если ковид у беременных что делать и что будет если

Беременность и коронавирус. Что нам известно об этом?

Автор статьи Вороной Святослав Владимирович Врач-гинеколог высшей категории, к.м.н. Заместитель главного врача по хирургии в Центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника»

Отвечаем на популярные вопросы

Пандемия COVID-19, о которой ВОЗ объявила в марте 2020 года, внесла серьезные коррективы в жизнь современного общества. Новостные сводки только и пестрят цифрами о числе заразившихся, выздоровевших и тех, кто не смог справиться с болезнью. Сама инфекция и ее осложнения могут нанести серьезный вред взрослому организму. А что будет с плодом, влияет ли КОВИД на беременность, как себя обезопасить? Эти и не только эти вопросы часто задают молодые пары, которые только планируют стать родителями или уже находятся в ожидании чуда. Разбираемся с экспертами Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника», как себя правильно вести.

Опасен ли коронавирус для беременных?

Беременность в период коронавируса особенно опасна, если женщина попадает в группу риска. В этом случае вероятность более тяжелого течения инфекции в сравнении с популяцией повышена из-за имеющихся расстройств иммунитета и сопутствующих заболеваний.

Несмотря на то, что инфекция новая и многое еще находится в стадии изучения, факторы риска определены. К ним относятся:

Однако наличие только факторов риска вовсе не означает, что в 100% случаев COVID при беременности будет протекать тяжело. Коронавирус во время беременности может пройти и не замеченным (бессимптомное течение). Только положительные результаты анализа на выявление антител помогут определить, что беременная переболела новой коронавирусной инфекцией.

Как будущие мамы переносят COVID-19? Течение заболевания при беременности

COVID-19 при беременности может протекать по разному. Симптомы коронавируса при беременности во многом схожи с клиническими проявлениями у «обычных» пациентов. Женщины отмечают снижение обоняния или его полную утрату, повышение температуры тела, появление кашля (преимущественно сухого), ломоты в теле и выраженной слабости. Как и для любой вирусной респираторной инфекции, выраженный насморк не характерен.

Однако у беременных есть одна важная особенность. КОВИД при беременности может внезапно ухудшиться, даже если до этого заболевание протекало относительно стабильно и легко. Поэтому не стоит заниматься самолечением и надеяться на «авось пронесет». Только врач может заметить тревожные симптомы КОВИДа при беременности и вовремя принять меры профилактики, которые позволят избежать тяжелых осложнений.

Коронавирус в 1-м триместре

КОВИД и беременность на ранних сроках могут протекать, как обычная простуда. Если иммунитет женщины достаточно напряженный, то негативных последствий для плода не наступит. Если же иммунная система дает сбои, возрастают риски неблагоприятного влияния вирусной инфекции на формирующийся хорион, то есть на будущую плаценту, отвечающую за питание плода до срока родов. Тяжелые последствия КОВИДа на ранних сроках беременности могут включать в себя самопроизвольный и несостоявшийся (замирание беременности) выкидыш, фетоплацентарную недостаточность, которая способна приводить впоследствии к задержке роста плода и дефициту кислорода на внутриутробном этапе развития.

Коронавирус во 2-м триместре

Влияет ли коронавирус на беременность в сроке 14-28 недель? Да. И степень этого влияния зависит, с одной стороны, от инфицирующей дозы, а с другой – от состояния материнского организма. Благоприятный сценарий – это обычный вариант простуды без явных последствий. Неблагоприятный сценарий – это развитие осложнений у матери (пневмония, «долгий КОВИД» и др.), осложнений со стороны фето- и маточно-плацентарного комплекса (плацентарная недостаточность, задержка роста плода, внутриутробная гипоксия, укорочение шейки матки).

Коронавирус в 3-м триместре

Как коронавирус влияет на беременность в 3-м триместре? Согласно эпидемиологическим исследованиям по всему миру, у беременных, переболевших COVID-19 на сроке 28 недель и более, повышена в 2-3 раза частота преждевременных родов. Коронавирус на поздних сроках беременности либо повышает сократительную активность тела матки, либо способствует раскрытию шейки матки, что в итоге заканчивается преждевременными родами.

До сих пор нет зарегистрированных случаев внутриутробного заражения плода коронавирусом. Все ситуации положительного результата теста на КОВИД новорожденных связаны с инфицированием после родов.

Последствия коронавируса при беременности

Исследование того, как коронавирус повлияет на беременность, продолжают до сих пор. Инфекция новая, поэтому многое еще предстоит изучить. А процесс этот у беременных сопряжен с определенными трудностями, поэтому новые данные появляются дозированно. На сегодня есть следующая информация.

Продолжаются наблюдения, которые помогут проанализировать, как КОВИД влияет на плод при беременности. Сейчас есть сообщения, что этот вирус может приводить к низкому уровню тромбоцитов и дисфункции печени у новорожденных. Однако эта информация нуждается в дальнейшей проверке и не является однозначной.

Как влияет COVID-19 на мать и плод?

