Электрическая альтернация на экг что это такое
Определение альтернации зубца Т
Отделение функциональной диагностики
Альтернация Т-зубцов – это изменчивость морфологии (полярности и амплитуды) зубцов Т электрокардиограммы от цикла к циклу (от QRS к QRS) на ЭКГ или при холтеровском мониторировании. Зубец Т – это конечный зубец желудочкового комплекса QRST электрокардиограммы, отражающий фазу электрического восстановления миокарда после фазы возбуждения, соответствующей сокращению желудочков. Альтернация Т-зубцов может быть макро- и микроальтернацией.
Макроальтернация Т-зубцов – видимая на глаз изменчивость зубцов Т; наиболее часто она встречается при врождённых «первичных электрических болезнях сердца», преимущественно при синдроме удлинённого интервала QT, однако встречается и при вторичном удлинении QT, что является предиктором жизнеугрожающих аритмий (веретенообразная желудочковая тахикардия).
Микроальтернация зубцов Т – минимальная периодическая изменчивость зубцов Т, которую практически невозможно уловить глазом. Наличие микроальтернации Т указывает на электрическую нестабильность миокарда и так же является плохим прогностическим признаком. Правильно подобранное лечение основного заболевания сердца приводит к устранению феномена микроальтернации.
Микроальтернации вычисляются, как микроколебания ЭКГ-сигнала в последовательных сокращениях сердца.
Клинико-электрокардиографические синдромы с высоким риском внезапной сердечной смерти (каналопатии): синдром удлинённого интервала QT, аритмогенная дисплазия (КМП) правого желудочка, синдром Бругада, катехоламинэргические полиморфные ЖТ, синдром короткого интервала QT, идиопатическая фибрилляция желудочков.
Исследование проводится в отделении:
Отделение функциональной диагностики
Функциональные исследований сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы на новейшем оборудовании.
Электрическая альтернация сердца
Электрическая альтернация – это широкое понятие, который описывает изменение сердечного ритма в направлении, амплитуде и длительности любого компонента формы ЭКГ (т.е. P, PR, QRS, R-R, ST, T, U). Состояние было впервые описано Хирингом в 1909 году и далее детализированное сэром Томасом Льюисом в 1910 году как происходящее «либо когда сердечная мышца в нормальном состоянии, но частота сердечных сокращений очень быстрая либо когда имеются серьезные сердечные заболевания, а сердечный ритм в норме».
Кальтер и Шварц впервые определили электрические альтернации на ЭКГ в 1948 году. Электрические альтернации следует отличать от механических альтернаций (например, альтернирующий пульс), хотя оба они могут сосуществовать вместе.
Патофизиология
Патофизиологические механизмы, которые приводят к электрическим альтернациям, можно разделить на 3 категории: (1) нарушения реполяризации (ST, T, U комплексов), (2) нарушения проводимости и рефрактерности (P, PR, QRS комплексов) и (3) альтернации сердечного движения. Действительной электрической альтернацией является реполяризация или аномалия проводимости волокон Пуркинье или миокарда.
Считается, что клеточный механизм за электрическими альтернациями обусловлен неправильным уровнем кальция, либо нарушенным высвобождением, нарушенным обратным захватом кальция саркоплазматическим ретикулумум. Электрические альтернации, связанные с сердечным ритмом, являются редкими, поскольку сердце колеблется по отношению к стенке грудной клетки и электродам, с периодом, вдвое превышающим частоту сердечных сокращений.
Электрические альтернации желудочковых комплексов
Альтернации реполяризации могут быть дополнительно подклассифицированы как альтернативы T-волны и альтернативы ST-сегмента. Альтернации Т-волны связаны с быстрыми изменениями сердечного ритма или продлением интервала QT. Длительный интервал QT является причиной полиморфной желудочковой тахикардией (необычного типа полиморфной ЖТ); поэтому альтернации Т-волны являются возможным предшественником полиморфной ЖТ.
