Эндокринная неоплазия что это такое
Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа: клинический случай
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа (МЭН1) – это наследственная патология, характеризующаяся наличием двух и более опухолей (или гиперплазии) эндокринных желез, наиболее часто поражаются паращитовидные железы. Данная патология встречается довольно редко и изучена недостаточно, однако, учитывая высокую распространенность первичного гиперпаратиреоза в популяции, требует знания подходов к ведению таких больных. Важное прогностическое значение имеет выявление больных из группы риска, поскольку заболевание часто диагностируется спустя годы после возникновения первых клинических симптомов, что может отрицательно повлиять на прогноз. С целью своевременного скрининга и лечения, а также всестороннего динамического контроля за больными с синдромом МЭН1 необходима повышенная настороженность в отношении этой наследственной патологии. Комплексный междисциплинарный подход к ведению больного позволяет улучшить выявляемость заболевания и увеличить продолжительность жизни. В статье представлено собственное клиническое наблюдение больной с синдромом МЭН1 с гетерозиготной заменой с.1261Т>С:р.С421R гена MEN1, не описанный ранее в литературе.
Ключевые слова: синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа, первичный гиперпаратиреоз, гиперкальциемия, паратгормон, паращитовидные железы, нейроэндокринные опухоли, аденома гипофиза.
Для цитирования: Тевосян Л.Х., Древаль А.В., Крюкова И.В., Барсуков И.А. Синдром множественной эндокринной неоплазии 1-го типа: клинический случай. РМЖ. 2017;1:61-63.
The syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1: clinical case
Tevosyan L.H., Dreval’ A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A.
M.F. Vladimirskiy Moscow Regional Research and Clinical Institute, Moscow
MEN syndrome type 1 is a hereditary pathology characterized by the presence of two or more tumors (or hyperplasia) of the endocrine glands most commonly located in the parathyroid glands. This pathology is quite rare and poorly studied, however, given the high prevalence of primary hyperparathyroidism in the population, it requires certain knowledge for the treatment of such patients. Identification of patients at risk has an important prognostic significance, because the disease is often diagnosed years after the occurrence of the first clinical symptoms, which may adversely affect the prognosis for the patient. It is necessary to increase vigilance against this hereditary disease for a prompt screening and treatment, as well as comprehensive dynamic monitoring of patients with the syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1. An integrated, multidisciplinary approach to patient management can improve the detection of the disease and increase life expectancy. The article presents the clinical observation of a patient with syndrome of MEN 1 type and heterozygous substitution s.1261T> C: r.S421R MEN1 gene, which hasn’t been described in the literature yet.
Key words: multiple endocrine neoplasia type 1, primary hyperparathyreodism, hypercalcemia, parathyroid hormone, parathyroid glands, neuroendocrine tumors, pituitary adenoma.
For citation: Tevosyan L.H., Dreval’ A.V., Kryukova I.V., Barsukov I.A. The syndrome of multiple endocrine neoplasia type 1: clinical case // RMJ. 2017. № 1. P. 61–63.
В статье представлен клинический случай синдрома множественной эндокринной неоплазии 1-го типа
Клинический случай
Обсуждение
Заключение
Данное клиническое наблюдение свидетельствует о важности скринингового исследования общего кальция крови при наличии неспецифических проявлений первичного гиперпаратиреоза. Молодой возраст больных с подтвержденным диагнозом первичного гиперпаратиреоза, в особенности сочетающегося с плохо контролируемым течением артериальной гипертензии, является безусловным поводом для проведения диагностического поиска синдрома множественной эндокринной неоплазии. Выявленная мутация гена MEN1 у представленной больной, возможно, способствует менее агрессивному течению заболевания. Выбранная консервативная тактика ведения должна сопровождаться активным динамическим контролем за развитием клинической картины для своевременной оценки показаний к оперативному лечению.
