Эхогенное образование в печени на узи что это такое
Эхогенность – что это такое и при каких болезнях изменяются эхографические признаки
Для выявления заболеваний внутренних органов в медицине используется ультразвуковая диагностика. Для понимания этого метода нужно знать, что такое показатели эхогенности и другие ультразвуковые признаки нормального или измененного органа.
Понятие об эхогенности
УЗ-диагностика строится на способности ультразвука отражаться от внутренних органов. Датчик улавливает отраженные волны и передает их на компьютер. Врач на экране видит изображение внутренних органов в виде черных, темно-серых и белых пятен.
Процедура абсолютно безопасна для организма человека. Диагностику проводят новорожденным детям и беременным женщинам без ограничений.
Чтобы получить достоверные результаты, обследование нужно проводить правильно. Перед УЗИ брюшной полости рекомендуется придерживаться специальной диеты на протяжении трех дней. При выраженном запоре или метеоризме назначают слабительные и ветрогонные препараты.
Для обследования других органов специальной подготовки не требуется. Для проведения УЗИ на кожу наносят звукопроводящий гель. Это снижает вероятность ошибок.
Для расшифровки результатов обследования существуют эхографические признаки:
Различия между нормальной и измененной структурой органов определяются с помощью эхогенности. Это понятие обозначает степень отражения ультразвука от органов разной плотности.
Основные критерии
Выделяют три основных типа эхоструктуры органов.
Эхогенность
Также существуют анэхогенные структуры. Они поглощают ультразвук полностью. На снимке видно только черное пятно. Иногда встречается смешанная эхогенность — она представлена гипоэхогенными и гиперэхогенными структурами.
Каждое эхогенное образование имеет параметры для определения его характера:
Образования могут быть плотными или иметь полость. В последнем случае их называют кистами. В полости содержится воздух или жидкость. Кисты бывают однокамерными, когда содержат одну полость. Если их несколько, образование называют многокамерным.
Причины патологических образований
Нормой считается эхогенность средняя, или изоэхогенность. Повышенной эхогенностью обладают кости и хрящи. Пониженная эхогенность характерна для фолликулов в яичнике. Остальные случаи являются патологией.
Гиперэхогенные
Эхопозитивное образование, то есть с повышенной эхогенностью, имеет плотность, близкую к костям. Таким критериям отвечают опухоли и разрастания рубцовой ткани.
Повышенная эхогенность возникает в печени при циррозе. В норме она обладает изоэхогенной структурой, но цирроз — это замещение здоровой ткани рубцовой, которая отражает ультразвук сильнее.
Высокая эхогенность характерна для некоторых злокачественных опухолей. Они поражают печень и почки, реже поджелудочную железу.
Гиперэхогенные образования округлой формы в желчном пузыре или почках — камни. Они образуются из-за скопления желчи или солей.
Если эхогенность повышена умеренно в стенке матки, это признак миомы. Доброкачественная опухоль, образованная мышцами, растет медленно.
Гиперэхогенные новообразования отличаются четкими контурами, форма их обычно овальная. Цвет на снимке зависит от плотности. Чем плотнее новообразование, тем светлее оно выглядит.
Гипоэхогенные
Эхонегативное образование имеет плотность ниже, чем здоровый орган. Такой признак наблюдается при воспалениях, появлениях полостей.
Эхогенность снижена при воспалении любого органа. При этом он увеличивается в размере. Такой признак наблюдается при гепатите, панкреатите, простатите.
Низкой эхогенностью обладают полости, содержащие воздух или жидкость. Они называются кистами, у них есть стенка, которая на снимке выглядит светлой. Внутри же обнаруживается темное пятно, потому что воздух или жидкость плохо отражают ультразвук.
Сниженная эхогенность типична для большинства злокачественных и доброкачественных опухолей. На снимке они имеют цвет более темный, чем окружающие ткани.
Низкой эхогенностью характеризуются фиброзные мастопатии. Доброкачественные опухоли молочной железы развиваются на фоне гормональных нарушений.