Альтернации ST-сегмента представляет чередующиеся уровни сегмента ST, как правило при наличии ишемии миокарда. Сообщалось о вазоспастической стенокардии, остром инфаркте миокарда, неваскулярной стенокардии, во время физических нагрузок, при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике и после субарахноидального кровоизлияния. Альтернации ST-сегмента во время острой ишемии связаны с возникновением желудочковой аритмии, включая желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Нарушения проводимости представляют собой чередование распространения импульса вдоль любой из анатомических структур, участвующих в передаче электрического импульса. Проводящие альтернации можно наблюдать при установлении миокардиальной ишемии, фибрилляции предсердий, синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, ревматических заболеваниях сердца, острой легочной эмболии, ушибе миокарда и дисфункции левого желудочка.
Они могут проявляться на ЭКГ как чередование Р-волны, QRS-комплекса, интервала PR, интервала R-R или любой их комбинации. QRS альтернации при узкой комплексной тахикардии является показателем ортодромической атриовентрикулярной реципрокной тахикардии.
Электрические альтернации, связанные с сердечным движением, обусловлены чередованием положения сердца относительно регистрирующих электродов. Наиболее распространенным основным заболеванием является увеличенный перикардиальный мешок; однако не все перикардиальные эффузии приводят к электрические альтернациям.
Присутствие перикардиальной болезни и общих электрических альтернаций (P, QRS и T-волна) часто предполагает сердечную тампонаду, но полные электрические альтернации наблюдается только у 5-10% больных, имеющих сердечную тампонаду. Сердечное движение у больных с гипертрофической кардиомиопатией также может приводить к электрическим альтернаиям этого типа.
Эпидемиология
Электрические альтернации наблюдаются примерно в 1-6 случаев из 10 000 ЭКГ. В целом, альтернации комплекса QRS является наиболее распространенным типом. По статистике, альтернации ST сегмента наблюдались у 5-7,7% больных после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики с использованием внутрикоронарных ЭКГ-записей. Т-волновые альтернации наблюдались у 45% больных с врожденным синдромом удлиненного интервала QT после обследования с помощью монитора холтера.
Диагностика
Прямые лабораторные исследования по выявлению первичной базовой этиологии электрических альтернаций. Назначаются соответствующие лабораторные анализы, которые включают в себя анализ крови на ферменты, характерные для ишемии миокарда и инфаркта, а также анализы уровня кальция, калия и магния в сыворотке крови, при подозрении на электролитный дисбаланс. При установлении большого перикардиальной эффузии могут потребоваться лабораторные исследования, направленные на поиск злокачественных новообразований.
Рентгенография грудной клетки
Рентгенограмма грудной клетки может обнаружить увеличенное сердце, а также вероятность кардиомиопатии или большой перикардиальный выпот.
Наличие симптома Вестермарка или горба Хэмптона могут указывать на легочную эмболию как на причину электрической альтернации.
Эхокардиография
Эхокардиография назначается в отношении больных с полными электрическими альтерациями (P, QRS и Т-волн) для диагностики перикардиального выпота.
Эхокардиография также необходима для диагностики на гипертрофическую кардиомиопатию, алкогольную кардиомиопатию или застойную сердечную недостаточность.
Электрические альтерации на ЭКГ
ЭКГ – является основным исследованием, с помощью которого обнаруживаются электрические альтернации. Любые компоненты электрических сигналов могут демонстрировать альтернации.
Типичная электрическая альтернация QRS. Обратите внимание, что вольтаж QRS низкий.
ЭКГ – это основное исследование, по которому обнаружены электрические альтернативы. Любые или все компоненты электрических сигналов могут демонстрировать альтернативы (см. Следующие изображения).
Суправентрикулярная тахикардия с альтернациями. Обратите внимание на фазовый характер морфологии QRS, особенно в полосе отведения V1.
ЭКГ с высоким разрешением со спектральным анализом может обнаруживать альтернации в диапазоне амплитуды микровольт. Это подробное исследование является эффективным при диагностике альтернаций Т-волн как предшественника эпизодов желудочковой тахиаритмии.
Регулярный амбулаторный ЭКГ-мониторинг Т-волновых альтернаторов с использованием динамического, неспектрального, модифицированного скользящего среднего анализа может быть полезен для стратификации риска для аритмий.
Альтернации T-волны лучше всего можно увидеть на отведении V2. Альтернации T-волны могут быть обнаружены с помощью имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД).
Процедуры
Электрические альтернативы в результате большого перикардиального выпота должны полностью растворяться после истечения эффузии. Перикардиоцентез необходимо выполнить в условиях сердечной тампонады.