Последствия коронавируса на ранних и поздних сроках беременности порой бывают непредсказуемы. У одних женщин инфекция протекает в легкой форме или вообще бессимптомно, у других – могут развиться тяжелые осложнения со стороны материнского организма или серьезные акушерские патологии. При наличии факторов риска вероятность агрессивного течения COVID-19 при беременности возрастает.

А как это может повлиять на ребенка? Может ли мать заразить его вирусом в утробе?

Влияние КОВИД на плод при беременности окончательно не известно. На сегодня нет данных, которые бы подтверждали факт внутриутробного инфицирования (проникновения вируса к плоду) или внутриутробной инфекции (развитие симптоматики у плода). Однако нет и обратных данных, которые бы достоверно исключали вероятность вертикальной передачи вируса. Коронавирус при беременности перед родами может быть опасен тем, что инфицированная мать может заразить ребенка сразу после рождения. Происходит это традиционными воздушно-капельным или контактно-бытовым путем.

Стоит ли откладывать беременность?

В ответе на вопрос, как влияет КОВИД на беременность в ближайшем и отдаленном периоде после инфекции, достаточно много «белых пятен». Однако клинические рекомендации гласят, что после перенесенного заболевания зачатие стоит отложить минимум на 3 месяца. Такая продолжительность временной паузы объясняется 2 аргументами. С одной стороны, в 3-месячный срок после острой инфекции существует вероятность развития отсроченных осложнений, в особенности это касается тромбозов различной локализации. С другой стороны, 3 месяца необходимо для полного выведения фармакологических препаратов, применявшихся для лечения инфекции. Их негативное влияние может быть куда более серьезным, чем прямые последствия КОВИД на беременность.

3 месяца продолжается в среднем цикл сперматогенеза. Другими словами, за это время созревают обновленные сперматозоиды, которые не содержат токсических веществ, образующихся при метаболизме фармпрепаратов. У женщин период фолликулогенеза (полный цикл созревания яйцеклетки) короче. Поэтому врачи советуют ориентироваться на больший промежуток, то есть на мужской фактор.

В каких случаях врачи советуют прервать беременность?

Влияние коронавируса на беременность продолжает изучаться. На сегодня не существует прямых показаний к искусственному прерыванию гестационного процесса в связи с тем, что во время беременности развился COVID-19. Прерывание может быть рекомендовано только по тем показаниям, которые ранее были прописаны в Приказе. В первую очередь, это прекращение развития беременности, которое потенциально может быть связано с коронавирусом. Во вторую – диагностирование хромосомной патологии и аномалий развития, несовместимых с жизнью. А вызывает ли коронавирус подобные состояния или нет, на сегодня достоверно не выяснено.

Можно ли беременным прививаться?

Учитывая тот факт, что КОВИД во время беременности особенно тяжело протекает у пациенток из группы риска, именно этой категории рекомендовано провести своевременную вакцинацию. Постановка прививки разрешена со срока 22 недель, рекомендованная вакцина – Спутник V.

Проведенные экспериментальные клинические исследования на животных не выявили отрицательного влияния вакцины на организм самки и ее потомство. Также в мировой медицине есть данные о воздействии противоковидных иммунных препаратов на организм беременных, которые на момент проведения вакцинации не знали о своем «интересном положении». Негативных последствий не зарегистрировано.

Таким образом, вакцинация во время беременности проводится тогда, когда ожидаемая польза превышает возможные риски.

Как беременной защитить себя в период КОВИД?

Во время беременности, даже если заранее проведена прививка против КОВИД, следует придерживаться санитарных правил, которые помогут снизить риск инфицирования:

При появлении первых подозрительных симптомов новой коронавирусной инфекции следует незамедлительно обращаться в медицинское учреждение. Предупредить осложнения проще, чем потом устранять.

Меры профилактики

Несмотря на то, что точное влияние КОВИДа на беременность окончательно не установлено, очевидно одно – от инфекции стоит защититься заранее. Лучшим способом считается вакцинация. Она способствует формированию специфического иммунитета. Даже если вирус проникнет в организм, иммунная система будет готова к встрече с ним. Патоген сразу атакуют иммуноглобулины (антитела) и большую часть или весь пул вирусов удастся нейтрализовать. Поэтому последствия коронавируса при беременности в такой ситуации будут минимальны – инфекция не разовьется или будет протекать в легкой форме.

Заключение

КОВИД-19 – новая инфекция и еще многое предстоит выяснить: как она влияет на репродуктивный потенциал мужчины и женщины, как видоизменяет течение беременности и какие представляет риски для плода и беременной, в т.ч. отдаленные. Однако на сегодня достоверно известно, что защитить себя и свое окружение можно. Для этого созданы современные вакцины против КОВИД на основе технологий, которые успешно применяются уже более полувека. Если же по каким-то причинам вакцинация не возможна, то соблюдение противоэпидемических правил помогает снизить риски заражения и не подвергать себя и малыша опасности. В Центре репродуктивного здоровья «СМ-Клиника» предоставляет полный спектр консультативных и лечебно-диагностических услуг для беременных по вопросам КОВИД-19.

