Экстрамуральная венозная инвазия что это
Экстрамуральная венозная инвазия что это
Можно сказать, что раковые клетки в определенной степени не реагируют на механизмы, контролирующие рост и развитие нормальной ткани. При пролиферации нормальной ткани непосредственный контакт клетки со своими соседями обычно служит сигналом к прекращению размножения. Это контактное торможение отсутствует в опухолевых тканях.
При подкожном введении раковых клеток иммунодефицитным мышам происходит рост и развитие опухоли, что никогда не случается при введении здоровых клеток. Раковые клетки отличаются от здоровых по составу мембранных гликопротеинов, по микропотенциалам на клеточной мембране, а также характеризуются повышенным содержанием сиаловой кислоты. Локомоторный клеточный аппарат (микротрубочки и микрофиламенты) раковых клеток деградирует, клетка теряет присущие ей формы, отмечается миграция цитоплазмы раковой клетки в зону контакта со здоровыми клетками.
Одновременно раковые клетки становятся локально инвазивными, хотя биохимические основы этого свойства до сих пор четко не выявлены. Опухолевые клетки часто демонстрируют пониженную адгезивность в сравнении с нормальными клетками. Важным моментом механизма инвазии является секреция определенных ферментов. Некоторые ферменты играют ключевую роль в протеолизе внутриклеточного матрикса, который всегда сопровождает инвазию раковых клеток. К таким ферментам относится семейство матричных металлопротеиназ (ММП), которое включает в себя колллагеназы, желатиназы и стромолизины.
Эти ферменты экскретируются в неактивной форме. Последующий разрыв сульфгидрильной группы и присоединение атома металла (чаще всего цинка) приводят к изменению конформации фермента и переводят его в активное состояние. Тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП) прекращают действие этих ферментов. Некоторые типы тканей изначально обладают повышенной устойчивостью к инвазии. Это, например, компактная костная ткань, ткани крупных сосудов и хрящевая ткань. Предположительно способность к инвазии у опухолевых клеток появляется в результате трансформации нормальных процессов реконструкции и восстановления здоровых тканей. Тем не менее к настоящему моменту неизвестно, какие конкретно изменения генетической структуры раковых клеток ответственны за инвазивный рост.
По мере роста опухоли она выделяет в кровь ангиогенные факторы, которые стимулируют прорастание опухоли кровеносными сосудами и формирование сети капилляров. Сосудистая система кровоснабжения опухоли может стать мишенью для различных видов противораковой терапии. Опухоль стимулирует пролиферацию эндотелиальных клеток, выделяя ангиогенные цитокины, такие как эндотелиальный фактор роста сосудов (ЭФРС), ТФР и факторы роста фибробластов. Эндотелиальные же клетки в свою очередь могут стимулировать рост клеток опухоли. В одном грамме опухолевой ткани может находиться до 10-20 млн эндотелиальных клеток, которые не являются неопластическими.
Антигены нормальных эндотелиальных клеток, включая и профакторы свертываемости крови, могут быть разрегулированы в активно пролиферирующей под действием опухоли эндотелиальной ткани. В дополнение к действию цитокинов, гипоксия, развивающаяся в сети опухолевого кровоснабжения, может стимулировать выбросы ЭФРС и других факторов. В ходе ангиогенеза эндотелиальные клетки внедряются в строму опухоли, активно делятся там с образованием зачатков новых капилляров, которые затем развиваются в сосудистую систему опухоли. Как и в случае инвазии опухолевых клеток, этот процесс идет с участием продуцируемых эндотелием ММП и их естественных ингибиторов.