Равномерно низкая эхогенность внутри полости матки — признак эндометрита. Так называют воспаление слизистой матки.
Новообразования с низкой эхогенностью имеют различные формы, их контуры чаще расплывчатые. Гипоэхогенная эхоструктура бывает диффузной, когда поражается весь орган. При опухолях и кистах гипоэхогенность имеет локальный характер.
Смешанные
Некоторые патологические образования имеют смешанную эхогенность. Так выглядит начальная стадия цирроза печени, когда еще не вся здоровая ткань превратилась в рубцовую.
Гиперэхогенные включения в гипоэхогенной опухоли — это кальцинаты. Признак характерен для рака щитовидной железы или туберкулеза. Подобные изменения наблюдаются в поджелудочной железе при сахарном диабете.
Смешанная эхогенность наблюдается при гломерулонефрите — заболевании почек. Воспалительный процесс развивается только в части органа, а часть его остается здоровой.
Анэхогенные
Новообразования, которые поглощают ультразвук, называются анэхогенными. Такими свойствами обладают кисты, содержащие много жидкости. Чаще всего это паразитарные поражения печени. Они аваскулярные, то есть к ним не подходят кровеносные сосуды.
Тонкостенные анэхогенные образования, до половины заполненные жидкостью — абсцессы. Они появляются в результате гнойного воспаления органа. Абсцессы образуются в любом органе, чаще страдает печень или почка. На снимке абсцесс выглядит как темное пятно со светлой каемкой.
Анэхогенное содержимое появляется в щитовидной железе при диффузном зобе. Заболевание характеризуется разрастанием железистой ткани.
Зная о существующих типах эхогенных образований, что это такое и какими признаками они обладают, можно диагностировать заболевание у человека. Ультразвуковая диагностика обнаруживает даже малейшие изменения, что позволяет своевременно поставить диагноз. Благодаря этому, возможно провести лечение как можно раньше.
Доброкачественные образования печени
Болезни печени являются одними из самых распространенных заболеваний пищеварительной системы, неуклонный рост которых называют «второй эпидемией нашего века». Особое место среди них занимают различные опухоли и опухолеподобные поражения. За последние годы, благодаря внедрению в клиническую практику более совершенной диагностической аппаратуры и достаточно широкому применению различных контрастных препаратов при исследованиях брюшной полости с помощью ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии значительно повысились возможности корректной диагностики различных очаговых поражений печени. Кроме того, чувствительность и специфичность различных методов диагностики новообразований печени достигает 88-97%.
По мнению многих авторов, доброкачественные опухоли не имеют клинических симптомов и проявляются в основном в виде очаговых образований печени. В клинической практике по мере выявления очаговых образований печени остро встает вопрос о топическом диагнозе и исключении злокачественности процесса
К доброкачественным образованиям печени относят:
Гемангиома
Гемангиомы многими авторами считаются самыми частыми доброкачественными сосудистыми опухолями печени мезенхимального происхождения, встречающимися в различных возрастных группах. Капиллярная гемангиома состоит из сплетения большого количества ветвящихся сосудов капиллярного типа с узким просветом и не обладающих направленным или с очень медленным кровотоком, 90% площади сосудистого русла составляют венозные каверны. Кавернозные гемангиомы встречаются чаще, чем капиллярные, в ряде случаев имеет место смешанный тип. По мнению большинства авторов, гемангиомы обычно не проявляются клинически и относительно чаще выявляются у женщин.
При УЗИ небольшие (до 3,0 см) гемангиомы выглядят как однородные гиперэхогенные образования с четкими контурами. В ряде случаев эхогенность гемангиом может быть снижена, а контуры выглядеть размыто. В некоторых гемангиомах может отчетливо визуализироваться псевдокапсула в виде гипоэхогенного ободка, что затрудняет их дифференциальную диагностику с метастазами. Перспективу улучшения диагностики многие исследователи проблемы связывают с применением внутривенного контрастирования специальными эхоконтрастными препаратами.
Капиллярная гемангиома печени — однородный гиперэхогенный очаг менее 3 см с четкими границами.
Две кавернозных гемангиомы печени.
