гормон стг что это такое у женщин
Соматотропный гормон СТГ
Описание исследования
Соматотропный гормон (СТГ) – это пептидный гормон, вырабатываемый в передней доле гипофиза. Его продуцируют соматотропные клетки (соматотрофы), а контролируют этот процесс соматостатин и соматолиберин. Функция СТГ – стимулировать рост костей, органов и мышц.
Основные функции гормона заключаются в следующих действиях:
Импульсы соматотропного гормона имеют максимальную амплитуду в период IV фазы сна. После приема пищи его концентрация резко падает, при голодании значительно повышается (ее пятнадцатикратное увеличение наблюдается на вторые сутки). Также повышение уровня гормона наблюдается при физической работе, глубоком сне, употреблении в пищу продуктов, богатых белками, патологически низком уровне глюкозы в крови (ниже 3,3 ммоль/л). Если в период роста гипофиз вырабатывает избыточное количество гормона, это чревато гигантизмом (патологической высокорослостью). У взрослых людей повышенный уровень СТГ может вызвать акромегалию (заболевание, развивающееся на протяжении нескольких лет и характеризующееся расширением и утолщением стоп, кистей, лицевой части черепа). Недостаточность гормона при росте организма оборачивается карликовостью. На взрослых людях дефицит гормона видимым образом не отражается.
СТГ определяется в пределах 0,05-400 нг/мл.
Подготовка к исследованию
Кровь на анализ отбирается исключительно натощак после 8-14-тичасового ночного перерыва в приеме пищи. В течение трех дней перед обследованием необходимо полное исключение физических нагрузок (в частности тренировок). В канун тестирования исключаются повышенные эмоционально-психические нагрузки. Непосредственно перед сдачей крови необходимо 20-30 минут посидеть спокойно. За сутки до тестирования исключить употребление алкоголя, не менее чем за час – курение.
Дополнительные рекомендации при подготовке к обследованию:
Показания к исследованию
Тестирование назначается в следующих случаях:
Интерпретация исследования
В лаборатории «Наука» концентрация гормона в исследуемой пробе измеряется в нанограммах на миллилитр (нг/мл).
Альтернативные единицы – мили-международных единиц на литр (мМЕ/л).
Пересчет производится по формуле: нг/мл х 3 = мМЕ/л.
При повышенной концентрации соматотропного гормона возможно наличие следующих патологий и состояний:
Повышение уровня возможно также при голодании, алкоголизме, после получения травмы или оперативного вмешательства, при приеме инсулина, ортикотропина, глюкагона, эстрогенов, норадреналина, дофамина, серотонина, альфа-адреностимуляторов (клонидина), блокаторов бета-адренорецепторов (пропранолола, атенолола), агонистов дофамина (L-дофа), бромокриптина (у здоровых людей), аргинина, инсулина, витамина РР (при внутривенных инъекциях), пероральных противозачаточных средств.
Понижение концентрации гормона происходит:
Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:
Ф.И.О.: Петров Сидор Иванович Пол: м Год рождения: 01.01.0000
Дата исследования: 12.12.0000
Гормон стг что это такое у женщин
Соматотропный гормон – гормон, вырабатываемый гипофизом и являющийся одним из ключевых регуляторов процессов роста и развития человека. Нормальная концентрация соматотропного гормона в крови особенно важна для детей от рождения до полового созревания, так как в этот период он способствует правильному росту костей.
Гормон роста человека, соматотропин.
Синонимы английские
GH, Human Growth Hormone, HGH, Somatotropin.
Нг/мл (нанограмм на миллилитр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Как правильно подготовиться к исследованию?
Общая информация об исследовании
Анализ определяет количество соматотропного гормона в крови. Соматотропный гормон производится гипофизом – железой размером с виноградину, расположенной у основания мозга за переносицей. Гормон обычно секретируется в кровь волнообразно в течение суток с пиком концентрации, как правило, в ночное время.
Соматотропный гормон необходим для нормального роста и развития детей, поскольку он способствует увеличению костей в длину от самого рождения ребенка и до конца его полового созревания. При недостатке образования соматотропного гормона ребенок медленнее растет. Избыточное образование соматотропного гормона часто наблюдается при опухоли гипофиза (обычно доброкачественной). Чрезмерный синтез гормона способствует излишнему удлинению костей и продолжению роста даже после полового созревания, что может приводить к гигантизму (росту выше 2 метров). Также при избытке соматотропного гормона могут наблюдаться грубые черты лица, общая слабость, замедленное половое развитие и головные боли.
Хотя у взрослых соматотропный гормон частично теряет активность, все же он продолжает играть роль в регуляции плотности костей, поддержании мышечной массы и метаболизме жирных кислот: дефицит гормона может привести к снижению плотности костей, уменьшению мышечной массы, изменению уровня липидов. Однако анализ на соматотропный гормон не является общепринятой практикой для обследования пациентов с пониженной плотностью костей, недоразвитыми мышцами и с повышенным содержанием липидов – недостаток соматотропного гормона довольно редко является причиной этих расстройств.
Избыточное производство соматотропного гормона у взрослых может вызвать акромегалию, характерная черта которой не удлинение костей, а их чрезмерная толщина. Хотя такие симптомы, как утолщение кожи, потливость, утомляемость, головные боли и боли в суставах, в начале болезни не сильно выражены, дальнейшее повышение уровня гормона может привести к увеличению рук и ступней, кистевому туннельному синдрому (болезненному ощущению в запястье) и патологическому увеличению внутренних органов. Из-за повышенного уровня соматотропного гормона иногда возникают папилломы на теле и полипы в кишечнике. Без лечения акромегалия и гигантизм часто приводят к осложнениям: диабету второго типа, повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний, повышенному кровяному давлению, артриту и общему сокращению продолжительности жизни.