Только для зарегистрированных пользователей
Синдром множественной эндокринной неоплазии 2 типа
Практически в 100% случаев диагностики МЭН-2 одним из новообразований является медуллярный рак щитовидной железы. Различают синдром Сиппла, или множественную эндокринную неоплазию 2А типа, при котором медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой и поражением паращитовидных желез, и синдром Горлина, или множественную эндокринную неоплазию 2Б типа, при котором наряду с феохромоцитомой и раком щитовидной железы диагностируют множественные ганглионейромы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Механизм развития МЭН – 2
Причины развития новообразований до настоящего времени достоверно не известны. Наследуются обе разновидности МЭН-2 по аутосомно-доминантному типу, с высокой степенью проявления в аллелях и вариабельностью степени проявления различных признаков заболевания. Патологические проявления множественной эндокринной неоплазии формируются по двухступенчатой схеме: вначале генетическая мутация повышает риск развития неопластических трансформаций, а впоследствии соматическая мутация ведет к развитию новообразования в определенных клетках и тканях.
Так как в ходе мутации поражаются участки десятой хромосомы, содержащей вещество, влияющее на развитие нервной пластинки и её производных, клинически при множественной эндокринной неоплазии второго типа определяется поражение парафолликулярных клеток, медуллярной части надпочечников и других тканей, имеющих нейроклеточную природу.
Обычно первые клинические проявления синдрома множественных эндокринных неоплазий начинаются с обнаружения признаков медуллярного рака щитовидной железы. Из-за того, что заболевание имеет длительный латентный период, характеризующийся бессимптомным течением, ранняя диагностика его затруднена. Встречаемость карциномы у мужчин и женщин примерно одинакова. Первыми признаками заболевания могут быть жалобы на боли в животе спастического характера, выраженную диарею. При первом обращении больных во время осмотра у них обнаруживается эутиреоидный зоб, с наличием множественных или солитарных узлов. Если врач обнаруживает при пальпации изменение консистенции (уплотнение) и увеличение шейных лимфатических узлов, это может свидетельствовать о наличии в них метастазов.
Длительность клинического периода медуллярного рака щитовидной железы у разных больных варьирует от 3 до 10 лет, а его клетки могут вырабатывать, помимо традиционного кальцитонина, кортикотропин, серотонин, соматостатин, простагландины и ряд других биологически активных веществ. Патологический процесс может осложниться компрессионными переломами и расплавлением позвонков, что приводит к повреждению спинного мозга и развитию паралича. При отсутствии своевременного лечения медуллярный рак щитовидной железы прогрессирует и может завершиться летальным исходом в результате легочного кровотечения, печеночной желтухи или истощения.
Гипертонические кризы могут быть спровоцированы физической или эмоциональной перегрузкой, переохлаждением, приемом обезболивающих препаратов, а длительность их может варьировать от нескольких минут до нескольких дней. Начало криза всегда внезапное. Для него характерно появление головной и загрудинной боли, боли в области сердца и живота. Больные становятся раздражительными, потливыми, жалуются на чувство страха. Гипертонический криз опасен своими осложнениями в виде фибрилляции желудочков, острой сердечно-сосудистой недостаточности и геморрагического инсульта, приводящих к смертельному исходу.
Методы диагностики синдрома МЭН – 2
Для выявления всех новообразований, составляющих основу синдрома множественных эндокринных неоплазий, одними из наиболее информативных являются инструментальные методы исследования. В частности, для диагностики медуллярной карциномы щитовидной железы прибегают к ультразвуковому исследованию самой железы и близлежащих лимфатических узлов, спиральной компьютерной томографии, позволяющей выявить распространенность опухолевых метастазов, сцинтиграфии с метайодбензилгуанидином (МИБГ).
Ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография позволяют распознать феохромоцитому, поражающую кору надпочечников, и гиперплазию паращитовидных желез.
Основной стратегией лечебных мероприятий при множественной эндокринной неоплазии 2 типа является избавление от опухолевых очагов и последующая коррекция гормональных нарушений. Больных госпитализируют в случаях показаний к оперативному вмешательству и при проведении диагностических процедур у пациентов, находящихся в тяжелом состоянии.
Консервативная терапия складывается лишь из назначения препаратов для устранения симптомов заболевания. Лечение и профилактика медуллярного рака щитовидной железы предполагает исключительно оперативный путь, подразумевающий тотальное удаление щитовидной железы с клетчаткой и лимфатическими узлами околотрахеальной зоны. Если в процесс вовлекаются лимфатические узлы бокового шейного треугольника, их также удаляют. При отдаленных метастазах хирургическое вмешательство малоэффективно, за исключением случаев, когда удаление новообразования устраняет симптомы гормональнозависимой диареи.
