Чрескожные вмешательства на желчных протоках

Чрескожные вмешательства на желчных протоках

(Чрескожная чреспеченочная холангиостомия, наружно-внутреннее билиодуоденальное дренирование, операция Rendez—Vous, антеградное билиарное стентирование)

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия– это мини-инвазивная (малотравматичная) операция, заключающаяся в ведении специальной трубки (дренажа) в просвет желчного протока. Эта операция является паллиативной лечебной процедурой, т.е. с ее помощью болезнь полностью не излечивается. Однако она позволяет купировать такое осложнение, как механическая желтуха и холангит, что дает возможность для всестороннего обследования и в большинстве случаев создает максимально благоприятные условия для дальнейшего лечения.

Показаниямик выполнению данного оперативного вмешательства являются:

1. Синдром механической желтухи, вызванный опухолевым поражением органов гепатобилиарной зоны (опухоли поджелудочной железы, 12-перстной кишки, желчного протока, желчного пузыря и др.);

2. Синдром механической желтухи, вызванный послеоперационным рубцовым сужением (стриктурой) желчного протока.

Необходимо отметить, что приоритетными способами разрешения механической желтухи являются эндоскопические (ретроградные) методы лечения, такие как эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография (ЭРХПГ), эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), эндостентирование желчных путей. Однако выполнение данных операций не всегда возможно в силу различных причин. К ним относятся: перенесенные ранее операции на желудке и 12-перстной кишке (резекция желудка, гастрэктомия, панкреато-дуоденальная резекция и пр.), опухолевое поражение или деформация 12-перстной кишки, невозможность ретроградного преодоления места сужения в желчном протоке, анатомические особенности строения пациента, крайняя тяжесть состояния больного. В таких случаях выставляются показания к выполнению чрескожного-чреспеченочного (антеградного) вмешательства.

Противопоказанияк чрескожным вмешательствам на желчных путях:

1. Асцит (наличие свободной жидкости в животе);

2. Множественное метастатическое поражение печени;

3. Нарушение свертывания крови (гипокоагуляция);

4. Невозможность выполнения (ожирение 4 ст.);

Методика выполнения.

Специальной предоперационной подготовки для выполнения данных операций не требуется. Пациент не должен принимать пищу и жидкость за 4-6 часов до вмешательства. За 30-40 минут до начала операции пациенту выполняется премедикация, включающая обезболивающие и седативные (успокоительные) препараты. Чаще всего вмешательство проводится под местной анестезией и не требует выполнения наркоза. Единственное показание к общей анестезии – поливалентная лекарственная аллергия с непереносимостью местных анестетиков (Новокаин, Лидокаин). Длительность процедуры может варьировать от 30 минут до 2 часов.

Существует несколько разновидностей чрескожных чреспеченочных операций на желчных путях:

1. Наружное дренирование желчных путей (чрескожная чреспеченочная холангиостомия – ЧЧХС);

2. Наружно-внутреннее билидуоденальное дренирование;

3. Операции по методике Rendez-Vous;

4. Чрескожное чреспеченочное билиодуоденальное стентирование.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС).

По-другому эта операция называется наружным билиарным дренированием, т.к. основной ее целью является выведение всей продуцируемой печенью желчи наружу в специальный мешок-сборник. Для выполнения ЧЧХС требуется специальный набор инструментов: пункционная игла, различные струны-проводники, бужи (расширители) и дренажная трубка. Дренажная трубка, выполнена из специального очень скользкого (гидрофильного) пластика – ультратана. Конец его обладает эффектом памяти и в свободном состоянии сворачивается в виде завитка. Такой дренаж называется PigTail(поросячий хвост). Этот завиток необходим для того, чтобы фиксировать дренаж в просвете желчного протока. Перед выполнением операции производится ультразвуковое исследование и выбирается место для пункции желчного протока (так называемое «акустическое окно»). Обязательно при выборе «акустического окна» учитывается расположение сосудов печени с целью выбора правильной траектории проведения пункционной иглы без повреждения этих структур. Игла должна пройти через ткань печени в просвет желчного протока. Далее производится местная анестезия кожи, тканей передней стенки и капсулы печени. После проведения анестезии производится надрез кожи 3-4 мм. Через этот надрез под постоянным контролем

