гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Гравидарный эндометрий что это такое при выкидыше
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород
Диагностика маточных кровотечений дисгормональной природы по соскобам эндометрия
Физиологическим кровотечением из эндометрия считается менструальное, которым заканчивается овуляторный (двухфазный) цикл. Остальные кровотечения расцениваются как отклонения от нормы. Значительное место среди них занимают кровотечения дисгормональной природы. Причины и патогенез их крайне сложны и зависят от нарушений на различных уровнях нейрогуморальной регуляции «гипоталамус — гипофиз — яичники — эндометрий» [1, 2]. Непосредственное их развитие чаще определяется отсутствием овуляции фолликулов или патологией желтого тела яичника. Дисменореи такого генеза обычно встречаются в переходные возрастные периоды: период полового созревания и климактерический, хотя возможны и в репродуктивном возрасте. В менопаузе маточные кровотечения эндокринного происхождения могут быть обусловлены в первые годы возможностью персистенции фолликулов, затем — стромальной гиперплазией и текоматозом яичника, а также влиянием гормонов надпочечника.
Гинеколог должен иметь представление о тех границах, в которых возможна интерпретация патоморфологических изменений эндометрия. Патологоанатом не может судить о причинах, вызвавших нарушение на различных уровнях сложной нейрогуморальной регуляции. Зная морфологический эквивалент действия половых гормонов яичника, он может лишь с уверенностью говорить о влиянии эстрогенов и гестагенов или совокупности этих гормонов на слизистую оболочку матки. Для гинеколога полезно в каждом конкретном случае получить информацию описательного характера с обобщением увиденного в рамках общепризнанных названий и терминов.
Ориентируясь на микроскопические изменения и клинические сведения о больной, патологоанатом может констатировать:
1) воздействию каких гормонов соответствует данная гистологическая картина эндометрия;
2) какова степень и синхронность реакций структурных компонентов слизистой оболочки матки на воздействие этих гормонов;
3) соответствует ли состояние эндометрия какой-либо фазе нормального менструального цикла или нет;
4) соответствует ли слизистая оболочка матки нормальным вариантам строения, характерных для определенных возрастных или иных физиологических периодов, или нет;
5) является ли состояние эндометрия сугубо патологическим, не соответствующим ни одному из вариантов физиологической нормы.
В основе развития дисфункциональных маточных кровотечений лежит резкое падение концентрации гормонов в крови или длительное существование постоянного с незначительными колебаниями уровня гормонов. Оба фактора вызывают расстройства кровообращения в виде спазма сосудов, приводящего к ишемии ткани с последующей ее деструкцией и отторжением. Поэтому морфологическая картина эндометрия в соскобе отражает ту патологию, которая имела место в момент начала падения уровня овариальных гормонов или прекращения повышения их концентрации, т.е. в начале кровотечения.
Выскабливание полости матки при дисгормональных состояниях эндометрия на практике производится в разные сроки от начала кровотечения, но наибольшее диагностическое значение обычно имеет биопсия, взятая в первые дни кровотечения, когда большая часть эндометрия еще находится в полости матки. Материал, полученный спустя значительное время от начала кровотечения (2 нед и более), может оказаться скудным, так как большая часть ткани подверглась отторжению и зачастую судить о подлинном характере изменений бывает затруднительно.
В виду многообразия морфологических вариантов эндометрия дисгормональной природы целесообразно в практических целях разделить дисфункциональные маточные кровотечения на две группы:
1) возникающие при патологии двухфазного (овуляторного) цикла; 2) возникающие при однофазном (ановуляторном) цикле и прекращении функционирования фолликулов.
Клинические и морфологические сопоставления по основным параметрам представлены в таблице.
Обратное развитие эндометрия имеет место и при патологии желтого тела. Как известно, после окончания периода высокой гормональной активности желтое тело должно подвергаться быстрому регрессу с резким падением уровней гормонов. При персистенции желтого тела с его замедленным регрессом и низкими уровнями гормонов (гиполютеинизмом) отторжение секреторнотрансформированного эндометрия идет более медленно, менструальное кровотечение удлиняется, значительная часть эндометрия подвергается обратному развитию. Такого рода дисфункция встречается в климактерическом периоде, когда начинает угасать функция яичника, но может иметь место и в репродуктивном возрасте.
