если в моче белок что это означает

При каких заболеваниях бывает протеинурия и чем она опасна

Если при анализе в моче обнаруживают повышенную концентрацию белка — ставят диагноз «протеинурия». Список возможных причин очень широк: от обычной простуды и сильного стресса до онкологических процессов и тяжелых заболеваний почек. В любом случае протеинурия — это не отдельная болезнь, а признак других проблем в организме. Хотя есть и физиологические причины повышения белка, не требующие никакой коррекции.

Почему в моче появляется белок

Как было сказано выше, причины протеинурии очень многочисленны. В зависимости от этого выделяются:

Случаи физиологической (функциональной) протеинурии:

Патологические причины протеинурии

Все патологические виды протеинурии по происхождению делятся на 3 вида:

Преренальной

При преренальной протеинурии повышен уровень низкомолекулярных белков, из-за чего происходит перегрузка почечного фильтра. Их концентрацию увеличивают следующие заболевания:

Ренальной

Самый частый тип протеинурии — ренальная. Ее вызывают заболевания почек. В зависимости от того, что нарушено в работе органов, выделяют:

Постренальной

Симптомы протеинурии могут быть связаны с воспалительными или дегенеративными изменениями в мочевыводящих путях. Здесь к причинам повышенного белка относятся:

Как проявляется протенурия и что делать

Характерные жалобы при протеинурии отсутствуют, поскольку повышенный белок не имеет самостоятельных признаков. Если проблема вызвана каким-либо заболеванием, то у пациента наблюдаются симптомы этой болезни. Но при выявлении протеинурии даже без жалоб важно проконсультироваться с урологом или нефрологом, чтобы предположить причину и назначить дополнительные исследования.

Лечение протеинурии напрямую зависит от того, чем вызвано повышение белка. Если это физиологические причины, то коррекция не требуется. В остальных случаях назначают терапию, которая включает:

При поликистозе и раке почки может быть назначено хирургическое лечение — резекция, т. е. удаление пораженной части, или тотальная нефрэктомия (полное удаление).

Прогноз напрямую зависит от причины протеинурии. Поскольку провоцирующих факторов очень много, при получении результатов анализа, где повышен белок, важно сразу обратиться к специалисту. Если своевременно пройти дополнительные исследования и вовремя начать коррекцию, прогноз при серьезных заболеваниях будет более благоприятным.

Источник

Кровь и белок в моче

Анализ мочи выполняют в рамках профилактических обследований и комплексной диагностики множества заболеваний. Прямое назначение анализа — оценка работы мочевыводящей системы. Отклонения параметров урины от нормы могут быть физиологической реакцией организма на повышение нагрузок, прием медикаментов, употребление специфических продуктов, травмы. Однако в ряде случаев подобные нарушения указывают на развитие заболевания. Обнаружение белка и крови в моче является тревожным симптомом, который сигнализирует о серьезных неполадках в организме. Для их выявления и устранения нужно пройти комплексное обследование под руководством профильного специалиста — уролога или нефролога.

Получить помощь высококвалифицированных врачей можно в медицинском центре «Таурас-Мед». Клиника располагает современным высокоточным диагностическим оборудованием и собственной лабораторией. Это позволяет в кратчайшие сроки провести обследование пациента, поставить точный диагноз и приступить к терапии. Наши специалисты практикуют персонифицированный подход в диагностике и лечении. В сложных клинических ситуациях возможно применение классических и малотравматичных хирургических методов.

Как образуется моча

Образование мочи происходит в почках в результате фильтрации крови. Процесс проходит в 2 этапа. На первом через стенки капилляров клубочков выходит первичная моча. По сути, это вода с аминокислотами, витаминами, минеральными веществами, мочевой кислотой и мочевиной (около 150 л/сутки).

В почечных канальцах происходит обратное всасывание (реабсорбция) необходимых организму веществ, в результате чего образуется вторичная моча (около 1,5 л/сутки). Она содержит много мочевины и мочевой кислоты, калия, а также токсические продукты обмена. Состав урины определяется факторами внешней среды и особенностями работы организма.

При органических изменениях в почках, нарушениях нервной и гуморальной регуляции их деятельности, процесс фильтрации крови нарушается. В результате в мочу попадают компоненты, которых в ней быть не должно (глюкоза, альбумины, форменные элементы крови и пр.) Таким образом по составу урины можно оценить работу мочевыделительной системы и диагностировать некоторые заболевания.

