Эверсионная каротидная эндартерэктомия что это
Эндартерэктомия
Эндартерэктомия – оперативное вмешательство, направленное на восстановление нормального течения кровяного тока в артериях за счёт удаления из них атероматозных (холестериновых) бляшек. Операция «эндартероэктомия» даёт возможность очистить просвет периферических артерий, которые были закупорены вследствие такого хронического заболевания, как атеросклероз. Благодаря ей снижается вероятность развития более серьёзных последствий в виде первичного и повторного инсультов.
Пройти эндартерэктомию сонной и бедренной артерий в Москве предлагают специалисты отделения сердечно-сосудистой хирургии ЦЭЛТ. В нашей многопрофильной клинике имеется всё необходимое для проведения комплексных диагностических исследований, постановки точного диагноза и проведения каротидной эндартерэктомии в соответствии с международными стандартами. Приём ведут лучшие отечественные специалисты: доктора наук и профессора, имеющие за плечами десятилетия опыта научной и практической работы. Вы можете записаться к ним на приём онлайн или связавшись с нашими операторами: +7 (495) 788-33-88.
Эндартерэктомия: показания и противопоказания
Коронарная эндартерэктомия считается безопасным и эффективным методом лечения атеросклероза. За счёт удаления атеросклеротических масс она позволяет устранить опасные для здоровья и жизни пациента стенозы кровеносных артерий и улучшить кровоснабжение тканей головного мозга.
Эндартерэктомию назначают пациентам, страдающим от тяжёлых форм атеросклероза, при которых консервативное лечение не даёт желаемых результатов. Проведение данной операции целесообразно при:
Эндартерэктомию не проводят при существовании рисков для жизни пациента. Противопоказаниями являются:
Операция «Каротидная эндартерэктомия»: подготовка
Перед эндартерэктомией наши специалисты проводят комплексные диагностические исследования, которые позволяют:
Для этого они назначают пациенту прохождение следующих диагностических исследований:
За неделю до эндартерэктомии пациенту назначают приём антикоагулянтов (для угнетения активности свёртываемости крови) и антиагрегантов (для препятствия тромбообразованию). В течение двенадцати часов перед операцией ему нельзя кушать и пить.
Эндартерэктомия: техника и виды
Эндартерэктомия проводится под общей или местной анестезией. Её подбирают в зависимости от его индивидуальных показаний. Техника хирургического вмешательства предусматривает следующие этапы:
Дальнейший ход эндартерэктомии зависит от выбранной хирургом методики:
Эверсионная эндартерэктомия применяется при небольших бляшках и тромбах или в том случае, если они находятся возле области разделения кровеносных сосудов.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия
В предыдущей статье была описана техника «классической» эндартерэктомии из бифуркации сонной артерии при ее атеросклеротическом поражении. Здесь мы остановимся на втором варианте возможной реконструкции. С нашей точки зрения, выбор вида реконструкции должен быть сделан только после интраоперационного уточнения патологии, имеющейся у больного.
Эверсионную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, по нашему мнению, целесообразно выполнять при короткой (1,5–2,0 см) бляшке и лучше, когда внутренняя сонная артерия имеет небольшой изгиб или дополнительную длину. Эту методику следует применять осторожно у больных тяжелым диабетом, так как обычно атеросклеротические бляшки имеют у них большую протяженность.
Доступ и мобилизацию общей и наружной сонной артерий осуществляют так же, как описано при открытой эндартерэктомии. Внутреннюю сонную артерию целесообразно мобилизовать на большем протяжении на расстоянии 4–5 см от бифуркации.
После введения 5000 ЕД гепарина и проведения пробы на толерантность больного к пережатию сонной артерии, оценивая ее на основании данных о ретроградном АД и скорости кровотока по средней мозговой артерии по результатам ТКД, определяют окончательно методику реконструкции. Эверсионную эндартерэктомию, конечно, лучше выполнять тогда, когда больной толерантен к пережатию сонной артерии и не требуется применения внутреннего шунта. После пережатия наружной, внутренней и общей сонных артерий пересекают скальпелем внутреннюю соннюю артерию у самого устья. При этом скальпель идет строго вниз, параллельно боковой стенке общей сонной артерии, отсекая сначала внутреннюю сонную артерию от гломуса, а затем пересекая саму артерию.
