. В студенческие годы нас учили, что при кровоточащей пептической язве необходимо промывать желудок ледяной водой. Этот метод лечения, предложенный знаменитым гастроэнтерологом много лет назад, считался общепризнанным. Мы также назначали таким больным щадящую диету. Тем не менее в ходе исследований, проводимых с применением современных методов, удалось доказать, что оба вышеперечисленных вида лечения являются практически бесполезными. Сегодня эти методы больше не используются. В то же время число операций, проводимых для профилактики обострений язвенной болезни, значительно уменьшилось. Это стало возможным благодаря эффективному применению препаратов, подавляющих кислотообразование, и антибиотиков, действие которых направлено против Helicobacter pilory, то есть благодаря терапии, основанной на доказательной медицине.
Всего 15 лет назад препаратами выбора на ранних стадиях ревматоидного артрита были НСПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). При быстро прогрессирующем заболевании в схему лечения добавлялись кортикостероиды. Новые препараты, получившие название иммуномодуляторов, применялись только в самых крайних случаях, при далеко зашедшем патологическом процессе — из-за их известной токсичности. Исследования, основанные на принципах доказательной медицины, показали, что, если иммуномодуляторы использовать на ранних стадиях данной патологии осторожно, под тщательным наблюдением, то можно добиться значительного эффекта, выражающегося в замедлении прогрессирования ревматоидного артрита. Применение этих препаратов позволяет отказаться совсем или по крайней мере отсрочить назначение кортикостероидов, известных своими побочными действиями. Поэтому в настоящее время у многих пациентов с ревматоидным артритом в начале заболевания назначают метотрексат или другой подобный препарат — в сочетании с традиционным лечением аспирином или НСПВП.
Лечение гипертонии имеет большое значение, поскольку это заболевание распространено и в России, и в США. Кроме того, разработаны эффективные способы ее лечения, существенно снижающие частоту осложнений и смертность. Однако, к сожалению, это заболевание часто лечат неадекватно. Польза от снижения повышенного артериального давления заключается не в облегчении симптомов гипертонии, а в уменьшении частоты инсультов, инфарктов миокарда, застойной сердечной и почечной недостаточности. Что касается непосредственного симптоматического эффекта, он минимален для больного и заключается лишь в снятии умеренных головных болей или головокружения. Гораздо более распространена ситуация, когда пациент с бессимптомной гипертонией жалуется на некоторые побочные эффекты антигипертензивных препаратов.
Один из первых медикаментов, применявшихся против гипертонии, — гидрохлоротиазид, назначавшийся с этой целью в дозах 50-150 мг в сутки. Высокое давление, которое, как известно, играет важную роль в развитии ряда сердечно-сосудистых осложнений, благодаря использованию гидрохлоротиазида удавалось эффективно снижать. Врачи надеялись, что это позволит отсрочить появление у больных упомянутых осложнений. Недавно на основании принципов доказательной медицины, особое внимание уделяющей решению практических вопросов, были проведены исследования, позволяющие взглянуть на проблему применения гидрохлоротиазида с другой точки зрения. Оказалось, что больные, принимавшие этот препарат в указанной дозировке, умирали даже раньше, чем те, которым препарат не назначался. Очевидно, это происходило потому, что побочные действия гидрохлоротиазида превосходили его положительный эффект. Исследования показали, что этот препарат в дозах от 12,5 до 25 мг в сутки не только нормализует артериальное давление, но и действительно способствует снижению смертности. Еще раз подчеркнем, что о необходимости такой коррекции дозировки мы узнали только благодаря использованию принципов доказательной медицины.
Следует, однако, признать, что на пути подобных преобразований существует много барьеров. Зачастую новые, более оптимальные дозировки препаратов отсутствуют в аптеках. Например, очень часто мы видели, что гидрохлоротиазид продавался только в расфасовке по 50 мг, а не 12,5 или 25 мг. Фактически многих необходимых препаратов просто нет в продаже или они слишком дороги. Те же антигипертензивные препараты, которые продаются в странах СНГ, самые дорогие из всех медикаментов этой группы, доступных в Америке и в Европе.