УЗИ производится прокалывание передней стенки, ткани печени и стенки желчного протока пункционной иглой. Далее под рентгенологическим контролем производится контрастирование желчных путей (введение специального рентген-контрастного препарата в просвет желчного протока) для определения степени его расширения, уровня препятствия. После этого под рентгенологическим контролем в полость желчного протока через пункционную иглу вводится струна-проводник. Данная струна имеет очень мягкий и гибкий кончик, что не позволяет ей проколоть стенку протока. После введения струны игла извлекается и производится расширение пункционного канала до необходимого диаметра (соответствующего диаметру устанавливаемого дренажа). Это производится при помощи пластиковых бужей-расширителей разной толщины. Когда диаметр канала становится достаточным, по струне-проводнику в просвет желчного протока проводится дренаж. После этого струна извлекается и конец трубки самостоятельно скручивается в просвете желчного протока. Трубка дополнительно фиксируется к коже. К трубке снаружи присоединяется специальный мешок для сбора отделяющейся желчи. На этом операция заканчивается.

Наружно-внутреннее билио-дуоденальное дренирование.

Данная операция в выгодную сторону отличается от ЧЧХС, т.к. основной ее задачей служит не полное, а лишь частичное отведение желчи наружу. При этом большая часть желчи в результате данного вмешательства должна попадать в просвет 12-перстной кишки (как в здоровом организме) и участвовать в пищеварении. Однако данная операция является более сложной и длительной, чем ЧЧХС и требует больше специального инструментария. Начальные этапы вмешательства аналогичны ЧЧХС. Также производится поиск «акустического окна», пункция желчного протока под УЗ-навигацией и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее, подобно ЧЧХС производится расширение пункционного канала. В последующем по струне-проводнику устанавливается специальный наружно-внутренний дренаж. Его отличие от дренажа, используемого при ЧЧХС, состоит в бóльшей длине и наличии бóльшего количества отверстий, что позволяет ему выполнять роль протеза в просвете желчного протока.

Оперативные вмешательства Redez—Vous.

Это методика выполнения операций на желчных протоках с применением как техники чрескожных чреспеченочных вмешательств, так и эндоскопических и сочетающая преимущества ретроградных и антеградных операций. Наиболее актуально применение технологии Rendez-Vousв случаях, когда выполнение ретроградного эндоскопического эндобилиарного вмешательства не удалось вследствие невозможности преодоления сужения в желчном протоке (при прорастании опухоли, из-за анатомических особенностей строения пациента, таких как дивертикул 12-перстной кишки и т.п.). Начальные этапы вмешательства аналогичны двум вышеописанным операциям. После определения «акустического окна» производится пункция желчного протока под контролем УЗ и контрастирование желчного дерева. В дальнейшем при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов производится преодоление препятствия в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. Далее через рот в желудок и далее в 12-перстную кишку вводиться гибкий видеоэндоскоп и по проведенной струне производится стентирование желчного протока, то есть протезирование суженного места специальным трубчатым протезом — стентом. После установки стента струна и эндоскоп извлекается. На этом операция заканчивается. В отличие от двух вышеописанных операций данное вмешательство как правило не предполагает оставление наружной трубки-дренажа.

Антеградное билиарное стентирование

Эта операция по этапам и методике выполнения схожа с наружно-внутренним билио-дуоденальным дренированием. Также начальным этапом является пункция желчного протока через кожу и ткань печени под контролем ультразвука. Далее, после контрастированияжелчного дерева и оценки места сужения желчного протока, при помощи специальных проводников и манипуляционных инструментов выполняется преодоление сужения в желчном протоке и проведение струны ниже его в 12-перстную кишку. В последующем по струне производится установка внутрипротокового протеза (стента) который расширяет просвет желчного протока и позволяет желчи беспрепятственно попадать в 12-перстную кишку. Далее устанавливается временный наружный дренаж в желчный проток. На этом операция заканчивается. Через 5-7 дней выполняется контрольное рентгенологическое исследование (фистулография), при котором через дренаж в проток вводится контрастное вещество. При помощи рентгеновского аппарата оценивается адекватность протезирования желчного протока. После этого наружный дренаж может быть удален.

Послеоперационный период после чрескожных вмешательств на желчных протоках протекает как правило благоприятно. В течение 2-3 часов после процедуры рекомендован строгий постельный режим и запрет на прием пищи и жидкости. В дальнейшем пациенту разрешается вставать, двигаться и принимать пищу. Наличие дренажа в желчном протоке дает ряд лечебных и диагностических возможностей. Помимо общего лечения, через дренаж производится промывание желчного протока антисептическими растворами, что позволяет в максимально короткие сроки вылечить воспаление. При необходимости после операции может выполнятся рентгенологическое исследование – фистулография. Диагностическая ценность данного исследования чрезвычайно высока и позволяет построить дальнейшую программу обследования и лечения пациента не опасаясь за прогрессирование воспалительного процесса в желчном протоке и/или нарастания желтухи, т.к. холангиостома позволяет длительно и адекватно декомпрессировать весь желчный тракт.