Если медуллярный рак щитовидной железы сочетается с феохромоцитомой, лечение начинают с удаления опухоли коры надпочечников, а именно с проведения адреналэктомии при одностороннем поражении и удалении обоих надпочечников при двустороннем поражении. С профилактической целью удаление обоих надпочечников не предусмотрено.
Интраоперационный нейромониторинг
Отзывы
Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии
Эндокринная неоплазия что это такое
А. Определение. Под этим названием объединяют группу синдромов, вызванных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез.
Б. Главные черты синдромов МЭН
1. Многообразные эндокринные и метаболические нарушения.
2. Симптомы обусловлены нарушениями секреции одного или нескольких гормонов.
3. Опухоли часто бывают злокачественными.
4. Большинство опухолей имеет нейроэктодермальное происхождение.
5. Нередко синдромы МЭН сопровождаются дисплазией других органов и тканей.
6. Как спорадические, так и семейные случаи МЭН обусловлены генетическими дефектами и наследуются аутосомно-доминантно.
1. Связь между множественными эндокринными нарушениями и множественными опухолями эндокринных желез была замечена патологоанатомами еще в конце прошлого столетия. Однако современные представления о синдромах МЭН начали формироваться в 50-е годы нашего века. Сначала P. Wermer обнаружил у нескольких больных сочетание гиперплазии паращитовидных желез, опухолей гипофиза и опухолей из островковых клеток и предложил называть этот синдром множественным эндокринным аденоматозом (современное название — МЭН типа I). Несколько позже J. H. Sipple описал синдром, включающий медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитому. Сегодня этот синдром принято называть МЭН типа IIa. Затем R. N. Schimke выделил разновидность этого синдрома, проявляющуюся множественными невромами и другими наследственными нарушениями ( МЭН типа IIb).
2. Особенности патогенеза МЭН
а. Как правило, в каждой эндокринной железе имеется несколько очагов гиперплазии или опухолевого роста (поскольку любая эндокринная клетка потенциально способна к трансформации).
б. Вначале возникает гиперплазия, затем доброкачественная и, наконец, злокачественная опухоль. Поэтому заболевание развивается постепенно и может не проявляться до 35—40 лет.
в. Клиническая картина и лабораторные показатели зависят от того, на какой стадии развития опухоли выявлено заболевание.
А. МЭН типа I (синдром Вермера)
а. Гиперпаратиреоз встречается более чем у 90% больных и обусловлен гиперплазией нескольких паращитовидных желез. Поражения почек и костей наблюдаются не всегда.
г. Опухоли надпочечников. У 40% больных имеется гиперплазия или аденома надпочечников. Гиперсекреции глюкокортикоидов обычно нет, и потому гиперплазию и аденому обнаруживают случайно либо при детальном обследовании (при КТ ).
д. Заболевания щитовидной железы имеются примерно у 20% больных. Обычно это аденомы или злокачественные опухоли (кроме медуллярного рака). Реже встречаются тиреотоксикоз, коллоидный зоб и хронический лимфоцитарный тиреоидит.
е. Редкие сопутствующие нарушения: рак легкого, липомы, полипоз желудка, опухоли яичек, шванномы.
2. Этиология и патогенез. Установлено, что причиной МЭН типа I служат мутации гена супрессии опухолей (11q13). Этот ген кодирует белок мэнин, регулирующий пролиферацию клеток — производных нервного гребня. Недостаточность мэнина приводит к гиперплазии, а отсутствие мэнина — к опухолевой трансформации этих клеток. Еще одна предполагаемая причина МЭН типа I — повышенный уровень фактора роста фибробластов в сыворотке. Известно, что фактор роста фибробластов стимулирует пролиферацию клеток паращитовидных желез.
3. Диагностика и схема обследования. Заболевание чаще всего проявляется между 20 и 40 годами, но может возникнуть и до 10 лет. Первым проявлением МЭН типа I обычно бывает гиперпаратиреоз. Если обнаружен гиперпаратиреоз и есть подозрение, что он является компонентом МЭН типа I, больного повторно обследуют, чтобы выявить другие проявления синдрома. Если диагноз МЭН типа I установлен, обязательно обследуют членов семьи больного. Обследование необходимо и больным с синдромом Золлингера—Эллисона, поскольку у 50% из них имеется МЭН типа I. Иногда гипергастринемия бывает следствием гиперпаратиреоза и исчезает после паратиреоэктомии. Обследование включает:
а. Определение уровня кальция в сыворотке.
