Эпительные образования в прямой кишке что это
Доброкачественные опухоли прямой кишки
Доброкачественные опухоли прямой кишки – это локальная плюс-ткань, образование которой связано с активным делением клеток слизистой или других слоев органа. Такие новообразования могут создавать механическое препятствие для продвижения каловых масс, а также могут повышать онкологические риски.
Описание заболевания
Доброкачественные опухоли прямой кишки имеют высокую степень дифференцировки, поэтому по строению похожи на нормальные клетки структур прямой кишки. Такие новообразования не метастазируют и не инфильтрируют окружающие ткани. В этом их главные отличия от злокачественных опухолей. Однако в некоторых доброкачественных образованиях на определенном этапе могут возникнуть мутации, которые предрасполагают к развитию рака прямой кишки. Этим и объясняется повышенное внимание проктологов к подобным опухолям.
К тому же, доброкачественные новообразования могут достигать больших размеров и приводить к закупорке просвета кишечника. Так развивается кишечная непроходимость, которая зачастую является показанием к срочной операции. Поэтому важна своевременная диагностика и лечение.
Доброкачественные опухоли прямой кишки по гистологическому строению бывают 3 видов.
В терминальном отделе толстой кишки могут развиваться новообразования неэпителиального происхождения. Это:
Количество доброкачественных новообразований может быть разным. Поэтому выделяют одиночные и множественные опухоли прямой кишки.
Симптомы
Большинство доброкачественных опухолей прямой кишки протекают бессимптомно. И эти поражения выявляются случайно при проведении эндоскопического исследования. Однако небольшая часть этих новообразований может озлокачествляться, что и является наиболее частой причиной возникновения колоректального рака.
Чтобы прогнозировать вероятность злокачественной трансформации, требуется определение степени дисплазии по результатам морфологического анализа. Тяжелая дисплазия в сочетании с размерами опухоли более 1 см ассоциирована с высокой частотой развития рака прямой кишки. Эти риски возрастают, если морфология опухоли представлена преимущественно ворсинчатым компонентом. Канцерогенез связан с определенными мутациями в аденоматозных клетках.
В тех случаях, когда доброкачественные опухоли имеют клиническое проявление, основные симптомы могут быть следующими:
Причины
Основными причинными факторами, приводящими к развитию доброкачественных опухолей прямой кишки, являются:
Доброкачественные опухоли
Толстая кишка
Толстая кишка является следующим за тонким кишечником отделом желудочно- кишечного тракта и подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку.
Длина ободочной кишки 1,5—2 м, диаметр 4—6 см. Стенка толстой кишки представлена продольными мышечными волокнами, которые концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент. Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка в слепой кишке до начальной части прямой кишки. Кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок. Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длина которой составляет 50—60 см. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку и далее в прямую кишку.
Функции ободочной кишки
Ободочная кишка выполяет:
Аномалии и пороки развития
Полипы и полипоз
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из клеток эпителия толстой кишки, некоторые из них склонны к малигнизации (злокачественному перерождению). Полипы обнаруживают у 10—12 % проктологических больных. При проведении профилактической колоноскопии, — в 2—4 %. У мужчин полипы встречаютя в 2-3 раза чаще, чем у женщин. Полипы могут быть одиночными и множественными. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 см, иногда они достигают 3—5 см. Полипы имеющие «ножку» свисают в просвет кишки, реже встречаются полипы на широком основании. Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы
Наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки. Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой. Это типичные железисто-кистозные образования, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические (метапластические) полипы
Мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки при значительном увеличении числа желез, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные (железистые) полипы
Наблюдаются в 90%. Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке с широким основанием, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки.. При размере более 2 см, малигнизация полипа встречается в 50% случаев.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома)
Полипоз толстой кишки (множественные полипы)
бывает врожденным семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колит). Частота малигнизации достигает 70% и выше. Полипоз можно рассматривать как облигатный (обязательный) предрак. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи. Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера. Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Турена.
Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия. Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов, анамнестических данных и данных инструментального обследования.
Основным методом лечения полипов толстой кишки является хирургическое удаление полипа или части толстой кишки. Объем определяется на основании анамнеза, данных инструментального обследования и результатов гистологического исследования.