В отдельных случаях может быть назначена катетеризация сердца для дальнейшего обследования больных с подозрением на вазоспастическую или неваскулярную стенокардию.
Лечение
Прямое обращение к коррекции основной причины электрических альтернации. Например, инфаркт миокарда следует лечить с использованием стандартных методов (к примеру, рассмотреть тромболитическую терапию или PTCA). Синдром удлиненного интервала QT можно лечить прекращением приема провоцирующих препаратов или коррекцией метаболических нарушений.
Хирургия
Большинство заболеваний, которые вызывают действительные электрические альтернации, не требуют хирургического лечения. Легочная эмболэктомия может потребоваться для лечения серьезных закупорок легочных артерий. Левосторонняя цервикоторакальная симпатическая ганглионэктомия может потребоваться больным с врожденным синдромом удлиненного интервала QT, у которых наблюдаются эпизоды обмороков, несмотря на медикаментозную терапию. Периодические выпоты перикарда могут лечиться с помощью перикардиэктомии.
Диета
Никаких особых диетических ограничений не требуется, кроме тех, которые требуются при лечения основной болезни (например, ограничение соли при сердечной недостаточности).
Никакие конкретные ограничения активности не требуются, кроме тех, которые требуются при лечении основной болезни (например, избегание стресса и тяжелых физических упражнений для больных с врожденным синдромом QT, для предотвращения аритмии).
Электрическая альтернация на экг что это такое
В клинической практике было описано множество различных примеров электрической альтернации; некоторые из них получены и лабораторных условиях. Самым известным случаем альтернации служит тотальная электрическая альтернация, наблюлаемая при синусовой тахикардии. Альтернация является специфическим, но не высокочувствительным маркером нерикардиалыюго выпота с признаками тампонады. Этот показатель связан с неожиданным переходом вида 1 : 1 в вид 2 : 1 при колебательном движении сердца при выпоте.
Другие виды альтернации являются результатами скорее первичных электрических причин, чем механических. Альтернация ST-T давно зарегистрирована как показатель электрической нестабильности в случаях острой ишемии, где она могла предшествовать желудочковой тахиаритмии. Недавно большой интерес был проявлен к определению микровольтовых альтернаций зубца Т (или ST-T) как неинвазивного показателя риска желудочковых тахиаритмии у больных с хроническим заболеванием сердца.
Аналогично, альтернации зубца TU могут быть маркером неизбежного риска желудочковых тахиаритмии, таких как тахиаритмия torsades de pointes при наследственном или приобретенном синдроме удлиненного QT.
Показания для регистрации ЭКГ
Изложенные на нашем сайте принципы и диагностические справочники по ЭКГ являются лишь средством для использования в клинической ситуации. Эффективность ЭКГ как диагностического инструмента зависит от ряда факторов: выбранных для диагностики ЭКГ-критериев, клинической картины, при которой используют метол ЭКГ, технических характеристик регистрирующего устройства и квалификации специалиста, интерпретирующего ЭКГ.
На определение показаний для ЭКГ-обследования было обращено недостаточно внимания, вероятно, в связи с тем, что метод воспринимается простым, безопасным и недорогим. Однако суммарные затраты на эти исследования, выполненные на больших по объему группах, оказываются весьма значительными, кроме того, возможен риск нанесения больному ущерба при постановке ложного диагноза.
У больных с установленным ССЗ назначение ЭКГ-обследования обязательно в следующих случаях: (1) как часть основного обследования; (2) после начального лечения препаратами, вызывающими изменения па ЭКГ; (3) для оценки терапевтического результата, течения болезни или побочных эффектов; (4) при периодических наблюдениях за изменением в клинической картине — симптомах или основных лабораторных показателях; (6) после длительных периодов времени (обычно > 1 года) даже при отсутствии изменений в клинической картине.
У больных с подозрением на заболевание сердца или при высоком риске его возникновения ЭКГ назначают в следующих случаях: (1) как часть первичного обследования при наличии признаков или симптомов, предполагающих заболевание сердца; (2) у больных с основными ФР (курение, СД, заболевания периферических сосудов или семейный анамнез сердечного заболевания, в т.ч. СУ QT, аритмогенная дисплазия ПЖ, синдром Brugada и предвозбуждение желудочков); (3) на протяжении терапии кардиоактивными препаратами; (4) во время периода наблюдения в случаях появления клинических признаков развития заболевания или по прошествии длительного периода (обычно > 1 года), в течение которого клиническая картина сохраняется стабильной.
