Эпикриз на госпитализацию что это

Эпикриз

Эпикриз как заключение о болезни или смерти больного впервые в России был регламентирован ещё во времена Петра I. В 1754 году Медицинской канцелярией в «Инструкции, данной младшим докторам генеральных госпиталей» было предписано «после вскрытия приложить… напоследок epicrisis или рассуждение ваше».

Целью эпикриза является обобщение того, что было и составление плана на будущее. Эпикриз является основной формой обмена информацией о больном между медицинскими учреждениями и их подразделениями. Он обеспечивает преемственность в вопросах диагностики заболевания и лечения больного. Особо строго контролируется преемственность в наблюдении за больными, страдающими онкологическими, психическими, венерическими болезнями, туберкулезом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Форма эпикриза

В 2015 году впервые законодательно была закреплена форма эпикриза и условия при которых он составляется. Это сделано в отношении этапного эпикриза в пункте 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденная Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» (более подробно разберем это ниже). В остальных формах первичной медицинской документации в лучшем случае указывается, что эпикриз должен быть (например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 072/у «Санаторно-курортная карта», форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей», утвержденные тем же Приказом), но в связи с какими событиями, в какие сроки он составляется и какую информацию должен нести не регламентировано. Представляется, что эти вопросы подлежат решению в ближайшем будущем, а пока классификация эпикриза, случаи когда он составляется и что включает основывается только на обычаях делового медицинского документооборота.

Так например, Приказом Минздрава РФ от 03.07.2000 № 241 «Об утверждении «Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений» утверждена «Инструкция о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», которой предусмотрено вносить в «Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений» результаты медицинского наблюдения при поступлении в ясли-сад, детский сад, за год до школы и перед школой, а затем по достижении ребенком возраста 7, 10, 12, 14-15, 16, 17 лет. По своей сути эти записи являются этапными эпикризами в развитии ребенка, но носят другое название.

Виды эпикриза. Этапный эпикриз

Обычаями медицинского документооборота выделяются следующие виды: этапный эпикриз, переводной эпикриз, выписной эпикриз, посмертный эпикриз и патолого-анатомический эпикриз.

Этапный эпикриз составляется на определенном этапе обследования и лечения, обычно с интервалом в 10-14 дней, и по содержанию широко варьирует в зависимости от периода наблюдения за больным. При невыясненном диагнозе в нем обсуждают наиболее вероятный предварительный диагноз, выделяют основные клинические симптомы и синдромы, исходя из которых планируют дополнительные диагностические исследования, оценивают эффективность вводимых лекарств. При установленном диагнозе этапный эпикриз содержит обоснование диагноза, суждение о стадии развития болезни, варианте ее течения и др. В последующих этапных эпикризах оценивают эффективность лечебных мероприятий, обосновывая необходимость их продолжения или изменения.

Возвращаясь к пункту 26 формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденной Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» можно сделать вывод, что Этапный эпикриз должен содержать: дату его составления, время нетрудоспособности (указывается и число ее начала и количество дней), жалобы и динамику состояния, проведенное обследование и лечение, диагноз основного заболевания (код по МКБ-10), осложнения (код по МКБ-10), сопутствующие заболевания (код по МКБ-10), внешнюю причину при травмах (отравлениях) (код по МКБ-10), рекомендации, листок нетрудоспособности и подпись врача.

Виды эпикриза. Переводной эпикриз

Переводной эпикриз составляется при переводе больного в другое подразделение того же лечебного учреждения или в другую медицинскую организацию. Он во многом сходен с выписным, но в заключительной части содержит указание на причину и цель перевода в другое лечебное подразделение.

Виды эпикриза. Выписной эпикриз

Выписной эпикриз составляется при выписке больного из стационара или амбулаторного лечебного учреждения (организации) и содержит заключение об исходе заболевания в одной из следующих формулировок: выздоровление, неполное выздоровление, состояние без перемен, переход заболевания из острой формы в хроническую, ухудшение состояния. При неполном выздоровлении врач составляет прогноз, дает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного, производит оценку его трудоспособности применительно к профессии и условиям работы по следующим категориям: ограничение трудоспособности, показан перевод больного на более легкую работу, необходим перевод на инвалидность.

В акушерской практике выписной эпикриз содержит сведения о беременности, ходе родов, родовспоможения, течении послеродового периода, данные о ребенке, включая течение постнатального периода и состояние новорожденного к моменту выписки.

При выписке больного, перенесшего инфекционную болезнь, в эпикризе приводят эпидемиологический анамнез, возможные и установленные контакты с инфекционными больными.

