глаукома закрытая что это
Закрытоугольная глаукома
Форма глаза поддерживается определённым давлением внутренней жидкости глаза. Выработка этой жидкости находится в балансе с её оттоком. В этом случае внутриглазное давление остаётся нормальным. Вывод излишков внутриглазной жидкости происходит через дренажную систему глаза, т.н. «угол передней камеры». Угол передней камеры расположен в месте прилегания радужки к роговице глаза, врач-офтальмолог исследует его при помощи процедуры гониоскопии. Естественная нормальная выработка жидкости глаза при нарушении её оттока приводит к росту ВГД.
Дренажная функция передней камеры адекватно выполняется при угле не менее 30 градусов.
Закрытоугольная (узкоугольная) глаукома диагностируется, когда угол сужен, и отток жидкости блокируется, приводя к росту давления внутри глаза.
Угол в 15 градусов уже очень существенно сужает проходимость между радужкой и роговицей и критически уменьшает пространство между радужкой и Шлеммовым каналом.
Причинами сужения угла передней камеры и аномального расположения радужки могут быть:
Лечение закрытоугольной глауком
Первоочередная задача при глаукоме любого типа – снижение внутриглазного давления. Именно оно становится причиной более тяжёлых органических нарушений. Снизить ВГД можно медикаментозно, закапывая антиглаукомные капли (иногда – принимая таблетированные препараты) или при помощи инвазивных процедур.
Если консервативное лечение не даёт устойчивых результатов, рекомендуется традиционная хирургическая операция или лечение с использованием лазерных технологий.
Особое внимание стоит уделить острым приступам глаукомы. Резкое повышение давления внутриглазной жидкости вызывает нарушение питания глаза и может стать причиной кровоизлияний и потери части поля зрения на периферии.
Приступ глаукомы сопровождается следующими симптомами:
Приступ может длиться больше часа, пока давление не будет снижено внутренними компенсаторными механизмами или медикаментозно. Каждый новый приступ может безвозвратно ещё более сузить поле зрения. Поэтому так важны профилактические меры, снижающие риск развития этого острого состояния.
При остром приступе глаукомы необходимо как можно скорее принять меры для открытия угла передней камеры. Если приступ продлится несколько часов, зрение может быть потеряно из-за повреждения зрительного нерва. При признаках острого приступа глаукомы следует вызвать неотложную помощь или незамедлительно самостоятельно обратиться к офтальмологу.
Приступ глаукомы может стать следствием чрезмерного расширения зрачка и развиться даже у людей, не страдающих глаукомой. Причиной такого состояния могут стать глазные капли для осмотра глазного дна (мидриатики), антигистаминные препараты, симпатомиметические средства, а также охлаждённые препараты в виде капель.
В нашем офтальмологическом центре работают признанные специалисты в области глаукомы (глаукоматологи), которые сохраняют зрение пациентам с таким серьезным диагнозом, как закрытоугольная глаукома. Доверяйте зрение профессионалам!
Закрытоугольная глаукома
Встречаемость первичной закрытоугольной глаукомы в России составляет около 15-40%, однако у пациентов восточного происхождения этот показатель превышает 80%. У женщин заболевание диагностируют в три раза чаще.
При закрытоугольном типе глаукомы большое значение имеет особенность анатомического строения переднего отрезка глаза. Структура угла передней камеры глаза связана с большим размером хрусталика, в результате чего происходит смещение радужки кпереди, то есть ближе к роговице. Препятствие для оттока водянистой влаги возникает при узком, закрытом или клювовидном угле. В связи с нарушением проникновения жидкости к дренажной системе, происходит увеличение ее внутриглазного объема, что является причиной повышения давления внутри глаза.
Начальные этапы заболевания протекают незаметно для пациента. Чаще всего человек узнает о наличии у него глаукомы после первого острого приступа внутриглазной гипертензии. Предвестниками приступа могут быть такие симптомы, как появление радужных кругов во время взгляда на точечные источники света, кратковременные болевые ощущения в глазу, в области виска и надбровья. При каждом приступе внутриглазной гипертензии происходит ухудшение состояния зрительного нерва, что приводит к сужению периферической границы поля зрения.
