Эндохирургия и литотрипсия что это
Литотрипсия
Литотрипсия – это удаление камней в почках и мочеточниках методом дробления. В процессе малоинвазивной операции, предполагающей минимальную травматизацию, конкременты (камни на медицинском языке) разрушаются под действием ударной волны до состояния песка или мелких обломков. Продукты распада постепенно выводятся вместе с мочой, а симптомы мочекаменной болезни после литотрипсии перестают тревожить пациента.
Виды литотрипсии
В современной урологии применяется несколько видов малоинвазивных операций литотрипсии, направленных на удаление камней в почках.
Дистанционная литотрипсия. Дробление и удаление конкрементов проводится с помощью литотриптера – прибора, способного генерировать импульсы ударной волны и направлять их к месту локализации камня. Конкремент разрушается внутри мочевого пузыря или мочеточника и выводится наружу через естественные пути.
Чтобы ускорить выведение продуктов распада, после литотрипсии назначается форсированный диурез – обильное питье и прием мочегонных препаратов. Дистанционная литотрипсия в большинстве случаев проводится без общей анестезии и позволяет максимально сократить период реабилитации. Эта техника удаления камней в почках показывает оптимальные результаты в отношении конкрементов менее 2 см.
Трансуретральная контактная литотрипсия. Цель малоинвазивной операции – получить доступ к камню посредством гибкой трубки-эндоскопа и фрагментировать его изнутри. Через уретру, мочеточник и мочевой пузырь хирург вводит эндоскоп, достигая места локализации камня. Оптический прибор позволяет контролировать ход процедуры.
При литотрипсии применяю разные типы воздействия:
Показания к литотрипсии
Терапия мочекаменной болезни дистанционной литотрипсией ультразвуком показано в следующих случаях:
Контактная литотрипсия считается методом выбора для пациентов с камнями диаметром от 20 до 25 мм. Тип энергии (лазер, ультразвук, пневматика или электрогидравлика) для литотрипсии подбирается индивидуально. Коралловидные и множественные камни эффективно поддаются дроблению и удалению под действием перкутанной контактной литотрипсии.
Противопоказания к литотрипсии
Дробление камней в почках с помощью современных малоинвазивных методик считается безопасным и подходит для многих пациентов. Но в ряде случаев от операции литотрипсии придется отказаться.
Литотрипсия не проводится при:
С литотрипсией придется повременить беременным и женщинам в период менструации.
Отдельный список противопоказаний сформирован для метода дистанционной литотрипсии:
Контактное дробление камней в почках и мочевом пузыре противопоказано при стриктуре мочеточника. Это патологическое состояние характеризуется сужением мочевыводящего канала, сопровождается его полной или частичной непроходимостью.
Как проводится литотрипсия: дробление камней в почках и мочеточниках
Специальной подготовки контактная и дистанционная литотрипсия не требуют. При наличии воспалительного процесса уролог назначает пациенту предварительный курс антибактериальной терапии и лечение сопутствующих патологий почек и мочевого пузыря.
Литотрипсии предшествует комплексная диагностика. Пациенту необходимо сдать анализы крови и мочи на основные клинические показатели: билирубин, мочевину, креатинин, протромбин, сифилис и гепатиты.
Комплекс инструментальной диагностики перед лазерной литотрипсией или дроблением ультразвуком включает:
На консультации с урологом принимается решение о дополнительных обследованиях и выборе метода литотрипсии.
Дистанционная литотрипсия проводится в амбулаторных условиях и занимает от 30 минут до полутора часов. Как правило, общий наркоз перед дроблением не требуется – пациент находится под местной анестезией. Кожа дезинфицируется и обрабатывается специальным гелем, который улучшает контакт с литотриптером. Сверху размещается водяная подушка, через которую проходят ударные волны.