Для диагностики аномалий соматотропного гормона наиболее часто проводится тест на его стимуляцию и подавление. Поскольку соматотропный гормон в течение дня высвобождается гипофизом волнами, спонтанное измерение концентрации гормона обычно не применяется в клинической практике.
Для чего используется исследование?
Анализ на соматотропный гормон не рекомендуется выполнять для общего обследования организма. В основном он осуществляется только при подозрениях на нарушения, связанные с его производством, и назначается после выполнения анализов на другие гормоны либо для помощи в исследовании функции гипофиза.
Анализ выполняется для проверки избыточного или недостаточного количества производства соматотропного гормона и для получения информации о том, насколько тяжело заболевание. Он является частью диагностического обследования при выяснении причин аномального синтеза соматотропного гормона, а кроме того, может использоваться для оценки эффективности лечения акромегалии или гигантизма.
Вместе с анализом на соматотропный гормон часто выполняется и анализ на инсулиноподобный фактор. Последний также отражает избыток или недостаток соматотропного гормона, но его уровень остается стабильным в течение дня, тем самым делая его показателем среднего содержания соматотропного гормона.
Диагностика отклонений СГ часто включает в себя тест на его стимуляцию и подавление, которые используются для оценки функции гипофиза и изменений уровня соматотропного гормона.
Для проверки функционирования гипофиза часто используются и другие исследования, такие как анализ на Т4 (тироксин), тиреотропный гормон, кортизол, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и тестостерон (у мужчин). Они обычно выполняются перед анализом на соматотропный гормон для того, чтобы убедиться, что их показатели соответствуют норме либо находятся под контролем принимаемых лекарств. Например, гипотиреоз у детей должен быть вылечен до исследования на дефицит соматотропного гормона, иначе полученные показатели могут быть ошибочно низкими. Образец крови, взятый для теста на подавление соматотропного гормона, используется и для анализа на уровень глюкозы, чтобы убедиться, что организм обследуемого пациента достаточно подавлен принятым раствором глюкозы.
Поскольку физические упражнения обычно временно повышают уровень соматотропного гормона, иногда его недостаточность оценивают после интенсивных упражнений, совершаемых в течение некоторого периода времени.
Анализ на соматотропный гормон и инсулиноподобный фактор роста периодически могут назначать детям, подвергшимся радиоактивному лечению центральной нервной системы или облучению перед трансплантацией стволовых клеток. Это довольно распространено при остром лимфобластном лейкозе, когда радиация может подействовать на гипоталамус и гипофиз и таким образом повлиять на рост.
Когда назначается исследование?
Тест на стимуляцию соматотропного гормона выполняется, если у ребенка наблюдаются следующие симптомы дефицита этого гормона:
Тест на стимуляцию у взрослых пациентов может потребоваться при симптомах дефицита соматотропного гормона или гипопитуитаризма: пониженная плотность костей, утомляемость, нарушение липидного метаболизма, пониженная устойчивость к физическим упражнениям. Как правило, сначала выполняются анализы на другие гормоны, чтобы узнать, не являются ли иные болезни причиной этих симптомов. Недостаточность производства соматотропного гормона – довольно редкое явление как среди детей, так и среди взрослых. Дефицит гормона у взрослых может возникнуть из-за генетической предрасположенности к болезни гипоталамуса или гипофиза.
Тест на подавление соматотропного гормона проводится, если у ребенка наблюдаются признаки гигантизма либо у взрослого присутствуют признаки акромегалии. Такой анализ может потребоваться и в случае, когда возникает подозрение на опухоль гипофиза, иногда тест выполняется вместе с анализом на инсулиноподобный фактор – 1 и анализами на другие гормоны для мониторинга эффективности лечения болезни.
Анализы на соматотропный гормон и инсулиноподобный фактор – 1 могут выполняться регулярно через определенные интервалы в течение многих лет для мониторинга возможных рецидивов аномалий соматотропного гормона.
Что означают результаты?
Референсные значения
Интерпретировать результаты анализов на соматотропный гормон нужно с большой осторожностью. Уровень выделения гормона гипофизом постоянно варьируется (на диаграмме это можно отразить в виде волнообразной линии), так что для получения объективных показателей необходимо измерять его несколько раз и как итог брать средний результат. Важно не ошибиться, приняв суточные колебания нормы уровня гормона за аномалию.
Уровень соматотропного гормона повышен в утренние часы, а также после физических упражнений. Следует сопоставить показатели соматотропного гормона с данными анализа на инсулиноподобный фактор и с реакцией организма на стимуляцию и подавление соматотропного гормона.
Тест на стимуляцию соматотропного гормона
Если уровень соматотропного гормона не повышается тестом на его стимуляцию (содержание его остается ниже, чем должно быть) и при этом наблюдаются симптомы пониженного содержания соматотропного гормона и инсулиноподобного фактора, то вполне вероятно, что дефицит соматотропного гормона можно будет вылечить. В случае понижения уровня тиреотропного гормона в первую очередь необходимо выяснить, не является ли недостаточность щитовидной железы причиной симптомов, похожих на дефицит соматотропных гормонов. Кроме того, возможно наличие гипопитуитаризма или общее снижение функциональной активности гипофиза. Анализ на дефицит соматотропного гормона обычно выполняется лишь после обследования функции щитовидной железы. При диагностике гипопитуитаризма прежде, чем выполнить анализ на соматотропный гормон, необходимо назначить лечение гипопитуитаризма и измерить скорость роста.