В периоды между приступами уровень внутриглазного давления остается на нормальном уровне. После приступа происходит формирование спаек в зоне угла передней камеры, что снижает фильтрацию водянистой влаги к дренажной сети. В этом случае базовое внутриглазное давление также повышается.
Факторы риска
К факторам риска развития закрытоугольной глаукомы относят:
К развитию закрытоугольной глаукомы предрасполагают некоторые особенности строения переднего угла глаза. Если угол узкий или закрытый, а хрусталик относительно большого размера, то пространство, образованное задней поверхностью радужки и передней поверхностью хрусталика, сужается. При этом замедляется фильтрация внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в переднюю. Давление в задней камере глаза увеличивается, а корень радужки начинает выбухать вперед. Такие изменения приводят к формированию так называемого зрачкового блока, которые затрудняет циркуляцию жидкости между задней и передней камерами глазного яблока.
При прогрессировании зрачкового блока происходит примыкание корня радужки к поверхности роговицы, что блокирует уже и переднюю камеру глаза. При этом отток жидкости через угол передней камеры нарушается и возникает острый приступ глаукомы. Этот механизм нарушения фильтрации жидкости реализуется в большинстве случаев (70-80%) у пациентов с закрытоугольной глаукомой.
Даже обычное длительное расширение зрачкового отверстия может привести к нарушению оттока жидкости из задней камеры в переднюю. Таким изменениям способствуют некоторые анатомические особенности, например, синдром плоской радужки, когда корень радужки прикрепляется таким образом к цилиарному телу, что располагается в непосредственной близости от дренажной сети. Пациенты с таким строением глаза после использования препаратов (психотропные) и глазных капель, расширяющих зрачок, или длительного пребывания в темноте испытывают симптомы острого повышения внутриглазного давления. То есть у них возникает острый приступ глаукомы.
Довольно редко закрытоугольная глаукома протекает по первичному хроническому пути, в результате чего формируются спайки между передней стенкой угла глаза и периферической зоной радужки. В результате постепенно развивается полное заращение или облитерация дренажной сети. Это приводит к стойкому нарушению фильтрации жидкости и постоянному повышению внутриглазного давления.
Крайне редко причиной развития закрытоугольной глаукомы является смещение хрусталика и стекловидного тела кпереди, что связано со скоплением жидкости в задних отделах глазного яблока. Чаще всего это является осложнением оперативного лечения глаукому при анатомически узком угле передней камеры глазного яблока.
Другими причинами, вызывающими нарушение оттока водянистой влаги через передний угол, являются: внутриглазные опухолевые новообразования, результат воспалительных изменений. При этом глаукома возникает как вторичный процесс, в связи с чем усилия врачей должны быть направлены на устранение первопричины, а также снижения уровня внутриглазного давления всеми доступными способами.
Острый приступ глаукомы
Развивается острый приступ глаукомы обычно на фоне общего благополучия. Точную причину развития приступа установить довольно сложно. Способствовать развитию заболевания могут стресс, эмоциональная перегрузка, длительное пребывание в темном помещении, использование капель для расширения зрачка.
Важно отметить, что при остром приступе глаукомы счет идет на часы, в противном случае пациент может безвозвратно потерять зрение.
При остром приступе глаукомы у пациента возникает внезапная сильная боль в глазу, зрение затуманивается, острота его значительно снижается. Также присоединяется покраснение глаза, боль в голове, неврологические проявления в виде рвоты и тошноты. Из-за выбухания радужки закрываются пути оттока внутриглазной жидкости, поэтому возникает стойкое, резкое и выраженное повышение внутриглазного давления. Гипертензия, в свою очередь, вызывает необратимое повреждение волокон зрительного нерва, поэтому необходимо снизить давление как можно скорее. Если вовремя не обратиться за специализированной помощью, то полная потеря зрения гарантирована. Лечение проводят в офтальмологическом стационаре.
Для устранения внутриглазной гипертензии используют капли, инъекции, таблетки и даже гирудотерапию. Если острый приступ глаукомы связан с развитием зрачкового блока, то эффективной будет выполнение лазерной иридэктомии. При недостаточной эффективности лазерного лечения или лекарственной терапии, проводят хирургическое вмешательство.
