дренаж ахмеда что такое
Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме
Клапан Ахмеда – это устройство, которое позволяет контролировать уровень внутриглазного давления у пациентов с любым типом глаукомы. Использование этого приспособления помогает снизить количество применяемых лекарственных капель, а риск гипотонии сводится к минимуму.
Выглядит клапан Ахмеда как система трубочек, расположенных на задней поверхности эксплантата, которые обеспечивают сообщение между передней камерой глаза и субтенноновым пространством. Внутри трубочек расположены клапаны, которые чувствительны к оказываемому давлению и способны регулируют поток внутриглазной жидкости. Так как в ходе операции возможно развитие осложнений, следует доверить выполнение вмешательства только опытному специалисту.
Показания
Показания к установке клапана Ахмеда включают:
В состав устройства (клапана Ахмеда) входит склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. В передней камере глазного яблока находится дальний конец шунта. По нему жидкость перетекает в область эксплантата, расположенного в 10-12 мм от лимба.
Если повышается уровень внутриглазного давления, то открывается клапан и пассивным путем жидкость из одной камеры переходит в область вокруг фильтрационной подушки. В результате происходит выравнивание давления, зависящее от площади инкапсуляции и толщины капсульной стенки.
Видео о установке клапана
Осложнения
При установке внутрь глаза клапана Ахмеда могут возникнуть различные осложнения:
Исходы
Результат при установке клапана Ахмеда зависит от степени внутриглазной гипертензии и от типа глаукомы. Если уровень внутриглазного давления не превышает 21 мм рт.ст., то совместно с медикаментозной терапией эффективность достигает 50-70%. При отсутствии местного лечения специальными препаратами, эффективность операции снижается до 30-35%.
Если у пациента неоваскулярный тип глаукомы, то эффективность операции низкая, так как при этом продолжает прогрессировать деструкция сетчатки и атрофия глаза, сопровождающаяся нарушением зрительной функции. Для повышения эффективности операции во время установки клапана Ахмеда используют препарат митомицин.
Стоимость операции
Своим пациентам мы предлагаем антиглаукоматозные операции с имплантацией клапанов различных модификаций по цене 50 000 рублей (за 1 глаз). Более подробно со стоимостью хирургического лечения глакуомы в нашем офтальмологическом центре Вы можете уточнить в разделе ЦЕНЫ.
Мнение (отзыв) офтальмолога о клапане Ахмеда
Клапан Ахмеда при глаукоме
Автор:
Основным элементом клапана, а вернее, данной дренажной системы, является уникальная мембрана, которая заставляет клапан раскрываться, когда внутриглазное давление в передней камере глаза превышает норму. Трубочки на его задней поверхности обеспечивают связь передней камеры и субтеннонового пространства, делая возможным отток жидкости. Расположенные внутри системы клапаны особо чувствительны к давлению, что и регулирует поток.
Операция признана наиболее эффективным методом хирургического лечения глаукомы. Однако выполняться она может только очень опытными специалистами, вследствие высокого риска развития осложнений.
Показания к проведению операции
В своем составе дренажная система «клапан Ахмеда» имеет склеральный эксплантат, посредством которого формируется фильтрационная подушка. Дистальный конец шунта выводится в переднюю камеру. По нему, жидкость оттекает в область вокруг эксплантата, локализованного в 10-12мм от лимба.
При росте внутриглазного давления, благодаря системе дренажей, происходит пассивный отток внутриглазной влаги с нормализацией его показателей. Степень снижения давления, напрямую зависит от сопротивления жидкостному оттоку. К примеру, чем толще стенки капсулы, тем ВГД выше, вместе с тем, чем больше поверхность площади инкапсуляции, тем ниже ВГД.
Мнение нашего врача о клапанах при глаукоме
Операционные осложнения
Наши врачи, которые сохранят Вам зрение при глаукоме:
Исход и прогноз лечения
Эффективность лечения напрямую связано с типом глаукомы, а также степенью повышения ВГД. Когда значения последнего показателя не достигают 21мм рт. ст., результативность лечения в комплексе с применением местных препаратов может достигать 50-70%. При отсутствии дополнительной медикаментозной терапии, эффективность клапана возможна лишь в 30% случаев.