Если у пациента после интенсивных физических нагрузок не повышается уровень соматотропного гормона, это может указывать на его нехватку. В этом случае требуются дополнительные анализы.
Тест на подавление соматотропного гормона
Если при проведении теста на подавление соматотропного гормона его уровень понижается незначительно (то есть содержание гормона остается выше, чем должно быть) и при этом наблюдаются симптомы гигантизма или акромегалии, а также повышенное содержание инсулиноподобного фактора, вполне вероятно, что соматотропный гормон синтезируется в избыточном количестве. Обнаруженные рентгеноскопическим анализом, компьютерной томографией или отображением магнитного резонанса уплотнения порой свидетельствует об опухоли гипофиза (обычно доброкачественной). При мониторинге после излечения от опухоли повышенный уровень соматотропного гормона может указывать на рецидив болезни.
Опухоли гипофиза являются наиболее распространенной причиной избыточного производства соматотропного гормона, хотя иногда они вызывают и его недостаточность. Они могут влиять не только на выработку соматотропного гормона, но и на производство других гормонов гипофиза, таких как адренокортикотропный гормон (синдром Кушинга) или пролактин (галакторея). При развитии опухоль относительно большого размера способна подавлять выработку гормонов гипофизом и повреждать окружающие ткани.
Результаты анализа на соматотропный гормон зависят от нескольких факторов. Во-первых, это лекарственные препараты, повышающие (амфетамины, аргинин, допамин, эстрогены, глюкагон, гистамин, инсулин, леводопа, метилдопа и никотиновая кислота) и понижающие (кортикоиды и фенотиазины) уровень соматотропного гормона. Во-вторых, обследование с применением радиоактивных веществ менее чем за неделю до исследования.
После выявления причин аномального уровня соматотропного гормона его обычно можно скорректировать. Для лечения дефицита соматотропного гормона у детей используют синтетический гормон роста (у взрослых его применяют редко). Если причиной избыточного производства соматотропного гормона являются опухоли гипофиза, то в таком случае может применяться сочетание хирургических, медикаментозных методов и радиооблучения.
Чтобы лечение прошло успешно, важно выявить аномалии соматотропного гормона как можно раньше. Увеличение размеров костей, обусловленное гигантизмом и акромегалией, является постоянным. Если эти болезни не лечить, дефицит соматотропного гормона может привести к низкому росту у детей.
Кроме того, могут наблюдаться долговременные осложнения, связанные с нарушениями производства соматотропного гормона. Например, акромегалия иногда вызывает полипы в толстом кишечнике (что увеличивает риск возникновения рака кишечника), диабет, повышенное кровяное давление и болезни зрения. Если опухоль гипофиза непрерывно разрушает его клетки, может потребоваться многократная гормональная терапия. Усиленный рост костей грозит ослаблением их прочности, защемлением нервов (кистевой туннельный синдром) и артритом.
Между тем следует иметь в виду, что в большинстве случаев низкий рост не связан с недостаточностью соматотропного гормона. Он может быть обусловлен наследственностью, разнообразными болезнями и внешними факторами, а также различными генетическими отклонениями.
Изредка симптомы дефицита соматотропного гормона могут наблюдаться и при его нормальном или даже повышенном уровне, это происходит благодаря наследственной резистентности (устойчивости) к соматотропному гормону. В таком случае его уровень повышен, в то время как уровень инсулиноподобного фактора, напротив, понижен.
Кто назначает исследование?
Эндокринолог, педиатр, терапевт, онколог, хирург.
Соматотропный гормон (СТГ)
Соматотропный гормон (СТГ, гормон роста) синтезируется клетками передней доли гипофиза (соматотрофами), которые занимают 35-45 % всех клеток гипофиза. Соматотропный гормон нестойкий. Время его полураспада равно 20-25 минутам.
В крови присутствуют 2 формы соматотропного гормона: «big»-СТГ и «little»-СТГ. «Little»-СТГ обладает повышенной биологической активностью. Именно за счет этой формы проявляются все эффекты соматотропного гормона.
Синтез соматотропного гормона контролируется гипоталамусом. В нем вырабатываются так называемые рилизинг факторы. Соматолиберин стимулирует синтез СТГ, а соматостатин блокирует.
Сам соматотропный гормон оказывает свое действие на организм не напрямую, а через гормоны-посредники. Их называют инсулиноподобными факторами роста (ИФР, соматомедины). Именно ИФР-1, который образуется в печени, является одним из маркеров при заболеваниях, связанных с соматотропным гормоном.
Секреция соматотропного гормона приходится в основном на период сна (около 70 %).
Синтез и секреция соматотропного гормона увеличиваются в следующих случаях:
Снижают секрецию соматотропного гормона:
Когда повышен соматотропный гормон
Имеются заболевания, которые характеризуются повышением уровня соматотропного гормона в крови. Такими заболеваниями являются акромегалия и гигантизм.