При локальной инвазии рака опухолевые клетки могут попадать в сосудистую систему и давать начало метастазам. Последовательность событий при метастазировании показана на рисунке. Распространение раковых клеток по лимфатической системе, что особенно характерно при карциномах, происходит при попадании опухолевых клеток в лимфатические протоки с последующим оседанием их в местах разветвления протоков и в ближайших лимфатических узлах. Вслед за этим обычно происходит инфильтрация опухолевыми клетками и отдаленных лимфоузлов. Распространение через кровяное русло проходит при проникновении раковых клеток в кровеносные сосуды рядом с местом первичной локализации опухоли либо через грудные протоки. Подхваченные током крови раковые клетки затем захватываются ближайшими капиллярными сетями, чаще всего сетями печени и легких, и оседают в них. При оценке направлений метастазирования очень важно учитывать первичную локализацию опухоли.
Например, опухоли пищеварительного тракта обычно метастазируют через воротную вену в печень. Опухоли также могут метастазировать непосредственно сквозь прилегающие ткани. Так возникающие в брюшной полости новообразования могут очень быстро рассеяться по всему внутрибрюшинному пространству, а клетки рака легкого могут мигрировать через плевру. Некоторые опухоли метастазируют в определенные органы и ткани, другие — бессистемно. Саркомы, например, почти всегда метастазируют в легкие, рак молочной железы поражает также ткани осевого скелета. Тем не менее биологических механизмов, объясняющих такую избирательность, пока не найдено.
Региональные лимфоузлы могут осуществлять барьерную функцию, предотвращая распространение метастазов за пределы области первичной локализации опухоли. До сих пор четко не выяснено, каким образом и за счет каких специфических иммунных механизмов лимфатические узлы создают барьер на пути распространения опухоли.
Проникая в кровеносное русло в районе первичной опухоли, раковые клетки затем могут достигать других органов и тканей. Для того чтобы дать начало новым очагам опухоли, эти клетки на новом месте должны, во-первых, проникнуть в ткани через эндотелий капилляров, а во-вторых, выжить при атаках местных иммунных систем защиты, таких как фагоцитирующие клетки и так называемые естественные киллеры (ЕК).
Способность к инвазированию и расселению в отдаленных органах и тканях у различных видов опухолей сильно варьирует. Эта способность, по-видимому, определяется степенью экспрессии того участка генома, который и обусловливает злокачественный рост клеток. Действительно, со временем почти все раковые опухоли накапливают все больше и больше генетических изменений в своих клетках и приобретают способности к инвазии и метастазированию. Но даже при клиническом обнаружении опухоли метастазы и инвазия могут проявиться лишь спустя несколько лет. Типичным примером является карцинома низкой степени злокачественности. Следует отметить, что даже однотипные виды рака с одинаковой степенью дифференцированности опухолевых клеток по-разному метастазируют у разных больных.
Все это говорит о необходимости поиска молекулярных маркеров, которые смогли бы предсказывать исход течения онкологического заболевания более точно, чем диагностика по гистологическому типу опухоли (хотя последний метод в настоящее время является наиболее точным из всех возможных). Кроме того, даже конкретная опухоль может быть в значительной степени гетерогенной и состоять из клеток, различных по своему метастатическому потенциалу, что было показано на клонированных субпопуляциях, выделенных из одной опухоли. Биологические причины такой вариабельности в настоящее время неизвестны.