Предоперационную ЭКГ назначают больным с установленным или подозреваемым заболеванием сердца, хотя в правильности этого назначения можно сомневаться, особенно если гемодинамическое влияние на сердце будет незначительным или операция — несложной.
Стало обычной практикой использовать ЭКГ при рутинном исследовании сердца перед любым хирургическим вмешательством и при поступлении больного в стационар без доказательств наличия заболевания сердца и основных ФР. Предполагают, что в этом случае ЭКГ послужит исходной картиной для сопоставления с последующими ЭКГ, позволит выявить неизвестное ранее нарушение и оценить будущий риск развития сердечно-сосудистых событий. Доказательств в поддержку этих врачебных действий существует немного, а рекомендации по клиническому скринингу, разработанные многочисленными медицинскими учреждениями, не включают ЭКГ.
Общая чувствительность ЭКГ для выявления больных, у которых в будущем может возникнуть сердечно-сосудистая патология, и показателей диагностических и лечебных изменений, обнаруженных при рутинном ЭКГ-обследовании, слишком низка, чтобы служить оправданием широкого применения этого метода. Доля лиц с сердечно-сосудистой патологией, прошедших рутинный ЭКГ-скрининг, может быль значительной, но число тех, у кого данные ЭКГ послужили основанием для изменения лечения, очень низко.
Целесообразность регистрации рутинной ЭКГ перед несложной хирургической операцией также оспаривается из-за ограниченного значения ЭКГ при стратификации риска. В этих условиях назначение ЭКГ должно быть обосновано скорее ее клинической необходимостью, чем следованием ортодоксальным требованиям протокола. Следует разработать гибкие рекомендации по назначению ЭКГ в общей госпитальной практике и перед хирургическими вмешательствами с учетом возраста, пола, анамнеза и объективного обследования пациента.
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»
ЭКГ: описание, норма и признаки патологий
Принцип ЭКГ
Работа аппарата ЭКГ заключается в том, что датчики, размещенные на теле пациента фиксируют вектор и силу электрического заряда, который создает сердце в процессе работы. Изменения вектора электрического заряда записывается на бумажной ленте в виде графика. Анализ этого графика позволяют сделать вывод о правильности работы сердца и возможных заболеваниях.
Регистрация электрокардиограммы осуществляется в:
Регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях
Регистрация электрокардиограммы в 3 стандартных отведениях называется одноканальной ЭКГ. Она позволяет получить общую картину состояния сердца и используется при кардиологическом обследовании пациента при отсутствии специфических жалоб.
Определяется разность потенциалов между:
Эти отведения образуют равносторонний треугольник Эйнтховена, вершины которого расположены на электродах, размещенных на конечностях. В середине треугольника находится электрический центр сердца. Электрод на правой не используется для отведений, а предназначен для заземления.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях используется при специфических жалобах пациентов для получения дополнительной информации о работе сердечно-сосудистой системы, небольших изменениях, выявления очага ишемии или некроза, причин нарушения проводимости и ритма.
Помимо 3 стандартных отведений определяется разность потенциалов между:
Кроме этого используются шесть однополюсных грудных отведений, когда 6 электродов устанавливаются непосредственно на грудную клетку:
Регистрация данных с однополюсных грудных отведений позволяет судить о положении сердца в грудной клетке, величине желудочков, определить гипертрофию правых отделов, оценить состояние предсердий и выявить различные патологии.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях позволяет определить даже небольшие изменения в работе сердца, которые не покажет регистрация ЭКГ в 3 стандартных отведениях.
Что показывает ЭКГ
При наличии патологий электрокардиография может выявить:
Нормальная ЭКГ
На нормальной электрокардиограмме последовательно отображаются:
Норма интервалов составляет:
Частота сердечных сокращений рассчитывается как:
Нормой считается 50-90 ударов в минуту.
Например, если расстояние R составило 20 мм, а кардиограмма снята при скорости 25 мм/c:
ЧСС = 60/(20*0,04) = 75 ударов в минуту (в норме).
Сердечный ритм оценивается по степени ритмичности кардиограммы. В норме она должны быть повторяющейся с возможными отклонениями до 10%. Для оценки отклонений сравниваются расстояние между зубцами R-R.