Гигантизм развивается у детей и подростков до периода пубертата, пока не закроются эпифизы костей (зоны роста костей). У них кости растут в длину. Патологически высокими людьми считаются мужчины ростом больше 200 см и женщины ростом выше 190 см. Когда у таких пациентов закрываются зоны роста костей, в дальнейшем кости уже растут в ширину. В этом случае заболевание называется акромегалией. Происходит это потому, что причина вызвавшая гигантизм, не была устранена.
Акромегалия развивается у взрослых людей, у которых уже закрыты зоны роста. И костям ничего не остается, как расти в ширину. Причем происходит рост не только костей, но и мягких тканей и органов, нарушается обмен веществ. Такой рост в ширину характеризуется непропорциональностью, т. е. размеры увеличившихся конечностей, то есть, например, непропорциональны относительно остального тела человека.
Акромегалией болеют примерно 50-70 человек на 1 млн населения. Каждый год регистрируются 3-4 новых случая на 1 млн жителей страны. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой.
В самом начале заболевание, как правило, не диагностируется. Это происходит в среднем через 8-10 лет после начала болезни, когда проявляются внешние проявления заболевания. Потому средний возраст пациентов с акромегалией составляет 40-50 лет.
При повышенном уровне соматотропного гормона отмечается высокая смертность (больше в 2-4 раза, чем в общей популяции). Если вовремя не начать лечение, в 50 % случаев пациенты не доживают и до 50 лет.
Причины повышения соматотропного гормона
Основной причиной повышения уровня соматотропного гормона является аденома гипофиза (соматотропинома), которая встречается в 98 % всех случаев акромегалии. Причем ¾ всех опухолей — это макроаденомы, которые распространяются за пределы турецкого седла, а ¼ всех опухолей – микроаденомы, которые не превышают 10 мм в диаметре.
В основном это моноклональные опухоли, т. е. продуцируют только соматотропный гормон. Но встречаются и смешанные аденомы, которые наряду с СТГ могут синтезировать также пролактин, ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ. Чаще всего из смешанных опухолей встречается аденома, синтезирующая соматотропный гормон и пролактин. Примерно 2 % от всех случаев повышения соматотропного гормона занимает эктопическая опухоль, т. е. не связанная с гипофизом. Опухоли, синтезирующие избыток СТГ, могут находиться как внутри черепа (эндокраниальные), так и вне черепа в других органах (экзокраниальные).
К первым можно отнести опухоль глоточного и сфеноидального синуса. Ко вторым относят опухоли легких, средостения, поджелудочной железы, кишечника, яичников и яичек. Причем эти опухоли могут синтезировать как сам соматотропный гормон, так и соматолиберин (гормон гипоталамуса, стимулирующий синтез СТГ).
Примерно около 1 % от всех случаев акромегалии приходится на семейные формы и наследственные заболевания, при которых одним из симптомов является акромегалия.
К таким заболеваниям относят:
Кроме того выделяют парциальную акромегалию, при которой увеличиваются отдельные части скелета или органов. Такая акромегалия обусловлена не избытком соматотропного гормона, а повышенной чувствительностью тканей этих органов к СТГ.
Симптомы при повышенном соматотропном гормоне
Симптомы акромегалии, вызванной аденомой гипофиза можно разделить на 3 группы:
Симптомы, обусловленные избытком СТГ
Внешний вид
Прежде всего обращает на себя внешний вид пациента. Когда заболевание развилось до стадии изменения внешности, то диагноз акромегалии можно ставить уже с порога. Такой характерный внешний вид имеют пациенты с повышенной секрецией соматотропного гормона.
Наблюдается укрупнение черт лица, которое проявляется увеличением надбровных дуг, скуловых костей, носа, губ, ушей, нижней челюсти (она выдвигается вперед — прогнатизм). Пациенты вынуждены постоянно менять головные уборы, перчатки и обувь на больший размер, т. к. эти части тела также увеличиваются.
Изменение кожи
Кожа становится плотной, утолщенной, с множеством складок и морщин, особенно на волосистой части головы. В местах трения с одеждой и в складках отмечается гиперпигментация (потемнение). Нередко отмечаются повышенное оволосение, акне, повышенная сальность и потливость кожи за счет увеличения количества потовых и сальных желез.
Увеличение размеров органов
Изменение размеров органов проявляется увеличением языка, слюнных желез, легких, сердца, печени, почек, кишечника. Поначалу отмечается увеличение мышечной силы и выносливости, но со временем в мышцах начинают происходить склеротические процессы, которые приводят к атрофии и слабости мышц.
Такие склеротические изменения происходят во всех органах, вызывая их поражение. Особенно показательно влияние на легкие (пневмосклероз, эмфизема) и сердце (миокардиопатия).
Разрастание хрящевой ткани приводит к деформации суставов. В них появляются боль и нарушение подвижности. У пациентов с повышенным содержанием гормона роста очень часто имеется стойкая артериальная гипертензия (в 4-5 раз чаще, чем в общей популяции).
Изменение обмена веществ
Изменение обмена веществ заключается в развитии инсулинорезистентности (у 100 % пациентов), сахарного диабета (у 25-30 % пациентов). Также наблюдается нарушение липидного обмена (в 100 % случаев). У таких пациентов повышено содержание холестерина.
При повышении СТГ происходит усиленная потеря кальция с мочой, но в то же время он хорошо всасывается в желудке, поэтому уровень кальция остается в норме. Но в ответ на потерю кальция в крови происходит накопление избытка фосфора. Все эти изменения приводят к образованию камней в почках (в 45 % случаев).
