Эффлюент гемодиализ что это

Процедуры непрерывной заместительной почечной терапии (НЗПТ)

Методы лечения пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН)

Система multiFiltrate Ci-Ca ® EMiC ® 2

Процедура непрерывной заместительной почечной терапии Ci-Ca® с использованием диализатора Ultraflux EMiC®2-это совокупность преимуществ CVVHD с цитратно-кальциевой антикоагуляцией и эффективного удаления средних молекул.

Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)

CVVH – это терапия, основанная на принципе конвективной элиминации токсинов. При гемофильтрации из организма удаляется водная часть крови с растворимыми в ней токсинами, с целью восполнения потери жидкости в кровяное русло вводится замещающий раствор до или после фильтра.

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (post CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre-post CVVH)

Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)

CVVHDF представляет собой комбинацию диффузионного и конвективного массопереноса и позволяет эффективно удалять как мелкие, так и средние молекулы. При использовании данного метода происходит перенос токсинов, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану. Замещение удаленной жидкости происходит в режиме пре- или постдилюции.

НЗПТ и интермиттирующий ГД

Экстракорпоральная детоксикация- надёжный и эффективный метод лечения пациентов с острой почечной недостаточностью. Наиболее часто среди методов декоксикации для лечения ОПН используется НЗПТ и интермиттирующий гемодиализ. Продолжительность процедуры интермиттирующего гемодиализа составляет ориентировочно 4 часа.

SLEDD

Помимо НЗПТ и интермиттирующего ПГД в некоторых центрах также применяются гибридные формы терапии, которые характеризуются следующим:

С точки зрения эффективности терапии и переносимости ее пациентом SLEDD можно расположить между НЗПТ и интермиттирующим ГД.

Преимущества НЗПТ и интермиттирующего ГД

По результатам многочисленных исследований,был сделан вывод, что более эффективное восстановление функции почек происходит при проведении процедур НЗПТ. 1,2,3

Обобщив результаты исследований в рамках метаанализа, Schneider et al. пришли к выводу, что у пациентов с ОПН, проведение процедур гемодиализа в 1,7 раза повышает риск появления зависимости от него по сравнению с пациентами, которым проводились процедуры НЗПТ. 4

Помимо экономических затрат целью, важной с медицинской и этической точек зрения, является предотвращение зависимости от хронического диализа после ОПН. Большая нагрузка на пациента при хроническом диализе – еще один важный аргумент в пользу выбора НЗПТ в качестве начального варианта терапии при ОПН.

Источник

Диализное лечение пациентов при остром повреждении почек, программный гемодиализ пациентов при хронической болезни почек, перитонеальный диализ пациентов при хронической болезни почек

Общая информация

Краткое описание

Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь 18.07.2013 №806

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
диализного лечения пациентов при остром повреждении почек,
программного гемодиализа пациентов при хронической болезни почек
перитонеального диализа пациентов при хронической болезни почек

1. Настоящие клинические протоколы диализного лечения пациентов при острой и хронической почечной недостаточности определяют требования к процессу оказания медицинской помощи населению в амбулаторных и стационарных условиях районных (далее- РУ), межрайонных (далее-МУ), городских (далее- ГУ), областных (далее- ОУ) и республиканских (далее-Респ.У) организаций здравоохранения Республики Беларусь.
Пациенты с острым изолированным повреждением почек, стабильной гемодинамикой при отсутствии системных осложнений получают диализную терапию в типовых отделениях гемодиализа. Лица с комбинированными формами острой почечной недостаточности должны сразу направляться в отделения реанимации всех уровней, где имеется специальная аппаратура, в том числе и для проведения диализотерапии в медленно поточном варианте и продленных/непрерывных режимах. После стабилизации их клинического статуса и необходимости продолжения стандартных прерывистых сеансов гемодиализа пациенты продолжают лечение в отделениях гемодиализа.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью получают лечение методами диализотерапии в амбулаторных условиях и госпитализируются в специализированный стационар только для диагностики и лечения возникших осложнений.