Почему появляется кровь в моче

Присутствие крови в моче является симптомом нарушений в работе почек и нижних мочевыводящих путей. Если кровь определяется в урине визуально, говорят о макрогематурии. Симптом может проявляться следующим образом:

Цельная кровь попадает в урину при повреждении сосудов. Такое бывает на фоне:

Примеси крови в моче нужно отличать от специфического окрашивания в результате приема медикаментов или употребления некоторых продуктов. Так, урина становится красной в результате употребления свеклы, ревеня, некоторых красных ягод.

Если кровь обнаружена в анализе мочи только микроскопически (в процессе лабораторного анализа), говорят о микрогематурии. Термин означает попадание в мочу форменных элементов крови, в частности красных кровяных телец. Количество может быть незначительным, поэтому окрашивание урины не происходит. Симптом часто является первым признаком развития гломерулонефрита — воспалительного поражения фильтрационной системы почек, при котором существенно нарушается проницаемость капиллярных стенок и эритроциты выходят сквозь них в мочу.

Если у Вас остались вопросы, позвоните нам по телефону: +7 812 603-44-71
Администраторы медицинского центра «Таурас-Мед» всегда готовы проконсультировать Вас.

Записаться на прием

Почему белок попадает в мочу?

Достоверно определить наличие белка в урине (состояние протеинурии) помогает лабораторный анализ. Визуально выявить выделение альбуминов невозможно. В норме белки попадают в мочу в небольшом количестве (до 80 мг в сутки). При потерях более 150 мг в сутки говорят о протеинурии.

Симптом не всегда указывает на патологию. По статистике, протеинурия определяется лабораторно у 17% пациентов, которые сдают анализ мочи, и только у 2% она вызвана серьезным заболеванием. В случаях, когда присутствие в моче белка не связано с патологическими причинами, говорят о доброкачественной, или функциональной, протеинурии. Она сопровождает лихорадку, повышенные физические нагрузки, длительное пребывание в положении стоя, избыточное употребление белковых продуктов и пр.

В некоторых случаях протеинурия связана с повреждением фильтрационного аппарата почек, что бывает при первичных и вторичных заболеваниях почек (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, гипертензивный нефроангиосклероз, рак почек и мочевого пузыря и пр.)

Анализ мочи на белок считается скрининговым исследованием. О протеинурии можно говорить, если повышенные потери белка с мочой отражает повторный анализ. Задуматься о более глубоком обследовании мочевыделительной системы следует, если протеинурия сочетается с такими состояниями:

Возможные патологические причины присутствия крови и белка в моче

Наиболее частые причины:

Если лабораторный анализ отражает содержание крови и белка в моче, необходимо в срочном порядке обратиться к урологу или нефрологу. Проанализировав жалобы, анамнез, данные физикального осмотра, врач назначает комплексное обследование. Обычно при выявлении крови и белка в моче у женщин и мужчин назначают:

Дальнейшее обследование зависит от результатов основных диагностических процедур. Возможно назначение дополнительных лабораторных анализов, исследование уродинамики, компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Куда обратиться с отклонениями в результатах анализа мочи?

При обнаружении крови в моче визуальным методом или по результатам лабораторного анализа, следует записаться на прием к врачу. Аналогичным образом следует поступить и при диагностировании протеинурии. Проконсультироваться с опытными специалистами можно в медицинском центре «Таурас-Мед». Клиника располагает возможностями для быстрого проведения комплексного обследования. Цены на медицинские услуги указаны в разделе «Прайс». Уточнить стоимость услуг и задать интересующие вопросы можно по телефону.

Источник

Белок в моче

Уролог – это доктор, который занимается лечением проблем мочеполовой системы. В современном мире, особенно при городском образе жизни, многие люди страдают от таких заболеваний. Но урология шагнула далеко вперед, своевременно распознает предпосылки к болезни, проводят качественное обследование и назначают адекватное лечение, которое быстро избавляет человека от дискомфорта и неудобств, возвращая к здоровой жизни.

Причины появления белка в моче

Нередко белок в моче находят у женщин в положении. Не стоит сильно тревожиться, но лучше посоветоваться с врачом. Обычно белок появляется из-за стресса или гормональных сбоев, а также из-за увеличения размера матки. Помимо этого, белок замечается после приема в пищу сырых яиц или свежих молочных продуктов.