Довольно низкая эффективность наблюдается при неоваскулярной глаукоме, из-за прогрессирующей деструкции сетчатки, а также нарушения зрительных функций, вследствие разрушения тканей глазного яблока. Повысить эффект от применения клапана Ахмеда, помогает интраоперационное дополнительное применение митомицина С.
В медицинском центре «Московская Глазная Клиника» все желающие могут пройти обследование на самой современной диагностической аппаратуре, а по результатам – получить консультацию высококлассного специалиста. Клиника открыта семь дней в неделю и работает ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий.
Кроме того, специалистами нашей клиники разработаны программы курсового лечения пациентов с глаукомой, направленные на сохранение и восстановление зрительных функций продолжительностью 10 и 15 дней, в том числе и с применением медицинских пиявок (гирудотерапии), а так же специальная программа годового обслуживания, которая позволяет не только пройти своевременную диагностику и лечение, но и получить значительную выгоду.
При этом не стоит забывать, что Вы можете частично вернуть потраченные средства, воспользовавшись налоговым вычетом, согласно Российскому законодательству. Мы предоставляем для этого всю необходимую документацию. Подробнее о возврате можно прочитать здесь.
Уточнить стоимость той или иной процедуры можно, обратившись по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте, вы также можете ознакомиться с разделом «Цены».
Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме
Больные, у которых при консервативном лечении глаукомы не наблюдается положительная динамика, вынуждены прибегать к хирургической помощи, заключающейся в установке различных дренажных систем, которые обеспечивают отток жидкости. Попытки создания таких имплантатов предпринимались неоднократно, однако на сегодняшний день наиболее эффективной системой признан клапан Ахмеда. Принципиальное отличие клапанного устройства, внедрённого в практику офтальмохирургии М. Ахмедом в 1993 году, состоит в том, что такой дренаж обеспечивает отток жидкости только при показателях ВГД, превышающих нормальные значения. Таким образом, имплантация клапана Ахмеда, обеспечивая функцию оттока жидкости, одновременно исключает возможный избыточный эффект в виде внутриглазной гипотонии.
В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:
Видео операции
Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.
Показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются:
Функциональным элементом клапана Ахмеда является т.н. склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. Дистальный конец шунта локализуется в передней камере и обеспечивает перетекание жидкости в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба). Отток жидкости происходит пассивно при повышении внутриглазного давления, показатели которого зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.
Возможные осложнения после имплантации клапана Ахмеда
Установка клапана Ахмеда производится хирургически. Как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. В данном случае наиболее вероятны следующие осложнения:
В нашем офтальмологическом центре Вы или Ваши родственники могут установить клапан Ахмеда и устройства других модификаций у опытных хирургов, по приемлемым ценам. Доверяйте зрение профессионалам!
Эффективность операции
Говорить об абсолютной эффективности клапана Ахмеда, не предусматривающей дальнейшую терапевтическую поддержу лекарственными препаратами, можно в 30% случаев. Результативность имплантации во многом зависит от исходных показателей, типа и стадии глаукомы, на которой проведено лечение. Если уровень ВГД не превышал 21 мм рт. ст., то у 50-70% пациентов после операции наблюдается устойчивое улучшение. Внутриглазное давление держится на безопасном уровне, глаукома не прогрессирует. Требуемый объём местных противоглаукомных препаратов существенно ниже.
В случае неоваскулярной глаукомы операция менее эффективна из-за продолжающейся атрофии глазного яблока и прогрессирующей деструкции сетчатки, протекающей с нарушениями зрительной функции. Дополнительно используемый в ходе операции антиметаболит «Митомицин С» повышает эффективность работы клапана Ахмеда.
Стоимость операции
Цена антиглаукоматозной хирургической операции с имплантацией клапана Ахмеда в нашем офтальмологическом центре начинается от 69 000 рублей и зависит от категории сложности.