б. Определение уровня пролактина в сыворотке.
в. Определение уровня гастрина и панкреатического полипептида в сыворотке.
г. Выявление гипогликемии (например, определение уровня глюкозы в крови натощак).
д. КТ или МРТ головы для выявления бессимптомных поражений гипофиза. Визуализация поджелудочной железы малоинформативна, поскольку не позволяет выявлять опухоли из островковых клеток на ранних стадиях развития. Поэтому показаны гормонально-метаболические исследования, в том числе измерение базального уровня инсулина, глюкагона, панкреатического полипептида, соматостатина и гастрина, а также оценка секреции этих гормонов после приема пищи.
Б. МЭН типа IIa (синдром Сиппла)
а. Медуллярный рак щитовидной железы обнаруживается почти у всех больных. Опухоли обычно многоочаговые; их развитию предшествует гиперплазия C-клеток. Опухоли секретируют кальцитонин, реже — АКТГ или серотонин. Патофизиологическая роль усиленной секреции кальцитонина не выяснена. Показано, что повышение уровня кальцитонина не приводит к гипокальциемии. Повышенный уровень кальцитонина — важнейший маркер медуллярного рака щитовидной железы.
1) Эти опухоли выявляются более чем в 70% случаев. Обычно они двусторонние, многоочаговые; расположены в надпочечниках или в параганглиях. Феохромоцитомы вызывают артериальную гипертонию. Как правило, они возникают в возрасте 20—40 лет.
3) Для выявления надпочечниковых и вненадпочечниковых феохромоцитом и их метастазов лучше всего подходит сцинтиграфия с мета- 131 I-бензилгуанидином или мета- 123 I-бензилгуанидином. Иногда она позволяет выявить и медуллярный рак щитовидной железы. Для сцинтиграфии используют также 99m Tc-димеркаптоянтарную кислоту.
2. Варианты МЭН типа IIa. Все варианты этого синдрома обусловлены мутациями протоонкогена c-ret (см. гл. 45, п. II.Г).
а. Классическая МЭН типа IIa: сочетание медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы и гиперплазии или опухолей паращитовидных желез. Этот вариант может быть обусловлен мутациями в половых клетках и соматическими мутациями.
б. Семейный изолированный медуллярный рак щитовидной железы. Этот вариант МЭН типа IIa редко включает другие опухоли. Рак щитовидной железы обусловлен множественными мутациями в половых клетках. Вариант характеризуется высокой пенетрантностью.
в. МЭН типа IIa с первичным амилоидозом кожи. Наблюдаются красно-коричневые высыпания (пятна или узелки) между лопатками или на голенях, сопровождающиеся мучительным зудом.
г. МЭН типа IIa с болезнью Гиршспрунга.
3. Диагностика и схема обследования. Ближайших родственников больных МЭН типа IIa обследуют ежегодно. Обследование включает:
а. Определение базального уровня кальция и кальцитонина в сыворотке.
б. Стимуляционные пробы с пентагастрином или кальцием. Поскольку пентагастрин и кальций стимулируют выброс кальцитонина, эти пробы позволяют выявить гиперплазию C-клеток и медуллярный рак щитовидной железы.
в. Определение уровня катехоламинов, ванилилминдальной кислоты и метанефринов.
д. Выявление раково-эмбрионального антигена позволяет диагностировать медуллярный рак щитовидной железы, если уровень кальцитонина не повышен.
а. Медуллярный рак щитовидной железы имеется почти у всех больных. Единственное средство лечения — тиреоэктомия. Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз.
б. Феохромоцитома встречается примерно у трети больных.
в. Гиперпаратиреоз встречается менее чем у 5% больных.
г. Множественные невромы слизистых находят более чем у 95% больных. Невромы особенно заметны на губах, веках и языке и придают лицу характерный вид.
е. Нарушения ЖКТ (понос, нарушения перистальтики, запоры) могут возникать в раннем детском возрасте и быть первыми признаками МЭН типа IIb.