Перед сдачей анализов не стоит кушать подобные продукты. Во всех же остальных случаях причиной служит нарушение функционирования почек и органов, которые накапливают и выводят мочу:

Также повышенное количество белка замечается у спортсменов из-за употребления протеина и тяжелых нагрузок. Соблюдайте рекомендации врачей: следует ходить на осмотр к урологу раз в год минимум, проходить УЗИ почек, не вести половую жизнь со случайными партнерами, сбалансированно питаться, вести подвижный образ жизни и избегать стрессов.

Чем опасен белок в моче?

По физиологической структуре схема патологического отклонения, указывающая на появление белка в моче, сигнализирует о реакции его повышенной утилизации из клеток и тканей. Такое явление обнаруживается при нарушении фильтрующей способности мембран почечной ткани. Совместно с белком из кровяного русла могут вымываться эритроциты, приводя к появлению признаков анемии и смене соломенного оттенка мочи на кровянистый.

Поскольку участие белковых структур в функциональной деятельности практически всех сфер организма жизненно необходима, включая стабилизацию защитных параметров, аллергенное и инфекционное противостояние, обеспечение гормонального баланса и т. д., их весомая потеря оказывает негативные последствия.

Отсутствие достаточного уровня протеина в кровяном русле оказывает отрицательное влияние, как на функциональность отдельных структур внутреннего пространства, так и на деятельность целых систем, приводя к нарушению гомеостаза всего организма. Это грозит к замедлению всех восстановительных функций в органах и системах, значительно откладывая процесс выздоровления.

Симптоматика заболевания

Если у человека повышен белок в моче, это свидетельствует об урологическом заболевании. При следующих симптомах следует обратиться к высококвалифицированному специалисту:

Новорожденные также имеют повышенный белок, но тут не стоит пугаться, так и должно быть. Ведь его отсутствие – это тоже неправильно. Поэтому следует контролировать белок, как детям, так и взрослым и при первых же симптомах обращаться к врачу.

Физиологический предел нормы

Патология может иметь легкую форму течения, среднего уровня и тяжелую. В детской возрастной категории норма протеинов в моче может иметь границу 0,036 г в литре, ее повышение до 0,1 г/дм 3 диагностирует умеренную форму протеинурии. В период вынашивания плода нормируемый порог белка в моче сдвигается до значения 0,03 г в литре. Более весомое увеличение свидетельствует о развитии патологического нарушения в системе мочеобразования или утилизации мочи.

Показателем сдвига границы нормы белка в большую сторону являются различные патологии, либо временно проявленное отклонение, имеющее переходящий характер. Такая форма протеинурии наблюдается при лихорадочном состоянии или значительной потере воды, стрессовом напряжении, ожогах или длительном переохлаждении. У мужчин наблюдается присутствие белка в моче при усердной физической активности.

Методы лабораторного выявления патологии

Протеинурия диагностируется по итогам лабораторного подтверждения количественного превышения допустимого порога присутствующего в моче белка. Методика отталкивается от его молекулярного веса, по которому оценивают фильтрующие параметры почечных мембран. Завышенное значение молекулярного веса протеинов сигнализирует о серьезном поражении почечной ткани с нарушением ее функциональной способности.

По лабораторному заключению присутствия белка и лейкоцитов в моче диагностируют воспалительный процесс, а сочетанное повышение концентрации протеинов и наличие эритроцитов указывает на травматическое повреждение тканей мочевыводящего тракта. Существует значительное разнообразие методик количественного и качественного определения белка в моче, использование конкретной из них устанавливает врач, в зависимости от индивидуальных параметров текущих показателей патологии.

Современная медицина позволяет лечить болезни мочеполовой системы оперативно и очень качественно. В клиниках используется множество методов обследований. Среди них и метод Бенс-Джонса, и метод определения продуктов расщепления белков, и индикаторная бумага, и унифицированный метод Брандберга-Робертса-Стольникова, а также Биуретовый метод и фотоэлектроколориметр.

Может ли присутствовать белок в моче у ребенка?

В функцию почек у ребенка входит фильтрация содержимого кровяного русла от токсичных и ненужных организму компонентов, молекулярный размер которых определенно мал.