Большая группа часто встречающихся дисфункциональных маточных кровотечений развивается при ановуляторных циклах (см. таблицу). В яичнике не происходит овуляция и не формируется желтое тело. Эндометрий на протяжении всего цикла подвергается воздействию только гормонов, продуцирующихся созревающими или персистирующими фолликулами, которые с течением времени подвергаются атрезии. Определенную дисфункцию вносит стромальная гиперплазия и текоматоз, которые в репродуктивном и особенно климактерическом возрасте добавляются к нарушенному процессу созревания фолликулов, а в менопаузе приобретают характер самостоятельной патологии, создавая гиперэстрогению.
Если на слизистую оболочку матки действуют только эстрогены, в ней обнаруживаются изменения пролиферативного типа. В зависимости от уровня эстрогенов в крови и от продолжительности их влияния возможны вариации от гиперпластического до гипопластического эндометрия или состояние, соответствующее любой стадии фазы пролиферации менструального цикла. При очень низких концентрациях гормонов (глубокая гипофункция яичника) эндометрий становится нефункционирующим или атрофическим.
В ряде случаев в возникновении как гипопластического, так и гиперпластического вариантов виновата не дисфункция яичника, а снижение или повышение рецепторной чувствительности клеток слизистой оболочки матки к нормальным уровням эстрогенов. Гиперэстрогенизм может иметь также метаболический генез.
Для гистологической диагностики ановуляторных циклических кровотечений соскоб должен быть взят строго во второй половине цикла, перед началом кровотечения или в первые дни его. Стойкая ановуляция в репродуктивном возрасте ведет к бесплодию. Однофазный цикл с низкими уровнями гормонов в климактерическом периоде расценивается как физиологическая норма. Эндометрий постепенно приобретает вид гипопластического (переходного или нефункционирующего), а затем трансформируется в атрофический, который является типичным для женщин в периоде менопаузы и постменопаузы.
Покоящаяся форма железистой гиперплазии формируется в условиях действия низких уровней эстрогенных гормонов, но длительное время. Гистологически отличается от активной, главным образом характером эпителиальных клеток желез. Ядра их — овальные, удлиненные, интенсивно окрашены, цитоплазма — базофильная, митозов нет или мало. В целом железистый эпителий приобретает сходство с эпителием желез нефункционирующего эндометрия. Строма — компактная, богата клетками и волокнами. Нужно не забывать, что в составе картины покоящейся гиперплазии могут встречаться очаги активной формы.
Если активная форма требует лечения гестагенами или другими методами, то покоящаяся наблюдается чаще при угасании овариальной функции в климактерическом периоде и в большинстве случаев без лечения переходит в гипопластический вариант.
К маточным кровотечениям дисгормональной природы в менопаузе и постменопаузе следует отнести кровотечения из эндометрия гипопластического типа (переходного, нефункционирующего, гипопластического смешанного) и даже атрофического. Может наблюдаться железистая гиперплазия эндометрия, склонная у таких больных иметь очаговый характер и объясняемая стромальной гиперплазией и текоматозом яичника и реже эндокринными нарушениями надпочечника.
Дифференциальный диагноз маточных кровотечений дисгормональной природы приходится проводить с другими заболеваниями матки, сопровождающимися кровотечениями. Они достаточно сильно варьируют в разные возрастные периоды. При ювенильных кровотечениях выскабливание полости матки производится крайне редко, только по жизненным показаниям, поэтому морфолог имеет дело обычно с материалом от пациенток репродуктивного, климактерического, менопаузального и постменопаузального периодов.
В репродуктивном возрасте при наличии маточного кровотечения в первую очередь исключают нарушенную беременность, затем воспалительные заболевания эндометрия, реже полипы слизистой оболочки матки, миомы и другие опухоли миометрия, а также гиперплазию эндометрия при гормонопродуцирующих опухолях яичника, реже надпочечника, атипическую гиперплазию, рак тела и шейки матки.