Виды эпикриза. Посмертный эпикриз

Посмертный эпикриз составляется при смерти больного и содержит данные анамнеза, сведения об объективном состоянии больного, дополнительных методах обследования и лечебных мероприятиях: в нем описывают и анализируют состояние больного перед смертью, высказывают мнение о непосредственной причине смерти, устанавливают заключительный клинический диагноз.

Виды эпикриза. Клинико-патолого-анатомический эпикриз

Содержание эпикриза

Источник

Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного

Выдача медицинской карты амбулаторного больного пациенту на руки возможна только в случаях запроса суда, следственных органов, прокуратуры, РВК, при предъявлении официального запроса, а также при прохождении МСЭ (гражданин обязан предъявить приглашение на МСЭ с указанием даты прохождения).

Во всех остальных случаях, при написании заявления на имя руководителя ЛПУ, выдается выписка* из медицинской карты амбулаторного больного.

Порядок получения медицинской карты амбулаторного больного или выписки из медицинской карты амбулаторного больного регламентируется Федеральным законом Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.4 «Основные принципы охраны здоровья», ст.13 «Соблюдение врачебной тайны», ст.22 «Информация о состоянии здоровья, Письмом МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 «О порядке хранения амбулаторной карты», Приказом Минсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 255 «О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Выписка из медицинской карты амбулаторного/стационарного больного выдается по окончании курса лечения и при выписке пациента из ЛПУ на работу или учебу, при направлении больного на врачебную комиссию (ВК) или на дальнейшее стационарное, амбулаторное или санаторно-курортное лечение, а также в случае смерти больного.

Положения, регламентирующие порядок ведения и оформления истории болезни, обязывают врача, с исчерпывающей полнотой, отражать в карточке больного наблюдаемые клинические проявления болезни, анамнез, проводимые лабораторные исследования, терапевтические мероприятия и их последовательность, динамику изменения состояния больного, продолжительность лечения и рекомендации по осуществлению дальнейшей реабилитации больного. Все лечебные мероприятия заносятся в историю болезни немедленно, после назначения. Все записи должны быть разборчивыми и четкими.

Выписка заполняется амбулаторно-поликлиническими учреждениями при направлении больного на стационарное лечение и стационарами всех профилей при выписке (в случае смерти) больного. Служит для взаимной информации амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений о диагнозе, течении заболевания, состоянии больного при направлении (выписке), проведенных исследованиях и лечении, лечебных (трудовых) рекомендациях больному.

Выдается на руки больному или, в случае надобности, пересылается почтой.

Источник

Медицинская форма 027/у: образец, виды и правила оформления

К одной из основных обязанностей медицинских работников является заполнение медицинской документации, на которую порой катастрофически не хватает времени. Нечеткое понимание того, каким образом заполняется та или иная документация приводит к трате времени и негативным отзывам, которые порой сопровождают врачебный прием. Давайте разберемся, что же подразумевает под собой форма 027/у.

Однако, даже если, форма и осталась действующей возникает ряд вопросов. Медицинские работники отмечают, что форма 027/у требует доработки:

Все вышесказанное противоречит правилам заполнения данной формы, так как согласно п 1.5 приказа №1030 – исправления и дописки – запрещаются. Следовательно, выданная документация может считаться поддельной. Ответственность предусмотрена ст. 327 УК РФ.

Какая информация содержится в форме 027/у?

Медицинская справка формы 027/у – это бланк-выписка о состоянии здоровья пациента из медицинской карты или на основе стационарного эпикриза и истории болезни. Документ используется медицинскими работниками для обмена информацией о пациенте. Также пациент сам вправе запросить данную справку для получения информации о своем состоянии. Документ считается действительным при наличии всех заполненных реквизитов и необходимых печатей.

Вся информация, которая заносится в форму выписки из амбулаторной карты 027/у, дублирует всю информацию медицинской карты или истории болезни больного. Указываются следующие обязательные данные: данные полиса ОМС пациента; жалобы при развитии заболевания; симптоматика болезни; результаты врачебных осмотров; предварительный диагноз. На основании выписки планируется дальнейшее лечение.

Какие виды формы 027/у существуют?

Содержит подробное описание актуального эпикриза, проведенного лечения, рекомендации по реабилитации. Служит для передачи сведений между учреждениями здравоохранения, сопровождает больного.

Отражает домашнее лечение и периодическое посещение поликлиники по месту жительства. Указываются: назначения лечащего врача, результаты анализов, диагноз. В амбулаторной форме проведенное лечение фактически описывается задним числом, документ является подтверждающим.

Кем оформляется форма 027/у?

Выдавать документ имеют право: государственные поликлиники; государственные больницы и стационары; частные клиники; военные медсанчасти; сотрудники мединститутов и другие. Чаще всего оформлением справки занимается участковый или лечащий врач пациента, поскольку является должностным лицом, владеющим самой достоверной и актуальной информацией о состоянии здоровья пациента, особенностях проводимого лечения.