К таким веществам относят:

При этом полезные и необходимые организму компоненты крови, а именно глюкоза и аминокислоты, через мембрану почечных канальцев всасываются обратно на первичной стадии фильтрации мочи, которая образует плазму, при отсутствии в ней протеинов с высоким молекулярным весом. За суточный интервал через почки новорожденного транспортируется около 50 дм 3 первичной мочи, но выделяется через систему уже вторичная жидкость, определяя составляющие диуреза в сутки.

У взрослого за суточный интервал утилизируется около 180 дм 3 жидкости на первичной стадии фильтрации, при этом общий объем диуреза за сутки составляет в среднем два литра. В детском возрасте эта цифра зависит от общего состояния здоровья ребенка, его веса и площади поверхностных покровов. При благополучии состояния и полном здоровье ребенка в его моче белок полностью отсутствует, но даже незначительные следы в пределах до 0,03 г в литре не являются показателем развития патологии.

Лечение и профилактика

Первоочередной задачей любого человека является своевременный надзор за показателями собственного самочувствия и теми признаками, которыми сигнализирует тело об имеющихся патологических неполадках. При их обнаружении рекомендуется посетить уролога и пройти необходимые виды диагностического подтверждения благополучия организма.

Такой подход поможет установить первопричину обнаружения белка в моче и подобрать оптимально эффективный способ быстрого восстановления, полностью устраняя текущую патологическую проблему. На фоне сахарного диабета при протеинурии врач порекомендует корректировку рациона, при повышенном уровне сосудистого давления необходим его постоянный контроль, прием стабилизирующих препаратов, а также ограничение в употреблении сахара, соли и богатой белком пищи.

Консервативная форма нормализации белкового порога в моче включает постельный режим, определенный диетический стол и корректирующую лекарственную терапию, а именно кортикостероиды, антиревматические препараты, ингибиторы АПФ, цитостатики и другие.

При диагностировании белка в моче, указывающего на развитие воспалительного процесса, образование твердых конгломератов, имеющегося врожденного порока в развитии почек, необходимо систематически наблюдаться у профильного специалиста.

Помощь специалистов нашей клиники

Главное, что нужно сделать – это следить за изменениями в своем организме и своевременно обнаружить неполадки. Затем обратиться к врачу, который проведет тщательное объективное обследование, при необходимости назначит сдачу дополнительных анализов, расскажет о причинах, дабы устранить не только симптомы, но и ядро болезни.

Специалисты многопрофильного центра «Доктор Плюс» в Москве всегда рады оказать требуемый диапазон профильной помощи для пациентов любой возрастной категории, включая консультацию уролога и лабораторное исследование мочи. Клиника имеет несколько территориально разбросанных по городу филиалов, что позволяет выбрать для посещения наиболее приемлемый вариант ее расположения.

Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.

Источник

Диагностика протеинурии (Памятка для врача)

Уважаемые коллеги! Вам очень часто приходится заказывать в лаборатории выполнение анализа мочи вашим пациентам. Однако вы, наверное, уже не раз сталкивались с тем, что проблема клинической интерпретации полученных результатов анализа задача не самая простая. Ведь данные, представленные в многочисленных справочниках и пособиях, существенно различаются и зачастую противоречат друг другу.

Поскольку одним из наиболее диагностически значимых и, соответственно, наиболее часто назначаемых показателей анализа мочи является определение белка в моче, мы посвятили данное издание именно ему.

В настоящей памятке для вашего удобства мы сконцентрировали выдержки из действующих российских и международных нормативных документов, а также последних научных исследований по диагностике протеинурии, которые, как мы надеемся, помогут вам получить ответы на ежедневно возникающие вопросы и существенно сэкономят ваше время на поиски необходимой информации.

Патологическая протеинурия — экскреция белков с мочой, превышающая физиологическую норму, является одним из наиболее важных и клинически значимых симптомов поражения почек.

В норме в моче обнаруживается более двухсот белков — это белки плазмы крови с низкой молекулярной массой (до 70 кДа), белки почечной ткани, синтезируемые эпителием канальцев, основным из которых является белок Тамма-Хорсфалла, и белки эпителия мочевыводящих путей и половых желез.

Суточная экскреция белка с мочой и его концентрация в разовой порции мочи для разных категорий обследуемых представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Экскреция белка в норме

* Концентрации указаны для фотометрического метода определения содержания белка в моче с использованием пирогаллолового красного, который в настоящее время применяется в подавляющем большинстве лабораторий России и мира.