Кроме того, доступны и другие эффективные методы снижения внутриглазного давления: лазерные (селективная трабекулопластика, иридэктомия) и ножевые (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и т.д.) операции на самом современном оборудовании у опытных офтальмохирургов.
Со всем перечнем расценок на лечение глаукомы Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.
Имплантация клапана Ахмеда при глаукоме
Глаукома представляет собой совокупность нарушений, обусловленных затруднённым оттоком жидкости из передней камеры глаза. С течением времени повышенное внутриглазное давление приводит к органическим изменениям в тканях зрительного нерва, вызывая его атрофию. При отсутствии лечения или его неэффективности глаукома ведет к полной слепоте, поскольку чувствительные ткани вследствие постоянного нарушения трофики отмирают без возможности восстановления.
Больные, у которых при консервативном лечении глаукомы не наблюдается положительная динамика, вынуждены прибегать к хирургической помощи, заключающейся в установке различных дренажных систем, которые обеспечивают отток жидкости. Попытки создания таких имплантатов предпринимались неоднократно, однако на сегодняшний день наиболее эффективной системой признан клапан Ахмеда. Принципиальное отличие клапанного устройства, внедрённого в практику офтальмохирургии М. Ахмедом в 1993 году, состоит в том, что такой дренаж обеспечивает отток жидкости только при показателях ВГД, превышающих нормальные значения. Таким образом, имплантация клапана Ахмеда, обеспечивая функцию оттока жидкости, одновременно исключает возможный избыточный эффект в виде внутриглазной гипотонии.
В состав клапана Ахмеда входят трубочки с силиконовыми мембранами, открывающимися при давлении 10-12 мм рт. ст. Доказана высокая эффективность имплантации такого устройства при осложнённой и рефрактерной глаукоме. Данная дренажная система позволяет снизить потребность в постоянном применении лекарственных средствах в случаях:
Имплантируемый клапан связывает посредством трубочек переднюю камеру с субтеноновым пространством и обеспечивает вывод избытка жидкости только при определённом уровне ВГД. Как только давление снижается до нормы, мембрана клапана перекрывает просвет каналов и прекращает отток.
Показаниями к имплантации клапана Ахмеда являются:
Функциональным элементом клапана Ахмеда является т.н. склеральный эксплантат, формирующий фильтрационную подушку. Дистальный конец шунта локализуется в передней камере и обеспечивает перетекание жидкости в зону вокруг эксплантата (в 10-12 мм от лимба). Отток жидкости происходит пассивно при повышении внутриглазного давления, показатели которого зависят от толщины капсульной стенки и площади инкапсуляции.
Видео об операции
Возможные осложнения после имплантации клапана Ахмеда
Установка клапана Ахмеда производится хирургически. Как и любое оперативное вмешательство, имплантация дренажной системы несёт определённые риски. В данном случае наиболее вероятны следующие осложнения:
В офтальмологическом центре МГК-Диагностик Вы или Ваши родственники могут установить клапан Ахмеда и устройства других модификаций у опытных хирургов, по приемлемым ценам. Доверяйте зрение профессионалам!
Эффективность операции
Говорить об абсолютной эффективности клапана Ахмеда, не предусматривающей дальнейшую терапевтическую поддержу лекарственными препаратами, можно в 30% случаев. Результативность имплантации во многом зависит от исходных показателей, типа и стадии глаукомы, на которой проведено лечение. Если уровень ВГД не превышал 21 мм рт. ст., то у 50-70% пациентов после операции наблюдается устойчивое улучшение. Внутриглазное давление держится на безопасном уровне, глаукома не прогрессирует. Требуемый объём местных противоглаукомных препаратов существенно ниже.
В случае неоваскулярной глаукомы операция менее эффективна из-за продолжающейся атрофии глазного яблока и прогрессирующей деструкции сетчатки, протекающей с нарушениями зрительной функции. Дополнительно используемый в ходе операции антиметаболит «Митомицин С» повышает эффективность работы клапана Ахмеда.
Стоимость операции
Цена антиглаукоматозной хирургической операции с имплантацией клапана Ахмеда в нашем офтальмологическом центре составляет 50 000 рублей.
