Эпизоды элевации st что это
Эпизоды элевации st что это
Депрессия сегмента ST, в свою очередь, проявляется в виде элевации сегмента ST, поскольку электрокардиографические регистраторы в клинической практике используют усилители переменного тока, которые автоматически компенсируют любой отрицательный сдвиг сегмента TQ. В результате этой электронной компенсации сегмент ST будет пропорционально приподнят. Следовательно, согласно теории диастолического тока повреждения, подъем сегмента ST представляет собой мнимое смещение.
Истинное смещение, которое можно наблюдать только при наличии ЭКГ-усилителя постоянного тока, заключается в том, что изолиния TQ располагается ниже обычного, принимая отрицательное значение.
Данная гипотеза предполагает, что ишемический подъем SТ (и сильно заостренные зубцы Т) связан и с систолическим током повреждения. Изменить внеклеточный заряд клеток миокарда, находящихся в состоянии острой ишемии, на относительно положительный (по сравнению с нормальными клетками) во время электрической систолы (интервала QT) способны три фактора:
(1) патологически ранняя реполяризация (укороченная длительность ПД);
(2) замедленная скорость восходящего колена ПД; (3) уменьшенная амплитуда ПД. Наличие одного или нескольких из этих факторов создают градиент напряжения между нормальной и ишемической зонами в период интервала QT. Таким образом, вектор тока повреждения будет направлен к зоне ишемии.
Механизм данного систолического тока повреждения приведет в результате к первичному подъему ST, иногда с высокими положительными (острыми) зубцами Т.
Когда острая ишемия является трансмуральной (из-за диастолического и/или систолического тока повреждения), общий вектор ST обычно смешается в направлении наружных (эпикардиальных) слоев, а над зоной ишемии образуются элевация ST и иногда высокие положительные (острые) зубцы Т. Могут появляться реципрокные депрессии ST в отведениях, регистрирующих сигналы от контралатеральной поверхности сердца.
Иногда рецинрокные изменения могут быть более явными, чем первичная элевация ST. Когда ишемия на начальном этапе ограничена субэндокардом, общий вектор ST обычно смещен в направлении внутреннего желудочкового слоя и полости желудочка, поэтому расположенные над ними отведения (например, передние грудные) демонстрируют депрессию сегмента ST с подъемом ST в отведении aVR.
Такая картина субэндокардиальной ишемии типична во время спонтанных эпизодов стенокардии напряжения, симптоматической или бессимптомной (безболевой) ишемии, спровоцированной нагрузочными или фармакологическими стресс-исследованиями.
На амплитуду изменений ST при острой ишемии могут влиять множественные факторы. Выраженная (явная) элевация или депрессия ST во многих отведениях обычно указывает на очень тяжелую ишемию. Наоборот, быстрое устранение подъема ST при тромболитической терапии или чрескожном коронарном вмешательстве является специфичным маркером успешной реперфузии.
Эти взаимосвязи, однако, не являются универсальными, т.к. тяжелая ишемия или ИМ может сопровождаться небольшими изменениями ST-T, а может и не сопровождаться ими. Более того, относительное увеличение амплитуды зубца Т (гигантские зубцы Т) может сочетаться или предшествовать подъему ST вследствие тока повреждения, порожденного ишемией миокарда с ИМ или без него.
Нормальная ЭКГ: сегмент ST
Правила измерения сегмента ST
Элевация сегмента ST
Элевация сегмента ST может принимать различную форму в зависимости от причины, которая ее вызвала. Наиболее частые причины элевации ST:
При отсутствии д ругих признаков повреждения миокарда (например, зубца Q или глубоких отрицательных Т) в огнутая элевация ST обычно носит доброкачественный характер, а косовосходящая или выпуклая элевация обычно патологическая и связана с ишемией миокарда.
Есть хорошая «запоминалка» для вогнутой и выпуклой формы элевации ST:
ЭКГ-критерии патологической элевации ST при STEMI
Патологической считается вновь возникшая элевация ST в двух и более смежных отведениях:
Депрессия сегмента ST
Депрессия сегмента ST может быть трех видов:
Косовосходящая депрессия ST часто возникает на фоне тахикардии (например, при физической нагрузке) и исчезает при урежении ЧСС. Такая депрессия является вариантом нормы. Косовосходящая депрессия, переходящая в высокоамплитудные «коронарные» зубцы Т может означать острейшую стадию обширного инфаркта миокарда (так называемые De Winter’s T-waves).