При миомах матки, полипах слизистой оболочки тела матки вне патологического очага эндометрий может соответствовать норме или в нем фиксируется картина обратного развития после секреции. Фрагменты миом и фибромиом, попадающие в соскоб при субмукозной локализации, трудно достоверно отличить в большинстве случаев от участков миометрия, поэтому ограничиваются информацией описательного характера. Полипы эндометрия легко верифицируются, если в биопсийном материале содержится фиброзная ножка с крупными толстостенными кровеносными сосудами. При наличии обрывков базального слоя или слизистой оболочки истмуса может быть допущена гипердиагностика полипа эндометрия.
Диагноз эндометрита не вызывает сомнений за исключением случаев неудачного срока взятия материала. При заборе в фазу секреции скопление лейкоцитов в ткани эндометрия нужно оценивать осторожно, так как при отторжении секреторно измененного эндометрия это является свидетельством физиологической реакции, а не патологической.
В климактерическом периоде маточные кровотечения дисгормональной природы дифференцируют от кровотечений при онкологических заболеваниях матки, железистой гиперплазии при опухолях яичника, способных продуцировать гормоны (текоме, гранулезоклеточной опухоли, опухолях с «функционирующей стромой»), атипической гиперплазии, обострении воспалительных процессов эндометрия, полипах слизистой оболочки тела и шейки матки. Возможна также нарушенная беременность.
В менопаузе и постменопаузе наиболее часто кровотечениями проявляют себя раковые новообразования тела и шейки матки, атипическая гиперплазия, полипы эндометрия и шейки матки, возможна железистая гиперплазия при опухолях яичника, продуцирующих эстрогены.
В условиях исключительного многообразия вариантов патологии эндометрия морфологическая диагностика по соскобам представляет нелегкую задачу, требующую тесного сотрудничества и взаимопонимания клинициста и морфолога..
Литература
Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Гинекология. Ташкент; 1980.
Волкова О.В. Функциональная морфология женской репродуктивной системы. М: Медицина; 1983.
Топчиева О.И., Прянишников В.А., Жемкова З.П. Биопсии эндометрия. М: Медицина; 1978.
Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. СПб: АО «СОТИС»; 1994.
Dallenbach-Hellweg G. Endometrium Pathologshe Histologic in Diagnostik und Forchung. Berlin; 1981.
Dallenbach-Hellweg G. Histopathology of the endometrium. Berlin—Heldelberg—New York: Springer-Verlag; 1981.
Хмельницкий О.К. Актуальные вопросы прижизненной морфологической диагностики патологических состояний эндометрия. Архив патологии 1979; 5: 3—12.
Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патоморфологическая диагностика ранних самопроизвольных выкидышей. СПб: 1999.
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям : методические рекомендации
Патологоанатомическая диагностика состояния эндометрия по биопсиям / Прянишников В.А., Топчиева О.И. ; под. ред. проф. О.К. Хмельницкого. — Ленинград.
Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук В.А. Прянишниковым и кандидатом медицинских наук О.И. Топчиевой.
Редактор — профессор О. К. Хмельницкий
Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О.И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретогруемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.
код для вставки на форум:
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СОСТОЯНИЙ ЭНДОМЕТРИЯ ПО БИОПСИЯМ
Точная микроскопическая диагностика по соскобам эндометрия имеет большое значение для повседневной работы акушера-гинеколога. Биопсии (соскобы) эндометрия составляют значительную часть материала, направляемого акушерско-гинекологическими стационарами для микроскопического исследования.
Диагностика по биопсиям эндометрия часто представляет большие трудности в связи с тем, что одна и та же очень сходная микроскопическая картина эндометрия бывает обусловлена различными причинами (О. И. Топчиева 1968). Кроме того, ткань эндометрия отличается исключительным многообразием морфологических структур, зависящим от уровня стероидных гормонов, секретируемых яичниками в норме и при патологических условиях, связанных с нарушением эндокринной регуляции.