Альтернативные методы лечения:

— Хирургическая операция — формирование обходного соустья между желчным протоком и тонкой кишкой (билио-дигестивный анастомоз).

Источник

Механическая желтуха

Причины механической желтухи

Дренирование желчных протоков становится необходимой процедурой при повышении билирубина в крови. Последнее вызывает механическую желтуху. Механическая желтуха возникает при нарушении оттока желчи по желчным протокам печени. Основными симптомами механической желтухи является окрашивание кожи, склер и видимых слизистых в желтый цвет, возникающее в результате гипербилирубинемии.

Причины механической желтухи:

Повышение уровня билирубина вызывает такие симптомы, как нестерпимый зуд и интоксикация. Это без лечения может привести даже к смерти больного. Развитие механической желтухи делает невозможным проведение химиотерапии и радиотерапии. В желчные протоки при необходимости устанавливаются стенты и дренажные трубки.

В каких случаях необходим дренаж желчных протоков

Желчные протоки представляют собой систему каналов, которые предназначены для отвода желчи из желчного пузыря и печени в двенадцатиперстную кишку. Желчные пути подвержены различным болезням, познакомимся с самыми распространенными из них:

Желчнокаменная болезнь. Характерна для желчного пузыря и желчных протоков. Заболеванию более всего подвержены люди, склонные к полноте. В желчных протоках и пузыре образуются камни вследствие застоя желчи и нарушения обмена некоторых веществ. Состав камней включает в себя смесь желчных кислот, холестерина, билирубина и других элементов. Нередко камни в желчных протоках не доставляют ощутимого дискомфорта больному, отчего их носительство может исчисляться годами и даже десятилетиями. В других случаях камень закупоривает желчные пути, повреждает их стенки, что ведет к воспалительному процессу в желчных протоках, который сопровождается печеночной коликой. Больной жалуется на боль в правом подреберье, отдающую в спину. Нередко это состояние сопровождается рвотой, тошнотой, повышением температуры.

Злокачественные опухоли и некоторые другие тяжелые заболевания вызывают сужение желчных протоков. Следствием является механическая желтуха, а также интоксикация организма. Происходит повышение билирубина. Единственным эффективным способом устранить желтуху в таких условиях является обеспечение искусственного оттока желчи.

Виды дренирования желчных протоков

Виды дренирования желчных путей:

Преимущество первых двух способов дренирования – возможность контроля за поступающей желчью. Необходимо периодически проводить анализ желчи. Это позволяет вовремя обнаружить в желчи гной, микролиты или кровь. В этом случае нужно принять своевременные меры по устранению проблемы. Протоки можно промыть антисептическими растворами через наружный дренаж.

Наружновнутреннее дренирование желчных протоков называется холангиостомией. Это исследование проводится с использованием различных методик. Доктор подбирает подходящую технику индивидуально.

Дренирование желчных протоков позволяет справиться с самим симптомом, но снижает качество жизни пациента – дренаж постоянно раздражает брюшную стенку, требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, а также развития инфекционных осложнений в месте стояния.

Относительно недавно было предложено завершать дренирование желчных протоков стентированием. Суть стентирования желчных протоков заключается в установке в зону сдавления желчного протока специального (чаще металлического) эндопротеза – стента, который поддерживает желчный проток в открытом состоянии за счет большой радиальной жесткости. При этом дренажную трубку можно удалить совсем, отток желчи будет осуществляться в нормальном направлении по стенту, а точнее по желчному протоку, восстановленному при помощи стента.

Как проводится дренирование желчного пузыря

Дренирование желчного пузыря и протоков представляет собой отведение желчи при помощи дренажа. Существует несколько методик дренирования, заключающиеся в чрескожном и наружном способах.

При наружном дренировании выводится вся желчь из организма, при наружно-внутреннем – только часть. При гнойном холангите показан чрескожный метод, благодаря которому можно ввести антисептики и антибактериальные препараты. К процедуре требуется специальная подготовка. Пациент должен пройти следующие исследования: УЗИ, анализ крови, рентген.