Горизонтальная и косонисходящая депрессия ST, глубиной ≥0,5 мм в двух соседних отведениях является признаком ишемии миокарда (все четыре примера выше).
Элевация ST сегмента
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Что такое элевация сегмента ST?
С помощью кардиограммы можно оценить ритм и проводимость сердца по положению сегментов и зубцов графика.
Причины элевации сегмента ST
Электрокардиограмма – главный метод диагностики ишемии миокарда. Элевация ST сегмента и зубца T – ранний признак ишемии миокарда. ЭКГ позволяет установить степень распространенности ишемии и то, какой части сердца она коснулась. При трансмуральной ишемии регистрируется отрицательное отклонение, которое становится изоэлектричным только в сегменте ST, приводя к его элевации. В случае субэндокардиальной ишемии основной потенциал положительный, а сегмент ST смещается ниже изолинии. Определение отведений, в которых присутствует элевация сегмента ST, позволяет локализовать место ишемии. Элевация сегмента ST отмечается в отведениях, которые находятся над ишемизированным эпикардом.
Инфаркт миокарда – это гибель кардиомиоцитов, обусловленная длительной ишемией. На кардиограмме в этом случае отмечается изменения ST сегмента.
Выраженная гипотензия вызывает ишемию у пациентов с ИБС. Мембрана миоцита может быть также повреждена ферментами поджелудочной железы при остром панкреатите, что выражается элевацией ST на электрокардиограмме. Подобные изменения отмечаются при вирусном миокардите и возникшем в результате стафилококковой или стрептококковой ангины.
Симптомы элевации сегмента ST
Самая первая причина элевации сегмента ST на электрокардиограмме – острый инфаркт миокарда. Элевация ST – лишь один из косвенных его признаков.
Острый коронарный синдром – это симтокомплекс, возникающий при инфаркте миокарда, обусловленный выраженным резким снижением коронарного кровотока. Меры по усилению кровотока могут спасти миокард от некроза. Клинические проявления всегда связаны с тяжестью ишемии. Существуют безболевые формы инфаркта. Именно такие скрытые формы – причина высокой ранней смертности людей. Улучшение методов оказания первой помощи уменьшило число летальных исходов. Факторы, отягощающие течение инфаркта миокарда: возраст, низкое артериальное давление, значительная ишемия, проявляющаяся отклонениями сегмента ST на электрокардиограмме, женский или мужской пол (женщины умирают чаще), болезни почек.
Неспецифическая элевация сегмента ST
Неспецифическая элевация ST сегмента на ЭКГ означает, что кривая не совсем стандартная, но в пределах физиологической нормы. Один метод исследования – недостаточное основание для постановки диагноза, поэтому в спорных случаях больному назначают другие методы диагностики.
Сегмент ST иногда имеет седловидную конфигурацию при воронкообразной деформации грудной клетки.
Ишемическая элевация сегмента ST
Элевация ST сегмента при ИБС – высоковероятный признак дорубцовой стадии болезни. Клиническая идентификация ишемической болезни сердца начинается с кардиограммы: помимо элевации ST, можно обнаружить также синусовую брадикардию, AV блокаду и фибрилляцию предсердий, патологические зубцы Q.
Помимо анализа результата ЭКГ, врачу крайне важно получить описание болевого синдрома, укажите его продолжительность и факторы, при которых боль исчезает, а также, куда боль отдает. Если для постановки диагноза недостаточно обычной электрокардиограммы, выполняется суточное мониторирование и нагрузочные тесты.
У пациентов с элевацией ST чаще наблюдается ишемия миокарда с окклюзией коронарной артерии. В этом случае риску повреждения всегда подвержена большая часть миокарда в левом желудочке. Для рассасывания тромба, закрывающего просвет артерии, назначают специальную тромболитическую терапию.
Элевация сегмента ST у взрослых
Заболевание описано совсем недавно – в 1992 году. Тогда был описан случай болезни у 3-летней девочки, которая погибла, несмотря на все усилия врачей и вживление сердечного стимулятора.