Лечение

3.Показания для диализотерапии при ОПП
При определении показаний к прекращению консервативного лечения и начала диализотерапии у пациентов с острыми повреждениями почек любого происхождения следует пользоваться критериями современной международной классификации RIFLE, представленной в таблице 1.

Стратификация стадий 01111 по классификации RIFLE

Показания к проведению методов почечно-заместительной терапии при 01111

9. Выбор диализирующего раствора
У большинства «стабильных» пациентов с 01111, требующих заместительной почечной терапии, применяется диализирующий раствор стандартного состава, который готовится из концентрата промышленного или собственного производства. В зависимости от складывающейся конкретной ситуации этот стандартный состав может быть изменен. В таблице 4 приведены некоторые варианты композиции диализирующего раствора для лечения ОПП.

10. Лабораторный контроль течения ОПП при гемодиализе

Сроки начала восстановления деятельности почек непредсказуемы и зависят от причины ОПП, интенсивности и адекватности проведенного лечения. Существуют некоторые лабораторные и клинические предикторы, указывающие на хорошую перспективу полного или даже частичного улучшения как парциальных, так и суммарных функций почек. В этой связи важное значение отводится данным биохимического исследования, частота определения которых приведена в таблице 5.
Таблица ориентирует на ежедневную оценку клинико-лабораторных показателей у пациентов с ОПП, получающих стандартный гемодиализ. Некоторые из этих показателей могут исследоваться чаще (например, до и после диализа), хотя особой необходимости в этом нет и достаточно иметь данные результатов анализа утром или утром и вечером, но не сразу после процедуры диализа.
Для правильной оценки эффективности сеанса гемодиализа забор крови для анализа необходимо делать через 10-15 минут после отключения аппаратуры. В этот промежуток времени произойдет выравнивание концентрации метаболитов в циркулирующей крови и тканях, что свидетельствует об истинном эффекте элиминации.

11. Применение перитонеального диализа при Olili
Брюшина является биологической полупроницаемой мембраной и создание условий для диффузии метаболитов и ультрафильтрации жидкости (движение молекул из крови в брюшную полость и наоборот) используется для интракорпорального искусственного очищения крови при острой и хронической почечной недостаточности. Для проведения перитонеального диализа у больного с ОПП требуется:
наличие катетера (дренажа) в полости брюшины для заливания и сливания диализирующего раствора;
наличие стерильных диализирующих растворов промышленного производства различного состава вместе с магистралями;
наличие аппарата-циклера, осуществляющего заполнение и дренаж брюшной по заданной программе полости (не обязательно!);
наличие персонала, владеющего методикой ручного и автоматического (на циклере)перитонеального диализа.

14. Кратность заливки и время экспозиции
Частота замены раствора в брюшной полости является важной составляющей метода перитонеального диализа, т.к. обеспечивает постоянный градиент концентрации метаболитов и токсинов между кровью в капиллярах брюшины и диализатом. Оптимальным временем нахождения диализа в брюшной полости, обеспечивающим максимальный эффект при ОПП, является период 1 час. При этом раствор в объеме 2 л
заливается в течение 10 минут, а сливается за 20 минут. Таким образом, процесс диализа в каждом цикле (экспозиция) продолжается 30 минут, а общий расход диализирующего раствора в сутки составляет 48 л.
Такой режим обмена должен применяться у наиболее тяжелой категории пациентов с гиперазотемией или большой массой тела. У более стабильных пациентов время экспозиции можно увеличивать до 1,5-2 часов с уменьшением расхода диализирующего раствора.
У пациентов с анурией и высоким ЦВД, отеком легких и/или головного мозга необходимо для первых нескольких обменов использовать растворы с высоким содержанием глюкозы, которые обладают максимальной осмолярностью. Следует помнить, что низкий уровень альбумина и глюкозы в крови реанимационных пациентов опасен угрозой гиповолемии вследствие быстрого удаления жидкости из русла циркуляции в брюшную полость.
Кроме того, высокое содержание глюкозы в растворах неблагоприятно отражается на морфологическом состоянии брюшины, т.к. продукты ее деградации нарушают механизмы проницаемости, вызывая фиброз ее стенок. Отрицательной стороной растворов с большим содержанием глюкозы является быстрая ее реабсорбция, что приводит к гипергликемии и ухудшению состояния пациентов, особенно при наличии септицемии. Поэтому через 15-30 минут экспозиции гиперосмолярные растворы требуют слива из брюшной полости и замены на новый объем.