Диагностика и лечение закрытоугольной глаукомы
Даже при отсутствии симптомов можно заподозрить закрытоугольную глаукому по результатам офтальмоскопии с гониоскопией. Для того, чтобы более четко оценить строение передней камеры глаза и ее угла, потребуется выполнение оптической когерентной томографии и ультразвуковой биомикроскопии глазного яблока. Эти методики также помогут оценить размер хрусталика, его соотношение с окружающими структурами.
Если у пациента когда-либо был диагностирован узкий угол передней камеры глаза, то у него возрастает риск развития острого приступа глаукомы. В связи с этим необходимо объяснить таким пациентам важность регулярного посещения офтальмолога и выполнения профилактических мероприятий.
Чтобы снизить вероятность полной необратимой слепоты и связанной с этим инвалидности, следует выполнять профилактику острого приступа глаукомы.
Для раннего выявления склонности к глаукоме, то есть анатомически узкого угла передней камеры глаза, необходимо регулярно проводить профилактические осмотры офтальмолога, в особенности пациентам старше 40 лет.
Лекарственную терапию узкоугольной или закрытоугольной глаукомы начинают с препаратов, которые суживают зрачок. К ним относят фотил, пилокарпин. Чаще всего они помогают контролировать уровень внутриглазного давления и предотвращают развитие острого приступа внутриглазной гипертензии. При этом длительное применение пилокарпина не рекомендуется, так как при этом возникает вялотекущее воспаление цилиарного тела, образуются спайки между радужкой и хрусталиком, прогрессируют симптомы катаракты. В дальнейшем эти изменения могут значительно затруднить проведение операции по удалению хрусталика, измененного катарактой.
При зрачковом блоке закрытоугольную глаукому можно вылечить путем проведения лазерной иридэктомии. В результате операции улучшается фильтрация водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю, что приводит к снижению внутриглазного давления и может считаться профилактикой развития острого приступа глаукомы. Если этой операции оказалось не достаточно, то дополнительно используют глазные капли с бета-блокатором, простагландинами или Азопт. Большинство врачей считает, что после выполнения лазерной иридотомии дальнейшее назначение миотиков ялвяется нецелесообразным. Примерно у 15% пациентов лазерная иридэктомия не приводит к разрешению зрачкового блока. Одной из причин этого может быть синдром плоской радужки и большая толщина хрусталика в экваториальной зоне. Если на фоне лазерного лечения и медикаментозной терапии не удалось достичь адекватного снижения внутриглазного давления, то следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении глаукомы.
В связи с тем, что одной из причин повышения внутриглазного давления является большой хрусталик, который нарушает нормальный отток водянистой влаги, при малейшем снижении его прозрачности, многие врачи рекомендуют провести раннюю экстракцию катаракты (факоэмульсификацию) и последующую имплантацию искусственной интраокулярной линзы. В результате этой операции происходит открытие угла передней камеры глаза, а отток внутриглазной жидкости улучшается. После удаления хрусталика вероятность развития острого приступа глаукомы ничтожно мала, поэтому нет необходимости использовать лекарства для уменьшения диаметра зрачкового отверстия.
Публикации в СМИ
Глаукома закрытоугольная первичная
Закрытоугольная глаукома — результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрытоугольной глаукомы (острый приступ глаукомы) — неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения. Частота. 5:1000 населения (в 2–2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2003 г. будет 110 млн больных глаукомой, а ослепших от неё — 10 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после СД. Преобладающий возраст — 50–75 лет. Преобладающий пол — женский (2:1).
Факторы риска • Крупный хрусталик • Малая глубина передней камеры глаза • Узкий угол передней камеры • Относительно малые размеры роговицы • Гиперметропическая рефракция.
Патоморфология • Отёк всех слоёв роговицы и радужки • Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование гониосинехий • Деформация зрачка • Экскавация диска зрительного нерва • Атрофия зрительного нерва.
Клиническая картина
• Острая форма (острый приступ): •• Продромальные симптомы (иногда применяют термин «подострый приступ», т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы) ••• Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль ••• Объективно — расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено) ••• Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха •• Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов): ••• Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва ••• Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости ••• Объективно — умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, застойная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии — закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки ••• ВГД значительно повышено — 40–80 мм рт.ст.
• Хроническая форма •• Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме •• Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения •• Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов •• ВГД повышено и в межприступном периоде.
Методы исследования • Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных гониоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его сужение • Измерение ВГД (см. Примечания) • Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва • Исследование полей зрения — прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.