Источник

Беременность и COVID

Чем опасен ковид во время беременности? Какие риски для будущей матери и плода? Что делать если поставлен COVID-19 на ранних сроках беременности? Все эти вопросы как никогда волнуют женщин, планирующих здоровое потомство.

Несмотря на то, что иммунитет у беременной снижается и организм становится более восприимчивым к инфекционным и простудным заболеваниям, риск заразиться ковидом у будущих мам такой же, как и у других граждан. Если соблюдать все меры профилактики и внимательно относиться к своему здоровью, есть все шансы никогда не столкнуться с коварным вирусом. И для этого не обязательно всю беременность сидеть взаперти.

В течение последних лет проводились многократные медицинские исследования, цель которых была – определить, как заболевание влияет на здоровье женщины и плода. Прогнозы не самые утешительные. По результатам международных исследований, у беременных почти в два раза повышен риск летального исхода и появления опасных как для ребенка, так и для матери последствий.

Самые частые осложнения у беременных, болеющих COVID-19:

Ковидным беременным чаще всего назначают кесарево сечение. Наибольшая вероятность осложнений возникает у женщин, включенных в группу риска – пациентки с хроническими заболеваниями органов дыхания, патологиями печени и почек, онкологией, избыточной массой тела, сахарным диабетом.

Растущий в утробе матери плод начинает давить на легкие и сердце, ухудшая кровообращение. Для ковидных беременных это состояние может доставить особые неудобства, еще больше затрудняя дыхание.

При COVID-19 все пациентки, ожидающие ребенка, должны находиться под наблюдением врача. Ни в коем случае не ставьте себе диагноз без медицинского осмотра и не занимайтесь самолечением. Вы рискуете не только собственным здоровьем, но и самым главным – своим ребенком.

Также как и обычные женщины, беременные нередко болеют без ярко выраженных симптомов. Многое зависит от иммунитета и защитных свойств организма.

Влияние вируса на плод

Было установлено, что вирус может передаваться в утробе матери и ребенок вместе с мамой переболеет ковидом. Для малыша это опасно. Ребенок перестает получать необходимое количество кислорода, поэтому, в борьбе за жизнь ребенка медикам часто приходится прибегать к экстренному кесареву сечению. Дефицит кислорода для плода приводит к нарушению обменных процессов. Гипоксия на ранних сроках грозит поражением ЦНС, задержкой роста и снижением адаптационных возможностей новорожденного.

В сети часто можно встретить информацию о том, что ковид может привести к преждевременным родам и выкидышам. Прямых доказательств этой информации нет. Переболев ковидом 19, женщина имеет все шансы выносить здорового ребенка и родить его в положенные сроки без неприятных последствий.

Врачам сложно определить, каким образом происходит заражение – в матке или во время рождения. Не исключены случаи, когда ребенок инфицируется в первый месяц жизни. Поэтому стоит ограничить контакты новорожденного с большим количеством людей. Как выяснили ученые, через грудное молоко вирус от матери к ребенку не передается.

Течение заболевание у беременных обычное, с клиническими проявлениями в виде повышения температуры, кашля, слабости и ломоты в мышцах. Нередко наблюдается бессимптомное течение.

Но, если течение заболевания у беременной будет не сложным, есть все шансы, что ребенок родиться абсолютно здоровым и с выработанными против ковида антителами. Вирус передается от матери к плоду лишь в 5 % случаев.

Самые опасные последствия для ребенка, инфицированного ковидом в утробе матери:

Нужно ли делать аборт, если беременная заболела ковидом?

COVID-19 – это не повод прерывать беременность. Прямых доказательств, что вирус отрицательно влияет на развитие плода провоцирует несовместимые с жизнью пороки, нет. Аборт показан лишь в том случае, если у женщины на фоне заболевания появились другие серьезные патологии, которые несут угрозу для здоровья ребенка. Миллионы беременных женщин заразились во время беременности ковидом и родили здоровых полноценных детей.

Если во время лечения ковидом женщина принимала препараты, которые могут оказать негативное воздействие на здоровье и развитие плода, консилиум специалистов примет решение о возможном прерывании.

Даже при самых высоких рисках решение об аборте принимает женщина. Ни родственники, ни медицинские работники не имеют право оказывать давление и настраивать на проведение кардинальных мер.

Многие будущие мамы в качестве профилактики ковида рассматривают вакцинацию. Прививки население начало получать относительно недавно, глобальных исследований еще не было, поэтому никто не может сказать, как отреагирует организм на вакцину. Но однозначно пока вакцинация беременных не проводится. Если вы хотите защитить себя, прививку нужно делать за 3-6 месяцев до планируемого зачатия ребенка. Предварительно следует обязательно проконсультироваться со своим врачом.