Опухоли прямой кишки
МКБ-10
Общие сведения
Опухоли прямой кишки представляют собой гетерогенную группу новообразований, различных по гистоструктуре, темпам роста и клиническому течению, развивающихся в дистальном сегменте толстого кишечника. Наиболее серьезной проблемой считается рак прямой кишки, уровень смертности при котором один из самых критических в мире. В последнее время заболеваемость раком прямой кишки выросла в несколько раз. Распространенность опухолей ректального отдела составляет около 35-40% от всех новообразований кишечника. Патология чаще выявляется у возрастных пациентов, в основном болеют жители высокоразвитых стран Северной Америки, Западной Европы, Австралии, России. Изучением особенностей развития опухолевых процессов прямой кишки занимаются специалисты в сфере клинической онкологии и проктологии.
Причины
Основными причинами развития опухолей прямой кишки являются предраковые заболевания, единичные и множественные полипы кишечника, хронические запоры, пролежни и язвы прямой кишки, нарушения иммунной системы, негативное влияние канцерогенов и генетические факторы. У большинства больных раком данной локализации наблюдается иммунный дисбаланс, при котором клетки противоопухолевого иммунитета перестают функционировать должным образом. В результате происходит образование и дальнейшее размножение опухолевых клеток. Иммунный механизм развития опухолей прямой кишки, как правило, сочетается с другими механизмами канцерогенеза. В частности, большую роль в формировании онкологического процесса играет хроническое воспаление кишечника.
К предраковой патологии кишечника относят такие распространенные болезни, как проктит, геморрой, анальная трещина, парапроктит, проктосигмоидит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Важную роль в развитии опухолей играют канцерогены, такие как нитриты, промышленные яды, химикаты, радиация, насыщенные жиры, различные вирусы и так далее. Одним из важнейших факторов появления опухолей прямой кишки является наследственная предрасположенность: повышенный риск заболеваемости отмечается у людей, ближайшие родственники которых имеют колоректальный рак.
Классификация
Опухоли прямой кишки могут иметь доброкачественный или злокачественный характер. Доброкачественные новообразования включают эпителиальные, неэпителиальные опухоли и карциноид. Эпителиальные новообразования представлены полипами, ворсинчатыми опухолями и семейным диффузным полипозом толстого кишечника. Выделяют следующие виды полипов прямой кишки: железистые и ворсинчато-железистые (аденопапилломы, аденомы); милиарные (гиперпластические); фиброзные; ювенильные (кистозно-гранулирующие). За полип может быть принята подслизистая карциноидная опухоль прямой кишки. Ворсинчатая опухоль характеризуется множественными сосочковыми разрастаниями ректального эпителия, представленными либо отдельным узлом на ножке, либо достаточно обширным участком неоплазии, поражающим значительную часть прямой кишки. Такая опухоль имеет очень высокий потенциал малигнизации и поэтому подлежит радикальному удалению в кратчайшие сроки после выявления.
Неэпителиальные новообразования прямой кишки встречаются крайне редко, они развиваются из мышечной, жировой, нервной и соединительной ткани, сосудов системы крово- и лимфообращения. Эти новообразования обычно локализуются в подслизистом или мышечном слое, под серозной оболочкой, а в тех участках, где она отсутствует – распространяются на окружающую параректальную клетчатку. Среди доброкачественных опухолей прямой кишки неэпителиальной природы чаще всего диагностируют фибромы, миомы, липомы, кавернозные ангиомы, нейрофибромы, лимфангиомы.
Карциноид представляет собой нейроэндокринное новообразование, продуцирующее гормоноподобные вещества (серотонин, простагландины, гистамин и другие). Клиника определяется веществом, которое выделяет опухоль, и его концентрацией. Карциноид требует оперативного лечения.
Симптомы опухолей
Доброкачественные опухоли прямой кишки зачастую протекают бессимптомно, особенно при их небольших размерах. Если новообразование имеет крупные размеры, то оно манифестирует кишечной непроходимостью и незначительными кровянистыми выделениями из анального отверстия. Доброкачественные новообразования обычно не нарушают общего состояния больного и не сопровождаются обильными выделениями из прямой кишки, хотя развитие воспалительного процесса на фоне множественного полипоза может приводить к появлению хронических кровотечений, поносов с выделением большого количества окрашенной кровью слизи, анемизации пациента, нарастанию общей слабости и истощения. Полипы, расположенные в области анального сфинктера, могут выпадать наружу и ущемляться.
Злокачественные опухоли прямой кишки на ранних стадиях развития могут никак не проявляться. Ситуация усложняется еще и тем, что многие больные зачастую не придают должного внимания симптомам. У большинства пациентов, у которых диагностируется рак прямой кишки, имеется хроническая проктологическая патология, например, геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки или парапроктит. Данные заболевания имеют схожую с опухолями клиническую симптоматику. Поэтому пациенты могут воспринимать клинику рака прямой кишки как очередные проявления своей хронической болезни. В основном люди обращаются в больницу только при наличии серьезных симптомов.