Кроме того, доступны и другие эффективные методы снижения внутриглазного давления: лазерные (селективная трабекулопластика, иридэктомия) и ножевые (синустрабекулэктомия, непроникающая глубокая склерэктомия и т.д.) операции на самом современном оборудовании у опытных офтальмохирургов.
Со всем перечнем расценок на лечение глаукомы Вы можете ознакомиться в разделе ЦЕНЫ.
Дренаж ахмеда что такое
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН Республики Башкортостан
ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», ул. Пушкина, 90, Уфа, 450008, Российская Федерация
Клапан Ахмеда в хирургии глаукомы
Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(6): 126-130
Бикбов М. М., Хуснитдинов И. И. Клапан Ахмеда в хирургии глаукомы. Вестник офтальмологии. 2017;133(6):126-130.
Bikbov M M, Khusnitdinov I I. Ahmed valve in glaucoma surgery. Vestnik Oftalmologii. 2017;133(6):126-130.
https://doi.org/10.17116/oftalma20171336126-130
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН Республики Башкортостан
Представлен обзор источников литературы по применению клапана Ахмеда в хирургии глаукомы. В частности, приведены данные эффективности клапана Ахмеда, экспериментального и гистологического исследований инкапсуляции фильтрационной подушки, применения антиметаболитов и анти-VEGF-препаратов, техники имплантации. Представлено современное состояние оценки систем доставки антиметаболитов в составе клапана Ахмеда. В статье описаны различные осложнения, встречающиеся на практике, и меры профилактики.
ГБУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН Республики Башкортостан
ГБУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан», ул. Пушкина, 90, Уфа, 450008, Российская Федерация
Актуальной проблемой является лечение рефрактерной, т. е. резистентной к традиционному лечению, глаукомы. Одним из основных направлений хирургического лечения рефрактерной глаукомы (РГ) в настоящее время является широкое использование дренажей [1]. Дренажные операции, принцип которых был предложен в 1912 г. A. Zorab [2], в хирургии РГ известны давно. Для клинического применения доступны следующие клапанные и бесклапанные дренажные устройства: Molteno («Molteno Ophthalmic Ltd», Новая Зеландия), Baerveldt («Advanced Medical Optics», США), Ahmed («New World Medical Inc.», США) и Krupin («Hood Laboratories», США). Среди перечисленных дренажных устройств наиболее часто применяемыми являются имплантаты Ahmed (Ахмед) и Baerveldt [3].
Эффективность клапана Ахмеда
Клапан Ахмеда представлен в 1993 г. как первое дренажное устройство с однонаправленным клапанным механизмом, способствующим предотвращению послеоперационной гипотонии [4]. В настоящее время наиболее популярны 2 типа клапана Ахмеда, которые отличаются по площади их поверхностей: FP8 (96 мм 2 ) используется у детей и FP 7 (184 мм 2 ) обычно применяется у взрослых.
Выдвинута гипотеза, что дренажные устройства с большим корпусом увеличивают площадь инкапсуляции и тем самым обеспечивают высокую степень снижения внутриглазного давления (ВГД) [5]. K. Koh и соавт. [6] не отметили существенной разницы в эффективности при имплантации FP8 и FP7: при 3-летнем сроке наблюдения эффективность составила 79,2 и 72,7% соответственно, что было сопоставимо с данными других исследований. В глазах у взрослых пациентов модель FP7 клапана Ахмеда является предпочтительной. Однако у пациентов с малыми переднезадними размерами глаз или при наличии рубцовых изменений конъюнктивы, субконъюнктивального пространства вследствие предыдущих глазных операций, воспалительных заболеваний глаз имплантация клапана Ахмеда (ИКА) модели FP7 является сложной задачей. В таких глазах большой имплантат может привести к различным осложнениям, таким как экструзия и расхождение краев операционной раны [7]. В данных случаях применяется модель FP8.