Механизмы протеинурии

Почки являются естественным «фильтром» крови. Основная их функция — поддержание гомеостаза — избирательное выведение из крови лишних для организма веществ и задержка необходимых.

Эта функция реализуется благодаря трем механизмам: клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции и канальцевой секреции.

Таким образом, формирование состава конечной мочи можно описать следующей формулой:

Выделение = (Фильтрация — Реабсорбция) + Секреция.

Клубочковая фильтрация осуществляется за счет градиента давлений, который возникает в сосудистом клубочке между афферентной и эфферентной артериолами, а также особенностей строения клубочкового (гломерулярного) фильтра, пропускающего воду, низкомолекулярные вещества и задерживающего крупные молекулы.

Гломерулярный фильтр состоит из трех слоев. Внутренний слой — эндотелий, содержащий поры, закрытые специальной диафрагмой. Снаружи от эндотелия лежит трехслойная гломерулярная базальная мембрана, проницаемость которой определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов и их электрическим зарядом. С мочевой стороны базальной мембраны расположен еще один барьер — эпителиальная выстилка — подоцитарный аппарат. Подоцит содержит микрофиламенты, осуществляющие активную функцию при фильтрации — «насосы ультрафильтрации». Таким образом, гломерулярный фильтр — сложная многоступенчатая селективная система фильтрации, направленная на обеспечение избирательности в отношении размера и заряда фильтруемых частиц. Молекулы с радиусом менее 4 нм свободно проходят через этот фильтр. Так, легко фильтруются через базальные мембраны клубочков такие белки, как миоглобин, преальбумины, лизоцим, α₁-микроглобулин, ß₂— микроглобулин и др. При радиусе молекулы более 4 нм фильтрация становится ограниченной. Под избирательностью к заряду частиц понимают свойство клубочкового фильтра затруднять прохождение отрицательно заряженных макромолекул по сравнению с нейтральными или положительно заряженными из-за наличия анионных участков на базальной мембране, на подоцитах, на эндотелии и на мезангиуме. Так, прохождение главного белка плазмы крови — альбумина, имеющего отрицательный заряд, несмотря на небольшой размер (3,6 нм) и небольшой молекулярный вес (69 кДа), затруднено, главным образом, из-за его заряда.

Основная масса профильтровавшихся в канальцы белков (легкая цепь иммуноглобулина, трансферрин, витамин Д-связывающий белок, миоглобин) реабсорбируется из первичной мочи в проксимальных извитых канальцах. Реабсорбция белков осуществляется путем рецептор-опосредованного эндоцитоза. Скорость эндоцитоза увеличивается пропорционально концентрации белка в клубочковом фильтрате до тех пор, пока не достигается максимальная скорость образования эндоцитозных пузырьков. Далее, в процессе реабсорбции образовавшиеся эндоцитозные вакуоли движутся в сторону базальной части клетки и сливаются с лизосомами. В эндолизосомальных пузырьках осуществляется протеолиз белков. Механизм реабсорбции позволяет предотвратить потери белков организмом.

Кроме белков, фильтрующихся в клубочке, в моче содержатся белки, образующиеся в мочевом тракте. Они составляют до 50% всех белков мочи при физиологической протеинурии. Основным представителем таких белков является белок Тамма-Хорсфалля (или уромукоид) — крупный гликопротеид, секретируемый клетками восходящей петли Генле.

Протеинурию делят на физиологическую (функциональную) и патологическую.

В основе механизма физиологической протеинурии лежит увеличение гидростатического давления в клубочковых капиллярах, которое приводит к облегчению диффузии белков через непораженный гломерулярный фильтр. Физиологическая протеинурия, как правило, не превышает 0,250 г/л, является преходящей и исчезает при исчезновении вызвавшего ее фактора. Причинами протеинурии этого типа могут быть физические нагрузки, длительное пребывание на холоде, лихорадки, нервное напряжение, ортостатические нагрузки.

Патологическая протеинурия, в зависимости от механизма возникновения, делится на преренальную, ренальную и постренальную протеинурию.

Преренальная протеинурия не связана с поражением почек, а возникает в результате заболеваний, которые сопровождаются повышенным синтезом низкомолекулярных белков (20–40 кДа), которые проходят через неповрежденный клубочковый фильтр в количестве, превышающем возможности канальцев к реабсорбции.