Процесс дренирования желчного пузыря:

Показания и противопоказания к дренированию желчных путей

После операции врач-хирург и врач-гастроэнтеролог следят за тем, как чувствует себя пациент, какое количество желчи выводится из его организма. Больному могут посоветовать пить большое количество жидкости. К дренированию желчных путей существуют показания и противопоказания. Показания связаны с наличием обратимых препятствий для оттока вещества. Симптомы, при которых назначается вмешательство:

Показания к проведению дренирования желчных путей:

Противопоказания к проведению дренирования желчных путей:

Дренирование желчного пузыря может спровоцировать осложнения в виде Инфицирование, Кровотечение, Неполное изъятие желчи

Записаться в Онкологическую больницу «Европейская клиника»:

Источник

Дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования что это

Хирургия желчного пузыря и желчных путей сложна и интересна. Научно-технический прогресс позволяет использовать все новые методы малоинвазивного лечения данного вида патологий. Однако для проведения малоинвазивных манипуляций необходимо соответствующее оснащение и мастерство оперирующего хирурга.

Лапароскопическая холецистэктомия. Положение пациента лежа на спине. Для формирования карбоксиперитонеума используется специальная игла Вереша. Основные точки ее введения базируются на точках Калька. После введения иглы в параумбиликальную область создается карбоксиперитонеум. В ту же область вводится клапанный троакар. Через него вводится лапароскоп, проводится ревизия брюшной полости. Под контролем лапароскопа вводятся остальные троакары: 1 – субксифоидальная область, 2 – правое подреберье по срединно-ключичной линии, 3 – правое подреберье по передней подмышечной линии. В брюшную полость вводят специальный фиксатор для временной интерпозиции желчного пузыря (ФВИ-ЖП). При помощи лапароскопического иглодержателя нить Vicryl 4.0 прошивается дно желчного пузыря, передняя брюшная стенка до выхода иглы из полости. Нить натягивается и фиксируется зажимами у кожи. Таким образом, пузырь натягивается в церебральном направлении, и становится виден треугольник Кало [1–3].

Через второй, третий и четвёртый доступы начинается выделение шейки. Один лапароскопический зажим накладывается в области кармана Гартмана, затем коагуляционным крючком производят отделение шейки от ложа небольшими порциями с тракцией инструмента «на себя», чтобы не допустить перфорации. Для диссекции пузырного протока и пузырной артерии используют метод «хобот слона», достигается «критический взгляд на безопасность», при котором проводится аккуратная тракция за карман Гартмана, обнажая треугольник Кало. Монополярным крючком подковообразно вскрывают висцеральную брюшину, которую тупо отслаивают «пяткой» крючка по направлению к гепатодуоденальной связке [4].

После обнажения всех структур начинается этап клипирования. При помощи клипатора клипируют пузырную артерию: две клипсы накладывают проксимально, одну дистально. Также клипируют желчный проток. При наличии сомнений в пережатии просвета накладывают экстракорпоральные швы. При наличии добавочной артерии ее также клипируют. После пережатия между клипсами пересекают вышеназванные структуры [4, 5].

Далее электрохирургическим крючком выделяют пузырь из ложа. Ткани захватываются небольшими порциями и пересекаются в режиме монокоагуляции. После отделения пузыря его помещают в специальный контейнер и удаляют из брюшной полости. Проводят электрокоагуляционный гемостаз ложа, при необходимости впрыскивают гемостатический порошок. Дренирование ложа пузыря. Под контролем лапароскопа удаляют троакары, накладывают швы на кожу [5, 6].

Холецистэктомия через единый лапароскопический доступ. С 2007 г. начал набирать популярность метод SILS хирургии, базирующийся на принципе «Один разрез, несколько рабочих портов». В данном виде операции используются разные виды устройств доступа, например R-Port, Tri-Port, Quad-Port. В своем составе они имеют специализированные отверстия для лапароскопа и инструментов. Лапароскопические инструменты имеют специфическую структуру, так как могут изгибаться в разных направлениях, что обеспечивает их наилучшую работу [7].

В параумбиликальной области, на месте будущего разреза, ткани инфильтрируются раствором местного анестетика до появления «лимонной корки» у основания пупка, тем самым максимально приподнимая его дно. Делается разрез кожи в виде буквы «омега», обеспечивая хорошую визуализацию и косметический эффект. ПЖК отделяется до апоневроза, апоневроз рассекается. Края апоневротической раны прошиваются толстой атравматической нитью с двух сторон и подвешиваются на зажимы. Продляются разрезы на длину до 0,7 см в обе стороны, прямые мышцы живота раздвигаются тупым способом, брюшина вскрывается ножницами. В брюшную полость вводятся контейнер для удаления пузыря и ФВИ-ЖП [8].