При этом сердечный ритм в норме имеет синусовую природу, на что указывает зубец P, который положителен в 1 и 2 отведении и отрицателен в отведении aVR.
В основном такие показатель говорят о том, что сердце здорово. Но стоит помнить, что расшифровку ЭКГ должен делать врач, только он может поставить правильный диагноз, поэтому не стоит расшифровывать электрокардиограмму самостоятельно.
Патологии в ЭКГ
Электрокардиограмма отличная от нормальной может указывать на различные заболевания и нарушения в работе сердца.
Среди заболеваний могут быть:
Аритмия
Аритмия характеризуется тем, что среди нормальных сокращений сердца есть и сокращения с отклонениями от нормы, сердце бьется реже или чаще, чем нужно, размер зубцов кардиограммы не одинаковый в каждом сердцебиении.
Такие особенности ЭКГ могут говорить об аритмии.
Аритмия может быть опасна и приводить к тромбоэмболии, сердечной недостаточности и даже остановке сердца при отсутствии своевременного лечения и помощи.
Гипертрофия предсердий
При гипертрофии левого предсердия на ЭКГ зубец P в 1 и 2 отведении является двугорбым, а в V1 отрицательным и продолжительными.
Гипертрофия миокарда предсердий — это увеличение толщины миокардиальной стенки сердца, в условиях хронической перегрузки работы сердца объемом и давлением. Гипертрофия может привести к аритмии сердца.
Блокада
При блокаде ножек пучка Гиса на ЭКГ наблюдается уширением интервала QRS, а при полной блокаде сегмент ST и зубец Т становятся отрицательными.
Ишемическая болезнь
При ишемической болезни сердца на ЭКГ сегмент ST слегка опущен, а зубец T имеет неглубокое отрицательное значение.
Ишемическая болезнь представляет собой стеноз коронарных артерий в результате атеросклероза. В результате закупорки артерии может развиться инфаркт миокарда.
Перикардит
При своевременной диагностике и лечении пациент полностью выздоравливает.
Миокардит
При миокардите на ЭКГ чаще наблюдается депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т. Но не всегда, бывают и другие особенности ЭКГ, которые указывают на миокардит, такие как изменение продолжительности интервала PQ, признаки, указывающие на блокады левой или правой ножки ПГ и нарушение ритма сердца.
При обнаружении миокардита положена госпитализация и лечение.
Тромбоэмболия
Тромбоэмболия представляет собой закупорку сосуда тромбом и нарушение кровотока.
При обнаружении тромбоэмболии необходима срочная госпитализация и лечение.
Гипокалиемия
Лечение направлено на восполнения уровня калия в организме.
Тахикардия
Тахикардия характеризуется увеличением частоты сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту в покое. При тахикардии на ЭКГ может наблюдаться увеличенный сегмент QRS.
Тахикардия это симптом, который указывает на наличие ряда заболеваний чаще эндокринной и нервной систем.
При выявлении тахикардии требуется дальнейшая диагностика для выявления причины и ее устранения.
Инфаркт миокарда
При инфаркте миокарда на ЭКГ в одном случае может наблюдаться как отсутствие подъема сегмента ST и зубца Q, так и подъем и деформация сегмента ST, большой зубец Q и остроконечный отрицательный зубец T.
Инфаркт миокарда возникает из-за тромбоза коронарной артерии, в результате чего возникает закупорка артерии, частичное или полное прекращение кровоснабжения и начало процесса отмирания тканей.
Как проходит диагностика ЭКГ
Процедура электрокардиографии происходит безболезненно и быстро:
При суточном холтеровском мониторировании врач размещает датчики на теле пациента, которые подключены к небольшому портативному устройству, собирающими данные электрокардиографии непрерывно в течение суток. Датчики и устройство ЭКГ прячутся под одежду и пациент носит их 24 часа. Затем возвращается к врачу, снимает устройство и датчики. Доктор анализирует ЭКГ, делает выводы и ставит диагноз пациенту.
Методы ЭКГ
Расшифровка ЭКГ
Расшифровкой электрокардиограммы занимается врач, только он может выявить заболевания, поставить правильный диагноз и дать дальнейшие направления. Человеку без медицинского образования заниматься расшифровкой ЭКГ не следует.