Опухоли прямой кишки проявляются выделениями из анального отверстия, симптомами раздражения кишечника, нарушением проходимости каловых масс и признаками ухудшения общего состояния. Выделения могут быть слизистыми или кровянистыми. При низкой локализации опухоли выделения имеют вид алой крови. Если новообразование находится в ампулярном, среднем и верхнем сегменте прямой кишки или в ректосигме, то характерны слизисто-кровянистые выделения во время дефекации. Симптомом раздражения ректального отдела кишечника является приступообразная боль. Также больных может беспокоить дискомфорт внизу живота и ощущение сдавливания кишечника. Пациенты отмечают появление ложных позывов на дефекацию.
Вначале заболевание может проявляться расстройством стула, за которым следует кишечная непроходимость. Опухоли прямой кишки крупных размеров, напротив, манифестируют преимущественно запорами. Болезнь часто сопровождается такими симптомами, как вздутие кишечника и болезненное урчание. Если у больного развилось нарушение проходимости кишки, его беспокоит задержка стула и отхождения газов, интенсивные боли по ходу кишечника, рвота и др. При прогрессировании рак прямой кишки проявляется общими симптомами, такими как немотивированная общая слабость, бледность кожных покровов, снижение работоспособности, уменьшение массы тела вплоть до кахексии, снижение аппетита. Также при этом заболевании часто наблюдается длительно персистирующая субфебрильная температура.
Для раннего выявления рака прямой кишки очень важно знать все возможные клинические проявления болезни. Ранние признаки злокачественных опухолей прямой кишки в основном неспецифичны. Они могут наблюдаться при многих других заболеваниях. Однако длительное сохранение таких симптомов, как общая слабость, субфебрилитет, запоры и дискомфорт в прямой кишке, должно насторожить пациента и доктора. Выделение крови при дефекации и признаки кишечной непроходимости свидетельствуют о поздних стадиях заболевания.
Осложнения
Злокачественная опухоль прямой кишки нередко осложняется такими угрожающими для жизни состояниями, как прорастание новообразования в окружающую клетчатку и соседние органы, перфорация опухоли с развитием парапроктита, флегмоны малого таза либо пельвиоперитонита, профузное кровотечение и обтурационная кишечная непроходимость.
Диагностика
Несмотря на доступность опухолей прямой кишки для визуализации, их диагностика на сегодняшний день чаще всего является запоздалой. Комплексное обследование пациента с подозрением на данную патологию заключается в сборе клинических данных (жалобы, семейные анамнез, пальцевое исследование, осмотр в зеркалах), проведении инструментальных и различных лабораторных методов исследования.
Из инструментальных методик наибольшее значение имеют ректороманоскопия с биопсией, патогистологическим и цитологическим исследованием тканей; УЗИ и КТ для оценки распространенности процесса, визуализации метастазов; обзорная рентгенография ОБП, ирригоскопия; лапароскопия для визуализации и удаления внутрибрюшинных метастазов. Лабораторная диагностика включает общеклинические анализы крови, кала, мочи, биохимический скрининг, пробы на скрытую кровь.
Лечение опухолей прямой кишки
Выбор тактики ведения пациентов с новообразованиями данной локализации является прерогативой хирурга-онколога и проктолога. Для лечения опухолей прямой кишки используются хирургические, лучевые и медикаментозные методики. Лечение доброкачественных опухолей прямой кишки заключается в резекции новообразования. При этой группе заболеваний химиотерапия и лучевая терапия не назначается.
Важную роль в лечении злокачественных опухолей прямой кишки играет лучевая терапия. Ее используют в том случае, если новообразование прорастает в мышечную оболочку кишечника или же метастазирует в регионарные лимфоузлы. Лучевую терапию можно проводить непосредственно перед операцией для профилактики рецидивов опухолевого процесса. Максимальная очаговая доза облучения при раке прямой кишки составляет 45 Гр.
Химиотерапия используется при незначительном прогрессировании болезни. Она проводится либо до вмешательства для уменьшения размеров образования (неоадъювантное лечение), либо после операции для снижения риска возникновения послеоперационных рецидивов (адъювантное лечение). Для терапии злокачественных форм применяется 5-фторурацил в сочетании с оксалиплатином или фолиновой кислотой. В ряде случае химиотерапию комбинируют с лучевой терапией для получения лучшего результата в достижении ремиссии.