С учетом местоположения конкремента врач выполняет фокусировку и приступает к дроблению камней в почках (литотрипсии). На первом этапе генерируются волны низкой мощности. Затем плавно увеличивается частота и интенсивность воздействия, что приводит к постепенному разрушению кристаллической решетки конкремента. После дробления остаются мелкие фрагменты или песок, которые выводятся при мочеиспускании. При дистанционной литотрипсии могут потребоваться дополнительные сеансы, особенно если конкремент крупный и плотный.
Контактная литотрипсия считается более эффективной методикой. Результативность дробления камней в почках достигает 100%, а процедура в целом проходит быстрее – примерно за 30-60 минут. Литотрипсия проводится под общим или эпидуральным наркозом. На первом этапе визуализируется камень, выполняется уретроцистоскопия (эндоскопическое исследование стенок уретры) и катетер-проводник доводится до чашечно-лоханочной системы. Затем начинается дробление конкрементов лазером или ультразвуком. В ходе литотрипсии врач старается измельчить образование до мелкодисперсной массы, а крупные частицы извлекаются методом литоэкстракции из желчных протоков.
Чрескожная литотрипсия занимает больше всего времени. Операция может длиться несколько часов, а после литотрипсии в поясничную область устанавливают дренаж для удаления излишков жидкости.
Реабилитация
После дистанционной литотрипсии пациенту необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
После дистанционной литотрипсии пациент возвращается к обычной жизни уже через 2-3 дня. В послеоперационном периоде он находится в стационаре. Контактная и чрескожная литотрипсия требуют более продолжительной реабилитации. Период восстановления после удаления камней в почках занимает от 3 до 10 суток. В первое время после литотрипсии в моче может наблюдаться кровь – это нормальное явление.
Проведение литотрипсии в НИИ урологии им. Н. А. Лопаткина
В НИИ урологии и интервенционной радиологии применяются самые передовые методы литотрипсии, признанные «золотым стандартом». Малоинвазивные эндоскопические инструменты позволяют дробить камни любой локализации — в почках, мочевом пузыре или мочеточнике.
Преимущество методов литотрипсии, которые используют наши специалисты:
Нашим пациентам доступны все существующие методы литотрипсии – контактная, дистанционная, лазерная, дробление ультразвуком. Опытные врачи успешно работают со взрослыми и детьми, пациентами после перенесенных травм и с врожденными аномалиями.
Филиалы и отделения, где проводят литотрипсию
НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Виды литотрипсии — какую методику выбрать
Камни, образовавшиеся в почках при мочекаменной болезни, всегда желательно удалить. Даже конкременты, лежащие в полости почки неподвижно, опасны. Они поддерживают постоянное воспаление, снижают очистительную функцию почек. Начав двигаться, эти образования повреждают ткани и могут закупорить просвет мочеточника, привести к осложнениям.
Растворить лекарствами можно только мягкие камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Более плотные — требуют литотрипсии (дробления). Литотрипсия бывает дистанционной, контактной и чрескожной.
Дистанционная (экстракорпоральная) литотрипсия камней почек
Не требует никаких разрезов кожи. Дробление выполняют ударно-волновым методом с помощью специального аппарата — литотриптера. Измельчённые фрагменты камня потом выводятся наружу самостоятельно.
Дистанционная ударно-волновая литотрипсия — самый щадящий метод удаления почечных и мочеточниковых камней. Тем не менее надо помнить, что волновые импульсы умеренно повреждают и ткани, окружающие камень. Солевые осколки иногда выходят через мочеточник болезненно, могут вызвать почечную колику.
Контактная литотрипсия камней
Метод эффективен при камнях до 2,5 см любой плотности. Вес пациента не имеет значения. Через мочеиспускательное отверстие под анестезией вводят тонкий оптический прибор — эндоскоп. Дойдя до мочеточника или почки, врач разрушает сам конкремент. Окружающие ткани при этом не повреждаются. Вся операция проходит под визуальным контролем.
Виды воздействия на камень:
Для того чтобы осколки вышли быстро и безболезненно, врач устанавливает в мочеточник тонкую гибкую трубочку — стент. Его удаляют через 7–10 дней.