Пример оформления справки можно скачать здесь.

Когда оформляется форма 027/у?

Случаи, когда может быть необходима форма 027/у?

Документ по форме 027/у необходим в следующих случаях:

При амбулаторном лечении, подтвержденном документально, человек может отсутствовать на рабочем месте до 30 календарных дней. Если проводилось лечение в условиях стационара, срок отсутствия удлиняется до 45 дней. Необходимо учитывать, что вместе со справкой по форме 027/у необходимо выдать форму 095/у, подтверждающую временную потерю работоспособности и открываемую при первом посещении врача. В противном случае выписной эпикриз не будет иметь должной юридической силы. Данная форма не является больничным листом, и не является основанием для материальных выплат.

Федеральный закон №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации», подтверждает права пациента на информированность о состоянии личного здоровья (Ст. 4 «Основные принципы охраны здоровья», Ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны», Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья, Письмо МЗСР РФ № 734/МЗ-14 от 04.04.2005 «О порядке хранения амбулаторной карты»). Человек имеет законное право получить полные данные по результатам лабораторных анализов, дополнительных исследований, поставленному диагнозу, проводимому лечению и дальнейшие рекомендации по восстановлению.

Документ 027/у получают без дополнительных условий при выписке из стационара. Если такой документ по каким-либо причинам не был выдан, и, если требуется выписка из амбулатории, пациент может написать заявление на имя главного врача.

Как пишется заявление?

Заявление на получение эпикриза пишется в произвольной форме от руки или печатается на компьютере на имя главного врача того медицинского учреждения, где больной проходил лечение или состоит на амбулаторном учете. Указываются полные данные больного: фамилия, имя, отчество и подробный адрес регистрации, записываются данные паспорта или любого другого документа, подтверждающего личность, номер телефона, электронную почту (на случай экстренной связи или получения документов не в личном порядке). В тексте заявления необходимо сообщить, информация какого рода необходима, и обозначить временные периоды проводившегося стационарного лечения или амбулаторного наблюдения.

Сроки предоставления формы 027/у.

В ГК РФ указано, что при условии, когда период исполнения обязательств разного рода не обозначен в контролирующих нормативно-правовых документах, то срок исполнения обязательств равен неделе с того момента, когда были предъявлены требования. Согласно сложившейся практике, если пациент не готовится к плановой госпитализации в медицинский стационар, бланк-выписка из амбулаторной карты по форме 027/у готовится не дольше недели с момента обращения (пяти рабочих дней после регистрации заявления).

Источник

Эпикриз на госпитализацию что это

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с АО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них» (документ не вступил в силу)

В соответствии с частью 5 статьи 22 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, № 31, ст. 4791) и подпунктом 5.2.21 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131), приказываю:

Утвердить порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 сентября 2020 г.
Регистрационный № 60010

Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 31 июля 2020 г. № 789н

Порядок
и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них

1) сведения о пациенте:

а) фамилия, имя, отчество (при наличии);

б) реквизиты документа, удостоверяющего личность пациента;

в) адрес места жительства (места пребывания);

г) почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений и (в случае, если имеется) номер контактного телефона, адрес электронной почты (при наличии);

3) наименования медицинских документов (их копий) или выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента, которые пациент либо его законный представитель намерен получить, и период, за который он намерен их получить;

5) дату подачи запроса и подпись пациента либо его законного представителя (для письменного запроса).

3. В случае направления запроса пациентом либо его законным представителем о предоставлении оригиналов следующих медицинских документов пациенту либо его законному представителю предоставляется их копия или выписка из них, за исключением случаев формирования указанных медицинских документов в форме электронных документов:

1) медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

2) медицинская карта стационарного больного;

3) история развития новорожденного;

4) история развития ребенка;

5) медицинская карта ребенка;

6) индивидуальная карта беременной и родильницы;

8) медицинская карта стоматологического пациента;

9) медицинская карта ортодонтического пациента;

10) протокол патолого-анатомического вскрытия 4 ;

11) протокол патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного 4 ;

12) медицинская карта прерывания беременности.

4. При подаче запроса лично, а также при личном получении медицинских документов (их копий) и выписок из них пациент либо его законный представитель предъявляет документ, удостоверяющий личность.

Законный представитель пациента дополнительно предъявляет документ, подтверждающий его статус.

В случае выбора способа получения пациентом (его законным представителем) запрашиваемых медицинских документов (их копий) или выписок из них по почте соответствующие медицинские документы (их копии) или выписки из них направляются заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

5. В случае отсутствия в запросе сведений, указанных в пункте 2 настоящего Порядка, и (или) документа, подтверждающего статус законного представителя, медицинская организация в письменной или электронной форме информирует об этом пациента либо его законного представителя в срок, не превышающий четырнадцати календарных дней со дня регистрации в медицинской организации запроса.