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ)
Фокальная узловая гиперплазия (ФУГ) считается вторым (после гемангиом) наиболее распространенным доброкачественным новообразованием печени. По данным ряда авторов, ФУГ встречается у 0,9-5% населения, в 5-20% случаев может сочетаться с кистами и гемангиомами. Согласно литературным данным, ФУГ, не имея признаки опухоли, входит в группу доброкачественных гепатоцеллюлярных опухолей эпителиальной природы. Это одиночное, округлое, неинкапсулированное образование с нарушенной печеночной архитектоникой, разделенное септами, достигающими центрального рубца. Средние размеры очага – 5,7 см (от 1,5 до 12,0 см). Установлено, что ФУГ не склонна к кровоизлияниям и не имеет злокачественного потенциала. Обычно опухоль является случайной находкой при диагностических исследованиях. Узлы малых размеров, как правило, бессимптомны. Крупные опухоли могут вызывать боли в животе.
При нативном УЗИ в большинстве случаев ФУГ визуализируются с трудом, отображаясь в виде участка округлой формы с четкими контурами, изоэхогенной или незначительно гипо- или гиперэхогенной структуры. По мнению некоторых авторов, в диагностике ФУГ контрастное УЗИ является более информативной в отличие от других методов диагностики. Появление эхоконтрастных препаратов второго поколения значительно расширило возможности метода. Это позволяет дифференцировать различные типы опухолей, учитывая их характер васкуляризации, имеющего важное значение в дифференциальной диагностике очаговых образований печени. Повышенная васкуляризация опухоли в сочетании с характерным рисунком «колеса со спицами» является патогномоничным признаком ФУГ (71,4%). При этом частота обнаружения «питающей» артерии опухоли увеличивается до 98%. Чувствительность и специфичность УЗИ с применением внутривенного контрастирования в диагностике ФУГ достигают 83 и 98% соответственно.
Гипоэхогенное образование в печени — доброкачественная фокальная нодулярная гиперплазия. В литературе описывают, что для нее характерен центральный рубец (белая стрелка).
В-режим. В IV сегменте печени, выходя на контур печени, деформируя его, визуализируется тканевой плотности гипоэхогенное, несколько неоднородное по эхоструктуре образование размерами 50 х 40 мм, неправильной формы, с четкими ровными контурами.
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА)
Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА). ГЦА считается редко встречающейся доброкачественной опухолью, происходящей из гепатоцитов. Имеются предположения о влиянии на развитие и рост опухоли пероральных контрацептивов, экзогенных андрогенов, беременности и дисбаланса эндогенных половых гормонов. Приводятся противоречивые данные по размерам аденом – указываются цифры от 1 до 19 см, составляя в среднем 5,4 см. В некоторых случаях у пациентов отмечаются множественные аденомы. Образования хорошо очерчены. Ряд авторов отмечает характерные отличительные признаки аденом – в отличие от гемангиом они не располагаются рядом с печеночными сосудами, не занимают целую долю. Течение ГЦА в большинстве случаев бессимптомное. При размерах опухоли от 5 см и более или субкапсулярным ее расположении риск кровотечения увеличивается. Авторы подчеркивают практическую важность диагностики аденомы из-за высокого риска развития кровотечения, разрыва, малигнизации и необходимости выполнения хирургического вмешательства.
При УЗИ ГЦА обычно выглядит как солитарное гетерогенное образование с четкими контурами различной степени эхогенности: 20-40% аденом представляются гипоэхогенными, 30% – гиперэхогенными, что обусловлено наличием жировых включений в тканях опухоли. По мнению ряда авторов, при использовании ЦДК в ряде случаев выявляются периферические пери- и интратуморальные сосуды.
Таким образом, УЗИ органов брюшной полости в настоящее время является скрининговым методом выявления опухолей и опухолеподобных процессов печени. Благодаря достаточно высокой информативности и доступности УЗИ выполняется на первом этапе диагностики при подозрении на новообразование печени. УЗИ позволяет не только выявить опухоль в печени, но и судить о ее размерах, топографии, операбельности процесса. Интраоперационное УЗИ информативно для диагностики внутрипеченочных опухолей, поскольку во время операции другие методы исследования мало применимы.