При выполнении эверсионной эндартерэктомии большое значение имеет работа первого ассистента. Он должен двумя тонкими пинцетами зафиксировать пересеченную внутреннюю сонную артерию. Хирург тонкой лопаточкой (или, если расслоение стенки затруднено, я использую иглу или кончик скальпеля) субадвентициально циркулярно отслаивает интиму вместе с медией от адвентиции артерии. После этого ассистент захватывает двумя пинцетами адвентицию и медленно выворачивает ее как чулок, в дистальном направлении. Хирург в это время хорошо фиксирует отслоенную бляшку и продолжает отслаивать ее по всей окружности лопаточкой. Выворачивание артерии производится до тех пор, пока бляшка не сойдет на нет. В конце эндартерэктомии хирург может сделать слабое усилие на себя, отделяя бляшки от неизмененной интимы.
Очень важно, чтобы в этот момент ассистент зафиксировал вывернутую сонную артерию и хирург мог хорошо осмотреть ее внутренний просвет. Если в просвете видна отслоенная интима, следует осторожно циркулярно удалить свободную полоску интимы. Наличие или отсутствие отслоенной интимы и ее флотации проверяется сильной струёй физиологического раствора из шприца. Это – основной, ключевой момент операции: хирург должен убедиться в прочной фиксации оставшейся интимы и в отсутствии ее обрывков в просвете. Если этого не удается добиться, следует отказаться от этого вида реконструкции и выполнить протезирование внутренней сонной артерии.
После контроля за состоянием просвета в дистальном участке артерии, если интима прочно фиксирована и не флотирует под ударом струи физиологического раствора, ассистент плавно продвигает стенку артерии в каудальном, проксимальном направлении. Хирург дополнительно проверяет, нет ли обрывков интимы в просвете артерии.
Эверсионная эндартерэктомия из внутренней сонной артерии завершена, и хирург переходит к выполнению открытой эндартерэктомии из общей сонной артерии. Как правило, эндартерэктомию из последней нельзя выполнить только из устья пересеченной сонной артерии. Поэтому латеральную, боковую стенку общей сонной артерии дополнительно рассекают вниз в каудальном направлении.
Производится эндартерэктомия из общей сонной артерии, и бляшка пересекается циркулярно в проксимальном углу раны. Затем проводится эндартерэктомия из наружной сонной артерии. Детали этих моментов операции описаны в предыдущей статье, посвященной «классической» каротидной эндартерэктомии.
При выполнении анастомоза внутренней сонной артерии с общей сонной артерией мы предпочитаем всегда (даже при большом диаметре внутренней сонной артерии) предварительно дополнительно рассечь внутреннюю боковую стенку внутренней сонной артерии. Желательно продлить разрез до места окончания эндартерэктомии, чтобы видеть оставшуюся неизмененную интиму и с нее начинать наложение анастомоза. Первоначально непрерывным швом нитью 5–0 или 6–0 (возможно, на расстоянии для лучшего визуального контроля) сшивается задняя стенка анастомоза, начиная с верхнего угла.
Если шов накладывается на расстоянии, то после наложения стежков на половину или на 2/3 длины анастомоза шов может быть затянут. При затягивании шва, наложенного на расстоянии, хирург тянет за оба конца нити в противоположном направлении параллельно и в плоскости артерии, а не вверх. Затем вторым концом той же нити накладывается шов на переднюю стенку анастомоза.
Перед окончанием наложения анастомоза необходимо обязательно произвести пробное кровопускание из внутренней, наружной и общей сонных артерий. После этого артерии промывают физиологическим раствором. При окончании наложения анастомоза стенка общей сонной артерии была дополнительно рассечена, стенка внутренней сонной артерии ложится на общую сонную артерию как заплатка.
Порядок восстановления кровотока должен быть обязательно таким: сначала на короткое время снимается зажим с внутренней сонной артерии, и затем она вновь пережимается (лучше бульдожкой) прямо у анастомоза. Вслед за этим снимается зажим с наружной, а затем с общей сонной артерии. Делается небольшая пауза, во время которой кровоток идет только в наружную сонную артерию, и только после этого снимается зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.