16. Показания для перитонеального диализа при ОПП
Перитонеальный диализ при ОПП является не только альтернативным методом гемодиализу, но иногда и единственной возможностью спасения жизни человека. В этой связи прямыми показаниями для острого перитонеального диализа служат:
пациенты с ОПН при тяжелых травмах внутренних органов; пациенты с внутренними и внутричерепными кровотечениями; послеоперационные пациенты;
пациенты, у которых по любым причинам невозможен сосудистый доступ для гемодиализа;
лица с выраженной сердечной недостаточностью; пациенты с низким и нестабильным артериальным давлением; дети и люди преклонного возраста.

17. Противопоказания для перитонеального диализа при ОПП
Абсолютных противопоказаний для проведения перитонеального диализа у пациентов с ОПН немного, у большинства они носят относительный характер, но, тем не менее, к ним следует отнести:
полостные операции с оставлением дренажей (плевральная и брюшная полости);
динамическая непроходимость или атония кишечника; профузные кровотечения любого происхождения, требующие хирургической остановки;
тяжелая дыхательная недостаточность; массивные спайки брюшной полости; вторая половина беременности;
грыжи передней брюшной стенки или паховых каналов.
Некоторые из указанных противопоказаний устранимы и такие пациенты должны предварительно оцениваться в отношении возможности применения всех методик коррекции с последующим началом перитонеального диализа.

20. Способ введения реинфузата
Замещающий раствор – обязательный компонент гомофильтрации и гемодиафильтрации – представляет собой комбинацию солей, компенсирующий их потерю через полупроницаемую мембрану. Он вводится или из пластиковых контейнеров (ex line) или путем дополнительной очистки диализирующего раствора (on line). Существует две основные точки введения этого раствора. Если он вводится перед гемофильтром (гемодиафильтром), то способ называется предилюцией, а если после него – постдилюцией, которая применяется чаще.
В таблице 7 представлены положительные и отрицальные стороны обоих способов замещения.

Особенности методов введения замещающего раствора

Постдилюция является наиболее распространенным методом замещения, однако, при этом следует помнить, что удаление большого объема жидкости из организма повышает вязкость крови и создает условия для тромбоза капилляров гемофильтра. Для профилактики этого требуется увеличение дозы антикоагулянтов и /или увеличение скорости кровотока до 150-200 мл/мин.
Основным недостатком предилюции является разбавление крови в гемофильтре и клиренс токсических продуктов снижается. Предилюция показана при необходимости удаления большого количества фильтрата (более 25 л/сутки), при исходной гиперкоагуляции или сгущении крови любого происхождения. Предилюция требует увеличения расхода субституата, что экономически невыгодно.