Г. Генетические дефекты при МЭН типов IIa и IIb
III. Лечение синдромов МЭН
А. Выбор лечения определяется клиническими проявлениями заболевания, особенностями роста опухолей и возможными осложнениями. Например, медуллярный рак щитовидной железы почти всегда многоочаговый (независимо от того, пальпируется он или нет). Поэтому больным с медуллярным раком щитовидной железы показана тиреоэктомия.
Б. Опухоли из островковых клеток также многоочаговые, однако в большинстве случаев панкреатэктомия не нужна. Например, если у больного МЭН типа I опухоли из островковых клеток локализуются в хвосте, теле и головке поджелудочной железы, то лечение может включать резекцию хвоста и вылущивание опухолей тела и головки. Одновременно проводят паратиреоэктомию с аутотрансплантацией одной из желез или ее фрагментов в подфасциальное пространство предплечья.
В. Если гипергастринемия обусловлена не гастриномой, а гиперпаратиреозом, она исчезает или значительно снижается после паратиреоэктомии.
Г. При феохромоцитоме рекомендуется двусторонняя адреналэктомия, поскольку феохромоцитома часто поражает оба надпочечника и склонна к рецидивам.
Д. План лечения составляют с учетом всех компонентов синдрома. Например, если одновременно имеются медуллярный рак щитовидной железы и феохромоцитома, то сначала проводят операцию на надпочечниках, чтобы предотвратить катехоламиновый криз во время операции на щитовидной железе.
Е. Чем раньше поставлен диагноз и чем радикальнее методы лечения, тем лучше прогноз и выше шансы излечить больного.
1. Alberts M, et al. Mixed multiple endocrine neoplasia syndromes. JAMA 244:1236, 1980.
2. Calender A, et al. Genetic testing in presymptomatic diagnosis of multiple endocrine neoplasia. Horm Res 47:199, 1997.
3. Decker RA, Wells SA, Jr. Multiple endocrine neoplasia. Jpn J Surg 19:645, 1989.
4. Ebrahimi SA, Sawicki MP. Tracking the MEN1 gene. Am J Surg 174:266, 1997.
5. Jones BA, Sison JC. Early diagnosis and thyroidectomy and multiple endocrine neoplasia type IIb. J Pediatr 102:219, 1983.
6. Kameron AJ, Hoffman HN. Zollinger-Ellison syndrome clinical features of long-term follow-up. Mayo Clin Proc 49:44, 1974.
7. Pearce AGE. The APUD concept and hormone production. J Clin Endocrinol Metab 9:211, 1980.
8. Rieph KG, Brody SA. CT of the pituitary gland and multiple endocrine neoplasia type I syndrome. AJNR 4:813, 1983.
9. Schimke RN. Multiple endocrine adenomatosis syndromes. Adv Intern Med 21:249, 1976.
10. Schimke RN. Multiple endocrine neoplasia. How many syndromes? Am J Med Genet 37:375, 1990.
11. Schimke RN, et al. Syndrome of bilateral pheochromocytoma, medullary thyroid carcinoma and multiple neuromas. N Engl J Med 279:1, 1968.
12. The Second International Workshop on Multiple Endocrine Neoplasia Type II Syndromes. Cambridge, England, Sept 17, 1986. Henry Ford Hosp Med J 35:93, 1987.
13. Sipple JH. The association of pheochromocytoma with carcinoma of the thyroid gland. Am J Med 31:163, 1961.
14. The Third International Workshop on MEN Type II syndromes. Heidelberg, W. Germany, Sept 28, 1989. Henry Ford Hosp Med J 37:98, 1989.
15. Wermer P. Genetic aspects of adenomatosis of endocrine glands. Am J Med 16:363, 1954.
16. Zeller JR, et al. Bilateral pheochromocytoma and islet cell adenoma of the pancreas. Arch Surg 117:826, 1982.
Синдром множественных эндокринных неоплазий
Общие сведения
Термином «множественные эндокринные неоплазии» (МЭН) в эндокринологии объединяют наследственные аутосомно-доминантные синдромы, протекающие с гиперплазией или опухолями нескольких желез внутренней секреции. Чаще всего в синдром множественных эндокринных неоплазий оказываются вовлечены щитовидная и паращитовидные железы, гипофиз, надпочечники, поджелудочная железа, желудочно-кишечный тракт, нервная система. Неоплазия может проявляться аденоматозом, гиперплазией или карциноматозом эндокринных желез.