Заболевание интересно тем, что не зарегистрировано ни одного случая у афроамериканцев. В Украине синдром выявляется крайне редко, но предполагают, что страдает им значительное число людей. Чтобы не пропустить заболевание, нужно быть внимательным при возникновении тревожных симптомов: ночных приступов удушья, нетипичной ЭКГ, при наличии случаев внезапной ночной смерти в семье. Возможно, понадобится пройти также генетическое исследование для подтверждения или же исключения синдрома Бругада. У синдрома много стертых форм, из-за чего при жизни пациента его бывает крайне сложно выявить. Средняя предполагаемая распространенность 2:100000.
Для подтверждения инфаркта, помимо этого диагностического критерия (элевация ST) должны также присутствовать другие:
Изменение картины ЭКГ связаны с повреждением клеток миокарда. Они возбуждают аномальные систолические и диастолические токи.
Другие причины элевации ST на ЭКГ:
[1], [2], [3], [4], [5]
Элевация сегмента ST у детей
Наибольшее беспокойство вызывает рост числа детей с врожденными аномалиями сердца и гипотонией. Сердце детей больше, чем у взрослых по отношению к тела и имеет ряд характерных особенностей. Оба желудочка равны, отверстия между отделами сердца больше, чем у взрослых.
Врожденные пороки сердца – анатомические дефекты в структуре сердца. Только в 10% виной тому становятся генетические нарушения. Факторы внешней среды негативно влияют на формирование сердца и сосудов в эмбриональном и постэмбриональном периодах только в 0.5% случаев. В основном, все пороки сердца имеют мультифакторную природу (в 90% случаев). При осмотре новорожденного в родильном доме врач-перинатолог обращает внимание на некоторые тревожные признаки, могущие указывать на наличие сердечно-сосудистой патологии: изменение цвета кожи, трудности с дыханием.
Тетрада Фалло в структуре врожденных пороков сердца составляет 15-16%. Даже у прооперированных больных в течение 20 лет риск смерти от желудочковой аритмии составляет 7%.
У некоторых детей врожденными пороками сердца функционирует только один желудочек. У таких больных после проведения паллиативной операции иногда возникает дисфункция синусового угла, приводящая к внезапной сердечной смерти.
Гипоплазия левого желудочка – это его недоразвитие. Операция Фонтена, выполненная в как можно более раннем возрасте, снижает вероятность ВСС до 5%.
Гипертрофическая кардиомиопатия – в США встречается у 2% детей. Чаще выявляется у юношей. ВСС констатируется у 7% детей и подростков с этим диагнозом.
Все эти пороки можно вовремя диагностировать при помощи электрокардиограммы. Для таких детей нужно организовать строгий режим труда и отдыха без перегрузок. Взрослым и детям необходимо 40 мин ежедневной зарядки. Каждый день нужно проходить 4 км за 40 мин. Очень плохо влияет на социально-психологическую адаптацию ребенка ожирение, а в дальнейшем, во взрослом возрасте, оно приводит к ССЗ. Наследственность + нерациональное питание = ожирение! Важно правильно кормить ребенка, обеспечить ему правильный рацион с достаточным количеством мяса и рыбы. Закаляйте ребенка. Берегите его маленькое уязвимое сердце!
[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Как обследовать?
К кому обратиться?
Лечение элевации сегмента ST
Сегодня медицинским сообществом большое внимание уделяется вопросам наиболее раннего ведения пациента с инфарктом миокарда, при котором на ЭКГ наблюдается элевация ST сегмента. Если инфаркт уже был перенесен вами раньше, или, если вы больны сахарным диабетом, вы рискуете заболеть инфарктом больше других.
В первую очередь, нужно обеспечить суточное мониторирование ЭКГ. Терапию следует начать с приема аспирина. Аспирин нужно принимать в дозировке 100 мг 1 раз в сутки. Противопоказания к приему: возраст до 21 года, патология печени и почек, склонность к кровотечениям. Аспирин не назначается больным с язвой желудка, гастритом, колитом. Противопоказан при беременности, прием препарата прекращают за несколько дней до запланированного оперативного вмешательства. Рационально использовать кишечно-растворимые формы лекарства. Их лучше принимать во время еды, чтобы снизить негативное влияние аспирина на ЖКТ. Кишечнорастворимый аспирин принимают, не разжевывая. Также существует обычный таблетированный аспирин и шипучий.