УЗИ в режиме «серой шкалы» позволяет выявить различные изменения в паренхиме. Однако в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между диффузными заболеваниями не представляется возможным из-за схожести эхографических признаков.
Эхография в В-режиме с допплерографией сосудистой системы печени с оценкой состояния гемодинамики позволяет уточнить характер патологического процесса. Однако, несмотря на высокую специфичность (97%), чувствительность метода в выявлении опухолей печени остается достаточно низкой (60%), что позволяет отдавать предпочтение динамическим методикам РКТ или МРТ. Кроме того, по мнению отдельных исследователей, информативность диагностического заключения УЗИ, как субъективного метода исследования, зависит от опыта и квалификации врача УЗ диагностики.
Эхогенное образование в печени на узи что это такое
а) Дифференциальная диагностика эхогенного объемного образования печени:
1. Распространенные заболевания:
• Очаговый стеатоз
• Кавернозная гемангиома печени
• Метастазы в ткани печени
• Пиогенный абсцесс печени
• Нормальные анатомические структуры (вводящие в заблуждение):
о Связки или щели печени
о Листки сухожильного центра диафрагмы
о Рефракционный артефакт
• Печеночноклеточный рак
2. Менее распространенные заболевания:
• Холангиокарцинома (внутрипеченочная)
• Аденома печени
• Фиброламеллярная карцинома
• Амебный абсцесс печени
• Ангиомиолипома печени (angiomyolipoma-AML)
• Билиарная гамартома
• Гидатида лечени/киста Echinococcus
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома печени
• Липома печени
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Эхогенная структура представляет собой объемное образование или эхогенный очаг?
о Объемное образование: обычно сферическое о Эхогенный очаг: зачастую линейной формы, например, хирургический шовный материал (в т.ч. металлические клипсы), пневмобилия, газ в воротной вене
• Картина различных эхогенных объемных образований во многом совпадает:
о Для более точной характеристики выявленных изменений может потребоваться трехфазное КТ или МРТ с контрастным усилением
2. Распространенные заболевания:
• Очаговый стеатоз:
о Отсутствует эффект объемного образования, сосуды в очаге не изменяют своего хода
о Картина вариабельна:
— Гиперэхогенный узел/сливающиеся гиперэхогенные образования:
Могут симулировать метастазы
— Веерообразные лобулярные/сегментарные изменения
о В сомнительных случаях информативны КТ и МРТ
• Кавернозная гемангиома печени:
о Как правило, равномерно гиперэхогенная:
— Вероятно, вследствие медленного кровотока, нежели мелкоячеистой структуры
— Гладкие или дольчатые четкие границы
— Может наблюдаться акустическое усиление
о Эхогенность может варьировать:
— Эхогенность может изменяться во время исследования
— На эхогенность может влиять направление и угол инсона-ции
— Может выглядеть гипоэхогенной на фоне жирового перерождения паренхимы печени
— Крупные новообразования более гетерогенны
• Метастазы в ткани печени:
о Гиперэхогенные метастазы: чаще всего их источником являются опухоли желудочно-кишечного тракта
о Васкуляризованные метастазы:
— Нейроэндокринные опухоли, меланома, хориокарцинома, почечноклеточный рак
о «Мишенеподобный» рисунок или картина «бычий глаз»:
— Изо- или гиперэхогенный нодулярный метастаз с гипоэхогенным ободком или гало
— Обычно их источником являются агрессивные первичные опухоли
— Бронхогенная карцинома: классический пример
о Обызвествленный метастаз:
— Выраженно эхогенная поверхность, отбрасывающая акустическую тень, или диффузные мелкие эхогенные фокусы
— Первичные муцинозные опухоли ободочной кишки, яичника, молочной железы
— Первичные обызвествленные/оссифицирующие опухоли: остеосаркома, хондросаркома, нейробластома, злокачественная тератома
— Леченный ранее метастаз
• Пиогенный абсцесс печени:
о Эхогенность абсцесса:
— Анэхогенный (50%), гиперэхогенный (25%), гипоэхогенный (25%)
— На ранних стадиях образование чаще всего эхогенно и имеет нечеткие контуры
— Может эволюционировать в четко отграниченную почти анэхогенную структуру
о Симптом «кластера»:
— Скопление мелких пиогенных абсцессов, сливающихся в единую крупную полость
о Уровень жидкости или детрит, внутренние перегородки
о Стенка абсцесса: гипоэхогенная или слегка эхогенная
о Газ в полости абсцесса: яркий эхогенный очаг, вызывающий реверберацию
• Нормальные анатомические структуры (симулирующие патологию):
о Связки и щели печени, листки сухожильного центра диафрагмы:
— Прослойки жировой ткани вдоль этих нормальных анатомических структур формируют эхогенные очаги вблизи поверхности печени
— На поперечных срезах эти «очаги» могут иметь округлую форму и симулировать объемные образования
— Разверните УЗ срез на 90° и убедитесь в линейной форме этих «образований»
о Рефракционные артефакты:
— Краевые тени на границе кровеносного сосуда или шейки желчного пузыря
• Печеночноклеточный рак:
о Гиперэхогенность указывает на жировое перерождение/гиперваскуляризацию:
— Симулирует гемангиому или очаговый стеатоз:
Следует исследовать на предмет сопутствующих цирроза печени, тромбоза воротной вены, факторов риска (гепатиты В, С, алкоголь)
Обычно наблюдается неравномерная васкуляризация ткани опухоли
о Мелкие новообразования чаще бывают гиперэхогенными
(Левый) У пациента с липосаркомой на косом УЗ срезе брюшной полости у края правой доли печени определяется округлый однородно гиперэхогенный метастаз.
(Правый) У пациента с раком мочевого пузыря на продольном УЗ срезе брюшной полости в печени определяются множественные гиперэхогенные метастазы с нечеткими границами. 
(Левый) На поперечном УЗ срезе левой доли печени определяется эхогенная серповидная связка. Серповидная связка фиксирует печень к передней стенке тела и иногда содержит эхогенную жировую клетчатку.
(Правый) При ультразвуковом исследовании живота в субкапсулярной зоне печени определяется гиперэхогенный узел печеночноклеточного рака. Видны вызванные опухолью УЗ-артефакты: краевая тень и заднее акустическое усиление. 
(Левый) У пациентки 22 лет на поперечном УЗ срезе левой доли печени определяется эхогенное солидное объемное образование, оказавшееся аденомой печени.
(Правый) На продольном УЗ срезе брюшной полости определяется четко отграниченная однородно гиперэхогенная ангиомиолипома печени. Опухоль вызывает небольшое заднее усиление. 
(Левый) У этой же пациентки при КТ с контрастным усилением в артериальную фазу на аксиальной томограмме в правой доле печени определяется крупная гиперваскулярная ангиомиолипома. Опухоль содержит мелкие очаги пониженной плотности, что указывает на наличие жировых компонентов.
(Правый) При цветовой допплерографии определяется четко отграниченное однородно эхогенное бессосудистое образование печени, оказавшееся внутрипеченочной липомой.
3. Менее распространенные заболевания:
• Холангиокарцинома (внутрипеченочная):
о Гетерогенное объемное образование с нечеткими контурами и сателлитными узелками:
— В большинстве случаев гиперэхогенное (75%); изо-/гипоэхогенное (14%)
о Изолированное расширение внутрипеченочного протока выше объемного образования при нерасширенном внепеченочном протоке
• Аденома печени:
о Молодые женщины, принимающие пероральные контрацептивы
о Гетерогенное богатое кровеносными сосудами объемное образование, сопровождающееся кровоизлиянием
о Сложного строения гипер-/гипоэхогенное объемное образование, содержащее анэхогенные участки:
— Обусловлены жировой тканью, кровоизлиянием, некрозом или кальцинозом
о Четкие контуры, округлое или дольчатое
• Фиброламеллярная карцинома:
о Крупное гетерогенное объемное образование у подростка или пациента молодого возраста
о Четко отграниченное или полностью инкапсулированное объемное образование
о Выраженный центральный фиброзный рубец (гипо- или гиперэхогенный):
— Ткань рубца зачастую обызвествляется
о Некроз/кровоизлияние в ткань опухоли
о Сопровождается циррозом или гепатитом у
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.12.2019
В большинстве своем доброкачественные опухоли (ДОП)- клинически малосимптомные или бессимптомные новообразования печени, исходящие либо из эпителиальной ткани (гепатоцеллюлярная аденома и др.), либо из стромальных и сосудистых элементов.