6. Предоставление пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов и выписок из них на бумажном носителе осуществляется в количестве одного экземпляра.

Запись о предоставлении пациенту либо его законному представителю копий медицинских документов или выписок из медицинских документов вносится в медицинские документы пациента.

7. К медицинским документам (их копиям) и выпискам из них могут прилагаться аналоговые изображения (рентгенограммы, флюорограммы, фото-, киноизображения, микрофиши) или цифровые изображения на цифровых носителях (магнитных лентах, CD- и DVD-дисках, магнитно-оптических дисках) (за исключением медицинских документов в форме электронного документа), в случае указания на необходимость их предоставления в запросе, и при условии наличия в медицинских организациях соответствующих архивных данных.

В случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях или условиях дневного стационара, выписка из медицинских документов, копии медицинских документов предоставляются пациенту либо его законному представителю в суточный срок с момента обращения.

9. Выписка из медицинских документов на бумажном носителе оформляется в произвольной форме с проставлением штампа медицинской организации или на бланке медицинской организации (при наличии), подписывается врачом (фельдшером, акушеркой), заверяется печатью медицинской организации (при наличии), в оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе), и выдается пациенту (его законному представителю).

10. Копии медицинских документов, изготавливаемые на бумажном носителе методом ксерокопирования, заверяются на последней странице отметкой «Копия верна», подписью ответственного медицинского работника с указанием его фамилии, инициалов, должности и даты выдачи копии, а также печатью (при наличии), на оттиске которой должно идентифицироваться полное наименование медицинской организации, соответствующее наименованию, указанному в ее учредительных документах (уставе).

12. При наличии технической возможности медицинские документы и выписки из них в форме электронных документов, подписанные усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника, а также усиленной квалифицированной электронной подписью лица, уполномоченного действовать от имени медицинской организации, направляются пациенту или его законному представителю в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, в том числе посредством направления с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в личный кабинет пациента (его законного представителя) на Едином портале государственных и муниципальных услуг с использованием единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.

13. Работник медицинской организации, на которого возложены функции по предоставлению пациенту либо его законному представителю медицинских документов (их копий) и выписок из них, осуществляет:

1) регистрацию запросов в день их поступления в медицинскую организацию;

2) хранение поступивших запросов;

3) оформление копий медицинских документов;

4) выдачу медицинских документов (их копий) и выписок из них, а также направление электронных документов;

14. При оформлении копий медицинских документов и выписок из медицинских документов в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую, наркологическую помощь, медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным гражданам, используются печати или штампы без указания профиля медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией, за исключением случаев, когда в запросе содержатся требования о предоставлении копий медицинских документов или выписок из медицинских документов медицинской организацией определенного вида.

15. Факт выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них фиксируется записью в журнале, которая должна содержать:

1) сведения о пациенте, указанные в подпункте 1 пункта 2 настоящего Порядка;

3) дату подачи запроса и дату выдачи медицинских документов (их копий) и выписок из них или дату направления медицинских документов (их копий) и выписок из них в форме электронных документов, а также адрес электронной почты пациента или его законного представителя;

4) наименование выданного документа с указанием его типа: оригинал, копия, выписка (в случае выдачи копий медицинских документов и выписок из них указывается период времени, за который они выданы);

5) срок возврата оригиналов медицинских документов;

6) подпись пациента либо его законного представителя о получении медицинских документов (их копий) и выписок из них (за исключением случаев направления медицинских документов (их копий) и выписок из них заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении либо в форме электронных документов);

7) сведения о медицинском работнике, который произвел выдачу (направление) медицинских документов (их копий) и выписок из них (фамилия, инициалы, должность), и его подпись (усиленная квалифицированная электронная подпись в случае ведения журнала в электронной форме).

1 Пункт 5.2.199 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2017, N 52, ст. 8131).

2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2016, N 27, ст. 4219.

3 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2017, N 31, ст. 4791.

4 Статьи 14, 67 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2020, N 24, ст. 3740).

5 Федеральный закон от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 19, ст. 2060).

6 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2019, N 22, ст. 2675.

8 Пункт 10 Положения о единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения.

Обзор документа

На законодательном уровне был уточнен порядок получения пациентом (его законным представителем) медицинских документов (их копий) и выписок из них, отражающих состояние здоровья пациента. Направляется запрос, в т. ч. в электронном виде. Документы и выписки также предоставляются в электронной форме.

В связи с этим Минздрав обновил алгоритм действий для получения упомянутых документов и выписок. Указаны сроки. Закреплен конкретный перечень документов, которые будут предоставляться.

Источник