Ренальная протеинурия обусловлена поражением клубочков и/или канальцев почек. В зависимости от локализации патологического процесса в нефроне меняется состав и количество уропротеинов.

При поражении клубочков (гломерулярный тип протеинурии) преимущественно страдает процесс фильтрации. Механизм протеинурии этого типа может быть связан с нарушением целостности гломерулярной базальной мембраны или с повреждением ее полианионного слоя, несущего электрический заряд. Учитывая тот факт, что механизмы реабсорбции белков в проксимальных канальцах в норме ограничены, белки в избыточном количестве поступают в мочу. В зависимости от характера и степени повреждения гломерулярного фильтра выделяют селективную и неселективную гломерулярную протеинурию. По мере нарастания степени повреждения клубочкового фильтра селективность протеинурии уменьшается. При начальном повреждении гломерулярного аппарата с мочой выделяются, в основном, транспортные белки крови — альбумин и трансферрин (селективная протеинурия). При значительном его повреждении в моче появляются высокомолекулярные белки (М> 100 кДа) (неселективная протеинурия).

При поражении канальцев почек (тубулярный тип протеинурии) возможны 2 патофизиологических механизма. При первом нарушается процесс реабсорбции белков в проксимальных канальцах почек, который сопровождается появлением в моче низкомолекулярных белков. При втором происходит увеличение секреции белка клетками эпителия дистального отдела нефрона, в результате чего в моче появляется белок Тамма-Хорсфалла в избыточном количестве.

Постренальная протеинурия, как и преренальная, не связана с поражением почек. Она является результатом поступления в мочу белков из клеток мочеполового тракта и, в зависимости от этиологии, характеризуется различным белковым спектром.

Клиническое значение протеинурии

Нарастание протеинурии в динамике лечения пациента с нефрологической патологией всегда является свидетельством неэффективного лечения, неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует об активности заболевания.

Снижение уровня протеинурии в процессе лечения пациента является показателем замедления прогрессирования заболевания.

Установлена роль протеинурии, как независимого фактора прогрессирования поражения почек. При протеинурии компоненты протеолиза белков оказывают токсическое действие на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и интерстиций, что может приводить к развитию тубулоинтерстициального воспаления и фиброза и, таким образом, способствовать прогрессированию заболевания. В основе этого процесса лежит перенапряжение механизмов реабсорбции и истощение ферментных систем вследствие избытка белка в первичной моче (подробнее см. раздел «Морфология нефрона и патогенез протеинурии»).

Протеинурия является значимым и независимым прогностическим фактором увеличения смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы (на патогенез сердечно-сосудистых заболеваний при почечной патологии оказывают влияние гипергидратация, анемия, нарушение фосфорно-кальциевого обмена, гиперкоагуляция).

Таким образом, достоверная диагностика протеинурии является важным аспектом в клинической практике.

При диагностике протеинурии очень важно стандартизировать преаналитические условия.

В связи с тем, что качественный и количественный состав мочи в течение суток изменяется, наиболее точным является определение белка в суточной моче, которое позволяет нивелировать влияние величины диуреза на концентрацию белка в моче. Приведем пример: у пациента с величиной экскреции белка в 0,5 г в сутки концентрация белка в моче может варьироваться от 1 г/л (при суточном диурезе 0,5 л) до 0,2 г/л (при суточном диурезе в 2,5 л). Однако, сбор суточной мочи — чрезвычайно сложный процесс даже для пациентов стационара и он практически неосуществим для детей раннего возраста и пожилых пациентов.

Корректно оценить почечную экскрецию белка без определения объема суточного диуреза позволяет расчет соотношения белок/креатинин. Физиологическим обоснованием этого подхода являются следующие соображения: у одного и того же человека в стабильных условиях экскреция креатинина* с мочой — величина относительно постоянная, и его концентрация в моче зависит исключительно от объема диуреза, который в свою очередь зависит от объема потребления жидкости. Аналогично величина диуреза влияет и на концентрацию белка в моче, при этом отношение белка к креатинину остается постоянным при любом объеме диуреза.

Достаточно широкие вариации состава мочи связаны и с физической активностью. Нивелировать влияние физической активности на результат анализа позволяет исследование утренней порции мочи (которая образовалась в относительно стандартизованных условиях ночного сна).