ИКА считается эффективным методом лечения пациентов с рефрактерной глаукомой. По данным разных авторов, успех операции варьирует в широком диапазоне — от 43 до 83,6% [8—13]. Так, A. Coleman и соавт. [4] (США) определили эффективность ИКА в 78% случаев по прошествии 12 мес после операции. C. Hu и соавт. [14] изучили ИКА у пациентов из Кореи при 6-месячном сроке наблюдения и установили ее результативность в 80% случаев. J. Das и соавт. [15] сообщили, что эффективность ИКА в Индии спустя 12 мес после операции составляет 53% случаев и через 24 мес — 43%. M. Shah и соавт. [16] провели анализ результатов ИКА у взрослого арабского населения с рефрактерной глаукомой в Омане и сообщили о 12% абсолютной и 78% относительной успешности компенсации ВГД в сроки наблюдения до 6 мес. K. Ishida и P. Netland [17] отметили, что пациенты афроамериканской расы чаще сталкивались с отсутствием эффекта от ИКА, особенно при неоваскулярной и ранее оперированной глаукоме. В целом, по данным литературы, эффективность трубчатых дренажных устройств снижается примерно на 10% в течение 1 года и, таким образом, к 5 годам наблюдения имплантаты работают в 50% случаев [18, 19].
Инкапсуляция фильтрационной подушки
Эффективность шунтирующей хирургии глаукомы во многом зависит от формирования полупроницаемой капсулы вокруг корпуса дренажных устройств, которая определяет скорость резорбции внутриглазной жидкости и тем самым — степень снижения ВГД [5]. К поздним осложнениям ИКА относят формирование инкапсулированной кисты фильтрационной подушки, частота которой, по данным разных авторов, варьирует от 5 до 30% в зависимости от срока наблюдения и отбора пациентов [20—23]. Так, по данным ретроспективного анализа F. Lima и соавт. [13], инкапсулированная киста после ИКА сформировалась в 14,7% случаев. J. Lai и соавт. [23] сообщили, что среди 65 глаз после ИКА в 16 случаях сформировались инкапсулированные фильтрационные подушки, что составило 24,6%.
Причины избыточного рубцевания и инкапсуляции фильтрационной подушки полностью не изучены. Считается, что процесс формирования инкапсулированных фильтрационных подушек во многом зависит от свойств самого имплантата, а именно — от размера, формы, поверхности биоматериала, которые приводят к адгезии и пролиферации фибробластов [24]. По данным литературы, стенка капсулы в случаях с неудачной ИКА макроскопически толще по сравнению со стенкой инкапсулированной фильтрационной подушки после трабекулэктомии. Однако гистологически между ними разницы нет [25]. Известно, что стенка инкапсулированной фильтрационной подушки после ИКА макроскопически и гистологически разделена на два слоя. Наружная поверхность грубо васкуляризирована, тогда как внутренняя поверхность гладкая за счет плотно упакованных волокон сжатого коллагена и активированных миофибробластов [20, 26]. Недавние исследования фильтрационной подушки, проведенные методом оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза, установили, что после успешной ИКА стенка фильтрационной подушки значительно тоньше по сравнению с таковой при неэффективной имплантации [27].
J. Lee и соавт. провели гистологическое исследование фиброзной капсулы вокруг клапана Ахмеда, имплантированного с амниотической мембраной на кроличьих глазах. В контрольной группе фиброзная капсула состояла из компактных коллагеновых волокон с минимальной васкуляризацией. Напротив, в исследуемой группе фиброзная капсула, слой миофибробластов были значительно тоньше и имели более дезорганизованные коллагеновые волокна. Таким образом, авторы установили, что дополнительная амниотическая мембрана может уменьшить риск инкапсуляции и снижения оттока внутриглазной жидкости за счет формирования рыхлой тонкой капсулы вокруг клапана Ахмеда [28].
Антиметаболиты и анти-VEGF-препараты
Использование антиметаболитов может значительно ингибировать фиброз и широко применяется при фистулизирующей и дренажной хирургии глаукомы [29, 30]. В то же время ряд авторов сообщают об отсутствии эффективности применения митомицина С (ММС) при ИКА в краткосрочных и среднесрочных периодах наблюдения [31]. Известна новая методика профилактики формирования инкапсулированной подушки у пациентов с рефрактерной глаукомой после ИКА. В новой технике пластина клапана оборачивается тонким слоем салфетки, смоченной в ММС (0,25—0,33 мг/мл), а потом размещается в зоне имплантации с последующим удалением салфетки в течение 2—5 мин и промыванием операционного поля сбалансированным солевым раствором. Эффективность и инкапсуляция фильтрационной подушки по новой технике составила соответственно 89,5 и 2,6%, а в группе с традиционным методом — 70,7 и 19,5% [32].