Во время выполнения эверсионной эндартерэктомии могут возникнуть некоторые трудности. Если не было изгиба внутренней сонной артерии, то ее длина может оказаться недостаточной для выполнения прямого анастомоза. В этих случаях можно дополнительно мобилизовать дистальный отрезок внутренней сонной артерии кверху в краниальном направлении. Если этого недостаточно, можно прибегнуть к созданию новой бифуркации. Для этого рассекается латеральная боковая стенка наружной сонной артерии, и анастомоз внутренней сонной артерии начинается от наружной сонной артерии, а затем шов переходит на общую сонную артерию. Анастомоз выполняется обычным обвивным швом; сначала сшивается задняя, а затем передняя стенка анастомоза.
Основную опасность эверсионной эндартерэктомии представляет оставление отслоенной интимы или ее обрывков в дистальном сегменте внутренней сонной артерии. В таких случаях лучше отказаться от этого вида реконструкции, произвести резекцию измененного участка внутренней сонной артерии и замещение его трансплантантом.
Операция завершается обязательным активным дренированием раны через контрапертуру.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.
Причины появления бляшек в сонных артериях
Формирование холестериновых бляшек в сонных артериях это одна из форм системного атеросклероза, редко встречающаяся изолировано. Как правило, атеросклероз брахиоцефальных артерий (брахио – плечо, цефалис – голова (греч.)), к которым относятся сонные артерии, сочетается с атеросклерозом аорты, коронарных артерий, артерий нижних конечностей.
Большинство исследователей согласны с тем фактом, что в основе атеросклероза лежит нарушение обмена жиров (точнее эфиров холестерина) на уровне генетической предрасположенности. Известны заболевания семейной гиперхолестеринемии (СГ). Это заболевание, вызванное снижением скорости удаления липопротеинов низкой плотности (ЛНП) из кровотока вследствие мутаций в гене специфического рецептора ЛНП. Семейная гиперхолестеринемия, является наиболее распространенным генетическим заболеванием вследствие мутации одного гена (моногенное заболевание). Современное медицинское научное сообщество, на основании многочисленных исследований, считает главными пусковыми механизмами прогрессирования атеросклероза (увеличение размера и количества бляшек) факторы риска.
Факторы риска
Без проведения коррекции факторов риска, при наличии предрасположенности к атеросклерозу, в стенках артерий постепенно нарастают холестериновые отложения. Для клинических проявлений атеросклероза необходимо сужение любой крупной артерии более чем на 50%. Именно на этой стадии чаще всего и происходит обращение пациентов за медицинской помощью. Бляшки в сонных артериях чаще всего расположены в шейном сегменте артерии, на небольшом протяжении. Ключевым моментом в определении степени серъезности поражения внутренней сонной артерии является процент сужения (стеноза) ее просвета, по отношению к нормальному просвету, расположенному за бляшкой. Проведенными многочисленными исследованиями доказано, что стеноз внутренней сонной артерии более чем на 70% повышает риски развития ишемического инсульта в 5 раз, по сравнению с меньшей степенью стенозирования. Головной мозг получает основное кровоснабжение от двух внутренних сонных и двух позвоночных артерий. Стеноз артерии более чем на 70 % приводит к изменению локальных параметров кровотока – их можно сравнить с потоком речной воды в местах сужения русла – бурление, завихрения, хаотичные удары крови в стенку сосуда приводят к микротромбообразованию, травматизации стенки сосуда, разрушению нестабильных бляшек и отрыву ее частиц. Свободно расположенные в кровотоке частицы бляшек и тромбов называются эмболами. Следуя по кровотоку, эмбол застревает в более мелких ветвях, расположенных в головном мозге, вызывая ишемию участков головного мозга и приводя к его гибели.
Симптомы атеросклеротических бляшек в сонной артерии
Наличие атеросклеротических бляшек в сосудах, питающих головной мозг, часто трудно заподозрить, т.к. жалобы разнообразны и непостоянны. К тому же, для появления четкой симптоматики должны иметь место выраженные сужения артерий. Заподозрить наличие атеросклероза сонных артерий необходимо при наличии факторов риска, а также заболеваний сердца и сосудов нижних конечностей. В настоящее время основными симптомами считают наличие малых и больших ишемических инсультов, а также общемозговые симптомы.