На следующем этапе края SILS порта смазываются вазелиновым маслом и порт с помощью зажима Микулича вводится в брюшную полость. Ассистент крючком Фарабефа поднимает один из концов раны, а оперирующий хирург вводит порт по методу ноги в сапог. Накладывается карбоксиперитонеум, вводятся троакары. Дальнейший ход холецистэктомии ничем не отличается от обычной лапароскопической холецистэктомиии, за исключением лучшей мобильности инструментов. Ушивание послеоперационной раны осуществляется в поперечном направлении, подобно пластике пупочных грыж по Мейо [8, 9].

Трансвагинальная гибридная минилапароскопически-ассистированная холецистэктомия. Одним из направлений малоинвазивной хирургии является хирургия через естественные отверстия (NOTES – natural orifice transluminal endoscopic surgery). Основа метода заключается в том, что доступ в брюшную полость осуществляется через внутренние органы, то есть без разрезов на передней брюшной стенке – трансгастральный, трансанальный, трансвагинальный и др. При применении NOTES хирургии использовались гибкие эндохирургические инструменты, что составляло определенные сложности при выполнении тракции и диссекции. Поэтому современными учеными и хирургами предложена «гибридная» методика, которая заключается в использовании только одного прокола передней брюшной стенки в параумбиликальной области. Остальные проколы делаются через стенки внутренних органов. Основные преимущества данной операции по сравнению с другими: осуществление стабильной экспозиции, использование стандартного лапароскопического инструментария, свобода действия тракции и дистракции, визуализация кольпотомического разреза, безопасное закрытие доступа в брюшную полость. Данные операции будут рассмотрены на примере трансвагинального доступа [10].

Положение пациентки на операционном столе меняется несколько раз. На первом этапе больная лежит в горизонтальном положении, при помощи иглы Вереша накладывается карбоксиперитонеум, в пупочную область вводятся троакар и лапароскоп. Затем переводят в положение Трандаленбурга, матка становится в положение anteflexio, вследствие чего Дугласово пространство становится больше и уменьшается риск повреждения прямой кишки. Для входа в брюшную полость в области заднего свода влагалища выполняется кольпотомия. Под контролем лапароскопа вводится удлиненный троакар, проводится ревизия брюшной полости. И вводится третий троакар в правую подреберную область [10].

Для выполнения холецистэктомии пациентка переводится в положение Фаулера. Дальнейший ход операции проходит как рутинная лапароскопическая холецистэктомия. После клипирования и выделении пузыря из ложа его помещаются в пластиковый контейнер, переводят пациентку в положение Трандаленбурга и удаляют из полости через задний свод влагалища. На задний свод накладывается узловой шов атравматической нитью. [10, 11]

ЭРХПГ с ЭПСТ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – это диагностическая процедура, применяемая для диагностики опухолей гепатобилиарной системы, холедохолитиаза и многих других. При ее проведении используется эндоскоп с боковой оптикой, стандартные катетеры для канюляции большого дуоденального сосочка, рентген-контрастное вещество, ЭОП [12].

Пациент лежит на левом боку. Через ротовую полость вводится эндоскоп, после прохождения пилорической части желудка начинается осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для Фатерова сосочка служит продольная складка, однако внешний вид и размеры самого соска могут быть разные. Непосредственно перед канюляцией катетер должен быть заполнен 0,9 % NaCl, для предупреждения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания правильного положения используют подъемник. После канюляции необходимо узнать, в каком из протоков находится катетер. Вводят несколько миллилитров контрастного вещества, и выполняется рентгеноскопия. В качестве контрастного вещества используют водорастворимый сульфат бария. При правильной катетеризация и отсутствии препятствий, при рентгеноскопии видно контрастированный холедох, желчный пузырь, общий печёночный проток и внутрипеченочные протоки [13].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия является одной из частых лапароскопических операций при холедохолитиазе. Для ее проведения также необходим дуоденоскоп, источник диатермического тока, ЭОП, папиллотомы, при необходимости сфинктеротом. Техника операции и успех операции зависят от знания анатомии пилородуоденальной области, сфинктерного аппарата. Рассекают нижнюю, среднюю и часть верхней стенки сфинктера при помощи канюляционного и неканюляционного способами. Канюляционный способ представляет собой введение папиллотома у устья ампулы, с правильной ориентацией струны. Только небольшая часть струны должна находиться в контакте с мягкими тканями. Если большая масса тканей находится в тесном контакте со струной, то ток рассеивается, и сила приложения становится небольшой для рассечения. Папиллотомию проводят серией коротких импульсов в формате резание/коагуляция. Разрез при данной процедуре не должен выходить за пределы стенки ДПК, так как является проекцией интрамуральной части холедоха [13, 14].