Совершенно ясно, что для успешного лечения онкологических пациентов необходимо проводить масштабные исследования в области нахождения механизмов тканевой инвазии, метастатического роста и поиска биологических причин гетерогенности опухолей. Отсутствие гомогенности в опухолях, сходство опухолевых клеток со здоровыми клетками породившей ее ткани, и отсутствие четкого единичного критерия, по которому можно было бы отличить раковую клетку от здоровой, — все это вместе означает, что наши рассуждения о противоопухолевом иммунитете или о механизмах действия лекарственных цитостатических препаратов должны приниматься с изрядной долей скептицизма, особенно если они базируются на экспериментах с гомогенными опухолевыми культурами.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Экстрамуральная сосудистая инвазия как индикатор наличия метастазов рака нижнеампулярного отдела прямой кишки
Рак прямой кишки занимает одно из лидирующих мест в структуре смертности у представителей обоих полов, при этом единственным радикальным методом лечения остается хирургическое вмешательство. Для планирования оперативного лечения важной является оценка метастатического поражения локорегионарных лимфатических узлов и наличия экстрамуральной лимфососудистой инвазии, являющейся важным предиктором возникновения рецидива заболевания, а также ранним индикатором появления отдаленных метастазов. Эффективность и достоверность дооперационного стадирования рака нижнеампулярного отдела прямой кишки значительно возросла после внедрения в клиническую практику магнитно-резонансной томографии, а также комплексного предоперационного лучевого обследования пациентов. Статья посвящена проблемам дооперационного стадирования и определению статистически значимых взаимосвязей между наличием экстрамуральной сосудистой инвазии и морфологическим типом, стадией опухоли и наличием отдаленных метастазов при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Extramural vascular invasion as an indicator of the presence of distant metastases of low rectal cancer
Rectal cancer is one of the leading pathologies in the structure of mortality for both genders, and the surgical intervention is the only radical method of treatment. Assessment of metastatic lesion of locoregional lymph nodes and the presence of extramural lymphovascular invasion, which is an important predictor of disease recurrence, as well as an early indicator of the appearance of distant metastases, is important for planning surgical treatment. The effectiveness and reliability of preoperative staging of the low rectal cancer significantly increased after the introduction of magnetic resonance imaging in clinical practice, as well as a comprehensive preoperative radiological examination of patients. The article is devoted to the problems of preoperative staging and the determination of a statistically significant correlation between the presence of extramural vascular invasion and the morphological type, stage of the tumor and the presence of distant metastases in patients with low rectal cancer.
Рак прямой кишки (РПК) представляет собой одну из актуальных и сложных проблем современной онкоколопроктологии. Распространенность заболевания и смертность населения от этой патологии по-прежнему остаются высокими. Так, только в России в 2014 году зарегистрировано 26785 новых случаев рака прямой кишки, а смертность составила 9,2 %. В структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки занимает 6-е место (5,2 %) среди мужчин и 7-е место (4,7 %) среди женщин [1]. В ряду колоректальных раков особое место занимают раки прямой кишки низких локализаций (ниже 6 см), при лечении которых применяются комбинированные методы, а частота местных рецидивов, несмотря на выполнение зачастую инвалидизирующих операций, значительно выше.
Магнитно-резонансная томография является диагностическим методом, сочетающим в себе преимущества пространственного и контрастного разрешения в сочетании с отсутствием лучевой нагрузки. Для низких локализаций рака прямой кишки неоспорима диагностическая роль МРТ в прогнозировании вовлечения латерального края резекции, так как на уровне мышц, поднимающих задний проход, толщина мезоректума значительно тоньше, чем в верхне- и среднеампулярных отделах прямой кишки [2, 3]. Высокое пространственное разрешение МР-изображений в коронарных плоскостях позволяет четко визуализировать леваторы ануса, комплекс внутренних и наружных сфинктеров и межсфинктерное пространство, что используется для стадирования низких колоректальных опухолей и планирования объема хирургического вмешательства (стандартная операция, сфинктеросохраняющая резекция, экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки) [4–8].
С помощью магнитно-резонансной томографии возможно визуализировать как нормальные вены мезоректальной клетчатки в виде серпигиозных структур с низким МР-сигналом, так и венозные сосуды патологической структуры при опухолевой инвазии. Это позволяет включить МРТ-исследование в стандартный протокол определения распространенности нижнеампулярного рака прямой кишки в предоперационном стадировании низких раков, непосредственно влияющем на дальнейшую тактику их лечения [10–14].