Будущим мамам, заразившимися ковидом, стоит сохранять спокойствие. Контролируйте свое состояние, своевременно обращайтесь за медицинской помощью и все будет отлично!

Чтобы защитить себя от ковида во время беременности следует придерживаться основных правил:

И самое главное в профилактике ковида – здоровый образ жизни. Откажитесь от вредных привычек, кушайте больше свежих овощей и фруктов, гуляйте н свежем воздух.

При появлении одышки, повышенной температуре тела, утрате обоняния, следует немедленно обратиться к своему врачу. Ранняя диагностика позволяет своевременно скорректировать схему схему лечения и избежать серьезных последствий как для матери, так и для плода.

Источник

Если ковид у беременных что делать и что будет если

Вопросы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19, а также вакцинации беременных обсуждались на республиканском вебинаре c участием ведущих специалистов и экспертов.

Юрий Горбич,заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук. Заведующий кафедрой инфекционных болезней и детских инфекций БелМАПО, кандидат мед. наук Юрий Горбич сообщил, что большинство беременных заражаются за счет домашних контактов, поэтому следует прививать не только саму женщину, но и всех членов семьи. Типичные симптомы: повышение температуры, слабость, миалгия, кашель.

Помимо этого беременные чаще жалуются на головную боль, тошноту и рвоту. Традиционные для первых волн жалобы на отсутствие обоняния и вкусовых ощущений на фоне «дельты» встречаются гораздо реже. Если раньше — у 80 % пациентов, то теперь у 50 %, а по некоторым данным — у 40 %.

Беременность является фактором риска тяжелого течения COVID-19.

По данным международного метаанализа, объединившего результаты 192 исследований с охватом 64 000 беременных: встречаемость пневмонии — 7,4 %, ОРДС — 13,4 %; попадают в ОРИТ — 3,3 %, из них на ИВЛ — 1,6 %, ЭКМО — 0,11 % (процент ограничен доступностью метода), летальный исход у 0,8 %.

Факторы риска тяжелого течения COVID-19 у беременных:

Юрий Горбич:

Постковидные симптомы у беременных продолжаются дольше и чаще всего имеют бо́льшую выраженность, особенно с точки зрения психосоциальной симптоматики, связанной с психологическими и когнитивными нарушениями. Частота встречаемости других симптомов: общие — 49,6 %, респираторные — 39 %, сердечно-сосудистые — 13 %, психосоциальные — 22,7 %, аллопеция — 28,6 %. Спустя 7 месяцев как минимум у половины остается любой симптом, а у четверти — психосоциальная симптоматика.

Изменения в показателях ОАК у беременных в сравнении с небеременными:

Юрий Горбич:

Оценивая уровень D-димеров, следует учитывать естественный рост этого показателя при беременности. Однако непрерывный рост на 500–1 000 Ед в сутки или резкое повышение в течение суток нормой быть не может. Еще одно существенное отличие: увеличение СРБ у беременных гораздо меньше, чем у небеременных. Принципиальнейшая вещь — абсолютный уровень лимфоцитов. Если он снижается ниже 0,8ґ109/л без признаков бактериальной инфекции, особенно с 4-го по 12-й день, то следует рассмотреть вопрос назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Оценивая изменения в легочной ткани по типу «матового стекла», не нужно забывать, что аналогичные изменения могут быть вызваны любым ангиоинвазивным заболеванием (васкулит, ЦМВ, грипп и др.).

При диагностике инфекции, вызванной SARS-CoV-2, применяются: ПЦР материала из дыхательных путей (мокрота, эндотрахеальный аспират, бронхоальвеолярный лаваж); ПЦР смывов из носоглотки и ротоглотки (при отсутствии признаков поражения верхних дыхательных путей, невозможности получения мокроты); серологические методы (исследование на антиген (Ag) или антитела).

Юрий Горбич:

Важный момент: при проведении теста на Ag нужно оценить результаты строго в течение 15 минут. Если же вторая полоса проявится позже, например, через 16–17 минут, то такой тест считается отрицательным. Что касается исследований на антитела, то их значение в первичной диагностике COVID-19 стремится к нулю с учетом вероятных повторных заражений и того факта, что их выявление возможно не ранее 8-го дня от начала заболевания.

Клинико-лабораторные критерии установления диагноза СOVID-19:

Юрий Горбич:

Положительный тест на Ag или ПЦР даже без наличия клинической картины подтверждает диагноз COVID-19. В остальных случаях должна быть клиническая картина в сочетании с лабораторными и инструментальными методами исследования. У пациентов с подозрением на инфекцию, особенно при тяжелом состоянии или пневмонии, однократное исследование образцов из верхних дыхательных путей c отрицательным результатом не исключает COVID-19.

В условиях пандемии любая ОРВИ рассматривается как COVID-19, пока не доказано обратное.

Патогенетическая и симптоматическая терапия

На амбулаторном этапе: прон-позиция, адекватная гидратация, жаропонижающие.