Внутривенно назначают нитроглицерин. Он используется для неотложной помощи при инфаркте миокарда более 100 лет. Внутривенные инфузии нитроглицерина уменьшают зону инфаркта, предотвращают ремоделирование левого желудочка. Доказано снижение осложнений инфаркта миокарда при терапии нитроглицерином. Он уменьшает смертность больных на треть. Внутривенное введение нитроглицерина показано в первые 2 суток пациентам с ишемией миокарда.
Также назначаются ингибиторы АПФ, например, валсартан. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается уже через 2 часа. Время полувыведения – 9 часов. Противопоказан при беременности. Побочные эффекты: слабость, головокружение и тошнота. Рекомендуемая дозировка – 80 мг 1 раз в сутки.
Другая причина, по которой может проявиться элевация ST сегмента – это ишемическая болезнь сердца. Ее невозможно вылечить полностью, но при правильном лечении ее можно затормозить. Важно изменить образ жизни, задуматься над своим питанием. Приступы аритмии и стенокардии требуют госпитализации, также нужно ложиться в стационар при увеличении сердечных отеков.
Лечение ишемической болезни сердца должно быть пожизненным. К сожалению, без поддерживающей терапии ИБС прогрессирует.
Блокаторы рецепторов ангиотензина останавливают гипертрофию сердца. Примеры препаратов: лозартан, кандесартан.
Лозартан – блокиратор рецепторов ангиотензина. Уменьшает давление в малом кругу кровообращения и предупреждает задержку натрия. Делает сердце более выносливым к физическим нагрузкам. Стабильное падение АД достигается через 2 мес после начала курса. Быстро всасывается, а максимальная концентрация достигается через 2 ч. Большая часть препарата выводится кишечником. Не используют у беременных. Побочные эффекты: головокружение, астения, головная боль, нарушение памяти и сна. Препарат назначается в дозе 50 мг 1 раз в день.
Кандесартан – препарат для предупреждения повышения АД и уменьшения ЧСС. Повышает кровоток в почках. Максимальная концентрация в крови достигается через 4 ч. Период полувыведения – 9 ч. Выводится почками и с желчью. Противопоказан при беременности. Побочное действие проявляется в виде головной боли, кашля, фарингита, тошноты. Принимают по 8-16 мг 1 раз в сутки.
Профилактика элевации сегмента ST
500 000 человек в год в Украине умирает от ишемической болезни сердца. Чаще всего ИБС возникает у людей старше 45 лет. 50% больных ишемией заработали болезнь на фоне артериальной гипертензии. Уменьшение потребления алкоголя и увеличение потребления калия позволяет корректировать легкие формы артериальной гипертензии. Лучшая профилактика всех ССЗ – снижение интенсивности стресса.
Неосознанный вред здоровью – основная причина всех болезней человека. Городской житель может позволить себе по утрам делать зарядку, просыпаться утром раньше, чтобы приготовить себе полноценный завтрак, но не делает этого. После 40 лет профилактические осмотры сердца должны стать нормой, но разве мы часто наведываемся в поликлинику, если ничего не болит?
Наше сердце – очень мощный насос. Когда мы спокойны, оно сокращается 70-85 раз в минуту. Но если мы даем ему физические нагрузки, оно способно перекачивать в минуту не 4 л крови, как обычно, а все 40! У тренированных людей частота сердечных сокращений меньше, а значит – и их сердце изнашивается и стареет позднее.
Сердечно-сосудистые заболевания – основная причина инвалидности и смерти в мире. Их причина – атеросклероз, развивающийся постепенно. Заболеете ли вы коронарным синдромом, инфарктом миокарда, ишемической болезнью сердца, зависит от того, какого вы пола, какое у вас давление и уровень глюкозы в крови. Всего обнаружено 40 факторов риска ССЗ.
Неправильное питание и табакокурение лидируют в качестве причин ССЗ. Последствия нездорового питания – повышение сахара в крови и ожирение – в конечном счете становятся причиной 85% поражений сердца. Вас обязательно должны насторожить боль в грудной клетке, локтях, руках, спине, трудности при дыхании, тошнота, головокружение.