Экстрамуральная венозная инвазия что это
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Колоректальный рак, рак ободочной или прямой кишки, новообразование, злокачественная опухоль
2. Определение:
• Злокачественное новообразование ободочной или прямой кишки
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Локальное сегментарное утолщение или объемное образование ободочной/прямой кишки
• Локализация:
о Восходящая ободочная кишка: 30%
о Сигмовидная кишка: 25%
о Прямая кишка: 20% о Нисходящая ободочная кишка: 15%
о Поперечная ободочная кишка: 10%
• Морфология:
о Циркулярная, кольцевидная, в виде «яблочного огрызка», полукольцевидная, эксцентрическая, на широком основании, на ножке, экзофитная, десмопластическая
2. УЗИ при опухоли толстой кишки:
• Неизмененная стенка ободочной кишки при УЗИ отображается как пять отдельных чередующихся гипоэхогенных и гиперэхогенных слоев: кишечный профиль
• Рак ободочной железы при УЗИ визуализируется как:
о Неправильной формы гипоэхогенное новообразование, на протяжении сегмента вызывающее резкое нарушение нормального слоистого строения кишечной стенки
о Неправильной формы, возможно, эксцентрическое или круговое, утолщение кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
о В ткани гипоэхогенного образования могут определяться гиперэхогенные очаги, представляющие собой газ или каловые массы (картина «псевдопочки»)
о Расширение престенотического сегмента
о Исчезновение гаустр ободочной кишки
о При цветовой допплерографии может определяться усиленная васкуляризация
• Определение стадий рака ободочной кишки по данным УЗИ:
о Tis: очаговое гипоэхогенное новообразование слизистой или достигающее собственной пластинки слизистой
о Т1: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее подслизистую оболочку, но не прорастающее мышечную оболочку
о Т2: очаговое гипоэхогенное новообразование, инфильтрирующее мышечную оболочку кишки
о Т3: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь мышечную оболочку, но не инфильтрирующее соседние органы
о Т4: очаговое гипоэхогенное новообразование, прорастающее сквозь серозную оболочку
• Перифокальные или регионарные гипоэхогенные лимфоузлы, утратившие нормальную архитектуру
(Левый) Опухоль печеночного изгиба. Определяется циркулярное гипоэхогенное утолщение и утрата нормального слоистого строения стенки кишки. Определяется экстрамуральный нодулярный отросток опухоли, тянущийся в медиальную сторону в околоободочную клетчатку, а также другой отросток, прорастающий брюшину с латеральной стороны, что определяет стадию Т4.
(Правый) Этот же пациент. При КТ с контрастным усилением определяется опухоль печеночного изгиба в виде циркулярного утолщения стенки ободочной кишки, сопровождающегося поражением и утолщением париетальной брюшины с правой стороны, что соответствует стадии Т4.
3. Рентгенография при опухоли толстой кишки:
• Ирригоскопия с двойным контрастированием:
о Кольцевидная: циркулярное сужение просвета с неровными краями и покатостью краев (яблочный огрызок)
о Полукольцевидная: эксцентрическое сужение просвета с неровными краями
о Экзофитная: плоское новообразование с широким основанием или имеющее ножку, пролабирующее в просвет кишки
о Эндофитная: локальный дефект или «сморщивание», отмечающие основание опухоли
о Десмопластическая: деформация и угловатая форма просвета, ригидность кишечной стенки
4. КТ при опухоли толстой кишки:
• КТ с контрастным усилением:
о Экзофитная: раковые опухоли или озлокачествившиеся полипы определяются как экзофитные новообразования на ранних стадиях
о Интрамуральная: локальное асимметричное неправильной формы или циркулярное утолщение стенки ободочной кишки
о Экстрамуральная:
— Исчерченность жировой клетчатки вокруг опухоли
— Нодулярное или на широком основании экстрамуральное разрастание опухолевой ткани в околоободочную жировую клетчатку
— Расширение дренирующих вен вблизи опухоли указывает на экстрамуральную венозную инвазию
— Инфильтрация соседних органов
о Метастазы: обычно в печени, легких и костях