Юрий Горбич:

Дополнительный прием витамина D, цинка, АЦЦ не нужен. Гидратация проводится перорально. На поздних сроках беременности сложно в домашних условиях обеспечить прон-позицию, поэтому допускается положение на левом боку с ротацией на правый бок каждые 2 часа. В стационарах прон-позиция у беременных возможна и на поздних сроках. Практика показывает, что при сатурации 89–90 % простой поворот и укладка в прон-позицию приводила к сатурации 96 %!

В стационарах: прон-позиция, адекватная гидратация, НМГ, жаропонижающие, кислородная поддержка, ГКС.

Юрий Горбич:

ГКС назначаются только пациентам на кислородной поддержке. Это подразумевает все виды — назальные канюли, лицевые маски, неинвазивная и инвазивная ИВЛ. Если беременная переводится на кислородную поддержку, автоматически вторым пунктом идет назначение ГКС.

При крайне тяжелом состоянии с угрозой летального исхода в течение суток на основании заключения врачебного консилиума с обязательным участием врача-инфекциониста и врача-анестезиолога-реаниматолога рассматривается вопрос о проведении пульс-терапии: метилпреднизолон внутривенно титрованием 500 мг в 1-е сутки, затем 250 мг на протяжении 3 суток с последующим снижением дозы на 50 % каждые 3 суток до полной отмены.

Однако практика показывает, что в случае нарастания воспаления и выхода в цитокиновый шторм гораздо более эффективным является сочетание стандартных доз ГКС (метилпреднизолон 1 мг/кг) с тоцилизумабом (6 мг на кг).

Тоцилизумаб является моноклональным антителом к рецепторам ИЛ-6, назначается в дозировках 300 мг при массе меньше 100 кг, 800 мг при массе более 100 кг. Показания к назначению: интерстициальная пневмония с тяжелой дыхательной недостаточностью (ДН), быстрое угнетение дыхательной функции, наличие внелегочных дисфункций (септический шок, полиорганная недостаточность), сохранение или возобновление лихорадки, повышенный уровень ИЛ-6 на фоне ДН, признаки синдрома высвобождения цитокинов на фоне ДН.

Юрий Горбич:

Тоцилизумаб может быть рассмотрен для лечения беременных с COVID-19 ввиду отсутствия наблюдений об увеличении риска патологии плода. Но назначать нужно осторожно, строго по показаниям, т. к. частота побочных эффектов достаточна высока. Олокизумаб и левилимаб применяются в нашей стране, но противопоказаны беременным. Барицитиниб, который придет в нашу страну, назначается пациентам на респираторной поддержке, но при беременности он категорически противопоказан.

Этиотропная терапия у беременных точно такая же, как и у остальных, — ремдесивир.

Юрий Горбич:

Ремдесивир назначается беременным при наличии минимальных признаков ДН, так как достоверно и значимо снижает последующую необходимость перевода на ИВЛ.

Ремдесивир назначается врачебным консилиумом в установленном порядке с получением информированного согласия пациента или его законного представителя. Дозировки: 1-й день 200 мг однократно в/в, с 2-го дня 100 мг в/в раз в сутки. Срок лечения 5 дней, однако может быть продлен до 10 дней у пациентов на ИВЛ или ЭКМО при условии положительной динамики в течение первых 5 дней.

Юрий Горбич акцентировал внимание на нецелесообразности назначения антибиотиков при ОРВИ на амбулаторном этапе. Тем не менее некоторые врачи почему-то продолжают их назначать, в частности азитромицин.

Юрий Горбич:

Азитромицин при SARS-CoV-2 абсолютно не влияет на течение процесса, при этом может привести к серьезным осложнениям в виде АБ-ассоциированных колитов и мегаколона.

В целом вероятность вторичных бактериальных осложнений при SARS-CoV-2 составляет 7 %, у пациентов в ОРИТ — 14 %.

Юрий Горбич:

Антибактериальными препаратами выбора при строгом наличии показаний являются: амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам или ЦС 3-го поколения + азитромицин. Но эмпирически назначая эти препараты, необходимо выполнить бакпосев на гемокультуру и стерильность, анализы мочи и мокроты. И если в течение 48 часов флора в этих культурах не растет, никакого смысла назначение АБ не имеет.

Госпитализация беременных в ОРИТ

Игорь Ялонецкий, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ. С приходом «дельта»-варианта SARS-CoV-2 клинические проявления инфекции развиваются гораздо быстрее, иногда состояние пациента с легким течением может стремительно ухудшиться в считанные часы и стать критическим. Все это вынуждает врачей менять тактику при оказании помощи пациентам с COVID-19. Об этом рассказал ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии БГМУ Игорь Ялонецкий.

Игорь Ялонецкий:

Мировая практика показала важность реанимационной койки. Но все мы должны понимать, что ОРИТ — это тушение уже разгоревшегося пожара и часть пациентов, которые попадают в реанимацию, могли бы там не оказаться при более интенсивной и правильной работе в соматических отделениях.