Причиной инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST и острого коронарного синдрома часто становится атеросклероз. Профилактика атеросклероза – это здоровое питание, физическая активность и контроль уровня глюкозы в крови. Чтобы не возникало ожирение, рекомендуем вам ограничить употребление калорий в рационе. Уменьшайте количество потребляемых углеводов и жиров и питайтесь дробно. Не употребляйте продукты, богатые холестерином. Особенно много его в желтках, поэтому 4 желтков в неделю достаточно. Ограничьте печень, икру, колбасу, молоко. Варите и запекайте блюда в духовке. Пища должна быть разнообразной с большим количеством фруктов, злаковых зерен и мяса, хлеба грубого помола. Откажитесь от животного жира. Рекомендуется ограничить жирное мясо, сливочное масло и желтки. Полезна рыба северных морей: сельдь, скумбрия, лосось. Пейте качественную сырую воду. Избегайте стрессов и держите под контролем давление. Меньше солите пищу. Занимайтесь профилактикой и помните, что сердце – очень нежный орган. Если у вас повышенное давление, вам необходимы курсы гипотензивной терапии, антиишемической терапии, если у вас ИБС. Помогает предупредить болезни сердца также полный отказ от курения. Только около 30% взрослых не находятся в группе риска по ССЗ. Половина же населения имеет несколько факторов риска, которые при сочетании вызывают болезни сердца и сосудов.
Артериальная гипертензия и нарушения липидного обмена почти всегда приводят к развитию ишемической болезни сердца. Никотин – причина спазма сосудов. Курящие люди чаще всего умирают от инфаркта миокарда и онкологических заболеваний. Если вы не можете сами справиться с пагубной привычкой, возможно, стоит обратиться к наркологу за квалифицированной помощью – сегодня существует много способов избавления от зависимости: никотиновые жевательные резинки, рефлексотерапия. Пусть лучшим мотиватором для вас будет то, что каждая сигарета «крадет» у вас 20 мин жизни.
Полезны занятия бегом, плаваньем и прогулки на лыжах, туризмом, гимнастикой. Все это не только тонизирует сердце, но и развивает силу в мышцах, подвижность суставов, умение правильно дышать. Самая привычная для каждого физическая активность – это обыкновенная ходьба. Только сочетая все методы профилактики ССЗ, вы можете быть уверенными, что угроза вас минует. Как ни парадоксально, но с проблемой сердечных болезней чаще сталкиваются развитые страны с большими городами и хорошей инфраструктурой. Все потому, что автоматизация производства и быта освободила человека от физических нагрузок. В итоге снижается эластичность сосудов. А модификация образа жизни способна существенно замедлить развитие многих заболеваний. Конечно, медицине нужно сказать огромное спасибо за такой стремительный рост, за развитие современных методов лечения, но без понимания того, что каждый создает свою жизнь сам, борьба с болезнями не может быть успешной. Только изменение поведения может помочь человечеству в этой борьбе. Изменение поведения и повышение осознанности, осознание ответственности за свое здоровье. Это под силу всем.
Элевация ST сегмента на ЭКГ – лишь один из признаков серьезных проблем с сердцем.
Возможности холтеровского мониторирования в выявлении ишемии миокарда.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
На сегодняшний день скрининговым методом выявления ишемии миокарда по-прежнему является нагрузочный ЭКГ-тест. Тем не менее, можно встретить противоречивые публикации о возможностях холтеровского мониторирования в диагностике ИБС, при этом большинство авторов указывает на невысокую (от 10 до 50%) чувствительность этого метода. Поэтому обсуждение места холтеровского мониторирования в алгоритме верификации ИБС представляется актуальнойтемой практической кардиологии.
Преимущества и недостатки холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием.
В публикациях,о которых говорилось выше,большинство авторов использует двух- и трехканальные суточные регистраторы ЭКГ. Разумеется,чувствительность метода будет гораздо выше при использовании двенадцатиканального регистратора, хотя, конечно, ни один из холтеровских регистраторов не сможет заменить нагрузочный тест в качестве скринингового метода.
У этих двух методов исследования есть общее: динамика ЭКГ во времени. Во всем остальном они принципиально различаются. При этом у холтеровского мониторирования по сравнению с нагрузочным тестированием имеются три принципиальных недостатка:
Тем не менее, у холтеровского мониторирования имеется ряд преимуществ в выявлении ишемии миокарда как по сравнению со стандартной ЭКГ покоя, так и по сравнению с нагрузочными тестами. К таким преимуществам относятся:
Ишемией миокарда является ситуация недостаточности кровоснабжения миокарда с двумя различными исходами: последующим восстановлением обмена веществ в кардиомиоцитах (возникает нарушение процесса реполяризации и регистрируется динамика зубца Т) или прогрессирующим развитием повреждения мышечных волокон (проявляется определенными формами смещения сегмента ST выше или ниже изолинии). При дальнейшем ухудшении кровоснабжения сердца происходит необратимое повреждение большего количества миокардиоцитов, развитие воспаления и некроза. При этом отмечается выраженная динамика ST сегмента и изменение комплекса QRS.