Транзиторные ишемические атаки (ТИА) возникают при отрыве мелких фрагментов атеросклеротической бляшки и попадании их в небольшие сосуды головного мозга, вызывая гибель мозга на малом участке. При этом возможны преходящие параличи рук и/или ног (от нескольких минут до нескольких часов), нарушения речи, преходящая или резко возникшая слепота на один глаз, снижение памяти, головокружения, обмороки. Наличие ТИА серьёзный признак высокого риска развития тяжелого инсульта в ближайшее время и требует незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (ОНМК) – последствие острой закупорки крупной ветви внутренней сонной артерии, которое привело и гибели нейронов и потере головным мозгом части функций. В трети всех случаев инсульт приводит к гибели человека. В большинстве всех случаев тяжелая инвалидизация после инсульта навсегда изменяет жизнь человека и его родственников.
Хроническая недостаточность мозгового кровообращения – снижение поступления крови в головной мозг из за сужения артерий, заставляющее клетки головного мозга находиться в постоянном напряжении всех внутриклеточных систем и межклеточных связей. Симтомы неспецифичны, это могут быть шум в голове, головокружения, мелькание «мушек» перед глазами, шаткость при ходьбе и др.
Операция по удалению бляшек из внутренней сонной артерии (эверсионная каротидная эндартерэктомия)
К сожалению, пока не существует лекарств, способных «растворить» или ликвидировать бляшки в сосудах. Современные препараты могут лишь приостановить рост атеросклеротических бляшек и уменьшить вероятность образования тромбов. Основным и единственным эффективным методом лечения сужений артерий является операция. Многочисленные исследования, объединявшие много стран, неоспоримо доказали эффективность профилактических хирургических методов в предупреждении инсульта. Важно понимать, что хирургическое вмешательство выполняется при наличии строгих показаний к операции, и не заменяет собой лечение системного атеросклероза.
Одним из способов устранения стеноза внутренней сонной артерии является операция эверсионной каротидной эндартерэктомии.
На протяжении всей операции пациент остается в сознании, обязательно поддерживается речевой и зрительный контакт. Продолжительность всей операции 1-2 часа, в послеоперационном периоде длительного наблюдения и лечения в отделении реанимации не требуется. Периоперационный протокол в нашем учреждении позволяет выписывать пациентов на следующий день после операции, что благоприятно сказывается на ранней реабилитации и препятствует появлению инфекционных осложнений.
Как получить услугу эверсионной каротидной эндартерэктомии (удаление бляшек сонной артерии)
Показания к хирургическому лечению атеросклероза внутренних сонных артерий определяет врач сердечно-сосудистый хирург, однако, для успешного выполнения операции и минимизации риска осложнений, необходимо слаженное взаимодействие невролога, кардиолога, анестезиолога. В нашем учреждении работает именно такая команда профессионалов, готовых помочь каждому пациенту в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Записавшись на прием к сердечно-сосудистому хирургу клиники вы получите исчерпывающую информацию о методах современной диагностики и лечения заболеваний сонных артерий, определите необходимость и сроки хирургического вмешательства. Применяемые современные технологии, опыт наших специалистов помогут в избавлении от сужения сонных артерий, профилактике инсультов и сохранении активной и полноценной жизни.
Эверсионная каротидная эндартерэктомия что это
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Как мы делаем это: эверсионная каротидная эндартерэктомия
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3): 9-12
Белов Ю. В., Лысенко А. В., Комаров Р. Н., Стоногин А. В. Как мы делаем это: эверсионная каротидная эндартерэктомия. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(3):9-12.
Belov Iu V, Lysenko A V, Komarov R N, Stonogin A V. How do we do it: eversion endarterectomy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(3):9-12.
https://doi.org/10.17116/kardio2016939-12
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, Россия
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова; Московский НИИ педиатрии и детской хирургии
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одной из самых востребованных операций в современной сосудистой хирургии. Эффективность этой процедуры в профилактике ишемического инсульта (ИИ) у пациентов с атеросклеротическим поражением внутренней сонной артерии (ВСА) многократно доказана российскими и международными исследователями [3, 5, 7].