Пациенты поступают в ОРИТ четырьмя путями: на скорой в крайне тяжелом или терминальном состоянии; через приемное отделение; при переводе из соматических отделений внутри стационара; при межгоспитальных переводах. На каждом этапе крайне важно проводить адекватную сортировку пациентов, обеспечить логистику.

В соматических отделениях необходимы тщательный мониторинг состояния пациентов, рациональная терапия, своевременный перевод на кислородные койки и обратно при снижении потребности. Каждое решение о межгоспитальном переводе должно быть взвешенным, с оценкой рисков транспортировки.

Игорь Ялонецкий отметил, что помимо контроля уровня сатурации медперсонал должен обращать внимание на такие моменты, как соблюдение прон-позиции, питьевого режима, уточнение диуреза, а также проверять, правильно ли надета кислородная маска, заправлен ли водой увлажнитель. Если все это делать регулярно, то пациенты привыкают и более четко соблюдают режим.

Показания для госпитализации в ОРИТ беременных и небеременных отличаются.

Показания для госпитализации в ОРИТ: SpO2 30/мин при температуре тела 38 °C; нарушения сознания, поведения; индекс оксигенации (РаO2/FiO2) 25/мин, SpO2 Вакцинопрофилактика у беременных

Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук. Игорь Стома, ректор ГомГМУ, профессор кафедры инфекционных болезней, доктор мед. наук:

Самым эффективным способом профилактики тяжелого течения COVID-19 является вакцинация.

Игорь Стома:

Позиция CDC, самой авторитетной организации по вопросам вакцинации, однозначна: ни одна из зарегистрированных в мире вакцин не содержит живой вирус SARS-CoV-2, поэтому не может вызвать заболевание.

С учетом того, что беременность является фактором риска по тяжелому течению COVID-19, CDC рекомендует вакцинацию беременных. Безопасность мРНК-вакцин достаточна для вакцинации беременных, в т. ч. до 20-й недели, показано, что она снижает риск инфекции. Кроме того, поствакцинальные антитела обнаруживаются в пуповинной крови, что может помочь защитить от COVID-19 новорожденных.

Игорь Стома рассказал, что по данным регистра V-safe, в США от COVID-19 привито 168 157 беременных. Исследования поствакцинального иммунитета показали, что титры антител у беременных и кормящих эквивалентны небеременным, также не обнаружено отличий в реактогенности между группами.

В рамках обсервационных исследований по 35 тысячам родоразрешений показано, что частота исходов беременностей не различалась в группах вакцинированных и невакцинированных, т. е. вакцинация не влияет на частоту мертворождений, спонтанных прерываний беременности и преждевременных родов, врожденных аномалий.

В Беларуси на данный момент доступны российская двухкомпонентная вакцина «Спутник V» («Гам- Ковид-Вак»), которая, по мнению Игоря Стомы, является одной из самых эффективных иммуногенных вакцин в мире, а также китайская Sinovac CoronaVac (Vero Cell).

Игорь Стома:

В инструкции к «Спутнику V» указано, что беременность и период грудного вскармливания являются противопоказанием к вакцинации. Однако наши российские коллеги с лета 2021 года изменили рекомендации, обозначив целесообразность проведения вакцинации «Cпутником V» в группах риска тяжелого течения с 22-й недели беременности. Группы риска включают беременных с ожирением, хроническими заболеваниями легких, почек, печени, СД, сердечно-сосудистой патологией.

В Беларуси у беременных применяется вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell), одобренная ВОЗ для использования у беременных.

Игорь Стома:

Вакцина Sinovac CoronaVac (Vero Cell) является инактивированной, выращена на культуре клеток, а не на куриных эмбрионах, т. е. гипоаллергенна. ВОЗ рекомендует эту вакцину к применению у беременных в случаях, когда преимущества вакцинации превышают потенциальные риски, при этом для принятия взвешенного решения беременные должны быть проинформированы о рисках тяжелого течения COVID-19 при беременности.

ВОЗ не рекомендует проводить тест на беременность перед вакцинацией или откладывать беременность, тем более прерывать ее по причине вакцинации.

Приказом Минздрава Беларуси № 1257 от 12.10.2021 рекомендуется вакцинация всех беременных независимо от срока и наличия других факторов риска тяжелого течения, однако группой приоритета являются беременные в возрасте 25 лет и старше, работающие в системе здравоохранения, имеющие ожирение любой степени, хронические заболевания легких, АГ, прегестационный СД и др. На 21 октября 2021 года в Беларуси привиты 71 беременная и 6 кормящих матерей.

«Нарушения гемостаза при COVID-19 у беременных: почему это происходит и что делать»

При тяжелом течении COVID-19 у беременных количество тромбоэмболических осложнений возрастает в разы. Это обусловлено, с одной стороны, физиологическими изменениями в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции — постепенное, по мере увеличения сроков беременности, увеличение плазменного уровня фибриногена, факторов VII, фон Виллибранда, VIII, концентрации D-димеров; антитромбин III незначительно снижается, фибринолитическая активность снижается.