При таких операциях осложнения, обострение хронического пиелонефрита бывают очень редко. На второй или третий день пациент выписывается из клиники и приступает к повседневным делам.
Когда нужна чрескожная (перкутанная) литотрипсия
Применяется при крупных, коралловидных и множественных камнях. Эта эндоскопическая операция проводится под общим наркозом. Врач делает небольшой прокол со стороны спины. В него вводится оптический прибор — нефроскоп, через который и происходит измельчение и удаление камней. Затем вставляется дренажная трубочка — нефростома, через которую из почки будут отходить остатки конкрементов и кровяные сгустки. Через один–два дня почка полностью очистится и нефростому вынут.
В Клинике урологии имени Р. М. Фронштейна Первого Московского Государственного Медицинского Университета имени И.М. Сеченова (Государственный центр урологии) проводят все виды дистанционных и лапароскопических операций при мочекаменной болезни. Здесь же пациенты проходят обследование для выявления причин образования камней, а впоследствии — наблюдение и лечение.
Обращайтесь за помощью по телефону +7 (499) 409-12-45 или онлайн на сайте. Подробный адрес, схема проезда — в разделе “Контакты”.
Эндохирургия: состояние и перспективы (И.В.Фёдоров)
Эндохирургия как новая медицинская технология
За минувшее десятилетие в хирургии произошли события, существенно изменившие принципы оперативного лечения многих заболеваний — развилась техника эндоскопической хирургии (эндохирургия). Появление эндохирургии, в считанные годы завоевавшей весь мир, было расценено как вторая французская революция. По значимости эта хирургическая технология сравнима с распространением асептики и антисептики, внедрением интубационного наркоза, методики экстракорпорального кровообращения или разработкой операционных микроскопов.
Эндоскопическая хирургия
Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия — область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. Стремление к малой травматизации не ново в хирургии.
К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Преимущества эндохирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:
Компания «Азимут Мед Групп» может оснастить Вашу клинику оборудованием для эндохирургии любой сложности.
Эндохирургическое отделение больницы, оснащенное современной аппаратурой от компании «Азимут Мед Групп», выполняет любые диагностические исследования и оперативные вмешательства.
Это позволяет, в большинстве случаев, избежать традиционного хирургического вмешательства.
Диагностические исследования, выполняемые на цифровом видеоэндоскопическом комплексе от нашей компании, позволяют выявить начальные патологические изменения желудочно-кишечного тракта, в том числе ранние стадии онкологических заболеваний.
В нашем каталоге представлен широкий спектр оборудования для эндоскопической хирургии.
Особенности эндохирургии (в т.ч. её преимущества перед традиционными вмешательствами) подробно рассмотрены в [1, 2, 3, 4].
Наиболее существенные моменты таковы:
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии — несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Действительно, при оперативном лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого аппендицита и гинекологической патологии чревосечение и последующее ушивание лапаротомной раны занимают больше времени, чем удаление жёлчного пузыря или резекция яичника.
Основные кровопотеря и травматизация тканей также происходят на этом этапе операции. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурные свищи. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2–3 суток находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь — бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема — косметический результат операции.
Открытая операция или эндохирургическое вмешательство?
Эндохирургия — не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные «открытые операции». Так, чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств.
Преимущества эндохирургии при выполнении конкретных операций в первую очередь определяются минимумом травматичности и агрессивности той или иной процедуры.
Агрессивность хирургических процедур — комплексное понятие, складывающееся из многих элементов; в первую очередь существенно негативное влияние каждого из них на состояние больного:
Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции (например, при вмешательствах на придатках матки или биопсии опухоли средостения). По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются (например, при видеоскопической пульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции).
Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа Мурк, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная «открытая» операция. В первую очередь, за счёт увеличения продолжительности процедуры и соответственно — длительности наркоза, отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума (ПП) и опасности развития общих хирургических осложнений. Например, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению травматичностью основного этапа вмешательства. Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства облигатно должны быть рассмотрены следующие критерии:
— летальность и частота осложнений существенно ниже или, по крайней мере, равны результатам той же операции, выполняемой «открытым» методом;
— техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
— частота конверсии (перехода к традиционной «открытой» операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
 |  |  |  |
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении ЖКБ и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко.
При лечении холелитиаза 85–90% операций можно выполнить лапароскопически. Это касается не только холецистэктомии, но и операций на внепечёночных жёлчных протоках (например, при лечении холедохолитиаза).
В хирургической гинекологии 85–90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Лапароскопическую фундопликацию при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы применяют у 50–60% пациентов.
Другими словами, новый метод охватил многие хирургические специальности. Однако, смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
3. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
4. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
Тем не менее, эндохирургические подходы успешно применимы в следующим областях хирургии:
— В торакальной хирургии торакоскопические операции применяют для лечения заболеваний плевры, лёгкого и средостения.
— В лечении язвенной болезни лапароскопия уместна для выполнения различных видов ваготомии, а иногда и для резекции желудка.
Разработка техники ручного эндохирургического шва позволяет накладывать анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Внедрение сшивающих аппаратов упростило технику резекции органов. Соустья, наложенные механическим швом, более надёжны, операция менее продолжительна. Эти устройства незаменимы при выполнении резекции желудка и кишечника.
Разработка устройств для механического поднятия передней брюшной стенки позволила расширить показания к лапароскопическим операциям при сопутствующих сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваниях.
Для онкологических заболеваний была разработана техника лимфаденэктомии.
В неотложной хирургии разработана эндохирургическая техника выполнения многих неотложных операций. Так, динамическую лапароскопию можно применять при разлитом перитоните.
Появление электрохирургических генераторов нового поколения с набором эндохирургических инструментов даёт возможность выполнять операции быстро, бескровно и безопасно.
Перспективы
Дальнейшее развитие эндохирургии определяют следующие положения:
— Внедрение новых технологий в практическое здравоохранение. Достижения последнего десятилетия не должны оставаться привилегией отдельных клиник и специалистов. Однако расширение объёма эндохирургических вмешательств должно происходить разумно. С учётом потребности региона, оснащённости оборудованием и уровнем подготовки специалистов.
— Дальнейшее уменьшение травматичности хирургических операций без ущерба для их радикальности, с учётом не только факторов прямой хирургической агрессии, но и других составляющих оперативного вмешательства (например, травматичности анестезиологического пособия или последствий госпитальной инфекции).
— Комбинированный метод — использование эндохирургии в качестве этапа при расширенных открытых операциях.
— Сочетание эндохирургии с другими малоинвазивными методами и высокоэффективными диагностическими исследованиями.
— Робототехника и телекоммуникация.
Нерешенные проблемы
Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но. малотравматичная хирургия, если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы (например, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства), в первую очередь этического плана.
Во все времена существовали врачи, производящие ненужные вмешательства, преследуя финансовый интерес. Горькая шутка «плох тот хирург, который у купца не распознает острого аппендицита» в настоящее время приобрела особое звучание. Что не было дозволено путём чревосечения, стало как бы допустимо методом эндохирургии. Не всякий врач решится на «открытую» холецистэктомию при бессимптомном холелитиазе. Используя же лапароскопический доступ, он приведёт массу аргументов для оправдания операции: мелкие конкременты (опасность миграции в жёлчные протоки) или крупные конкременты (опасность пролежня), молодой возраст (болезнь всё равно разовьётся на протяжении жизни) или пожилой возраст (риск сопутствующих заболеваний). С удивлением в отечественной литературе можно читать о торакоскопической стволовой ваготомии в лечении хронической дуоденальной язвы, о других вмешательствах, давно дискредитировавших себя и ныне реанимируемых «малоинвазивным доступом». Желание быть первым не должно быть реализовано ценой здоровья пациентов. Напрасные операции распространены и в гинекологии, например, при неясных болях в низу живота больных пытаются лечить рассечением спаек или резекцией поликистозно изменённых яичников. Это положение сохранится до тех пор, пока заработок врача будет пропорционален числу пациентов, а достаток хирурга — количеству выполненных операций. По точному выражению мексиканского хирурга Сервантеса, «данный феномен изменил или скоро изменит путь ведения традиционной хирургии с её устоявшимися отношениями пациент–врач, заменяя веру на прискорбный недостаток доверия и на коммерческий интерес» [5].