Тема выбора техники КЭ — наиболее обсуждаемая в среде сосудистых хирургов.
Многие научные школы из поколения в поколение передают свои особые приемы и подходы в решении данной проблемы, написано большое количество обзоров и статей, представлены результаты тысяч операций, но ни один из методов до сих пор не признан самым оптимальным [1, 4—7].
Существует множество вариантов и модификаций выполнения КЭ, самыми распространенными можно назвать классическую каротидную эндартерэктомию (ККЭ) и эверсионную каротидную эндартерэктомию (ЭКЭ) [1, 4, 6, 7].
В зависимости от локализации, протяженности и свойств атеросклеротической бляшки во ВСА каждый хирург применяет оптимальный, на его взгляд, способ реконструкции у данного пациента. И именно поэтому хирург должен как минимум знать, а лучше — уверенно владеть техникой выполнения нескольких вариантов КЭ, чтобы индивидуализировать подход к оперативному лечению, не ухудшая при этом как непосредственный, так и отдаленный результат операции [1, 5].
Мы не будем обсуждать и сравнивать непосредственные и отдаленные результаты каждой конкретной модификации и перечислять их достоинства и недостатки, а остановимся на технике выполнения ЭКЭ.
Показания для выполнения КЭ общеизвестны:
— стеноз ВСА более 60% у пациентов после транзиторной ишемической атаки (ТИА) или острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) на стороне поражения;
— стеноз ВСА 70—99% у пациентов без клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности (СМН).
Выполнение ЭКЭ возможно практически у любого пациента с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА.
На наш взгляд, применение методики ЭКЭ наиболее оправдано у пациентов с сочетанным стенотическим поражением начального отдела ВСА и патологической извитостью ВСА. В этом случае ЭВЭ и резекция патологической извитости требуют наложения всего одного анастомоза и приводят к полной анатомической коррекции сочетанной патологии [1, 2, 4, 5].
Противопоказанием для выполнения ЭКЭ мы считаем выраженный кальциноз ВСА, протяженное диффузное атеросклеротическое поражение ВСА и наличие септальных стенозов у пациентов с патологической извитостью ВСА. У данной категории пациентов мы выполняем протезирование ВСА [1, 2, 4].
Техника операции. Пациента укладываем на спину с валиком под плечами, голову поворачиваем в противоположную сторону. Доступ к сонным артериям осуществляем разрезом параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и m. platisma производим мобилизацию и пересечение лицевой вены, которая обычно лежит на уровне бифуркации общей сонной артерии (ОСА). Далее находим сосудисто-нервный пучок и последовательно выделяем ОСА, наружную сонную артерию (НСА) и ВСА.
Для уверенной и безопасной работы на ВСА мы рекомендуем иметь запас длины ВСА — мобилизация ВСА на 2,0—3,0 см выше места предполагаемого окончания атеросклеротической бляшки (дистанция «А») (рис. 1). Принципиально важно выполнить циркулярную мобилизацию ВСА на всем протяжении операционного поля.
Рис. 1. Бифуркация сонной артерии с устьевым стенозом ВСА. А — минимальная дистанция мобилизации ВСА; В — линия отсечения ВСА от бифуркации ВСА.
Место для наложения зажима не должно иметь явных признаков атеросклеротического поражения — в противном случае необходимо выполнить дополнительную мобилизацию ВСА в дистальном направлении. Пересечение переднего брюшка двубрюшной мышцы обычно позволяет выделить дополнительно 2,0—2,5 см дистального отдела ВСА.
Следует помнить о рефлексогенной зоне в области бифуркации ВСА — каротидном тельце. Манипуляции в этой зоне у некоторых больных могут привести к развитию брадикардии и даже остановке сердца. Для профилактики таких осложнений мы осуществляем анестезию зоны каротидного тельца 1% раствором лидокаина гидрохлорида.