Неканюляционным способом пользуются тогда, когда канюляция сосочка невозможна или неудачна. Как правило, имеет место быть вколоченный камень или стеноз БДС. Данный метод носит название супрапапиллярной холедоходуоденотомии. Цель ЭПСТ – восстановить отток желчи, при этом величина стома равна величине общего желчного протока [15].

Стентирование желчных протоков. Данный вид оперативного вмешательства применяется при механической желтухе, которая возникает в результате обтурации желчных протоков. Это патологическое состояние наиболее часто возникает в следующих случаях: рак желчного протока или холангиокарцинома, рак головки поджелудочной железы, калькулезный холецистит и многие другие. Стент представляет собой металлическую или пластиковую трубку с сетчатой стенкой, который может раскрываться до 6–10 мм в диаметре. В современной хирургии отдают предпочтение металлическим стентам, так как на них реже образуется бактериальная пленка, осаждается меньше желчи и они не требуют частой замены, в отличие от пластиковых [16, 17].

Перед началом операции проводят антибиотикопрофилактику препаратами широкого спектра действия. Положение пациента лежа на спине. Вводим эндоскоп, доходим до двенадцатиперстной кишки, а именно до большого дуоденального сосочка. В него вводят тонкий канюлированный катетер и вводят контрастное вещество, тем самым выполняя процедуру ЭРХПГ. Находят суженный участок и вводят саморасширяющийся стент под рентген-контролем. Проводят санацию, проверяют проходимость и заканчивают операцию [18, 19].

Минилапаротомная холецистэктомия. В последние годы данный метод пользуется большей популярностью, чем стандартная открытая холецистэктомия. Применяется при невозможности проведения оперативного вмешательства лапароскопическим методом. Изобретатель данного способа – профессор И.Д. Прудков. Он описывает свое детище как «лапароскопически дополнительные операции с применением инструментов для манипулирования из мини-доступа». Уменьшение величины разреза не играет большой роли в ходе операции, за исключением наличия сопутствующих стриктур и спаек [20, 21].

Операция начинается с трансректального вертикального кожного разреза длиной до 3 см, начинающегося от края реберной дуги. Проводится послойный доступ к брюшной полости. На зажимах Микулича приподнимают брюшину, рассекают и подшивают узловыми швами к марлевым салфеткам. Устанавливается кольцевой ранорасширитель Прудковского, затем ревизия правой подреберной области. Выполняется пункция желчного пузыря для исключения излития желчи в брюшную полость. Далее зажимом Дюваля захватывается желчный пузырь в области кармана Гартмана. Дальнейший ход операции ничем не отличается от открытой холецистэктомии от шейки [22, 23].

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия. Данная процедура также проводится при помощи рентгенографического метода исследования. Первоначально проводят обезболивание кожи и подкожной клетчатки 1 % раствором новокаина с применением методов седации пациента. Скальпелем делается надрез до 5 мм, тупым способом при помощи иглы Чиба под контролем УЗИ доходят до желчного пузыря. Метод УЗИ применяется, чтобы попасть в так называемое «акустическое окно», то есть минуя все кровеносные сосуды печени. Через пункционную иглу вводится контрастное вещество и выполняется рентгенография. Оценивается наличие конкрементов, обтурации, стриктуры, опухоли желчного пузыря и протоков [24, 25].

Через иглу проводят струну-проводник, иглу извлекают. Она имеет мягкие стенки, в результате чего отсутствуют повреждения желчных протоков. При помощи бужей расширяют просвет до нормальных размеров. Как только просвет расширен достаточно, проводится дренажная трубка, которая при попадании в желчный пузырь заворачивается в виде «поросячьего хвостика» [26, 27].

После установки дренажа струну извлекают, дренаж подшивают к коже и подсоединяют желчеприемник для сбора желчи.

Выводы

Приведенные виды операций являются одними из частей лечения заболеваний желчного пузыря и желчных протоков. Однако не во всех случаях пациенту показано лапароскопическое или эндоскопическое вмешательство. Тактика оперативного лечения должна определяться видом заболевания, состоянием пациента и наличием соответствующего оборудования.

Источник