С учетом характерной локализации неоплазии и основных клинических симптомокомплексов выделяют МЭН 1 типа (синдром Вермера), МЭН 2А типа (синдром Сиппла), МЭН 2В типа (синдром Горлина).
Множественные эндокринные неоплазии 1 типа
Характеристика МЭН 1 типа
Компонентами множественных эндокринных неоплазий 1 типа являются поражение паращитовидных желез, гипофиза, поджелудочной железы, реже — щитовидной железы, надпочечников и половых желез.
Причины МЭН 1 типа
Различают спорадические и наследственные формы множественных эндокринных неоплазий 1 типа.
В большинстве случаев МЭН 1 типа является генетически детерминированной патологией с аутосомно-доминантным типом наследования. Считается, что множественные эндокринные неоплазии 1 типа связаны с наследованием локуса llql3 на XI хромосоме. При наследственных формах имеют место мутации как в герминативных, так и в соматических клетках; при спорадических – только в соматических клетках. Учитывая возможность развития неоплазии нейроэктодермальных клеток, предполагается патогенетическая связь МЭН-синдромов с родственными эктопическими гормональными синдромами.
При множественных эндокринных неоплазиях 1 типа не все признаки заболевания могут проявляться в равной степени. Все три компонента МЭН 1 типа выявляются только в трети случаев.
Симптомы МЭН 1 типа
В целом гиперпаратиреоз при МЭН 1 типа имеет более мягкое течение в сравнении с первичным гиперпаратиреозом: крайне редки случаи хондрокальциноза, ободкового кератита, кальцификации ушных раковин и др. Вместе с тем, для множественных эндокринных неоплазий 1 типа типичны диффузный остеопороз и компрессионные переломы позвонков.
Инсулиномы нередко бывают множественными; в 3—6% случаев – злокачественными. Клинические проявления инсулиномы обусловлены развитием гипогликемического синдрома. Второй по частоте опухолью поджелудочной железы при множественных эндокринных неоплазиях 1 типа является гастринома, сопровождающаяся развитием синдрома Золлингера—Эллисона. Випома – гормонально-активная опухоль АПУД-системы, секретирующая избыточные количества вазоактивного интестинального полипептида; вызывает постоянную или интермиттирующую диарею, стеаторею, гипотонию, кожные высыпания, обезвоживание.
Диагностика МЭН 1 типа
Достоверная диагностика множественной эндокринной неоплазии 1 типа основана на выявлении не менее 2-х компонентов данного синдрома. Лабораторные изменения могут включать увеличение уровня ионизированного кальция, гипофосфатемию, повышение уровня паратиреоидного гормона, инсулина, пролактина, СТГ, гастрина и др. С целью топической диагностики опухолей эндокринных желез выполняются УЗИ и ЯМР-томография паращитовидных желез, сцинтиграфия, селективная артериография; рентгенография турецкого седла, КТ или МРТ головного мозга; УЗИ и ультрасонография поджелудочной железы.
Для оценки степени вторичных поражений внутренних органов при множественных эндокринных неоплазиях 1 типа исследуется расширенная биохимия крови (глюкоза, щелочная фосфатаза, электролиты, креатинин, мочевина, остаточный азот и др.); проводятся пробы мочи по Зимницкому и Сулковичу; выполняется УЗИ почек, экскреторная урография; ЭКГ, фиброгастродуоденоскопия; денситометрия, рентгенография пальцев рук, длинных трубчатых костей и др.
Лечение МЭН 1 типа
При множественных эндокринных неоплазиях 1 типа лечение обычно начинают с удаления околощитовидных желез (паратиреоидэктомии); затем производят удаление опухолей поджелудочной железы (энуклеацию, резекцию головки поджелудочной железы, дистальную резекцию, панкреатодуоденальную резекцию и т. д.). При злокачественном характере опухолей показана послеоперационная химиотерапия.
В отношении аденом гипофиза, входящих в синдром множественных эндокринных неоплазий 1 типа, может предприниматься аденомэктомия, проводиться лекарственная или дистанционная лучевая терапия.
Множественные эндокринные неоплазии 2А и 2В типов
Характеристика МЭН 2А и 2В типов
Синдром множественных эндокринных неоплазий 2А типа включает медуллярную карциному щитовидной железы, феохромоцитому и гиперпаратиреоз. Заболевание описано в 1959 г. Дж. Сипплом, в связи с чем в литературе также обозначается как синдром Сиппла.