По данным J. Alvarado и соавт. [29], применение трубчатых имплантатов с вспомогательным использованием антиметаболитов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде в виде еженедельных инъекций в течение 5 нед повышает эффективность операции. Это связано с малой вероятностью формирования гипертензивной фазы, которая обычно протекает в промежутке от 3 нед до 6 мес, и меньшим числом послеоперационных осложнений. Однако повторные послеоперационные вмешательства неудобны и рискованны для пациента в связи с возможностью инфицирования через микроперфорации фильтрационной подушки после нидлинга.
Существует очевидная необходимость создания системы доставки лекарственных средств, которая может быть установлена интраоперационно и способна доставлять антиметаболиты в период заживления раны после имплантации дренажных устройств. E. Schoenberg и соавт. [33] провели исследование двух систем доставки лекарственных средств, интегрированных с клапаном Ахмеда, а именно небиодеградируемой поли (2-гидроксиэтил метакрилат) системы с ММС и биодеградируемой поли (молочная-ко-гликолевая кислота) системы с 5-фторурацилом. Авторы определили безопасную концентрацию и профиль высвобождения антиметаболитов, снижение толщины фильтрационной подушки и фиброзной капсулы.
T. Eid и соавт. [34] отметили позитивную роль интравитреального введения бевацизумаба (ИВВБ) в повышении эффективности шунтирующей хирургии неоваскулярной глаукомы (НВГ). Согласно данным некоторых исследований, ИВВБ в комбинации с ИКА у пациентов с НВГ снижает число геморрагических осложнений, однако эффективность клапана не зависит от ИВВБ: значения ВГД принципиально не отличались [35, 36]. H. Zhang и соавт. [37] исследовали эффективность среди 35 пациентов (35 глаз) с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ. Эффективность составила 82,9, 74,1 и 71,0% в сроки 12, 24 и 36 мес соответственно. В другом источнике авторы провели сравнительное исследование между двумя группами пациентов с НВГ, которым перед ИКА осуществили ИВВБ и без него. В итоге эффективность через 12 мес после операции составила 84,0 и 64,3%, спустя 18 мес 80,0 и 53,6% соответственно. Предоперационное ИВВБ значительно снижает частоту гифемы. Неоваскуляризация радужки проходила после инъекции от 2 до 10 дней [38—40].
Техника имплантации и осложнения
Проведено сравнительное исследование эффективности ИКА в верхнем и нижнем секторах, которое показало одинаковую эффективность, однако больше осложнений отмечено при имплантации в нижнем секторе, а именно — косметический дискомфорт, прорезывания трубки, эндофтальмит, диплопия [41]. Авторы описали новую бесшовную фиксацию клапана Ахмеда с помощью цианакрилатного клея у 17 пациентов (17 глаз) с рефрактерной глаукомой. Эффективность клапана Ахмеда составила 82,2%, не отмечалось прорезывания трубки или дислокации клапана. Отмечены такие осложнения, как транзиторная гипертензия, гифема, в 4 случаях — ранняя послеоперационная гипотония, в 2 случаях — блокада трубки стекловидным телом: в одном случае разбита Nd: YAG лазером, во втором — проведена передняя витрэктомия [42].
Однако простая имплантация клапана вне зависимости от сектора операции часто вызывает тяжелые осложнения, такие как отслойка сосудистой оболочки, мелкая передняя камера, транссклеральное прорезывание трубки, дислокация клапана, гипотония, диплопия, декомпенсация роговицы, катаракта, внутриглазные кровоизлияния, в ряде случаев отслойка сетчатки, эндофтальмит [43—46].