Дифференциальная диагностика • Факогенная глаукома • Острый иридоциклит • Вторичная необластическая глаукома.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. При приступе острой глаукомы — стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях — амбулаторный.
Тактика ведения
• Хирургическое лечение — предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.
Лекарственная терапия
• При подострой и хронической формах — пилокарпин 1–2% р-р 3–6 р/сут, иногда в сочетании с тимололом 0,25–0,5% р-р 1–2 р/сут.
Осложнения • Хронический отёк роговицы • Фиброз и васкуляризация роговицы • Атрофия радужной оболочки • Катаракта • Подвывих хрусталика • Атрофия зрительного нерва • Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома) • Окклюзия центральных вен сетчатки • Переход в хроническую форму или абсолютную терминальную глаукому.
Наблюдение • При хронической форме — измерение ВГД и гониоскопия каждые 3 мес после лазерной иридэктомии, исследование полей зрения каждые 6–12 мес • Острая форма — купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридэктомии, в дальнейшем — ведение, как при хронической форме.
Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде терминальной глаукомы).
Сопутствующая патология. Гиперметропия.
МКБ-10 • H40 Глаукома
Примечания • ЛС, часто вызывающие обострение закрытоугольной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные • Измерение ВГД •• В норме истинное ВГД составляет 10–21 мм рт.ст. Отклонение на 3–5 мм рт.ст. следует расценивать как гипертензию или, наоборот, гипотонию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания — слегка повышается утром и в 11–12 ч дня; понижается в вечерние часы •• Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме необходимо проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, боли в глазу), т.к. в межприступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы •• ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40–80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме повышение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: после измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Затем измеряют ВГД повторно — повышение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.
Код вставки на сайт
Глаукома закрытоугольная первичная
Закрытоугольная глаукома — результат нарушения оттока водянистой влаги через дренажную систему глаза вследствие уменьшения или полного закрытия угла передней камеры, образованного корнем радужной оболочки, трабекулярным аппаратом и роговицей. Закрытие угла передней камеры происходит вследствие функционального зрачкового блока (путь оттока водянистой влаги из задней камеры глаза в переднюю). Закрытоугольная глаукома бывает острой, подострой и хронической. Острая форма закрытоугольной глаукомы (острый приступ глаукомы) — неотложное состояние, часто приводящее к потере зрения. Частота. 5:1000 населения (в 2–2,5 раза реже открытоугольной глаукомы). По оценкам в 2003 г. будет 110 млн больных глаукомой, а ослепших от неё — 10 млн. Вторая причина приобретённой слепоты после СД. Преобладающий возраст — 50–75 лет. Преобладающий пол — женский (2:1).
Факторы риска • Крупный хрусталик • Малая глубина передней камеры глаза • Узкий угол передней камеры • Относительно малые размеры роговицы • Гиперметропическая рефракция.
Патоморфология • Отёк всех слоёв роговицы и радужки • Атрофические процессы в строме радужной оболочки, образование гониосинехий • Деформация зрачка • Экскавация диска зрительного нерва • Атрофия зрительного нерва.
Клиническая картина
• Острая форма (острый приступ): •• Продромальные симптомы (иногда применяют термин «подострый приступ», т.к. в некоторых случаях подобные симптомы беспокоят пациента продолжительное время и не приводят к развитию приступа острой глаукомы) ••• Периодическое ухудшение остроты зрения, радужные круги при взгляде на источник света, тупые боли в глазном яблоке, головная боль ••• Объективно — расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок, небольшая глубина передней камеры (в этот период внутриглазное давление [ВГД] обычно не повышено) ••• Симптомы возникают при продолжительной зрительной нагрузке (чтение, телевизионные просмотры и т.д.) и купируются после сна или отдыха •• Типичный приступ острой глаукомы (возникает после продромальных симптомов): ••• Внезапное появление сильной пульсирующей боли в глазном яблоке (чаще в одном) в сочетании с резким ухудшением или полной потерей зрения. Боль иррадиирует по ветвям тройничного нерва ••• Часто приступу сопутствуют тошнота и рвота, что может привести к ошибочной диагностике заболевания органов брюшной полости ••• Объективно — умеренное расширение зрачка в вертикальном направлении, слезотечение, отёк верхнего века, застойная инъекция сосудов (глаз ярко-красного цвета), отёк роговицы, уменьшение глубины передней камеры, при гониоскопии — закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки ••• ВГД значительно повышено — 40–80 мм рт.ст.