Особое внимание при выделении сонных артерий нужно уделять сохранению всех нервов, сопровождающих сосуды, их повреждение или пересечение может вызывать тяжелые последствия. Для предупреждения повреждения и пересечения ветвей n. Facialis, иннервирующих мимическую мускулатуру, на стороне операции мы не рекомендуем выполнять рассечение тканей слюнной железы без острой на то необходимости. С целью отведения нервных стволов из зоны операции мы берем их на резиновую держалку, за которую осуществляем минимально необходимую тракцию.
После мобилизации ОСА, НСА и ВСА вводим гепарин, из расчета 100 ЕД на 1 кг массы тела пациента, через 5—7 мин желательно провести контроль активированного времени свертывания, целевой показатель 250 с.
Для оценки коллатерального кровотока из системы контралатеральной ВСА, вертебро-базилярного бассейна и определения толерантности головного мозга (ГМ) к пережатию ВСА на стороне операции мы применяем транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Одеваем на голову пациента шлем и на уровне височного окна датчиком 2 МГц лоцируем среднюю мозговую артерию (СМА) на стороне операции. Пробу с пережатием проводим в условиях управляемой гипертензии при АД 150—170 мм рт.ст. Снижение средней скорости по СМА более чем на 50% от исходной и/или отсутствие пульсового характера кровотока говорит о низкой толерантности к пережатию ВСА и необходимости использования временного внутрипросветного шунтирования.
Важным моментом в профилактике эмболии в СМА на стороне операции мы считаем минимизацию манипуляций с артериями и полное исключение их даже пробного пережатия рядом с местом локализации атеросклеротической бляшки. Наложение зажимов мы осуществляем в следующей последовательности: ВСА—НСА—ОСА. При пережатии артерий всегда следует избегать попадания в зажимы n. vagus, проходящего медиально и кзади от сонной артерии. Пережатие артерий следует осуществлять в наименее измененном месте, кремальеру зажима защелкивают аккуратно, применяя наименее возможное усилие, обеспечивающее сухое операционное поле.
ВСА скальпелем отсекаем от ОСА строго параллельно ходу ОСА (линия «В») (см. рис. 1). Применение ножниц для отсечения ВСА нежелательно из-за высокого риска расслоения и разволокнения стенки артерии. Отслаиваем бляшку циркулярно в пределах одного слоя и аккуратно выворачиваем ВСА в краниальном направлении, как бы «снимая чулок» (рис. 2). При выполнении тракции тянуть следует только за стенку артерии, бляшка должна быть неподвижна. Лучше выполнить эверсию одним уверенным движением. Желательно избегать дополнительных тракций, остановок и перехватов бляшки и стенки артерии. Важно с первой попытки попасть в необходимый слой между бляшкой и стенкой артерии, попытка повторно отслоить остатки атеросклеротической бляшки от уже истонченной артерии не всегда заканчивается хорошо и требует дополнительного времени. В дистальном отделе после отделения бляшки убираем пинцетом фрагменты интимы и, убедившись в отсутствии флотирующих фрагментов, расправляем артерию в обратном направлении.
Рис. 2. Выворачивание стенки внутренней сонной артерии.
Опыт и уверенность хирурга в своих действиях являются залогом успеха ЭВЭ.
Артерию тщательно промываем физиологическим раствором и ретроградным кровотоком из ВСА.
Если в ОСА имеется значимый стеноз или мягкая бляшка с потенциально эмбологенным детритом, необходимо расширить разрез на ОСА в проксимальном направлении до 1,5 см и выполнить циркулярную дезоблитерацию ОСА под контролем зрения до уровня неизмененной интимы, тщательно промыть ОСА и устье НСА физиологическим раствором. Использование временного внутрипросветного шунтирования при ЭКЭ имеет некоторые особенности. Устанавливать шунт следует после полного удаления атеросклеротической бляшки из ОСА и ВСА. Под контролем зрения, четко следуя в просвет сосуда, сначала заводим проксимальный конец шунта в ОСА и фиксируем турникетом. После промывания шунта центральным кровотоком и эвакуации воздуха приступаем к установке дистального конца во ВСА. Дистальный конец внутрипросветного шунта во ВСА необходимо вставлять, когда выполнена эверсия, так как в этом случае можно под контролем зрения без угрозы расслоения и материальной эмболии завести шунт во ВСА. После пуска кровотока выполняем контроль работы внутрипросветного шунта измерением кровотока в СМА, выполняем обратную эверсию ВСА.