По данным литературы [4, 45, 47] отслойка сосудистой оболочки после ИКА может развиваться в 8—22% случаев. Гипотония вследствие хориоидальной эффузии оказывает сильное повреждающее воздействие на глаз и приводит к потере зрения, снижает эффективность самой операции. Даже после успешной имплантации дренажного устройства у многих пациентов могут возникнуть осложнения в отдаленном послеоперационном периоде, в том числе за счет близкого расположения трубки к эндотелиальному слою [48] либо контакта трубки клапана Ахмеда с роговицей, который, по данным F. Topouzis и соавт. [49], встречается в 5% случаев. E. Lee и соавт. [50] исследовали динамику числа эндотелиоцитов после ИКА в течение 24 мес. Так, средняя потеря количества эндотелиоцитов после ИКА составила в течение 1 мес — 5,8%, через 6 мес — 11,5%, спустя 12 мес — 15,3%, через 18 мес — 16,6% и 24 мес — 18,6%. Наибольшая потеря эндотелиальных клеток составила 22,6% и отмечалась в области имплантированной трубки клапана, тогда как в центральной зоне роговицы потеря составила всего лишь 15,4% даже спустя 24 мес после операции.
В литературе встречается описание ретракции трубки клапана Ахмеда, которая развивается в долговременной перспективе и является редким осложнением. По данным F. Topouzis и соавт. [49], встречаемость данного осложнения составляет 1/31, тогда как D. Budenz и соавт. [3] сообщили о частоте 1/413 пациентов. Большее движение трубки объясняется ослаблением нерассасывающегося шовного материала, его постепенным провисанием, выраженной пролиферацией фибробластов вокруг пластины клапана [51].
Одним из известных осложнений ИКА является прорезывание трубки сквозь склеру и конъюнктиву. Ранее описана и трансроговичная дислокация трубки клапана Ахмеда [52]. Вероятность прорезывания трубки клапана через конъюнктиву может быть снижена покрытием трубки одним из видов трансплантата: склеры, твердой мозговой оболочки, фасции, перикарда и аутологичной склеры [53, 54]. Так, в одной из работ провели сравнительный анализ применения материалов для покрытия трубки дренажных устройств, донорской склеры, перикарда и твердой мозговой оболочки, который не выявил зависимости частоты прорезывания трубки клапана от ткани трансплантата [53]. Кроме того, в местах наложения швов для фиксации трансплантата возможно инфицирование и последующее расплавление с отторжением трансплантата. Большей безопасностью и эффективностью по сравнению с шовной фиксацией обладает фиксация трансплантата с помощью фибринового клея [55].
В основе проминирующего механизма прорезывания трубки клапана лежит воспалительное и/или иммунологически опосредованное расплавление собственных тканей либо донорского трансплантата и последующее механическое повреждение подлежащей трубкой клапана вышележащей конъюнктивы [56]. Оголившуюся трубку покрывают собственной конъюнктивой, донорской склерой, амниотической мембраной, слизистой оболочкой щеки и др. [57]. Однако, если эти методы оказываются безуспешными, то приходится эксплантировать клапан. Так, W. Hu и соавт. [58] описали 4 случая эксплантации клапана через 1,5—9 мес после операции в связи с эрозией конъюнктивы в 3 случаях и постоянной диплопии в 1 глазу.
Эндофтальмит является редким осложнением после имплантации дренажных устройств и встречается в 0,8—6,3% случаев [5, 59, 60]. В частности, Y. Morad и соавт. [60] сообщили о 3 случаях эндофтальмита после ИКА что в 2 случаях было связано с прорезыванием трубки и последующим инфицированием. Эксплантация имплантата, витрэктомия и интравитреальное введения антибиотиков способствовали купированию воспаления.
Таким образом, анализ данных литературы позволяет сделать вывод, что ИКА зарекомендовала себя эффективным методом хирургического лечения рефрактерной глаукомы, однако большое количество осложнений в отдаленном послеоперационном периоде требует динамического наблюдения данных пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Хуснитдинов Ильнур Ильдарович — канд. мед. наук, зав. 2-м микрохирургическим отд-нием