Неврологические нарушения
Неврологические нарушения связаны не только с интенсивным ростом опухоли и давлением на близлежащие ткани мозга. Изменения имеются и на периферии. Происходит сдавливание периферических нервов увеличенными и отечными тканями.
Это проявляется туннельными синдромами, например, карпальным синдромом, который развивается при сдавливании срединного нерва верхней конечности. При этом утрачивается тактильная и болевая чувствительности, а также возникают парестезии (ощущение ползания мурашек по коже).
Синдром апное во сне
Синдром апноэ (остановка дыхания) во сне связан с разрастанием мягких тканей верхних дыхательных путей и поражением дыхательных центров.
Симптомы, обусловленные ростом аденомы гипофиза
В основном аденома гипофиза больших размеров (макроаденома). Череп является довольно маленьким закрытым пространством и потому любое образование приводит к смещению и сдавливанию тканей головного мозга. А такое воздействие не проходит бесследно. Все симптомы зависят от того, в какую сторону растет опухоль и какую зону мозга сдавливает.
Симптомы следующие:
Симптомы, обусловленные снижением секреции других гормонов
При разрастании опухоли в первую очередь происходит сдавливание в первую очередь здоровой ткани гипофиза, где еще вырабатываются и другие гормоны.
Очень часто у пациентов развиваются:
Астафьева Л.И.: Акромегалия. Как взять болезнь под контроль?
Астафьева Л.И.
д.м.н.,профессор кафедры нейрохирургии c курсами не
ФГАУ НМИЦ Нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко МЗ РФ
Краткое содержание:
Уважаемые друзья, добрый день!
Я работаю эндокринологом, ведущим научным сотрудником в гипофизарном отделении национального медицинского центра имени Бурденко, куда съезжаются пациенты со всей страны с различными опухолями гипофиза, в том числе и с акромегалией. В первую очередь, конечно, для хирургического лечения, но и в последующем наблюдаются у нас. Поэтому я каждый день консультирую пациентов с акромегалией. Но вот такого опыта выступать с целой группой представителей города Ростова-на-Дону, замечательного вашего города, у меня еще не было.
Я разделила свое сообщение на 2 части. В первой части я расскажу о симптомах, диагностике и современных методах лечения акромегалии. А во второй части постараюсь ответить на ваши вопросы, поэтому готовьте, пожалуйста, вопросы.
ГИПОФИЗ – главная эндокринная железа
Один из первых вопросов, всегда меня спрашивают, что такое гипофиз.
Гипофиз — это естественно, главная эндокринная железа, которая располагается на основании мозга и поэтому хирурги, когда оперируют трансназально, не затрагивают мозг. Они подходят непосредственно к гипофизу.
Сам по себе гипофиз состоит из двух частей: это передняя доля и аденогипофиз, где секретируются основные гормоны, и задняя доля, которая является резервуаром для хранения такого гормона, как изопресин. И недостаток которого приводит к появлению жажды и частому мочеиспусканию.
Рисунок 1. МРТ Гипофиза в норме
Вот на слайде представлено МРТ гипофиза в норме, это фастный снимок, вот зеленым выделен гипофиз. Мы сверху видим тоненькую полоску — это зрительные нервы, это ножка гипофиза, а вокруг рядом с гипофизом с одной и с другой стороны — вот темные окружности — это сонные артерии, внутренние сонные артерии, самые крупные артерии, которые питают головной мозг.
СТГ (соматотропный гормон, гормон роста)
СТГ или гормон роста — это все синонимы одного названия.
Вырабатываются в передней доле гипофиза соматотропными клетками.
Мы прекрасно знаем, что основное действие этого гормона у детей — вызывает ускорение роста.
Но и у взрослых этот гормон играет важную роль :
Это такой мощной анаболический гормон, который спортсмены любят использовать для повышения мышечной массы, и, в общем-то, повышения мышечной силы.
Рисунок 2. Пациенты, у которых заболевание манифистировало в раннем возрасте
На Рисунке 2 мы видим молодых людей, у которых заболевание манифистировало в молодом возрасте — это сыновья с их отцами. И вот рядом со мной стоит пациент с акромегалией, у которого тоже заболевание манифистировало в молодом возрасте, но только в возрасте 50 лет ему был поставлен диагноз, к сожалению, тяжелый инвалид, с поражением суставов и сердечнососудистой системы.
Всем прекрасно известны внешние проявления акромегалии :
И иногда достаточно сложно определить когда эти изменения внешности появились. Пациент видит, что изменения происходят, но обычно он считает, что это уже возрастные изменения. Все люди вокруг, родственники, знакомые, они также воспринимают эти изменения как какие-то возрастные изменения. Поэтому достаточно сложно сказать, когда все-таки заболевание манифистирует.
Мы обычно задаем такой вопрос: носили обручальное кольцо, когда вы перестали его одевать на палец. Мне пациент говорит: «Я носил, а в 36 лет я его снял и уже одеть не смог». Или когда у вас появились первые промежутки между зубами.
Рисунок 3. Пациентка с акромегалией
Вот на Рисунке 3 наша пациентка, которая предоставила мне свои фотографии. И несмотря на то, что у молодых людей заболевание все-таки прогрессирует быстрее, достаточно сложно сказать. Девушке 7 лет, 12, 20 и в 26 лет мы видим уже проявления акромегалии, видим отечность, крупный нос.
Рисунок 4. Пациентка после операции
И вот через полтора месяца уже после удаления опухоли в нашем центре, мы видим улучшение состояния, уменьшение отечности.