о Нодулярные отложения
• КТ-колонография:
о Мелкие полипы или новообразования выглядят как дефекты заполнения внутри просвета кишки
о Интрамуральные и экстрамуральные изменения совпадают с изменениями при КТ с контрастным усилением
5. МРТ при опухоли толстой кишки:
• Как правило, используется для оценки местной инвазии рака прямой кишки:
о Информативно при определении стадии Т и локализации опухоли относительно циркулярного края резекции:
— Взаимоотношения опухоли и циркулярного края резекции определяет тактику лечения и показания к проведению адъювантной химиотерапии
• Узлы метастазов на мезоректуме и боковых стенках таза:
о Утрата округлой формы
о Утрата гомогенности сигнала
о Наблюдается ограниченная диффузия
• Экстрамуральная венозная инвазия:
о Опухоль, дающая сигнал средней интенсивности, прорастает в просвет близлежащих вен и вызывает их расширение
6. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о МРТ для оценки местной инвазии рака прямой кишки
о КТ для оценки местной инвазии рака ободочной кишки
о КТ и ПЭТ/КТ с целью диагностики метастатических поражений
о УЗИ в повседневной практике для диагностике или оценки стадии процесса не используется; рак может быть выявлен как случайная находка при стандартном УЗИ по поводу болей в животе:
— Трансректальное УЗИ имеет значение при определении стадии Т рака прямой кишки
(Левый) При УЗИ у пациента с полипоидальной карциномой в просвете поперечной кишки определяется гипоэхогенное новообразование. Эхогенная подслизистая и гипоэхо генная мышечная оболочки интактны, что определяет стадию Т1. Обратите внимание на нижний край печени.
(Правый) У этого же пациента при колоноскопии в просвете видно полипоидное новообразование, представляющее собой полипоидную карциному.
в) Дифференциальная диагностика опухоли толстой кишки:
1. Дивертикулит:
• Развивается на фоне дивертикулеза
• Утолщение стенки, воспаление прилегающих тканей и реактивные изменения лимфоузлов могут симулировать рак ободочной кишки
• Более протяженный утолщенный сегмент (> 10 см)
2. Воспалительные заболевания кишечника:
• Утолщение кишечной стенки более симметрично и может поражать более протяженный сегмент
• Поражение терминального отдела подвздошной кишки более характерно для болезни Крона
• Утолщение жировой ткани подслизистой оболочки с сохранением слоев кишечной стенки
• Перфоративные язвы при воспалительных заболеваниях кишечника могут проникать сквозь серозную оболочку, но они имеют меньшие размеры и не сопутствуют гипоэхогенному объемному образованию
• Поражение нескольких сегментов при болезни Крона
3. Лимфома ободочной кишки:
• Гипоэхогенная/анэхогенная; единичная или мультифокальная
• Обычно циркулярная, сопровождается деструкцией слоев кишечной стенки
• Постепенный переход от опухоли к нормальной кишечной стенке
• Расширение просвета
• Массивные лимфоузлы брыжейки/забрюшинного пространства
4. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта:
• Редко поражают толстую кишку
• Округлые интрамуральные образования; эндофитные или пролабируют в просвет
• Крупная центральная некротическая полость может сообщаться с просветом кишки
• Лимфоузлы не увеличены
5. Инвагинация:
• Картина «кишка в кишке»
• Эксцентрично расположенная серповидная эхогенная структура-инвагинированная брыжейка
6. Инфекционный колит:
• Поражен более протяженный сегмент
• При колите, вызванном Clostridium difficile, на КТ или УЗИ определяется симптом «аккордеона»
7. Ишемия ободочной кишки:
• Наблюдается сегментарное гипоэхогенное утолщение кишки, симулирующее рак ободочной кишки
• Локализация: не поражаются зоны двойного кровоснабжения, селезеночный изгиб, прямая кишка
• При цветовой допплерографии может наблюдаться отсутствие артериального кровотока
• Газ в воротной вене или пневматоз
(Левый) При трансректальном УЗИ определяется крупная полипоидная опухоль с экстрамуральным компонентом, прорастающим сквозь гипоэхогенную мышечную оболочку, что определяет стадию. Видны семенные пузырьки.