Прогноз и профилактика
На прогноз выживаемости при злокачественных опухолях прямой кишки в основном влияет уровень распространенности онкологического процесса. На начальных стадиях рака 5-летняя выживаемость больных составляет 95-100%. Однако, на 4-й стадии болезни в течение года выживает только 10% пациентов. Если у пациента обнаружены отдаленные метастазы, то средняя продолжительность его жизни составляет 10 месяцев. Признаком хорошего прогноза при раке кишечника является отсутствие рецидивов на протяжении 4 лет после проведенного оперативного лечения. При доброкачественных новообразованиях прямой кишки прогноз, как правило, благоприятный.
Профилактика опухолей прямой кишки предполагает отказ от приема алкоголя и курения, а также соблюдение правильного питания, которое включает большое количество овощей и фруктов, а также своевременное лечение предопухолевых состояний. Лицам, относящимся к группе риска, показано регулярное прохождение медосмотра с выполнением эндоскопии кишечника и исследованием кала на скрытую кровь.
Эпительные образования в прямой кишке что это
Неэпителиальные полипы представлены липомами и другими мезенхимальными образованиями.
а) Эпидемиология полипов:
• Заболеваемость: у 25-40% лиц со средней степенью риска старше 50 лет выявляется, по крайней мере, один полип.
• Дистальные полипы являются индикатором 5 кратного повышения риска возникновения более проксимальных новообразований; более чем в 50% случаев растущих аденом проксимальных отделов полипы в дистальных отделах отсутствуют.
• Наличие аденоматозных полипов в 2-4 раза увеличивает риск развития метахронных полипов (по сравнению с общей популяцией). Повторные колоноскопии с интервалом 1-3 года => 3-5% растущих аденом.
б) Симптомы полипов. Полипы (независимо от типа) обычно бессимптомны; крупные полипы => кровь в кале, анемия, инвагинация, обструкция; большие ворсинчатые аденомы => обильное выделение слизи, электролитные нарушения.
в) Дифференциальная оценка риска развития рака из полипа:
• Аденоматозные полипы => риск развития рака: ворсинчатые > тубулярно-ворсинчатые > тубулярные; размеры 3-9%, 1-2 см => 10%, > 2 см => 30-50%.
• Гиперпластические полипы: не увеличивают риск развития рака, за исключением крупных «зубчатых» полипов.
• «Зубчатая» аденома: промежуточная форма между гиперпластическими и аденоматозными полипами => дисплазия и риск возникновения рака.
• Гамартомные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но могут служить признаком других факторов риска => полипозные синдромы.
• Воспалительные полипы: не увеличивают риск развития рака из полипа, но хроническое воспаление (язвенный колит, болезнь Крона) => повышает риск развития рака (в том числе и без полипов).
г) Патоморфология аденоматозных полипов. По крайней мере, дисплазия низкой степени => дисплазия высокой степени: неправильное ветвление, решетчатая структура желез, потеря полярности, частые митозы:
• Тубулярная аденома: плотно упакованные эпителиальные трубочки с сохраненной апико-базальной дифференцировкой и узкой полоской стромы => небольшая деформация, гиперхромные ядра, редкие фигуры митоза.
• Тубулярно-ворсинчатая аденома: комбинация тубулярного и ворсинчатого компонентов.
• Ворсинчатая аденома: > 80% пальцеобразных выростов.
е) Обследование при полипах
Необходимый минимальный стандарт:
• Скрининг и мониторинг колоректального рака (в соответствии со стандартами).
• Обследование толстой кишки у больных с симптомами.
• Гистологическое исследование удаленных полипов (или биоптатов) => руководство для дальнейшего обследования.
Дополнительные исследования (необязательные). Генетическая консультация при семейном анамнезе/молодом возрасте больного.
Гистологическая картина различий в строении между доброкачественной и злокачественной аденомой.
Доброкачественная аденома (а), мышечная пластинка слизистой оболочки интактна. Злокачественная аденома (б), инвазия злокачественного эпителия в мышечную пластинку слизистой оболочки.
Близко от основания ножки аденомы видны злокачественные железы в лимфатических сосудах. Окраска гематоксилин-эозином (х 8).
ж) Классификация полипов. Классификация Haggit для малигнизированных полипов => степень опухолевой инвазии в полип на ножке или сидячий полип:
• Полипы на ножке:
— 1 степень: инвазия ограничена верхушкой полипа.