21. Доза медленно поточных процедур при ОПП
Доза или адекватность диализа – тот индивидуально подобранный режим диализотерапии, позволяющий обеспечить медицинскую реабилитацию и физическую активность пациента. Она включает несколько компонентов работы технических средств искусственного очищения крови – характеристику депурационных свойств диализаторов (фильтров) скорость потоков крови и диализирующего раствора, продолжительность процедуры и объем крови, прошедший обработку в массообменных устройствах. На сегодняшний день дозы каждой из медленно поточных процедур для пациентов с ОПП четко не определены, что связавается с индивидуальными особенностями течения почечной недостаточности. Если у больного с ОПП и нестабильной гемодинамикой, но невысоким уровнем катаболизма применяется продленный гемодиализ, то продолжительность сеанса может составлять 6-8 часов при скорости кровотока 100 мл/мин, а диализирующего раствора 1,5-2 л/час.
Если для удаления молекул более крупных, чем мочевина, применяется продленная гемодиафильтрация, то ее продолжительность может составлять 12-24 часа, с удалением до 36 л ультрафильтрата и соответствующим замещением, учитывающим потребление жидкости.
При проведении гемофильтрации с режимом постдилюции у пациентов как с изолированной ОПН, так и при сепсисе наиболее оптимальной рекомендуемой дозой служит 45 мл/кг/час или 68 л/сутки. Проведение гемодиафильтрации в течение 16 часов в сутки со средней дозой 1,5 л/час требуется у более стабильных пациентов весь период анурии. При этом оставшиеся 8 часов отводятся на диагностические процедуры и лечение других осложнений.

22. Преимущества и недостатки медленно поточных процедур при лечении ОПП
Вопросы преимуществ и недостатков продленных и непрерывных методов очищения крови при лечении пациентов с ОПП четко не определены, а результаты лечения зависят от технических возможностей отделения и опыта медицинского персонала. Среди явных положительных сторон выявлены следующие:
благодаря реинфузату (субституату) снижения ОЦП не происходит, и центральная гемодинамика остается стабильной весь срок проведения процедуры;
компенсация минимальных потерь Na сохраняет осмотическое давление крови и поддерживает тонус сосудов;
устойчивость осмотического давления крови и межклеточной жидкости предотвращает отек нервных клеток и сохраняет мозговое кровообращение
постоянство осмоляльности крови уменьшает стимуляцию РАА системы и снижает потребность во введении как вазопрессоров, так и гипотензивных средств.
К недостаткам медленно поточных методов относят:
ниличие специальной аппаратуры и расходных материалов;
проблемы с сосудистым доступом;
высокий риск системных кровотечений;
длительная иммобилизация;
частые проблемы с фильтрами (тромбозы, разрывы мембран);
дорого.

23. Результаты запланированного лечения
Результат лечения пациентов с ОПП зависит от сроков диагностики и времени начала заместительной почечной терапии. При этом следует знать:
при правильной методике и опыте прерывистый гемодиализ, не требующий специальной дорогостоящей аппаратуры, может с успехом применяться и у гемодинамически нестабильных пациентов;
доза диализа несомненно влияет на результат, в связи с чем следует ее максимально увеличить;
медленно поточный ежедневный длительный, но прерывистый гемодиализ на высоко поточных мембранах, является методом выбора у пациентов с ОПН, т.к. включает преимущества медленного потока и переносится лучше, стоимость его ниже, но время для диагностики причин и проведения лечебных вмешательств удлиняется;
методы внепочечного очищения крови, основанные на конвекционном транспорта токсинов, должны широко применяться в реанимационных отделениях для лечения наиболее сложных пациентов с комбинированными формами ОПП.
Исходами лечения ОПП при использовании современных методов диализотерапии могут быть как полное восстановление здоровья, так и восстановление здоровья с частичным улучшением функции почек и переходом нефропатии в хроническую болезнь почек, что в соответствии с классификатором исходов заболеваний относится к кодам 1, 3,4, 8 и 9.

Источник

Методическое руководство процедуры гемодиализа/гемодиафильтрации

По данным Московского городского нефрологического регистра, темп прироста больных на заместительной почечной терапии (ЗПТ) составляет около 5% в год. Одновременно отмечается увеличение количества отделений и центров гемодиализа различных форм собственности, обеспечивающих доступность диализной помощи населению. В Москве в настоящее время лечение гемодиализом получают более 4000 пациентов в 40 отделениях. В общей структуре ЗПТ в Москве удельный вес гемодиализа составляет 70%. В связи с этим актуальна задача формирования единых методических подходов к лечению таких пациентов, обеспечивающих предоставление необходимой информации практикующему врачу, с одной стороны, и оказание качественной медицинской помощи пациентам, с другой.