Во время холтеровского мониторирования можно отчетливо увидеть первые два исхода коронарной недостаточности, о которых и пойдет разговор в этой лекции.
Варианты ишемической и неишемической динамики ST-T.
Не всякая динамика ST-T (конечной части желудочкового комплекса) должна расцениваться как ишемическая. Существуют наиболее типичные варианты ишемических изменений зубца Т и сегмента ST в мониторных отведениях, а также стереотипные состояния состояния, с которыми приходится дифференцировать эпизоды ишемии миокарда.
При ишемии миокарда в зависимости от зоны поражения (субэндокардиальная или субэпикардиальная) регистрируются различные зубцы Т: высокий заостренный, уплощенный или инвертированный (отрицательный).
Ведущее значение в диагностике ишемии имеет не фоновый характер этих изменений, а их динамика за все время регистрации. При этом самым сложным обстоятельством является то, что все три описанные формы зубца Т могут быть позиционными. Особенно часто такая динамика зубца Т регистрируется в ночное время. В сомнительных случаях имеет смысл сделать тестовые регистрации в разных положениях тела: стоя, лежа на правом и левом боку, лежа на спине, лежа на животе.
В отрыве от клинической картины, изменения зубца Т при регистрации ЭКГ покоя не специфичны для ишемической болезни сердца. Так, например, высокий заостренный зубец Т (рис.1)следует дифференцировать с синдромом ранней реполяризации желудочков, гиперкалиемией, провлениями алкогольной кардиомиопатии, ваготонией.
Рис. 1. Пациент К., 54 лет: на момент проведения холтеровского мониторирования уровень K+ в крови составил 5.35 мэкв/л (в норме до 4.7 мэкв/л).
При выявлении отрицательных или сглаженных Т зубцов необходимо дифференцировать ишемию миокарда с другими ситуациями, например:
Именно соответствие по времени инверсии зубца Т типичному болевому приступу по дневнику (давящая боль в области сердца) делает наиболее вероятным ишемический характер инверсии зубца Т (рис.2).
Рис.2.Больной Г., 63 лет: появление инверсии зубца Т при подъеме по лестнице (соответствует пометке в дневнике «давящая боль в груди»).
Динамика сегмента ST
При проведении автоматического анализа данных суточного мониторирования ЭКГ формируется кривая временной дисперсии сегмента ST по отношению к изолинии. Эта кривая называется трендом ST. При этом идеальным для врача является возможность расположения рядом тренда STс таблицей абсолютных значений динамики, тренда ЧСС и соответствующего фрагмента ЭКГ. Выбирая фрагмент тренда, подозрительный на ишемическую депрессию сегмента ST, врач «блуждает» курсором по тренду и сопоставляет различные фрагменты ЭКГ между собой. Необходимо обязательно просмотреть все эпизоды элевации и депрессии сегмента ST не менее 1 мм (мы, со своей стороны, настоятельно советуем проверять все фрагменты тренда, близкие по абсолютному значению к 1 мм). Именно такой вариант работы программного обеспечения является, без сомнения, наиболее удобным для работы (рис.3).
Рис.3. Рабочее окно программы: тренд ST с таблицей абсолютных значений, тренд ЧСС и соответствующий курсору фрагмента ЭКГ.
Все «подозрительные» фрагменты в обязательном порядке сопоставляются с записями дневника пациента в графе «Самочувствие», а также выводятся в окне «Обзор ЭКГ» (рис.4). Именно анализ полной регистрации ЭКГ дает возможность увидеть начало и окончание ишемических изменений. При этом программное обеспечение обязательно должно давать возможность выведения на экран любого из каналов или всех (по Вашему желанию) каналов, в которых производилось мониторирование.
Диагностически значимой и наиболее специфичной является устойчивая горизонтальная (рис.5А) или косонисходящая (рис.5Б) депрессия сегмента ST в пределах одного и того же отведения.