При множественных эндокринных неоплазиях 2В типа (синдром Горлина), кроме указанных выше компонентов, имеют место невриномы слизистых оболочек, нейропатии и патология опорно-двигательного аппарата.
Причины МЭН 2А и 2В типов
Множественные эндокринные неоплазии 2 типа встречаются с частотой 1-10 случаев на 100 тыс. населения.
Симптомы МЭН 2А и 2В типов
К ранним проявлениям множественной эндокринной неоплазии 2А типа относится медуллярный рак щитовидной железы, исходящий из парафолликулярных клеток и секретирующий кальцитонин. Симптоматика скудна; в трети случаев может отмечаться диарея и карциноидный синдром, связанный с продукцией опухолью вазоактивных пептидов (гистамина, серотонина, простагландинов). Еще реже карцинома щитовидной железы секретирует АКТГ, вызывая развитие синдрома Иценко-Кушинга. В большинстве случаев медуллярный рак щитовидной железы выявляется при обследовании пациентов по поводу узлового зоба.
Феохромоцитома при множественной эндокринной неоплазии 2А типа обнаруживается у половины больных, обычно уже после опухолевого поражения щитовидной железы. Феохромоцитома, как правило, сопровождается умеренной транзиторной или постоянной артериальной гипертензией, общей слабостью, гипергидрозом, гиперсаливацией, полиурией. При кризовом течении феохромоцитомы высока вероятность фибрилляция желудочков, острой сердечной недостаточности, отека легких, геморрагического инсульта.
Признаками гиперпаратиреоза при синдроме множественных эндокринных неоплазий 2А типа могут являться снижение аппетита, тошнота, боли в эпигастрии, почечные колики. МЭН 2А типа может протекать в сочетании с первичным амилоидозом кожи или болезнью Гиршпрунга.
При синдроме множественных эндокринных неоплазий 2В типа к медуллярной карциноме щитовидной железы, феохромоцитоме и гиперпаратиреозу добавляется развитие патологии опорно-двигательного аппарата и множественных неврином слизистых оболочек.
Пациенты с множественными эндокринными неоплазиями 2В типа имеют марфаноподобную внешность; у них часто встречается искривление позвоночника, воронкообразная деформация грудной клетки, конская стопа, арахнодактилия, вывихи бедренных костей. Невриномы чаще локализуются на языке, слизистых губ, щек, ЖКТ. Они представляют безболезненные бело-розовые узелки размером 1—3 мм. Со стороны пищеварительной системы могут отмечаться диарея, запоры, мегаколон.
Диагностика МЭН 2А и 2В типов
Выявление отдельных компонентов множественных эндокринных неоплазий 2 типа строится на принципах диагностики соответствующих заболеваний.
В процессе обследования проводится УЗИ и сцинтиграфия надпочечников и щитовидной железы, определение уровня кальция крови и гормонов (тиреоглобулина, кальцитонина, АКТГ, катехоламинов, паратгормона). Генетический скрининг позволяет выявить мутацию RET-протоонкогена.
Лечение МЭН 2А и 2В типов
При синдроме множественных эндокринных неоплазий 2 типа лечение предусматривает первоочередное удаление феохромоцитомы – одностороннюю или двустороннюю адреналэктомию. При двустороннем удалении надпочечников для профилактики хронической надпочечниковой недостаточности требуется постоянная заместительная глюко- и минералокортикоидная терапия.
Следующим этапом выполняется тиреоидэктомия с лимфодиссекцией. В послеоперационном периоде для коррекции послеоперационного гипотиреоза назначаются препараты тироксина. В случае неоперабельной карциномы щитовидной железы проводится химиотерапия.
Прогноз при синдроме множественных эндокринных неоплазий
Генетический скрининг и динамическое наблюдение пациентов с множественными эндокринными неоплазиями 1 типа позволяют выявлять и контролировать течение синдрома, что значительно улучшает прогноз при данной патологии. При множественных злокачественных опухолях поджелудочной железы прогноз гораздо хуже.
При синдроме множественных эндокринных неоплазий 2-го типа прогноз также неблагоприятный, во многом определяется операбельностью и метастазированием рака щитовидной железы и феохромоцитомы.