При расшифровке электрокардиограммы диагност обращает внимание на продолжительность, амплитуду, форму, частоту, повторяемость и прочие параметры следующих элементов кардиограммы:
Когда нужно делать ЭКГ
Электрокардиографию следует делать в следующих случаях:
Стоимость ЭКГ в нашей клинике
Мы оказываем следующие услуги в области кардиологии и ЭКГ диагностики:
Записаться на ЭКГ к врачу можно через онлайн форму на сайте или по телефонам 8 (800) 350-94-58 и +7 (4872) 49-57-57.
Альтернация зубца Т: способна ли предсказывать непредсказуемое?
Помимо маркеров риска, определяемых в ходе инструментальных методов обследования, конечно, принимаются во внимание и другие факторы, указывающие на высокий потенциальный риск ВСС. К ним относятся гипертрофия ЛЖ, нарушения внутрижелудочкового проведения, курение, ожирение, сахарный диабет, дислипидемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и внезапной смерти [4], однако специфичностью в отношении ЖА они не обладают.
К сожалению, такие неинвазивные маркеры риска, как ФВ ЛЖ, частая желудочковая эктопия и ППЖ, при достаточной чувствительности страдают низкой специфичностью и прогностической ценностью (ПЦ) положительного результата [8, 9]. Оценка ВСР, особенно в комбинации с ФВ ЛЖ, желудочковой эктопической активностью и ППЖ, значительно улучшает риск-предикцию, но ПЦ положительного результата все же остается низкой [9]. ТСР при высокой специфичности (90%) имеет относительно низкую чувствительность (43%).
В 2001 году R.Мeyburg [10] проанализировал принцип отбора пациентов, участвующих в крупных исследованиях по оценке эффективности имплантации КД для первичной и вторичной профилактики ВСС. Им было установлено, что современный подход к выделению групп высокого риска, основанный на результатах таких исследований как AVID, MADIT-I, MADIT-II, CASH, недостаточен и охватывает меньше половины пациентов, которые, в конечном счете, умирают внезапно. У основной же категории больных, умерших внезапно, факторы риска не выявлялись (см. рис. 1).
В противовес вышеизложенному согласно данным исследования SCD-HeFT [11] у 70-75% пациентов из группы высокого риска, определенной в соответствии с риск-стратифицирующими маркерами, имплантированный КД ни разу не выполнил свое предназначение. Большое количество неразрешенных вопросов и недостатки имеющихся предиктивных методик создают предпосылки для непрерывных больших популяционных исследований с целью дальнейшего изучения причин ВСС и поиска новых риск-стратифицирующих маркеров с высокой чувствительностью, специфичностью и прогностической точностью.
Рис. 1. Распространенность ВСС (объяснение в тексте).
В 2005 году данная методика наравне с сигнал-усредненной ЭКГ, была одобрена FDA [18], а в 2006 году в руководстве ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ЖА и профилактике ВСС в разделе электрофизиологических методик рекомендации в отношении АЗТ для прогнозирования риска развития жизнеугрожающих ЖА были представлены на уровне IIа класса (уровень доказательности В) [2].
МЕТОДЫ РАСЧЕТА АЛЬТЕРНАЦИИ ЗУБЦА Т
Одной из особенностей анализа мвАЗТ является ее оценка в определенных границах частоты сердечных сокращений (ЧСС): преимущественно в ходе нагрузочных проб (ВЭМ или тредмилл-теста), а при необходимости в условиях фармакологических стресс-тестов или электрокардиостимуляции. Тест на мвАЗТ может проводиться как самостоятельным исследованием, так и в одном протоколе ЭФИ или нагрузочной пробы.
Критерии по интерпретации полученных расчетов при спектральном анализе мвАЗТ были предложены D.M.Bloomfield and R.J.Cohen [22]. Были выделены 3 варианта результата теста на мвАЗТ: положительный, отрицательный и сомнительный/неопределенный тест.