Симптомы акромегалии
Рисунок 5. Симптомы акромегалии
Вот на Рисунке 5 мы видим, что это не только внешние изменения, о которых мы говорили.
Системные проявления акромегалии
Рисунок 6. Системные проявления акромегалии
На Рисунке 6 представлены системные проявления, самые частые — это поражения сердечнососудистой системы, это большое сердце, это диастолическая дисфункция. Это поражение суставов. Мы видим, что могут быть любые суставы поражены, преимущественно крупные суставы. Это риск различных образований, опухолей дополнительных, о чем я скажу позже. И нарушение углеводного обмена и развитие сахарного диабета. Кроме того, это снижение функции гипофиза, появление признаков гипопитуитарных признаков, это надпочечниковая недостаточность. Это снижение функции щитовидной железы. Это нарушение менструальной функции у женщин и эректильной функции у мужчин. И поражение легких в виде респираторной дисфункции и ночного апноэ.
Рисунок 7. Регуляция соматотропной функции гипофиза
На Рисунке 7 я кратко просто вам скажу о регуляции соматотропной функции. В аденоме гипофиза секретируется соматотропный гормон. Он влияет на печень, и в печени образуется инсулиноподобный ростовой фактор-1 или соматомилин-С, это тоже синоним этого фактора, который, в принципе, обуславливает основной эффект, основные эффекты акромегалии.
Диагностика акромегалии
В настоящее время диагностика акромегалии основывается на определении инсулиноподобного фактора роста-1 и исследования гормона роста, в ходе глюкозы, берутся 5 точек до приема 75 грамм глюкозы и в течение 2 часов каждые полчаса. И вот эти два теста являются таким золотым стандартом акромегалии во всем мире.
И если у пациента сахарный диабет, то мы не можем проводить им эту пробу, но этому пациенту может взять 5 точек, также в течение 2 часов с интервалом в 30 минут. И своя собственная гипергликемия, повышение сахара, она является аналогом этой пробы.
Почему мы не используем уровень СТГ в качестве маркера.
Рисунок 8 Секреция гормона роста
И вот на Рисунке 8, я надеюсь, что видно, зеленый график — это секреция гормона роста у здорового человека, а красным — у пациента с акромегалией. И мы видим циркадный ритм и у здорового человека и у пациента с акромегалией. И мы можем, действительно взять кровь и увидеть высокий уровень гормона роста у здорового человека и более низкий уровень у пациента с акромегалией. Поэтому мы не можем только на основании базального уровня СТГ поставить диагноз.
Преимущества ИРФ-1 как диагностического маркера в сравнении с СТГ
Инсулиноподобный ростовой фактор в отличие от соматотропного гормона, он не подвержен таким циркадным колебаниям.
Причины «ложного» снижения ИРФ-1
Может ли быть ложное снижение? Да ложное снижение ИФР-1 может быть.
Последние российские и международные рекомендации, опубликованные в 2014г.
И в этом году готовятся новые рекомендации российские. Я надеюсь они будут опубликованы по диагностике и лечению акромегалии, т.е. это документ для врачей, на котором мы все основываемся при диагностике и лечении наших пациентов.
Критерии акромегалии
В настоящее время во всем мире используется следующие критерии акромегалии :
То есть самый минимальный уровень в этой пробе любая из точек должна быть больше 1 гн/мл.
Какие гормоны еще исследуют пациентам с акромегалией:
Лечение акромегалии
В настоящее время цели лечения акромегалии заключаются в следующем:
В настоящее время целевыми значениями являются:
Существует три основных метода лечения.
Хирургическое лечение аденомы гипофиза при акромегалии.
Я скажу несколько слов о хирургическом лечении.
В настоящее время преимущественно проводятся эндоскопические эндоназальные операци и. Операции проводятся через нос. Наиболее эффективны они при тех опухолях, когда опухоль небольших размеров, опухоль локализуется эндо-супорсилярно и не врастает в кровеносные синусы, т.е. она не растет в бок. Потому что если она растет в бок, она может обрастать сонные артерии, может обрастать нервы. И в этих случаях, к сожалению, радикально удалить сложно, особенно если опухоль эта плотная.
«Успех» хирургического лечения зависит от:
Если опухоль небольших размеров или микроаденома, или опухоль, которая не разрастается за пределы турецкого седла. Турецкое седло это та косточка, скажем так, которая находится гипофиз в норме. То вероятность радикального удаления крайне высока. Это порядка 80-90% случаев.
Если это большие опухоли или опухоли, которые уже врастают в кавернозные синусы, то, к сожалению, радикально удалить такую опухоль не представляется возможным. Только в 50-60% случаев мы получаем действительно радикальное удаление.
Вот такой пример удачного удаления.
Пациент 56 лет. Жалобы на головные боли, изменение внешности, потливость. Пациентке в течение 6 лет проявления акромегалии, изменения внешности, увеличение кистей, стоп. В течение 4х лет у нее повышается давление. Несколько лет назад был выявлен диффузный зоб. И вот только в 19-ом году был поставлен диагноз акромегалии. Отмечено повышение ИФР-1 до 630. и была проведена проба с глюкозой, где мы видим высокие уровни гормонов, нет подавления меньше 1 нг/мл. У такой пациентки небольших размеров опухоль, которая не врастает никуда. Пациентке была проведена эндоназальная аденомэктомия. И на третьи сутки после операции отмечена нормализация гормона роста. И через 3 месяца нормализация ИФР-1. Пациентка была выписана на 3 день после операции. Такой пациентке уже нужно динамическое наблюдение. Но никакого дополнительного лечения она уже не должна получать, потому что мы добились ремиссии акромегалии и радикально убрали опухоль.