(Правый) У этого же пациента при Т2 МРТ определяется средней интенсивности полипоидная опухоль с экстрамуральным отростком, тянущимся за пределы низкоинтенсивной мышечной оболочки в мезоректальную клетчатку, что определяет стадию. Визуализируются семенные пузырьки.
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перерождение аденомы в карциному: озлокачествление доброкачественной аденомы
о Факторы риска:
— Полипы ободочной кишки
— Случаи колоректального рака в семейном анамнезе
— Воспалительные заболевания кишечника
— Диета: большое количество жиров, низкое количество пищевых волокон, большое количество алкоголя
— Наследственная патология: семейный аденоматозный полипоз и наследственный неполипозный рак ободочной кишки составляют 5% случаев колоректального рака
2. Стадии, степени и классификация опухоли толстой кишки:
• Стадии TNM Американского объединенного комитета по проблемам рака
• Модифицированная классификация Astler Collier:
о Первоначальный вариант классификации Astler Collier основывался на модифицированной классификации Dukes
• Оригинальная классификация Dukes:
о А: опухоль не распространяется за пределы стенки кишки
о В: опухоль прорастает сквозь кишечную стенку
о С: метастазы в лимфоузлах
д) Клинические особенности:
1. Проявления опухоли толстой кишки:
• Наиболее частые симптомы/жалобы:
о Гематохезия, нарушение частоты и характера стула, потеря веса, тенезмы, боли в животе (вследствие непроходимости или перфорации кишки)
• Другие жалобы/симптомы:
о Протекает бессимптомно и выявляется при прохождении скрининговых программ.
2. Эпидемиология:
• Встречаемость:
о 2-я и 3-я наиболее часто встречающаяся раковая опухоль в Европе и США, соответственно (Европа: 183000, США: 79000 впервые диагностированных случаев в год)
3. Течение и прогноз:
• Пятилетняя выживаемость: 50-60%
• У 30-50% пациентов отдаленные метастазы в печени/легких либо уже присутствуют на момент постановки диагноза, либо развиваются позже
4. Лечение опухоли толстой кишки:
• Хирургическое лечение:
о 85% пациентам выполняется резекция в качестве радикального лечения
• Химиотерапия
• Лучевая терапия
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Карциному ободочной кишки необходимо включать в дифференциальный диагноз при выявлении утолщения кишечной стенки на протяжении короткого сегмента
2. Советы по интерпретации изображений:
• Утолщение стенки кишки на протяжении короткого сегмента
• Асимметричное утолщение
• Утрата слоистого строения стенки кишки
• Экстрамуральное распространение опухоли
• Поражение местных лимфоузлов
3. Важно:
• Для гистологического подтверждения диагноза рекомендуется колоноскопия
• Если результаты УЗИ вызывают подозрения о наличии рака ободочной кишки, для подтверждения диагноза и уточнения стадии заболевания рекомендуется выполнение КТ с контрастным усилением
• Эндоскопическое УЗИ и/или МРТ для определения местной инвазии рака прямой кишки
ж) Список использованной литературы:
1. Shibasaki S et al: Use of transabdominal ultrasonography to preoperatively determine T-stage of proven colon cancers. Abdom Imaging. ePub, 2014
2. Martinez-Ares D et al: Ultrasonography is an accurate technique for the diagnosis of gastrointestinal tumors in patients without localizing symptoms. Rev Esp Enferm Dig. 101(11):773-86, 2009
3. Smith NJ et al: Preoperative computed tomography staging of nonmetastatic colon cancer predicts outcome: implications for clinical trials. Br J Cancer. 96(7): 1030-6, 2007
4. O’Malley ME et al: US of gastrointestinal tract abnormalities with CT correlation. Radiographics. 230V.59-72, 2003
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2019