Другую опасность рождает ситуация, когда врачи пытаются практиковать в той области хирургии, о которой имеют лишь поверхностные знания (например, хирургическая онкология или проктология).
Никто не может стать суперспециалистом в узкой области, не имея практики общего хирурга. Основательное, полное обучение общей хирургии должно предшествовать любой специализации. Никто не может построить здание, начиная с верхнего этажа: для поддержания структуры необходим надёжный фундамент.
Ятрогения в хирургии — распространённый феномен с частотой, варьирующей в зависимости от страны. В одних регионах данные до сих пор закрыты. В других статистика угрожающая: согласно исследованиям, проведённым в США, ежегодно от ошибок медиков умирают 80.000 человек. Исследовательская Группа Здоровья Нации (американская частная организация) выявила увеличение частоты врачебных ошибок; число врачей, лишённых лицензии, составило 1.974 случая в 1992 году и 2.190 — в 1993 году (увеличение на 11% лишь за один год). Следует заметить, что всё это происходит в стране с множеством национальных и государственных лицензионных коллегий, совместных комитетов по аккредитации госпиталей, системой частых проверок. Но до сих врачи допускают непростительные ошибки. В качестве примера печально известен случай хирурга из Мичигана, выполнившего мастэктомию здоровой молочной железы вместо поражённой опухолевым процессом. Хирург же из Флориды ошибочно ампутировал не ту стопу у пациента с диабетом, поступившего с гангреной пальцев.
По данным той же исследовательской группы, количество недобросовестных врачей, выполняющих ненужные вмешательства, поразительно велико. Если при операции, выполняемой по показаниям, возможны ошибки, представьте ситуацию, когда осложнения возникают при проведении ненужной операции [6]. Ещё в начале ХХ века известный немецкий хирург Ханс Кер, обращаясь к американским коллегам, писал: «Вы оперируйте кого хотите, а мы будем оперировать кого нужно» [7].
Зиверт, анализируя громадное увеличение количества лапароскопических фундопликаций при рефлюкс-эзофагите, говорит об «откровенно разнузданном расширении показаний», которое необходимо проанализировать. Он же утверждает, что «вещи, которые до сих пор были фактически неоспоримы, операции, в которых долго отказывали, сейчас вводятся заново и принимаются только потому, что их можно выполнить лапароскопически». Зиверт пишет об «эйфории технически выполнимого» [8].
Все эти факты в эпоху эндохирургии подлежат тщательному анализу и осмыслению.
Литература
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. М.: Медицина, 1996, 152 с.
2. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. М.: ВНЦХ, 1992, 18 с.
3. Емельянов С.И., Матвеев Л.Н., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее. Эндоскопическая хирургия, 1995, 1: 5–8
4. Емельянов С.И., Феденко В.В., Матвеев Н.Л. Эндоскопическая хирургия: status praesens и перспективы. Эндоскопическая хирургия, 1995, 1: 9–14
5. Cervantes J. Iatrogenia en Cirugia. Mexico: Salvat, 1991, 235.
6. Cervantes J. Iatrogenic Injuries in Surgery. Acta chir. belg, 1996, 96: 242–244
7. Kehr, H. 2. Die Praxis der Gallenwege — Chirurgie. In Wort und Bild. Munchen, 1913.S. 1080.
8. Siewert L. Minimally Invasive General Surgery — Loss of surgical culture. Medical focus international 1/95.