— 2 степень: инвазия в шейку полипа.
— 3 степень: инвазия в ножку полипа.
— 4 степень: инвазия в основание полипа, т.е. в подслизистый слой на уровне кишечной стенки => 10% риск метастазирования в лимфатические узлы (как и при других Т1 опухолях).
• Сидячие полипы => относятся к 4 степени, дополнительно степень инвазии подразделяется по Kudo (Sm1, Sm2, Sm3).
з) Неоперативное лечение полипов:
• Эндоскопическая полипэктомия и наблюдение.
• Химиопрофилактика: ингибиторы циклооксигеназы, кальций, аспирин => снижение частоты возникновения метахронных полипов на 35-45%.
• Отсутствие преимуществ резекции по онкологическим принципам: полное удаление (петлей без фрагментации) малигнизированных полипов 1, 2 и 3 степени по Hagitt, хорошо дифференцированных и без лимфоваскулярной инвазии, края > 2 мм.
и) Хирургическое лечение полипов
Показания:
• Любой полип, неподходящий для эндоскопического удаления (помимо прямых противопоказаний).
• Малигнизированный полип с инвазией в подслизистый слой (4 степень по Hagitt, глубокая инвазия на уровень Sm3), края лапароскопическая или открытая сегментарная резекция (в соответствии с онкологическими требованиями) с первичным анастомозом.
• Полип прямой кишки:
— Трансанальное иссечение или трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ).
— Низкая передняя резекция (НПР).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эпительные образования в прямой кишке что это
В червеобразном отростке можно часто встретить метастазы опухолей органов брюшной полости. В случае обсеменения брюшины метастатические узелки располагаются на серозной оболочке, при лимфогенном или гематогенном метастазировании скопления опухолевых элементов чаще обнаруживают неравномерно по периметру отростка, концентрируясь обычно у его ворот. Нередко группы опухолевых клеток обнаруживают в лимфатических щелях и сосудах стенки.
Чаще всего в слизистой оболочке отростка встречают гиперпластические полипы, аналогичные гипернластическим полипам толстой кишки. Гамартомные полипы (ювенильные, Пейтца Егерса) встречают редко. Несколько чаще они обнаруживаются в отростке при диффузном полипозе толстой кишки.
Эндометриоз. В стенке отростков, удаленных у женщин пубертатного возраста, могут встречаться очаги эндомегриоза обычно в субсерозном слое в виде нечетко отграниченных сине-багровых пятен или бляшек. Возможно сочетание с эндометриозом других органов. Гистологическая картина обычно типична для эндомегриоза. Однако в случаях со скудной стромой и полиморфизмом эпителия желез обнаруженные изменения можно принять за метастаз железистого рака, который чаще располагается в наружных слоях отростка.
Эпителиальные опухоли толстой кишки.
Доброкачественные эпителиальные опухоли толстой кишки до недавнего времени имели множество обозначений: полип, кишечный полип, слизистый полип, ворсинчатый полип, папиллома, ворсинчатая опухоль, железистый полип. Такие термины, как полип или ворсинчатая опухоль, отражают лишь макроскопические особенности опухоли и не несут в себе гистологическое содержание. Гистологическое строение эпителиальной опухоли точнее отражает термин «аденома». Выделяют 3 тина аденом: тубулярную, ворсинчатую и тубулярно-ворсинчатую.
Дифференциальная диагностика различного вида аденом строится на соотношении железистых и ворсинчатых структур.
Тубулярная аденома (железистый полип) — наиболее распространенная доброкачественная опухоль толстой кишки, составляет около 60% всех удаленных аденом. Тубуляриые аденомы имеют ножку или широкое основание, поверхность их гладкая или крупнодольчатая. При микроскопическом исследовании состоят из большого числа округлых или извитых желез, довольно тесно примыкающих друг к другу, и слабо развитой стромы с большим количеством тонкостенных сосудов. В строме обычно отмечают лимфоидную инфильтрацию разной степени выраженности. Дисплазия эпителия тубулярных аденом, как правило, умеренная. Наблюдают определенную зависимость между увеличением размеров аденомы и степенью дисплазии.
Малигнизацию выявляют редко (0,2—2%), особенно низок этот процент в группе аденом диаметром менее 0,5 см.