В общем-то основным методом лечения акромегалии является хирургический метод не только в нашей стране, во всем мире.
Рисунок 9. Количество оперированных пациентов с акромегалией по данным национальных европейских регистров
Long-Term-Outcome in Patients with Acromegaly: Analysis of 1344 Patient
from the German Acromegaly Register. 2012
Здесь представлены европейские страны, количество прооперированных пациентов. И мы видим, что основным методом лечения, как в Германии, Испании, в других странах, все-таки является хирургический метод лечения.
Послеоперационный мониторинг аденомы гипофиза.
Несколько слов скажу о послеоперационном мониторинге.
Лечением акромегалии должна заниматься мультидисциплинарная команда : доктора, которые разбираются в лечении и занимаются лечением этих пациентов, это не только эндокринолог, нейрохирург, но и целая группа докторов, которая принимает решение о тактике лечения пациента.
Метод лучевого лечения
Следующий метод лечения — метод лучевого лечения. На примере нашего центра, у нас есть отделение радиотерапии и радиохирургии, в котором получают лечение пациенты с различными опухолями головного мозга, в том числе с аденомами гипофиза. У нас представлены различные установки для проведения как лучевой терапии, так и радиохирургии, и кибер-нож, и гамма-нож, и новализ, примус. Но все-таки этот метод используется при не радикальном удалении и неэффективности, непереносимости и, как бывает в наших реалиях, недоступности медикаментозной терапии.
Лекарственная терапия при лечении акромегалии
Это очень радует, что все современные пласты препаратов, которые применяются в мире для лечения акромегалии, представлены в России.
Эти две группы действую непосредственно на клетки опухоли.
Клинические рекомендации по лечению сопутствующих заболеваний
Несколько слов я хотела бы сказать о клинических рекомендациях для лечения сопутствующих заболеваний.
Согласно российским клиническим рекомендациям мы должны лечить все сопутствующие, или их еще называют коморбидные состояния.
Один из клинических примеров.
Мужчина 43 лет. У пациента отмечались типичные проявления акромегалии. Пациент в течение 5 лет наблюдался кардиологами по поводу гипертонической болезни, у него повышалось давление до 150 на 90. В течение 2х лет у него был сахарный диабет и диффузный зоб.
При обследовании было выявлено повышение ИФР-1 до 630. И диагностирована акромегалия. На МРТ была выявлена эндо-латеростилярная аденома гипофиза.
Пациенту была проведена эндоскопическая эндоназальная аденомэктомия. Мы видим, что гормон роста снизился на вторые сутки после операции. Но оставался 5 нг\мл. И через 3 месяца у пациента отмечалось снижение, но также сохранялся высокий уровень ИФР-1. Нами было проведено МРТ, где был выявлен остаток опухоли в кавернозном синусе. После операции у пациента была симптоматика несахарного диабета: жажда, выделение мочи, до 5 литров в сутки. Он получал препарат десопресина, но в дальнейшем эта симптоматика регрессировала. Он сказал это от препарата. Учитывая сохраняющуюся активность акромегалии были назначены аналоги соматостатина и на этом фоне у пациента отмечено снижение ИФР-1. Но он сохранялся повышенным.
Было принято решение о проведение ралиохирургического лечения, так как остаток опухоли был только в кавернозном синусе, гипофиз не попадал в зону облучения. После лучевого лечения, несмотря даже на отсутствие нормализации и ремиссии акромегалии он продолжал получать аналоги соматостатина. Потому что он значительно лучше чувствовал на этом фоне. И через 2 года на фоне уже отмены аналогов соматостатина отмечена нормализация ИФР-1 и снижение СТГ в ходе 1 нг/мл. Мы продолжаем наблюдать этого пациента. в настоящее время у него нет каких-то эндокринных нарушений, в плане снижения функции гипофиза. Но, естественно, мы продолжаем ежегодно наблюдать.
Вопросы и ответы.
Врачи какой специальности должны наблюдать пациентов с акромегалией?
Естественно, это эндокринолог. Если есть опухоль гипофиза, то такого пациента должен наблюдать нейрохирург. В случае развития сопутствующих заболеваний, то врачи других специальностей: кардиологи, гастроэнтерологи, неврологи, в зависимости от тех комарбидных сопутствующих заболеваний, которые выявляются у пациентов.
Может ли акромегалия передаваться моим детям?
Акромегалия — это генетически не обусловленное заболевание, не наследственное заболевание. Поэтому мы утвердительно говорим, что нет. Это заболевание не передается по наследству.
Описаны в литературе случаи семейной акромегалии, когда в семье 2 и более родственников имеют акромегалию, но все-таки этих семей очень мало, и все они известны. Все хорошо описаны, т.е. это редкие случаи.
Может ли акромегалия приводить к развитию рака?
В настоящее время риск развития злокачественных опухолей при акромегалии остается, в общем-то, неизвестным. Но не выше, чем в популяции. Мы прекрасно знаем, что при этом заболевании повышен риск развития как доброкачественных так и злокачественных опухолей толстого кишечника, щитовидной железы.
Но в настоящее время показано, что акромегалия может провоцировать развитие уже имеющихся доброкачественных образований. То есть трансформацию, в первую очередь доброкачественных полипов толстого кишечника. То есть в настоящее время нет доказательств, что сама по себе акромегалия способствует образованию этих опухолей.