Существует несколько проблем, связанных со здоровьем детей, исследование которых представляется чрезвычайно актуальным для России и других стран СНГ. Например, в этих странах распространены два диагноза, на постановку которых в США выработан совершенно иной взгляд: перинатальная энцефалопатия и внутричерепная гипертензия у новорожденных. Большинство детей, которых мы наблюдали в России и в Казахстане, имели один из этих диагнозов. В США врачи признают, что у небольшого процента детей происходит повреждение головного мозга внутриутробно или в перинатальном периоде. Среди причин можно упомянуть воздействие токсинов, вирусные инфекции, эпизоды гипоксии. Но часто этиология такого повреждения остается неизвестной даже при всестороннем обследовании пациентов. Мы также признаем, что у небольшого процента детей наступает гидроцефалия или внутричерепная гипертензия в результате опухоли головного мозга или тяжелой травмы. Но в Казахстане и в России эти диагнозы ставятся гораздо чаще, причем симптомы и данные инструментальных методик, которые при этом используются, не служат основанием для подобных заключений в США. Очень многие из таких детей, которых мы наблюдали в странах СНГ, имели один из этих диагнозов. Однако большинство из них при обследовании, с нашей точки зрения, были вполне здоровыми. При этом таким маленьким пациентам часто проводятся многочисленные и многолетние курсы лечения. Закономерно встает вопрос: «Где же доказательства того, что эти дети получают пользу от подобной терапии?» По нашему мнению, такие пациенты чувствуют себя гораздо лучше без тех медикаментов, которые обычно назначаются при указанных диагнозах. Более того, некоторые из этих препаратов могут быть вредными. Долгосрочные исследования, позволяющие уточнить исходы у детей с указанными диагнозами, оказались бы чрезвычайно интересными и полезными для педиатрической практики.
Одним из актуальных заболеваний у маленьких детей является анемия, развитию которой способствует множество факторов. Среди них — социально-экономические причины, особенности питания и потребление чая, неспособность врачей связать симптомы заболевания с анемией, нежелание пациентов принимать препараты железа в течение длительного времени. Кроме того, мы столкнулись еще с одним фактором, который, возможно, является самым важным. Это завышенная цена на ряд препаратов, содержащих железо. Самый дешевый медикамент из этой группы в аптеках Казахстана оказался приблизительно в 10 раз дороже, чем этот же препарат в США. Цена наиболее широко применяющегося препарата в пересчете на миллиграмм железа оказалась в 70 раз выше, чем стоимость самого популярного лекарственного средства данной группы в США. Политика властей должна способствовать, а не препятствовать лечению данной патологии. С этой целью необходимо добиваться оптимального соотношения «стоимость — эффективность». Кроме того, программа по обеспечению препаратами железа всех беременных женщин с анемией с целью снижения частоты этого заболевания у новорожденных послужила бы основой для интереснейшего и чрезвычайно актуального исследования.
Доказательная медицина не ограничена только сферой применения медикаментов. Многие наши коллеги в России и в Казахстане жалуются на то, что необоснованные требования пациентов влияют на выбор лечения. Один из простых видов терапии — это просто разъяснение. Например, для того чтобы воспрепятствовать развитию резистентности к антибиотикам, врачам во все мире следует бороться с применением этого класса препаратов при состояниях, которые не обусловлены микроорганизмами, чувствительными к ним. Столь же важно по возможности избегать внутривенного введения антибиотиков, отдавая предпочтение их оральным формам. Если бы разъяснение и просветительская работа среди пациентов проводились повсеместно, это помогло бы предотвратить ненужное применение антибиотиков. Несколько исследований, проведенных в США, показали, что в подобных ситуациях пациенты предпочитают следовать разъяснениям врача, если подобное разъяснение дано грамотно, а не принимать медикаменты произвольно. Однако такие исследования в первую очередь имеют отношение именно к Соединенным Штатам — для проверки значимости указанных выводов в другой культурной среде необходимы самостоятельные исследования.
Несомненно, врачи общей практики и семейные врачи в России и СНГ могут способствовать прогрессу здравоохранения. Мы разговаривали со многими больными непосредственно после того, как они обращались за советом к узкому специалисту в поликлинике или в стационаре. К нашему удивлению, часто семейные врачи, а не узкие специалисты назначали адекватное лечение. Например, мы заметили, что именно семейные врачи, многие из которых прошли интенсивное дополнительное обучение, прописывали более подходящие антибиотики при пептических язвах. При этом они основывались на доказательствах, полученных в ходе хорошо организованных исследований. При указанном заболевании гастроэнтерологи часто назначали ципрофлоксацин. В мировой литературе мы нашли семь работ, посвященных роли данного препарата в лечении пептической язвы. В шести из этих работ, основанных на принципах доказательной медицины, в частности на анализе результатов терапии в контрольной группе, ученые пришли к выводу о неэффективности ципрофлоксацина; авторы этих работ не рекомендовали его применение у таких больных. Лишь в одной работе, проведенной в России, было высказано противоположное мнение, но в этом исследовании не было контрольной группы (наличие которой, безусловно, необходимо, согласно принципам доказательной медицины). Очевидно, гастроэнтерологи в своих предписаниях исходили именно из этой работы. Данный пример показывает, что и узкие специалисты выиграли бы, если бы в своей работе опирались на данные доказательной медицины.
Наши наблюдения, проведенные в России и в Казахстане, показали, что старые врачебные воззрения так же прочно укоренились в этих странах, как и в США. Мы надеемся, что доказательная медицина поможет нам критически подойти к оценке как старых, так и новых подходов к лечению, выбрать оптимальные и отказаться от неэффективных и опасных.