Рис.5. Наиболее специфичная динамика сегмента ST: А-устойчивая горизонтальная депрессия, Б-косонисходящая депрессия.
Быстрая косовосходящая депрессии сегмента ST на фоне синусовой тахикардии также не является высокоспецифичной и носит физиологичный характер. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в сочетании с типичной клиникой является крайне подозрительной на ишемию миокарда (рис.6).
Рис.6. Медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST.
При этом особенно важным является сравнение характера сегмента ST в покое и при нагрузке в течение суток: именно динамика сегмента от изолинии является наиболее показательной. Поэтому в распечатке значимых фрагментов ЭКГ в итоговом заключении свое место обязательно должен найти фрагмент, где сегмент ST находится на изолинии (рис.7).
Рис. 7. Тот же пациент: фрагмент регистрации в ночное время (сегмента ST находится на изолинии).
Нередко у одного и того же пациента можно увидеть разные морфологические варианты депрессии сегмента ST в течение суток, при этом клинические проявления ишемии могут быть абсолютно одинаковыми или отсутствовать.
Стоит также помнить, что при наличии во время мониторирования фоновой депрессии специфичность динамики сегмента ST снижается.
Сложность анализа всегда создают артефакты, «наводка» и «дрейф» изолинии при естественных движениях пациента. При этом снижение качества записи выявляется при наибольшей физической активности больного, т.е. как раз в то время, когда наиболее вероятна регистрация ишемических эпизодов.
Большое внимание при использовании холтеровского мониторирования уделяется диагностике немой (безболевой) ишемии миокарда, а также эпизодов ночной стенокардии. Именно жалобы пациента на боли в области сердца (дискомфорт, чувство нехватки воздуха) в ночные часы являются показанием к проведению суточного мониторирования ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда. Необходимо помнить, что, имея возможность анализировать ЭКГ лишь в 2-3 отведениях (большинство регистраторов), практически не представляется возможным определять топику выявленных изменений.Поэтому для этих категорий пациентов предпочтительным будет использование двенадцатиканальных суточных регистраторов ЭКГ, особенно в тех случаях, когда речь идет о необходимости проведения коронароангиографии в ближайшие сроки. Именно в такой ситуации холтеровское мониторирование позволяет высказаться в пользу экстренной коронароангиографии без проведения нагрузочного теста.
При работе с программным обеспечением большое значение имеет возможность выбора вольтажа ЭКГ-сигнала. На рисунке 8 представлен один и тот же фрагмент регистрации с разным вольтажом, что создает разные впечатления при просмотре.
Рис. 8. Выбор вольтажа и абсолютное значение депрессии сегмента ST в одном и том же фрагменте холтеровской регистрации: А-максимальный вольтаж, Б-минимальный вольтаж.
| А |  | Б |  |
Так же как и при анализе стандартной ЭКГ покоя, анализ ишемических изменений значительно затрудняется при блокаде внутрижелудочковой проводимости, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.
Кроме того, хотелось бы также напомнить о достаточно частых случаях ложноположительной диагностики ИБС у пациентов с тяжелой анемией, а также у женщин на фоне приема эстрогенов или в пременопаузе с фоновой депрессией сегмента ST. С такими пациентами нередко сталкивается каждый практикующий врач. Выявление динамики сегмента ST у таких больных требует обязательного полного дообследования (проведение нагрузочного тредмил-теста или велоэргометрии, перфузионной сцинтиграфии миокарда, стресс-эхокардиографии).
В заключении хотелось бы еще раз подчеркнуть место холтеровского мониторирования в алгоритме диагностики ИБС. Этот метод, конечно, не является скрининговым методом диагностики ИБС. Тем не менее, ценность суточной регистрации ЭКГ в выявлении ишемии миокарда неоспорима у некоторых категорий больных. Именно холтеровское мониторирование является методом выбора для тех пациентов, которым противопоказан нагрузочный тест (первые трое суток после обширного инфаркта миокарда для исключения ранней постинфарктной стенокардии) или для больных, где требуются особые условия воспроизведения коронарной недостаточности (ночная немая ишемия миокарда,вазоспастическая стенокардия). Нередко именно использование этого метода позволяет выработать правильную стратегию дальнейшего ведения тяжелых пациентов.