И, что касается других видов рака, (рак молочной железы, предстательной железы или почек), в настоящее время было показано, что нет увеличения риска развития этих опухолей.
Поэтому это только рак толстого кишечника и рак щитовидной железы. За чем мы тщательно следим. Почему рекомендуется регулярное проведение ультразвукового исследования щитовидной железы и регулярное проведение колоноскопии, если есть полипы, то удаление полипов кишечника.
Нужно ли делать перерыв, отдых от лекарств? Неужели эта терапия пожизненная?
К сожалению, все-таки акромегалия — это хроническое заболевание. Если нам не удалось вылечить его при помощи хирургического или лучевого методов лечения, то пациенты должны постоянно принимать препараты. Если мы отменим препарат, то это приведет к повышению уровня соматотропного гормона и ИФР и нарастанию симптомов акромегалии. Сразу пациенты говорят, если они перестали принимать, то нарастает отечность, повышается давление, появляются головные боли и другие симптомы. Повторюсь, если лечение назначено после проведения лучевого лечения, то можем рекомендовать пробно отменять препарат. Если мы добились достижения нормализации гормонов, то, естественно, препарат можно отменить.
Если я буду делать уколы с интервалом +- 3 дня, что будет?
Мы придерживаемся интервалов 28 дней для введения аналогов соматостатина и необходимо придерживаться именно этого интервала. в некоторых случаях, когда есть хороший эффект, когда есть нормализация ИФР, мы можем пролонгировать интервал введения. Но, естественно, это должен решать только врач, но не сам пациент.
В некоторых случаях, когда сохраняется высокий ИФР-1, рекомендуется уменьшить интервал между введением препарата. Но, опять же, это решение только врача.
Могут ли аналоги соматостатина приводить к повышению сахара крови?
Как я уже сказала, сахарный диабет второго типа является одним из осложнений акромегалии. Но тем не менее аналоги соматостатина могут приводить к повышению уровню сахара, больше этот вариант описан у октреатидов, лонреатид в меньшей степени влияет на повышение уровня сазара. Но, естественно, у тех пациентов, у которых развился преддиабет или сахарный диабет, необходимо назначение диеты и сахароснижающих препаратов.
Какие осложнения могут вызывать аналоги соматостатина?
Чаще всего, с чем мы сталкиваемся после введения препарата в течение одного или нескольких дней пациенты жалуются на нарушение аппетита, может быть вздутие живота, газообразование, жидкий стул. Но эти симптомы в большинстве случае проходят. При длительном применении возможно образование камней в желчном пузыре, поэтому рекомендуется проведение ультразвукового исследования желчных путей. Я вам хочу сказать, что если в старых международных рекомендациях это было рекомендовано в обязательном порядке, то в настоящее время это рекомендуется проводить только при появлении каких-либо жалоб.
Может ли от аналогов соматостатина рассосаться аденома?
С одной стороны уменьшение размеров опухоли на фоне лечение нам хорошо известно. Мы знаем, что у более половины пациентов назначение соматостатина приводит к уменьшению размеров опухоли, она может быть различная. Но полное исчезновение опухоли с биохимической ремиссией описано всего лишь в нескольких случаях. Их не так много, при длительном введении аналогов соматостатина. Поэтому все-таки эта терапия постоянна.
Пример нашего пациента. Мы видим здесь значимое уменьшение размеров опухоли. У пациента уровень гормона роста был 144 нг/мл, ИФР-1 не исследовался, было проведено МРТ, выявлена больших размеров опухоль. Пациент был направлен на операцию, но в качестве преоперационной подготовки ему были назначены аналоги соматостатина. И когда он поступил к нам через 9 месяцев лечения, мы видим значимое уменьшение размеров опухоли, но тем не менее сохранялась активность акромегалии. Пациент был прооперирован.
В настоящее время все-таки не рекомендуется согласно международным рекомендациям назначать эти препараты в качестве подготовки для того, чтобы улучшить биохимический контроль. То есть нет данных о том, что если мы дадим пациенту на несколько месяцев аналоги соматостатина и потом прооперируем этого пациента, что результаты хирургического лечения будут лучше. Этих данных нет. Поэтому мы даем препараты тем пациентам, у которых есть тяжелые соматические осложнения, преимущественно это поражение сердечнососудистой системы, чтобы улучшить переносимость хирургического лечения, чтобы снять риск.
Комбинация аналоги соматостатина и агонисты дофамина. Как вы относитесь к этой комбинации? Или нужна замена препарата?
Комбинация этих препаратов применятся при неполной ремиссии на фоне терапии аналогами соматостатина. Мы можем увеличивать дозу агонистов дофамина, но не ориентируясь на пролактин. Если у нас пролактин изначально нормальный и мы дадим агонисты дофамина, то пролактин у нас будет ниже нормы. Но мы в первую очередь не ориентируемся на этот показатель, мы, естественно, ориентируемся на уровень ИФР-1. Если на фоне дополнительной терапии агонистами дофамина у нас происходит снижение ИФР-1, то, конечно, тэта комбинация приемлема. То есть в опухоли есть рецепторы и к одному и ко второму препарату. Такая комбинация должна быть продолжена.
Наиболее эффективно это у тех пациентов, у которых изначально высокий уровень пролактина. Но еще раз хочу сказать, что даже при нормальном уровне пролактина эта комбинация может использоваться.