Ворсинчатые аденомы в отличие от тубулярных имеют большие размеры, превышающие в подавляющем большинстве случаев 1 см. Наряду с полиповидными формами на ножках или на широком основании наблюдают своеобразные стелющиеся («ковровые») ворсинчатые аденомы, занимающие изредка десятки квадратных сантиметров поверхности слизистой оболочки толстой кишки. Обильное выделение слизи (до 1 литра и более), описывавшееся как типичный клинический симптом у больных ворсинчатыми аденомами, всгречается редко даже при крупных опухолях. Микроскопически выявляют многочисленные тонкие ворсинки с заостренными кончиками, прослеживающиеся от верхушек до основания, которое располагается вблизи мышечной мембраны слизистой оболочки. На косых срезах ворсинки выглядят как островки рыхлой соединительной ткани, окруженные эпителием, чего никогда не наблюдают на таких же срезах, проходящих через железистые структуры.
В ворсинчатых аденомах степень дисплазии эпителия выражена обычно значительнее, чем при других формах аденом, так же как и частота малигнизации, составляющая от 24 до 60%. Наряду с этим встречаются ворсинчатые аденомы с высокодифференцированным эпителием, содержащим большое количество бокаловидных клеток.
Второе место по распространенности после тубулярных аденом занимают тубулярво-ворсинчатые аденомы. Поверхность их дольчатая, местами ворсинчатая, они часто располагаются на широком основании. Изредка эти аденомы могут стелиться по поверхности кишки без формирования полипа, что придает им сходство с «ковровыми» ворсинчатыми аденомами. При микроскопическом исследовании железы, составляющие большую часть аденомы, извитые неправильной формы, с наличием сосочков, выступающих над поверхностью полипа и в просвет желез. Встречают кистозно расширенные железы с прорывом скопившейся в них слизи в строму и развитием в этой зоне воспалительной реакции. В редкие случаях обнаруживают плоскоклеточную метаплазию эпителия.
Малигнизация в группе тубулярно-ворсинчатых аденом составляет около 10%. Учитывая, что существует прямая зависимость между нарастанием степени дисплазии эпителия аденом и их малигнизацией, при описании аденом следует отмечать и выраженность дисшшзии. При слабой сгепени дисплазии железы имеют правильную округлую форму, их эпителий располагается в один ряд. Ядра эпителиальных клеток незначительно увеличены, фигуры митоза встречаются редко. В железах много бокаловидных клеток. При значительной (тяжелой) дисплазии наблюдают выраженную структурную и клеточную атинии. Железы имеют неправильную форму с развитием на отдельных участках криброзных структур. Эпителий желез становится псевдомногорядным, что обусловлено увеличением размеров ядер и смещением их (в части клеток в апикальном направлении). Ядра гиперхромные, число фигур митоза может увеличиваться. Бокаловидные клетки встречаются редко или полностью отсутствуют. Из-за плотного примыкания желез друг к другу строма определяется в виде тонких прослоек.
При умеренной дисплазии изменения соответствуют промежуточному положению между описанными группами.
Наиболее важным для патологоанатома вопросом является определение границы между значительной дисплазией и началом рака. По мнению отдельных исследователей, эта стадия должна квалифицироваться как рак in situ. Однако для органов желудочно-кишечного тракта, по утверждению некоторых ведущих специалистов, нет обоснованных критериев, которые позволяли бы отличать рак in situ от значительной дисплазии эпителия аденом, и такие изменения предлагают объединить в одну группу со значительной дисплазией эпителия или выделить их в группу резко выраженной дисплазии. Эти предложения аргументируют еще и тем, что пока опухоль ограничена пределами слизистой оболочки, лимфогенные метастазы практически не возникают.
Рак развивающийся из аденом, но классификации ВОЗ диагностируют в тех случаях, когда обнаруживают прорастание раковых комплексов в мышечную мембрану слизистой оболочки или подслизистую основу. Однако следует иметь в виду, что изредка сходные изменения могут быть обусловлены псевдокарциноматознои инвазией, вызванной травматическим перемещением эпителия в подслизистую основу, например при перекруте ножки полипа. В этих случаях железы, проникающие под эпителий, могут иметь неправильную форму, заполняться слизью, однако выстилающий их эпителий не имеет признаков выраженной дисплазии, а в окружающей ткани часто определяют следы старых или свежих кровоизлияний.
Среди тубулярных и тубулярно-ворсинчатых аденом изредка встречаются опухоли, железы которых выстланы не «темными» дисплазированными всасывающими клетками, характерными для обычных аденом, а секретирующими бокаловидными клетками. Количество и размеры их значительно увеличены, многие клетки имеют сходство с перстневидными, что придает этим аденомам своеобразный «светлоклеточный» характер.