Опыт показывает, что ответственная и сложная диагностика изменений эндометрия по соскобам оказывается полноценной только при наличии тесного контакта в работе между патологоанатомом и гинекологом.
Использование гистохимических методов, наряду с классическими морфологическими методами исследования, существенно расширяет возможности патологоанатомической диагностики и включает такие гистохимические реакции как реакция на гликоген, щелочную и кислую фосфатазы, моноаминоксидазу и др. Применение этих реакций позволяет более точно оценивать степень нарушения баланса эстрогенов и гестагенов в организме женщины, а также дает возможность определять степень и характер гормоночувствительности эндометрия при гиперпластических процессах и опухолях, что имеет большое значение при выборе методов лечения этих заболеваний.
МЕТОДИКА ПОЛУЧЕНИЯ И ПОДГОТОВКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Важное значение для правильной микроскопической диагностики по соскобам эндометрия имеет соблюдение ряда условий при заборе материала.
Первым условием является правильное определение времени, которое наиболее благоприятно для производства выскабливания. Существуют следующие показания для проведения выскабливания:
Вторым условием является технически правильное проведение выскабливания полости матки. “Точность” ответа патологоанатома в значительной степени зависит от того, как взят соскоб эндометрия. Если для исследования поступают мелкие, раздробленные кусочки ткани, то крайне затруднительно или даже невозможно восстановить структуру эндометрия. Это устранимо при правильном произведении выскабливания, целью которого является получение по возможности крупных нераздробленных полосок ткани слизистой матки. Это достигается тем, что после проведения кю-ретки по стенке матки она должна быть каждый раз выведена из цервикальното канала, а полученная при этом ткань слизистой осторожно складывается на марлю. В том случае если кюретка не выводится каждый раз, то отделенная от стенки матки слизистая при повторных движениях кюретки измельчается и часть ее остается в полости матки.
При наличии кровотечения, особенно у женщин, находящихся в климактерическом периоде или в менопаузе, следует выскоблить маленькой кюреткой трубные углы матки, помня, что именно в этих участках могут локализоваться поли-позные разрастания эндометрия, в которых наиболее часто встречаются участки малигнизации.
Если при выскабливании из матки удалено большое количество ткани то необходимо отправить в лабораторию весь материал целиком, а не часть его.
Методику цугов ни в коем случае не следует применять при наличии маточных кровотечений, так как в таких случаях необходимо иметь для исследования эндометрий с поверхности всех стенок матки.
Аспирационная биопсия — получение кусочков ткани эндометрия путем отсоса из полости матки, может быть рекомендована для массовых профилактических осмотров женщин в целя1Х выявления предопухолевых состояний и рака эндометрия в “группах повышенного риска”. Вместе с тем отрицательные результаты аспирационной биопсии не позволяю! с уверенностью отвергнуть начальные формы бессимптомно протекающего рака. В связи с этим, при подозрении на рак тела матки наиболее надежным и единственно показанным диагностическим методом остается [полное выскабливание полости матки (В. А. Мандельштам, 1970).
После произведения биопсии, врач, посылающий материал для исследования, должен заполнить сопроводительное направление л о предлагаемой нами форме.
В направлении должно быть указано:
Имеют также значение данные о:
Гистологическая обработка материала 6иопсий включает фиксацию в 10% нейтральном растворе формалина с последующим обезвоживанием и заливкой в парафин. Можно использовать также ускоренный метод заливки в парафин по Г.А. Меркулову с фиксацией в формалине, нагретом до 37°С в термостате в течение 1—2 часов.
В повседневной работе можно ограничиться окраской препаратов гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону, муцикармином или альциановьим оитаим.
Криостатные срезы, полученные из нефиксированной ткани эндометрия, замороженной при температуре жидкого азота (—196°) могут быть использованы не только для исследования с помощью обычных гистологических методов окраски (гематоксилин-эозин и др.), но также для определения содержания гликогена и активности ферментов в морфологических структурах слизистой матки.