Поскольку до настоящего времени в РФ не проводилось крупных доказательных исследований в области заместительной почечной терапии, методическое руководство в основном базируется на данных зарубежных исследователей.

Заместительная почечная терапия – замещение утраченной функций почек специализированными методами (экстракорпорального при гемодиализе и интракорпорального при перитонеальном диализе) очищения крови или трансплантацией почки.

Гемодиализ (ГД) – метод экстракорпорального очищения крови с применением аппарата «искусственная почка». Во время ГД кровь циркулирует через экстракорпоральный контур, состоящий из магистралей и диализатора. Забираемая из сосудистого доступа кровь, поступая в диализатор, находится с одной стороны от полупроницаемой мембраны, в то время как раствор, близкий по своему электролитному составу к циркулирующей крови, диализат прокачивается с другой стороны от нее. Очищение крови происходит в результате переноса через полупроницаемую мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и градиента давления. Во время процедуры в диализаторе происходит эффективное удаление из крови в диализат воды и низкомолекулярных компонентов крови, токсических веществ и продуктов метаболизма, нормализация нарушений водного и электролитного баланса. Белки, форменные элементы крови, бактерии и вещества с молекулярной массой более 30 тыс. Дальтон через мембрану не проходят. Очищенная кровь затем возвращается в организм больного.

Скорость очищения крови зависит от градиента концентрации веществ между кровью и диализирующим раствором, от скорости кровотока и потока диализирующего раствора, от проницаемости и площади поверхности мембраны диализатора и от молекулярного веса удаляемых веществ. Диализаторы различаются по материалу мембраны (целлюлоза, «замещенная» целлюлоза, полусинтетическая и синтетическая). В настоящее время подавляющее большинство гемодиализных центров используют диализаторы с синтетической мембраной, поскольку последняя обладает наибольшей биосовместимостью, т.е. имеет наименьшую степень активации системы комплемента и клеточных элементов крови, а также лучшую проницаемость для молекул и воды.

Диализирующий раствор

При выполнении процедуры ГД требуется в среднем 120 литров воды, которая контактирует через полупроницаемую мембрану с кровью пациента. В связи с этим все отделения, выполняющие ГД, должны быть оборудованы сертифицированными системами водоочистки, позволяющими получить воду, соответствующую национальному стандарту «вода для гемодиализа». С учетом повсеместного применения высокопроницаемых мембран необходимо обеспечить бактериологическую чистоту диализирующей жидкости, а именно вода, подающаяся к аппарату, должна содержать не более 100 КОЕ, бактериальный эндотоксин должен содержаться в количестве менее 0,25 в мл [9], аппарат должен быть оснащен специальным фильтром диализирующей жидкости.

Гемодиафильтрация (ГДФ) – модификация процедуры гемодиализа. Для выполнения процедуры необходим модифицированный аппарат «искусственная почка». Метод очищения крови основан на принципе диффузионного, фильтрационного и конвекционного переноса через высокопроницаемую, высокопоточную мембрану воды и растворенных в ней молекул за счет градиента концентрации и давления, обеспечивающий эффективное удаление из крови воды и низко- и среднемолекулярных субстанций плазмы крови. Конвекционный перенос осуществляется за счет массивной ультрафильтрации с одновременным замещением раствором-субституатом, либо заранее приготовленным, либо приготовляемым непосредственно аппаратом (on line) из диализата в процессе проведения процедуры.

Начало диализного лечения

Принятие решения о начале диализного лечения пациенту с хронической болезнью почек (ХБП) 5-й стадии должно основываться на клинических и лабораторных данных, при этом время начала диализа должно у каждого больного определяться индивидуально, с учетом всей совокупности этих данных. Диализ должен быть начат при наличии одного из перечисленных, тем более при сочетании следующих симптомов:

Источник