С другой стороны, инфицирование SARS-CoV-2 также вызывает ряд патофизиологических реакций, значительно влияющих на систему гемостаза. Тромбообразование у пациентов с COVID-19 запускается в основном по внешнему пути активации процесса свертывания крови (через соединение тканевого фактора с фактором VII).

Ольга Светлицкая, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии БелМАПО, кандидат мед. наук. Повреждение альвеолярно-капиллярного барьера

Вирус SARS-CoV-2 проникает в легочную ткань благодаря соединению с рецептором АСЕ2, который экспрессируется в большом количестве на поверхности пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов, выстилающих капиллярное русло.

С момента проникновения вируса и начала репликации клетка перестает выполнять свойственные ей функции, начинает продуцировать белки, свойственные вирусу, с формированием новых вирионов, после чего разрушается. На это реагируют альвеолярные макрофаги и циркулирующие в капиллярном русле легочной ткани моноциты. Они начинают вырабатывать в большом количестве интерлейкины ИЛ-1, ИЛ-6 и другие провоспалительные цитокины.

Чем больше происходит размножение вирионов, тем больше разрушается пневмоцитов 2-го типа и эндотелиоцитов и тем серьезнее нарушения альвеолярно-капиллярного барьера, что клинически проявляется снижением сатурации. Нарастание выработки макрофагами и моноцитами провоспалительных цитокинов существенно влияет на активацию системы гемостаза.

Вырабатываемые интерлейкины, в частности ИЛ-1 и ИЛ-6, увеличивают синтез тканевого фактора на поверхности эндотелиоцитов, которые еще не повреждены SARS-CoV-2. Кроме того, ИЛ-6 блокирует синтез ингибитора пути тканевого фактора. Накопление тканевого фактора глобально активирует процесс свертывания крови по всему сосудистому руслу.

Начинается массивная агрегация тромбоцитов в просвете легочных капилляров и формирование сгустков. Чем у́же просвет сосуда, тем меньше вероятность образования в нем полноценных тромбов, чаще в них наблюдаются тромбоцитарные сладжи. ФНО-а (фактор некроза опухоли альфа) блокирует фибринолиз.

Таким образом, при COVID-19 точно так же, как и при септических состояниях, параллельно происходят два серьезных патофизиологических процесса в системе гемостаза: глобальная активация тромбообразования на фоне угнетения фибринолиза.

Сложности антикоагулянтной терапии при COVID-19

Все пациенты, в т. ч. беременные женщины, должны получать профилактические и лечебные дозы НМГ, рассчитанные на фактическую массу тела.

Подбор дозы гепарина недопустимо проводить на глазок, потому что это может привести к осложнениям. Всех пациентов с COVID-10 при госпитализации необходимо взвешивать на уровне приемного отделения и четко указывать массу тела и рост в истории болезни.

Что делать, если нет возможности определить уровень D-димеров?

Во-первых, надо помнить, что исследование уровня D-димеров, широко практикуемое среди общей популяции пациентов с COVID-19, у беременных имеет невысокую клиническую значимость, поскольку разброс показателей уровня D-димеров при нормально протекающей беременности значительный и до сих пор не удалось установить достоверные референсные значения D-димеров при беременности. Поэтому оценку уровня D-димеров нужно обязательно проводить в динамике, обращая внимание не только на абсолютный уровень, но и на ежесуточный прирост.

В ситуациях, когда по каким-либо причинам нет возможности срочно определить уровень D-димеров, следует оценить уровень ЛДГ (лактатдегидрогеназы). Повышение ЛДГ в динамике, особенно >1 000 Ед/л, у пациента с COVID-19 может выступать косвенным лабораторным признаком ТЭЛА и/или инфаркта легких. Данный тест является высокочувствительным, но неспецифичным, однако поскольку при COVID-19 зоной поражения прежде всего являются легкие, мы можем предположить, что катастрофа происходит именно там.

Косвенно подтверждают наличие ТЭЛА: ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца), УЗИ сердца (расширение правых отделов, увеличение среднего значения ДЛА) и вен нижних конечностей (наличие тромбов).

Перечисленные косвенные признаки позволяют заподозрить ТЭЛА или высокий риск ТЭЛА и своевременно назначить адекватные дозы гепаринов.

Что делать, если не получается достичь целевого уровня RАЧТВ?

В первую очередь следует проверить правильность выполнения номограммы (расчет и коррекция болюса и вводимой дозы нефракционированного гепарина на фактическую массу тела). Если вы уверены, что выполнили все правильно, а RАЧТВ все равно не достигло целевых значений — определить уровни антитромбина III и/или анти-Ха активности.

Антитромбин III (AT III) и что делать при его снижении

Гепарин является кофактором AT III, он трансформирует AT III в антикоагулянт немедленного действия, усиливая его эффекты в 1 000 и более раз в зависимости от того, в какой дозе и с какой скоростью он вводится. Дефицит AT III уменьшает способность гепарина ингибировать факторы свертывания крови IIа и Ха.