Распространение заболевания.
Классификация доброкачественных опухолей печени
Диагностика доброкачественных образований печени
Эти признаки надежны только в случаях отсутствия хронических или острых диффузных заболеваний печени, которые сами по себе могут вызывать изменения вышеприведенных тестов. Существенную помощь оказывает использование УЗИ и КТ (или ЯМР) с болюсным контрастированием, обладающие высокой разрешающей способностью.
Киста печени
Дифференциальная диагностика ДОП обычно начинается с исключения кист. Чаще встречаются непаразитарные кисты. Учитывается возможность поликистозной болезни, а также солитарных и множественных истинных и ложных кист печени.
Дифференциальная диагностика простых кист проводится также с паразитарными кистами печени (эхинококкоз). В пользу последних говорят положительные реакции с эхинококковым антигеном и Кацони, а также обнаружение в зоне опухолевидного образования обызвествлений, хотя и геменгиомы изредка могут обызвествлятся.
Для бесплатной письменной консультации, с целью определения вида кисты печени, ее локализации к основным структурам органа и показаний к операции, а также выбора правильной тактики хирургического лечения необходимо прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru копировать 
полное описание УЗИ брюшной полости, данные МСКТ печени с контрастом, анализ крови на эхинококк, указать возраст и основные жалобы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Киста печени лечение
Часть непаразитарных кист печени лечению также подлежит оперативному, в связи с реальной возможностью их разрыва, инфицирования и кровоизлияния в просвет кисты. Кроме того, быстро растущие крупные кисты приводят к нарушению функций печени вследствие атрофии и замещения печеночной паренхимы кистозным образованием. Среди операций наиболее часто используют резекцию печени, перицистэктомию и вылущивание кисты.
Посмотреть видео операций при кистах печени в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Гепатоцеллюлярная аденома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль печени, имеющая признаки аденомы, развивающейся из гепатоцитов, нередко отграничена капсулой. Чаще поражает женщин, обычно в связи с длительным приемом эстрогенпрогестативных противозачаточных средств. Реже возникает при длительном приеме анаболических стероидов. Аденома развивается достаточно редко: у 3-4 человек на 100 000 длительно пользующихся контрацептивами.
Как правило (90%), она бывает одиночной. Обнаруживается чаще в правой доле, субкапсулярно. Если располагается в передненижних отделах, то пальпируется в виде гладкого неплотного образования. Более «агрессивным» течением отличаются аденомы, развившиеся на фоне приема анаболических стероидов. Изредка наблюдаются осложнения в виде интраперитонеальных кровотечений. Очень редко аденома перерождается в злокачественную опухоль.
Очаговая (фокальная) узелковая гиперплазия
Узелковая регенераторная гиперплазия
Эта опухоль напоминает очаговую узелковую гиперплазию печени, а иногда и сочетается с ней. В отличие от последней существенно меньше представлены элементы соединительной ткани. Может рассматриваться как предстадия гепатоцеллюлярной карциномы. Иногда при росте клеточных элементов этой опухоли происходит сдавление крупных желчных протоков или крупных ветвей воротной вены. Как правило, выявляется не в цирротически измененной печени. Иногда развивается на фоне злокачественных заболеваний внепеченочной локализации (миелопролиферативные процессы, саркомы и др.).
Все эти виды ДОП- малосимптомные заболевания, в большинстве случаев их обнаружение можно отнести к случайным находкам. Печень у большинства таких больных не увеличена.