Для проведения гистологических и гистохимических исследований с биопсий эндометрия на криостатных срезах патологоанатомическая лаборатория должна быть оснащена следующим оборудованием: криостат марки МК-25, жидкий азот или углекислота (“сухой лед”), сосуды Дьюара (или бытовой термос), PH-метр, холодильник на +4°С, термостат или водяная баня. Для получения криостатных срезов можно использовать метод, разработанный В.А.Прянишниковым с сотрудниками (1974).
Согласно этому методу выделяют следующие этапы приготовления криостатных срезов:
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, НАБЛЮДАЕМЫЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ ДВУХФАЗНОГО МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА
Базальный слой содержит немногочисленные узкие железы, выстланные цилиндрическим однорядным эпителием, клетки которого имеют овальные, интенсивно окрашивающиеся гематоксилином ядра. Реакция ткани базального слоя на гормональные воздействия выражена слабо и непостоянно.
Из ткани базального слоя происходит регенерация функционального слоя после различных нарушений его целостности: отторжения в менструальную фазу цикла, при дисфунк-циональных кровотечениях, после абортов, родов, а также после выскабливания.
Функциональный слой является тканью с особой, биологически обусловленной высокой чувствительностью к половым стероидным гормонам—эстрогенам и гестагенам, под воздействием которых изменяется его структура и функция.
Высота функционального слоя у половозрелых женщин колеблется в зависимости от фазы менструального цикла: около 1 мм в начале фазы пролиферации и до 8 мм в фазе секреции—в конце 3-й недели цикла. В этом периоде в функциональном слое наиболее отчетливо обозначаются глубокий, спонгиозный слой, где железы расположены более тесно, и поверхностный—компактный, в котором преобладает цито-генная строма.
В основе циклических изменений морфологической картины эндометрия, наблюдаемых на протяжении менструального цикла лежит способность половых стероидов—эстрогенов вызывать характерные изменения в структуре и поведении ткани слизистой тела матки.
Так, эстрогены стимулируют пролиферацию клеток желез и стромы, способствуют регенераторным процессам, обладают сосудорасширяющим действием и повышают проницаемость капилляров эндометрия.
Прогестерон оказывает действие на эндометрий только после предварительного воздействия эстрогенов. В этих условиях гестагены (прогестерон) вызывают: а) секреторные изменения в железах, б) децидуальную реакцию клеток стромы, в) развитие спиральных сосудов в функциональном слое эндометрия.
Указанные выше морфологические признаки были положены в основу морфологического деления менструального цикла па фазы и стадии.
Согласно современным представлениям менструальный цикл делят на:
При оценке изменений, происходящих в эндометрии соответственно дням менструального цикла, необходимо учитывать:
Фаза пролиферации продолжается 14 дней, однако, и в физиологических условиях она может быть удлиненной или укороченной в пределах 3 дней. Изменения, наблюдаемые в эндометрии фазы пролиферации, возникают в результате действия нарастающего количества эстрогенов, секретируемых растущим и созревающим фолликулом.
Наиболее выраженные морфологические изменения в фазу пролиферации отмечаются в железах. В ранней стадии железы имеют вид прямых или слепка извитых трубочек с узким просветом, контуры желез округлые или овальные. Эпителий желез однорядный низкий цилиндрический, ядра овальные, расположены у основания клеток интенсивно окрашены гематоксилином. В поздней стадии железы приобретают извилистые, иногда штопорообразные очертания с несколько расширенным просветом. Эпителий становится высоким призматическим, отмечается большое количество митозов. В результате интенсивного деления и увеличения количества эпителиальных клеток ядра их находятся на различном уровне. Для клеток эпителия желез ранней фазы пролиферации характерно отсутствие гликогена и умеренная активность щелочной фосфатазы. К концу фазы пролиферации в железах отмечается появление мелких пылевидных гранул гликогена и высокая активность щелочной фосфатазы.
В строме эндометрия на протяжении фазы пролиферации происходит увеличение делящихся клеток, а также тонкостенных сосудов.