При наличии избытка длины ВСА выполняем резекцию и реимплантацию ВСА в старое устье нитью пролен 7/0 (рис. 3). Важным моментом операции мы считаем деаэрацию зоны реконструкции и правильную очередность снятия зажимов при пуске кровотока. Перед пуском кровотока необходимо еще раз тщательно промыть просвет артерии сначала физиологическим раствором, а затем ретроградным кровотоком из ВСА. Последние 0,5 см дошивают при снятом зажиме с ВСА, что позволяет эвакуировать воздух и возможные микроэмболы из зоны реконструкции. Далее пинцетом наискосок пережимаем устье ВСА и снимаем зажимы с НСА, верхней щитовидной артерии и ОСА. После 7—9 сокращений сердца убираем пинцет и пускаем кровоток во ВСА.
Рис. 3. Конечный вид после эверсионной каротидной эндартерэктомии — ВСА реимплантирована в свое устье.
К зоне реконструкции подводим трубчатый дренаж через контрапертуру и выполняем послойное ушивание раны: подкожная жировая клетчатка, m. platisma и кожа. Дренаж подключаем на активную аспирацию. В послеоперационном периоде пациентам проводим антикоагулянтную терапию гепарином — 2500 ЕД 6 раз в сутки под контролем времени свертывания крови, целевое значение 10—14 мин. После экстубации трахеи пациенту назначаем двойную антиагрегантную терапию — клопидогрель 150 мг и 200 мг ацетилсалициловой кислоты.
Обсуждение
ЭКЭ требует безупречной хирургической техники и готовности хирурга к возникновению внештатных ситуаций.
Учитывая ограниченный контроль дистального фрагмента интимы в ВСА, всегда есть вероятность получить обрыв интимы с флотацией свободного конца. В этом случае следует предпринять еще одну попытку убрать флотирующий фрагмент, в случае неудачи — отсечь ВСА до неизмененного участка стенки и выполнить протезирование ВСА.
Именно немедленное выполнение протезирования ВСА в этой ситуации позволяет уменьшить время ишемии ГМ и делает течение операции прогнозируемым и стандартным в случае возникновения данного осложнения.
В случае высокого расположения фрагмента флотирующей интимы и при наличии технических средств возможен вариант интраоперационного стентирования дистального сегмента ВСА. Выполнение прямой ангиоскопии непосредственно во время КЭ мы считаем неоправданным, основное внимание хирурга должно быть уделено визуальному контролю зоны ухода атеросклеротической бляшки. К несомненным преимуществам ЭКЭ следует отнести анатомическую достоверность реконструкции бифуркации и начального отдела ВСА. Практически всегда удается восстановить исходную геометрию просвета сосудов без какой-либо деформации. Отказ от бокового шва артерии полностью исключает стенозирование зоны реконструкции.
Важным моментом обеспечения безопасности выполнения ЭКЭ являются нейромониторинг, безупречная хирургическая техника и тщательный отбор пациентов. Время пережатия ВСА при применении техники ЭКЭ может быть немного меньше в сравнении с классической методикой. Обеспечить это преимущество можно только четкими и уверенными действиями хирурга, что возможно только тогда, когда эверсия выполняется однократно.
Сложность использования временного внутрипросветного шунта при выполнении ЭКЭ преувеличена. Стремление выполнить ЭКЭ в любой ситуации без защиты мозга, на наш взгляд, не оправдано и может быть причиной неврологических осложнений. При наличии показаний постановка шунта по приведенной выше методике несложна, абсолютно контролируема и не вызывает осложнений.
Выполнение ЭКЭ у пациентов, нетолерантных к пережатию ВСА, и пациентов с единственной ВСА возможно и безопасно. ЭКЭ является операцией выбора у пациентов с непротяженным устьевым атеросклеротическим поражением ВСА, но требует прецизионной хирургической техники и должна выполняться опытным хирургом.