Радионуклидная сцинтиграфия обычно выявляет очаговый процесс размером 3-5 см. Если опухоль расположена в краевых зонах печени, то могут выявляться образования и меньших размеров.
Близкие к этим данным бывают получены при УЗИ и КТ, а также с помощью селективной ангиографии и ядерно-магнитного резонанса (ЯМР). Поэтому значительная часть опухолей небольших размеров просматривается. Уточнить характер этих трех видов опухолей позволяют лишь морфологические методы. Материал для этих исследований обычно получают при помощи пункционной биопсии иглами Шиба под контролем УЗИ или КТ.
Больные гепатоциллюлярной аденомой, очаговой (фокальной) узелковой гиперплазией и узелковой регенераторной гиперплазией печени в лекарственном лечении не нуждаются. Хирургическое лечение применяется нечасто. Показанием к нему являются либо сдавление желчных путей или кровеносных сосудов, либо появление болей. Операция проводится при развитии любого осложнения и быстром росте опухоли.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения сводятся к следующему. Запрещается прием пероральных противозачаточных средств, эстрогенов, анаболических стероидов. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида. Нежелателен прием фенобарбитала и зиксорина. Рекомендуется воздержание от алкоголя.
При впервые обнаруженной опухоли обследования проводятся 3-6-9-12 месяцев и далее 1 раз в год. Кроме обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняются исследования содержания билирубина, активности аминотрансфераз, ЩФ, ГГТФ, альфа-фетопротеина, карциноэмбрионального антигена и антигена СА 19-9. Проводится также УЗИ печени.
Гемангиома
Клинически это малосимптомная доброкачественная опухоль, происходящая из сосудистых, главным образом венозных элементов печени. Относится к наиболее часто встречающемуся виду ДОП.
Она представлена двумя вариантами: кавернома, представляющая собой как бы расширенные кровеносные сосуды, и истинная гемангиома, развивающаяся из сосудистой эмбриональной ткани. Располагается чаще субкапсулярно, в правой доле, нередко обладает ножкой. Часто покрыта фиброзной капсулой, которая может кальцинироваться.
Спонтанные разрывы очень редки, но жизнеопасны. Четкие клинические проявления наблюдаются лишь в 5-10% опухолей. Как правило, в этих случаях диаметр опухоли превышает 5 см.
Во многих случаях обнаружение гемангиомы, как и других ДОП, относится к случайным находкам. При больших размерах и соответствующей локализации иногда появляются симптомы сдавления желчевыводящих путей или, реже, симптомы портальной гипертензии. Иногда больной обращается к врачу в связи с болями в верхней половине живота.
Важную информацию дают инструментальные исследования. Радионуклидная сцинтиграфия печени выполняется, как обычно, при подозрении на объемный процесс в печени в двух проекциях. Благодаря этому методу, как правило, можно обнаружить опухоль диаметром 4-5 см. При гемангиомах диаметром 4-5 см и более опухоль выявляется у 70-80% обследованных. УЗИ при наличии гемангиомы позволяет выявить гиперэхогенное, хорошо очерченное образование. Подобную же информацию представляет ЯМР. Нередко, особенно в менее массивной левой доле, отчетливо видна сосудистая ножка. Гемангиомы диаметром 3-5 см и более выявляются при УЗИ у 70-80% обследованных. Иногда отмечаются в гемангиомах участки обызвествления.
КТ позволяет получить данные, близкие к результатам УЗИ, хотя нередко приносит и существенную дополнительную диагностическую информацию. Эта дополнительная информация в первую очередь касается состояния окружающих тканей и органов. Целиакография при распознавании гемангиом позволяет получить наиболее точные данные. Обычно хорошо видны гиперваскуляризованные участки с четкими границами, позволяющие обнаружить гемангиому диаметром 2-3 см и более у 80-85% обследованных.
Непрямая радионуклидная ангиография, выполняемая с помощью гамма-камеры, приносит близкие, но менее точные по сравнению с целиакографией, результаты. Существенную информацию приносит нередко ЯМР.