• Хроническая форма •• Закрытие радужно-роговичного угла происходит более постепенно, поэтому клинические признаки выражены менее ярко, чем при острой форме •• Характерны боли в глазном яблоке, головные боли и постепенное ухудшение зрения •• Часто возникают множественные гониосинехии как следствие перенесённых приступов •• ВГД повышено и в межприступном периоде.
Методы исследования • Гониоскопия — метод исследования угла передней камеры глаза, основанный на применении специальных гониоскопических линз. При приступе острой закрытоугольной глаукомы угол всегда закрыт, вне приступа часто обнаруживают только его сужение • Измерение ВГД (см. Примечания) • Офтальмоскопия. При приступе острой глаукомы отёк роговицы иногда не позволяет увидеть глазное дно. На поздних стадиях обнаруживают глаукоматозную экскавацию диска зрительного нерва • Исследование полей зрения — прогрессирующее концентрическое сужение преимущественно с носовой стороны.
Дифференциальная диагностика • Факогенная глаукома • Острый иридоциклит • Вторичная необластическая глаукома.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим. При приступе острой глаукомы — стационарный (постельный режим до купирования приступа), в остальных случаях — амбулаторный.
Тактика ведения
• Хирургическое лечение — предпочтительна периферическая лазерная иридотомия или иридэктомия. С целью профилактики операцию проводят и на втором глазу, особенно в случае сужения угла его передней камеры.
Лекарственная терапия
• При подострой и хронической формах — пилокарпин 1–2% р-р 3–6 р/сут, иногда в сочетании с тимололом 0,25–0,5% р-р 1–2 р/сут.
Осложнения • Хронический отёк роговицы • Фиброз и васкуляризация роговицы • Атрофия радужной оболочки • Катаракта • Подвывих хрусталика • Атрофия зрительного нерва • Переход глаукомы в злокачественную форму (злокачественная глаукома) • Окклюзия центральных вен сетчатки • Переход в хроническую форму или абсолютную терминальную глаукому.
Наблюдение • При хронической форме — измерение ВГД и гониоскопия каждые 3 мес после лазерной иридэктомии, исследование полей зрения каждые 6–12 мес • Острая форма — купирование приступа, контроль за ВГД после проведения лазерной иридэктомии, в дальнейшем — ведение, как при хронической форме.
Течение и прогноз варьируют в зависимости от сроков и стадии глаукомы. Прогноз тем благоприятнее, чем раньше было диагностировано заболевание. На поздних сроках возможна полная утрата зрения (исход в виде терминальной глаукомы).
Сопутствующая патология. Гиперметропия.
МКБ-10 • H40 Глаукома
Примечания • ЛС, часто вызывающие обострение закрытоугольной глаукомы: системные или местные антихолинергические, местные симпатомиметические, антигистаминные • Измерение ВГД •• В норме истинное ВГД составляет 10–21 мм рт.ст. Отклонение на 3–5 мм рт.ст. следует расценивать как гипертензию или, наоборот, гипотонию глаза. У лиц старше 70 лет ВГД несколько понижено. У здоровых людей ВГД претерпевает суточные колебания — слегка повышается утром и в 11–12 ч дня; понижается в вечерние часы •• Измерение ВГД при закрытоугольной глаукоме необходимо проводить при субъективных жалобах пациента (затуманивание зрения, радужные круги вокруг источников света, боли в глазу), т.к. в межприступном периоде ВГД может находиться в пределах нормы •• ВГД повышено во время приступа острой глаукомы до значительных величин (40–80 мм рт.ст.). При хронической закрытоугольной глаукоме повышение ВГД часто непродолжительно и возникает периодически на протяжении дня; обнаружить его позволяет темновая проба: после измерения ВГД пациента помещают в тёмную комнату, где он проводит 1 ч в состоянии бодрствования в положении на животе с опущенным головным концом кровати. Затем измеряют ВГД повторно — повышение более чем на 6 мм рт.ст. свидетельствует о предрасположенности к хронической закрытоугольной глаукоме.