Критерии положительного теста на мвАЗТ:
Критерии отрицательного теста на мвАЗТ
Отсутствие достижения критериев положительного или отрицательного теста по
АЛЬТЕРНАЦИЯ ЗУБЦА Т В СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
Многие исследователи предполагают, что тест на мвАЗТ способен стать одним из лучших предикторов для стратификации риска ВСС у пациентов с ИБС, сниженной ФВ ЛЖ и ХСН [6, 11, 24-26]. Высокая отрицательная прогностическая точность теста в этих группах идентифицирует пациентов с очень низкой вероятностью развития ЖА, тем самым предрасполагая к тому, что тест на мвАЗТ, возможно, в будущем обязательно будет учитываться при определении показаний к имплантации КД [27]. Рассмотрим результаты проведенных исследований, в которых были выявлены особенности значимости теста на мвАЗТ в определенных нозологических группах пациентов.
МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ.30%
Исследование MADIT-II показало, что пациентам с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом (давность перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) не менее 40 дней) и ФВ ЛЖ.30% целесообразна эмпирическая имплантация КД [26, 28]. Однако достаточно высока вероятность того, что прибор выполнит свое предназначение лишь у небольшого процента пациентов. Возможно, именно отрицательный тест на мвАЗТ сможет идентифицировать среди таких пациентов группу низкого риска аритмических событий [29].
Целью исследования Microvolt T-wave Alternans Testing for Risk Stratification of post-MI patients (MASTER-I) (2003-2007 гг.) было доказательство того, что если у пациента со сниженной ФВ ЛЖ (.30%) наблюдается отрицательный тест на мвАЗТ, то развитие жизнеопасных аритмий у него маловероятно. В таком случае данный тест позволил бы в будущем дифференцированно подходить к имплантации КД. Однако результаты разочаровали исследователей: во-первых, первичная конечная точка (устойчивая ЖТ/ФЖ) значительно не различалась между пациентами с отрицательным и неотрицательным тестом (уровень риска = 1,26 (0,76-2,09, р=0,37)); во-вторых, патологический тест на мвАЗТ указывал на больший риск смерти от всех событий, а не развития жизнеугрожающих ЖА. Исходя из этого, исследователи сделали вывод, что тест на мвАЗТ не вправе использоваться для отказа от ИКД у пациентов, удовлетворяющим MADIT-II критериям, а биологические причины и доказательства преобладания общей смертности у пациентов с патологическим тестом на мвАЗТ требуют дальнейшего изучения [31].
В следующем проспективном когортном нерандомизированном исследовании Т.Chow и соавт. [33] оценивали, сохраняет ли имплантированный КД свое значение в профилактике ВСС среди пациентов с ишемической КМП с отрицательным и неотрицательным тестом на мвАЗТ. Первичной конечной точкой была смертность от всех причин и разряды КД. Средний период наблюдения составил 27 месяцев. 52% пациентов были имплантированы КД. На основании мультивариантного анализа было выявлено, что имплантация КД сопровождалась низкой смертностью от всех причин у пациентов с неотрицательным тестом в основном за счет снижения аритмической смертности.
S.H.Hohnloser и соавт. [34] проанализировали объединенные данные исследований T.Klingenheben и Т.Ikeda [35, 36] по мвАЗТ у пациентов с перенесенным ИМ и сниженной ФВ ЛЖ для оценки способности теста в выявлении пациентов с сомнительной целесообразностью имплантации КД. В течение 2-х летнего периода наблюдения риск ВСС был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ, в сравнении с пациентами с положительным или сомнительным/неопределенным тестом. Риск комбинированной конечной точки, состоящей из устойчивой ЖТ и ВСС, также был значительно ниже у пациентов с отрицательным тестом на мвАЗТ. Поэтому авторы позволили себе сделать вывод о том, что результаты теста на мвАЗТ могут играть определяющую роль в выборе кандидатов на имплантацию КД (рис. 3).
A.A.Armoundas и соавт. [37] проводили обзор проспективных клинических исследований для оценки теста на мвАЗТ как предиктора тахиаритмических событий у пациентов систолической дисфункцией ЛЖ, но при отсутствии в анамнезе ЖА. Оказалось, что средний ежегодный уровень фатальных и нефатальных аритмических событий среди пациентов с отрицательным тестом составил всего лишь 1%, что подтверждает высокую прогностическую значимость отрицательного результата теста. Так авторы настойчиво рекомендуют обязательную оценку АЗТ в комплексном обследовании пациентов, которые считаются кандидатами на имплантацию КД.
МвАЗТ у пациентов с ИБС и ФВ ЛЖ 31-40%