Лечение гемангиом печени. При гемангиомах небольших размеров без тенденции к росту в медикаментозном и хирургическом лечении пациенты, как правило, не нуждаются. При крупных опухолях, сдавливающих желчные ходы или сосуды, появляются показания к резекции соответствующих сегментов печени. Чаще это правило касается гемангиом диаметром более 5 см.
Лимфангиомы печени встречаются крайне редко, по клинической картине они трудноотличимы от гемангиом. Подозрение на лимфангиому возникает лишь при наличии внепеченочного расположения опухоли в средостении и на шее.
Крайне редко встречаются фибромы, миксомы, липомы, невриномы печени, которым присущи черты доброкачественных опухолей: медленное развитие, четкие границы, нормальная СОЭ. Отсутствие маркеров опухолей и повышения активности таких ферментов сыворотки крови, как АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ.
Лечебная тактика аналогична таковой при гемангиомах.
Методы вторичной профилактики и система наблюдения в основном такие же, как и при описанных выше доброкачественных опухолях. При всех видах ДОП запрещаются лекарственные препараты типа пероральных противозачаточных средств, анаболических стероидов. Нежелателен прием препаратов типа фенобарбитала и зиксорина. Не рекомендуется работа, связанная с производством винилхлорида.
Все больные ДОП нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. При впервые обнаруженной опухоли обследования проводят через 3-6-9-12 месяцев и далее- 1 раз в год. Крома обычного осмотра с определением размеров печени по Курлову, выполняют исследования содержания билирубина, определив активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТФ, ГДГ и ЛДГ, альфа-фетопротеина и канцероэмбрионального антигена.
Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)
В основном предложены морфологические классификации ГЦК. Наиболее распространено деление ГЦК на узловую, массивную и диффузную формы. Используется также система TNM. Нами разработана классификация (1988), включающая основные клинические варианты заболевания: гепатомегалический (охватывает около 50% больных), кистозный (3-5%), циррозоподобный (около 25%), гепатонекротический, или абсцессовидный (6-10%), иктерообтурационный (6-10%), маскированный(6-10%).
Некоторые исследователи более высоко оценивают данные УЗИ. А. Maringhini и соавт. (1988) при обследовании 124 больных ГЦК обнаружили у 47 из них гиперэхогенные участки, у 30- гипоэхогенные и у 47- смешанные. Чувствительность УЗИ, по данным авторов, составила 90%, специфичность- 93,3%.
Как сообщает J. C. Ellis (1988), опухоли диаметром менее 2 см трудно отличить от гемангиом, солитарных регенераторных узелков и аденом. Особенно трудна диагностика опухолей, расположенных непосредственно под диафрагмой, в верхнелатеральном отделе правой доли.
КТ дает примерно те же результаты, что и УЗИ, иногда несколько более высокие. Однако выявление опухолей небольших размеров (диаметром 2-4 см), особенно на фоне цирроза, представляет большие трудности. J. M. Henderson и соавт. (1988) при КТ-обследовании у 15 из 100 больных циррозом печени выявили аномалии очагового характера, подозрительные на ГЦК.
Лечение гепатоцеллюлярной карциномы.
Во всех случаях, когда это возможно, производится хирургическое лечение опухолей. Чаще резекция выполнима при опухолях левой доли. Отдаленные результаты хирургического лечения малоутешительны. В связи с этим контрольные обследования больных после резекций рекомендуется делать каждые 3 мес.
У сравнительно небольшой части больных осуществляется пересадка печени. Она выполняется у лиц моложе 60 лет, при отсутствии метастазов и тяжелых внепеченочных заболеваний. Отдаленные результаты неблагоприятные.
При невозможности хирургического лечения у части больных проводится химиотерапия.
Метастатическая карцинома печени (МКП)
Частота метастазирования опухолей различной первичной локализации в печень различна.
Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводится тщательное обследование ряда органов. При некоторых локализациях это имеет особенно важное значение.
В план обследования включают:
Особое внимание уделяется возможности первичной локализации опухоли в толстой кишке, в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются у части больных относительно курабельными.