Таким образом, единственной на сегодняшний день альтернативой анализу суточной мочи является одновременное определение белка и креатинина в утренней порции мочи с последующим вычислением их соотношения.

*Примечание: Креатинин образуется в мышцах из креатинфосфата. Синтез креатинина относительно постоянен, так как почти целиком определяется общей мышечной массой организма человека. Креатинин свободно проходит через клубочковый фильтр и не реабсорбируется в почечных канальцах. Количество экскретированного креатинина у пациентов в суточной порции мочи равно для мужчин в возрасте от 20 до 50 лет — 18,5–25,0 мг/кг в сутки, для женщин аналогичного возраста — 16,6–22,4 мг/кг в сутки. С возрастом эти показатели снижаются: у мужчин 50-70 лет они составляют 15,7 — 20,2 мг/кг в сутки, а у женщин того же возраста — 11,8–16,1 мг/кг в сутки. При интерпретации результатов анализов следует учитывать ограничения подхода, основанного на соотношении белок/креатинин, обусловленные связью между мышечной массой организма и экскрецией креатинина. Снижение или увеличение мышечной массы может быть причиной занижения или завышения значений экскреции белка у пациентов.

Ниже приведен пример индивидуальных вариаций концентрации белка и креатинина в моче у одного из практически здоровых испытуемых. Утреннюю порцию мочи испытуемого исследовали в течение 7 дней. Исследования проводились с использованием аналитической системы: Анализатор белка и креатинина в моче URiСКАН-БК, набор реагентов Юни-Тест-БМ (для белка в моче) и набор реагентов Креатинин UTS (для определения креатинина в моче и сыворотке). Результаты представлены в Табл.2.

Таблица 2. Индивидуальные вариации концентрации белка и креатинина

Как видно из представленных данных, разброс концентрации белка в моче более, чем 10 раз (от 0.013 до 0,166 г/л)! 13.09. испытуемый на ночь выпил 3 стакана воды, что существенно увеличило объем утреннего диуреза и концентрация белка в моче составила 0,013 г/л, а 19.09 была противоположная ситуация — жидкость перед сном не принималась, что привело к значительному концентрированию утренней порции мочи и увеличению концентрации белка почти в 13 раз (0,166 г/л). Аналогичная зависимость выявлена и для креатинина (концентрация креатинина изменилась в 6,4 раза), что свидетельствует о наличии общей причины таких существенных концентрационных вариаций исследованных аналитов. В данном случае это объем диуреза. Соотношение же белок/креатинин остается относительно постоянным — оно изменилось всего в 1.9 раза.

В многочисленных клинических исследованиях установлено, что величина протеин-креатининового соотношения в первой утренней порции мочи четко коррелирует с уровнем суточной протеинурии. Так, соотношение белок/креатинин более 3,0–3,5 г белка/г креатинина соответствует экскреции белка выше 3,0–3,5 г/сутки, менее 0,2 г белка/г креатинина — уровню ниже 0,2 г/сутки. Поэтому, во всех ныне действующих российских и зарубежных клинических рекомендациях при диагностике протеинурии рекомендовано определять соотношение общий белок/креатинин и альбумин/креатинин.

В норме значение соотношения общий белок/креатинин по разным источникам не превышает 0,15–0,2 г белка/креатинина, при тубулоинтерстициальных поражениях почек (нарушена реабсорбция) этот показатель находится в диапазоне от 0,2 г/г до 1,0 г/г, при гломерулярных заболеваниях (нарушена барьерная функция) превышает 1,0 г/г, а при тяжелой преэклампсии может достигать 5,0 г белка/г креатинина и более.

В Национальных рекомендациях 2012 г. «Хроническая болезнь почек: Основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению», разработанных рабочей группой членов Правления Научного общества нефрологов России, представлены следующие постулаты по диагностике протеинурии:

Рекомендация 2.4: У каждого больного с ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

Рекомендация 2.4.1: Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/ креатинин в разовой утренней порции мочи.

Рекомендация 2.6: У больных с протеинурией ≥0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо исследования альбуминурии, с точки зрения экономии бюджета, можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

При диагностике протеинурии различного генеза у детей предпочтительно использовать определение соотношения белок/креатинин. Последнее обусловлено тем фактом, что доля врожденных структурных патологий почечной системы, которые чаще диагностируются у детей, чем у взрослых, характерно выведение с мочой значительных количеств низкомолекулярных белков, которые не обнаруживаются специфичными тестами на альбумин.