Средний нормальный уровень AT III — 80–120 %. У беременных он естественным образом постепенно снижается и к концу 3-го триместра в норме не должен снизиться менее чем до 65 %. Практика показывает, что 60–65 % являются вполне управляемой ситуацией. Более низкие показатели (55–50 % и ниже) должны насторожить специалиста.

При остром воспалении уровень AT III всегда повышается, а вот при развитии тромбоза, сепсиса, ДВС-синдрома, введении гепаринов — снижается. Поэтому снижение уровня AT III у пациента с COVID-19 — это плохой прогностический признак, который говорит о развитии серьезных осложнений и требует принятия мер.

При дефиците AT III решение принимается индивидуально.

Для коагуляционной коррекции уровня AT III существует три подхода:

1.Перевод пациента на лечебные дозы НМГ. В условиях дефицита AT III мы концентрируемся на связывании фактора Ха, учитывая тот факт, что связывание 1 единицы Ха предотвращает образование 50 единиц IIа (тромбина).

2. Восполнение AT III с помощью свежезамороженной плазмы (СЗП) или концентрата AT III. Оба варианта не рекомендуются при COVID-19. Переливание СЗП на фоне ОРДС увеличивает риск еще большего повреждения легких за счет возможного развития синдрома TRALI (острое повреждение легочной паренхимы в ответ на трансфузию крови и ее компонентов). Введение концентрата АТ III (в случаях, если его уровень не снижался менее 65 %) может привести к повышенной кровоточивости, что нежелательно при ведении беременных женщин в критическом состоянии.

3. Перевод пациентов на прямые ингибиторы тромбина (независимых от АТ III) — прямой ингибитор фактора IIа (дабигатран) или прямой ингибитор фактора Ха (ривароксабан). Этот метод применяется в общей группе пациентов и не применяется у беременных.

Определение Анти-Ха активности (МЕ/мл)

В настоящее время возможность определения анти-Ха активности появилась во многих стационарах, и важно уметь правильно интерпретировать результаты (рекомендуемые уровни см. в табл. 1).

Забор крови на это исследование осуществляется через 3–4 часа после подкожного введения НМГ. Лучше всего делать это через 4 часа, поскольку именно на этом временном интервале отмечается максимальный уровень концентрации введенного НМГ в плазме крови (анти-Ха активность).

Таблица 1. Классические рекомендуемые уровни анти-Ха активностиС учетом того, что при госпитализации пациентов с ковидными пневмониями в основном выставляется высокий риск ТЭЛА, следует поддерживать уровень анти-Ха активности в пределах 0,5–1,0 МЕ/мл.

Принцип коррекции доз НМГ по анти-Ха активности приведен в табл. 2.

Таблица 2. Коррекция дозы НМГ для терапевтической концентрации 0,5–1,0 МЕ/мл

Что делать, если уровень D-димеров не снижается?

Один из самых часто задаваемых вопросов: все делаем правильно, но уровень D-димеров как был, так и остается высоким. В такую ловушку попадают стационары, в которых лаборатории выдают по D-димерам ответ «больше какого-либо значения», например «>5 000 нг/мл».

В таком случае нужно связаться с лабораторией и, если есть возможность, уточнить фактический уровень D-димеров на момент поступления пациента в реанимацию. Вполне возможно, он был 7 000, 10 000 или даже 20 000 нг/мл и на фоне лечения медленно снижается.

Также для верной оценки ситуации следует выполнить: контроль уровня АТ III и/или анти-Ха активности; УЗИ сердца с подсчетом среднего ДЛА; УЗИ вен нижних конечностей (ищем тромбы).

На фоне титрования НФГ тромбы постепенно разрыхляются и распадаются, поддерживая повышенный уровень D-димеров. Поэтому если у беременной женщины выявлен тромбоз вен нижних конечностей, необходимо периодически повторять УЗИ и проверять длину тромба. Если она уменьшается, значит, все хорошо.

Не нужно забывать, что иногда источником повышенного уровня D-димеров может быть гематома, которая медленно уходит, иногда на протяжении нескольких недель.

Что делать, если уровень D-димеров снова стал расти?

В ситуации резкого прироста необходимо провести диагностические мероприятия:

Повышение уровня СРБ в динамике свидетельствует об острой фазе воспаления. Под действием ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-а синтез СРБ увеличивается через 6 часов, достигает максимальной концентрации через 24–48 часов.

Если на фоне лечения происходит резкий подъем уровня D-димеров, параллельно начинает повышаться уровень СРБ, коррелируя с ростом уровня ЛДГ, это указывает на факт катастрофы в легочных сосудах.

Как понять, есть ли ТЭЛА, в условиях отсутствия КТ-ангиографии?

Повышенный уровень D-димеров сам по себе в данной ситуации не подтверждает ТЭЛА, но важна динамика этого показателя. Следует оценить клинические признаки ТЭЛА, в частности перфузионную дыхательную недостаточность (снижение периферической сатурации

Источник