Оценка степени протеинурии/альбуминурии, рекомендуемая в последней редакции (2013 г.) Клинических Практических Рекомендаций KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) по диагностике и лечению хронических болезней почек представлена в Табл. 3.

Таблица 3.Оценка протеинурии и альбуминурии (KDIGO 2013)

При установленной патологии почечных клубочков определение соотношения белок/креатинин в сравнении с определением соотношения альбумин/креатинин дает дополнительную информацию о селективности протеинурии. Если в формуле альбуминурия/протеинурия x 100 % результат >50%, то это клубочковая протеинурия, Альбуминурия/протеинурияА1А2А3Оптимальная или незначительно повышеннаяВысокаяОчень высокая (протеинурия)*0,3 г альбумина/г креатинина
(>0,3 г альбумина/сутки)СКФ
(мл/мин/
1,73 м 2 ) Стадия 1Высокая или оптимальная≥90Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 2Незначительно снижена60-89Наблюдение терапевтаКонсультация / наблюдение нефролога Стадия 3аУмеренно снижена45-59Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 3бСущественно снижена30-44Наблюдение терапевтаНаблюдение терапевтаНаблюдение нефролога Стадия 4Резко снижена15-29Консультация / наблюдение нефрологаКонсультация / наблюдение нефрологаНаблюдение нефролога Стадия 5Почечная недостаточностьНаблюдение нефрологаНаблюдение нефрологаНаблюдение нефролога

* У пациентов с выраженной потерей белка (>0,5 г/сут) целесообразно с точки зрения экономии бюджета вместо определения альбуминурии проводить исследование общего белка в суточной моче или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

Таблица 5. Дифференциальная диагностика протеинурии при беременности

Морфология нефрона и патогенез протеинурии

Морфофункциональной единицей почки является нефрон — специфическая структура, выполняющая функцию мочеобразования. В каждой почке насчитывается более 1 млн. нефронов. Каждый нефрон состоит из клубочка, капсулы Шумлянского-Боумена и системы последовательных канальцев. Фильтрационный барьер нефрона образуют:

Висцеральный листок в разрезе прерывист, так как отростки эпителиальных клеток (подоцитов) переплетаются друг с другом, при этом между отростками остаются свободные щели. Эти щели перекрыты щелевидной мембраной и имеют отверстия диаметром 4 нм. Щелевидная мембрана содержит важный для проницаемости фильтра протеин, нефрин, который заякорен через другой протеин, CD2AP, на соседних отростках подоцитов. Выступающие с обеих сторон в щель молекулы нефрина скрепляются друг с другом наподобие застежки молнии и оставляют между собой свободные поры, которые едва пропускают молекулы альбумина.

Клетки крови задерживаются уже первым слоем фильтра — эндотелием. Это справедливо и для больших белковых молекул, поскольку in vivo поры эндотелия покрыты отрицательно заряженным слоем белков. Способность к фильтрации макромолекул (молекулярная масса которых около 4,4 нм (> 80кДа) фильтр обычно непроницаем, тоже самое справедливо и для эритроцитов, обладающих еще большими размерами. Вещества, радиусы молекул которых находятся в этих границах, фильтруются лишь частично: миоглобин на 75% и альбумин лишь на 0,03%. Плохо фильтруются также низкомолекулярные вещества, связанные с белками плазмы крови. Кальций, например, фильтруется лишь на 60% вследствие того, что около 40% кальция связано с белками плазмы крови. Многие лекарственные препараты, в частности, большинство сульфаниламидов или сердечный гликозид дигитоксин, еще в большей степени связаны с белками плазмы крови, поэтому они крайне медленно выводятся почками.

Проницаемость фильтра для макромолекул с радиусом 100 кДа) — иммуноглобулины (неселективная гломерулярная протеинурия). Как уже отмечалось выше, гломерулярная капиллярная стенка имеет отрицательный заряд, поэтому отрицательно заряженные белки (анионы), например, альбумин фильтруются плохо. При нефротическом синдроме теряется отрицательный заряд гломерулярного фильтра, и анионы альбумина фильтруются в большом количестве. Типичным примером такого эффекта является гликирование поверхностных белков гломерулярного фильтра при сахарном диабете.

Канальцевая протеинурия. Низкомолекулярные белки (М

Источник