Фаза секреции, непосредственно связанная с гормональной активностью менструального желтого тела и соответствующей секрецией прогестерона, длится 14±1 дней. Укорочение или удлинение фазы секреции более, чем на два дня, у женщин, находящихся в репродуктивном периоде, следует рассматривать как патологическое состояние, поскольку такие циклы оказываются стерильными.
На протяжении первой недели фазы секреции день произошедшей овуляции определяется по изменениям в эпителии желез, в то время как во второй неделе этот день наиболее точно может быть определен по состоянию клеток стромы эндометрия.
Так, на 2-й день после овуляции (16-й день цикла) в эпителии желез появляются субнуклеарные вакуоли. На 3-й день после овуляции (17-й день цикла) субнуклеарные вакуоли оттесняют ядра в апикальные отделы клеток, в результате чего последние находятся на одном уровне. На 4-й день после овуляции (18-й день цикла) вакуоли частично передвигаются из базальных отделов в апикальные и к 5-му дню (19-й день цикла) практически все вакуоли перемещаются в апикальные отделы клеток, а ядра—смещаются в базаль-ные отделы. В последующие 6-й, 7-й и 8-й дни после овуляции, т. е. на 20-й, 21-й и 22-й дни цикла в клетках эпителия желез отмечаются выраженные процессы апокриновой секреции, в результате которой апикальные “рая клеток имеют как бы зазубрины, неровные. Просвет желез в этот период как правило расширен, заполнен эозинофилыным секретом, стенки желез становятся складчатыми. На 9-й день после овуляции (23-й день менструального цикла) секреция желез закончена.
Использование гистохимических методов позволило установить, что субнуклеарные вакуоли содержат крупные гранулы гликогена, которые на протяжении ранней и в начале средней стади фазы секреции выбрасывается путем апокриновой секреции в просвет желез. Наряду с гликогеном в просвете желез содержатся также кислые мукополисахариды. По мере накопления гликогена и секреции его в просвет желез происходит отчетливое снижение активности щелочной фосфатазы в клетках эпителия, которая практически полностью исчезает к 20—23 дню цикла.
В строме характерные изменения для фазы секреции начинают появляться на 6-й, 7-й день после овуляции (20-й, 21-й день цикла) в виде возникновения периваскулярной децидуаподобной реакции. Наиболее выражена эта реакция в клетках стромы компактного слоя и сопровождается увеличением цитоплазмы клеток, они приобретают полигональные или округлые очертания, отмечается накопление гликогена. Характерным для этой стадии фазы секреции является также появление клубков спиральных сосудов не только в глубоких отделах функционального слоя, но и в поверхностном компактном слое.
Следует подчеркнуть, что наличие спиральных артерий в функциональном слое эндометрия является одним из наиболее достоверных признаков, определяющих полноценный гестагенный эффект.
Наоборот, субнуклеарная вакуолизация в эпителии желез не всегда является признаком, указывающим на произошедшую овуляцию и начавшуюся секрецию прогестерона желтым телом.
Субнуклеарные вакуоли могут иногда обнаруживаться в железах смешаното гипопластического эндометрия при д.ис-функциональных маточных кровотечениях у женщин любого возраста, включая и период менопаузы (О. И. Топчиева, 1962). Однако, в эндометрии, где возникновение вакуолей не овязано с овуляцией, они содержатся в отдельных железах или в группе желез как правило только в части клеток. Сами вакуоля имеют различную величину, наиболее часто они мелкие.
В поздней стадии фазы секреции, с 10-го дня после ову-ляшии, т. е. на 24-й день цикла, в овязи с началом регресса желтого тела и снижением уровня прогестерона в крови в эндометрии наблюдаются морфологические признаки регресса, а на 26-й и 27-й день присоединяются признаки ишемии. В результате сморщивания стромы функционального слоя железы приобретают звездообразные очертания на поперечных срезах и пилообразные на продольных.
Регенерация эндометрия происходит за счет пролиферации клеток базальных отделов желез и заканчивается в течение 24—48 часов.
ИЗМЕНЕНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ЭНДОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ
С точки зрения этиологии, патогенеза, а также с учетом клинических симптомов морфологические изменения в эндометрии, возникающие при нарушении эндокринной функции яичников, могут быть разделены на три группы:
Вне зависимости от характера перечисленных выше нарушений эндокринной функции яичников, наиболее распространенными симптомами, с которыми встречаются клиницисты и морфологи являются маточные кровотечения и аменорея.
1. Изменения эндометрия при нарушении секреции эстрогенных гормонов
а) в недостаточном количестве эстрогенов и образовании нефункционирующего (покоящегося) эндометрия.
б) в продолжительной секреции эстрогенов из персистирующих фолликулов, сопровождающейся ановуляторными монофазными циклами. Удлиненные однофазные циклы, возникающие в результате длительной персистенции фолликула, приводят к развитию дисгормональной пролиферации эндометрия типа железистой или железистокистозной гиперплазии.
Структура железистой гиперплазии эндометрия, в которой не содержится кистевидно расширенных желез, называется “.простой гиперплазией”.
В зависимости от выраженности пролиферативных процессов железистую гиперплазию эндометрия делят на “активную” и “покоящуюся” (которые соответствуют состояниям “острой” и “хронической” эстрогении). Для активной формы характерно большое количество митозов как в клетках эпителия желез, так и в клетках стромы, высокая активность щелочной фосфатазы и появление скоплений “светлых” клеток в железах. Все эти признаки указывают на интенсивную эстроген.ную стимуляцию (“острая эстрогения”).
Необходимо иметь в виду также, что дисгормональна.я пролиферация эндометрия может возникнуть и при наличии цилиоэпителиальных и псевдомуцинозных кистом яичника, как малигнизированных так и доброкачественных, а также при некоторых других новообразованиях яичника, например при опухоли Бреннера (М. Ф. Глазунов 1961).
2. Изменения эндометрия при нарушении секреции гестагенов
Гиполютеиновые циклы при недостаточности желтого тела в 25% случаев бывают укороченными; овуляция обычно наступает своевременно, но секреторная фаза может быть укорочена до 8 дней. Наступающая раньше времени менструация связана с преждевременной гибелью неполноценного желтого тела и прекращением секреции протестерона.
Гистологические изменения в эндометрии при гиполютеиновых циклах заключаются в неравномерном и недостаточном секреторном превращении слизистой. Так, например, незадолого перед наступлением менструации, яа 4-й неделе цикла, наряду с железами, свойственными поздней стадии фазы секреции, имеются железы, резко отстающие в своей секреторной функции и соответствующие только началу фазы секреции.
Предецидуальные превращения соединительнотканных клеток строимы бывают выражены крайне слабо или отсутствуют вовсе, спиральные сосуды — недоразвиты.
В первом случае изменения, возникающие в эндометрии были названы ультраменструальной гипертрофией и имеют сходство со структурами, наблюдаемыми при беременности раннего срока. Слизистая утолщена до 1 см, секреция интенсивная, имеется выраженное децидуаподобное превращение стромы и развитие спиральных артерий. Дифференциальная диагностика с нарушенной беременностью (у женщин репродуктивного возраста) — крайне затруднительна. Отмечают возможность возникновения подобных изменений и эндометрии женщин климактерического периода (у которых беременность можно исключить).
В случае снижения гормональной функции желтого тела, когда оно подвергается неполному постепенному регрессу, процесс отторжения эндометрия замедляется и сопровождается удлинением фазы кровотечения в виде менорагии.
Микроскопическая картина соскобов эндометрия, полученных при таких кровотечениях после 5-го дня, представляется весьма пестрой: в соскобе обнаруживаются участки некроти-зирующейся ткани, участки в состоянии обратного развития, секреторный и пролиферативный эндометрий. Такие изменения в эндометрии могут быть обнаружены у женщин с ациклическими дисфункциональными маточньгми кровотечениями, находящихся в климактерическом периоде.
Иногда воздействие низких концентраций прогестерона приводит к замедлению его отторжения, инволюции, т. е. обратному развитию глубоких отделов функционального слоя. Этот процесс создает условия для возвращения эндометрия к той исходной структуре, которая была перед началом циклических изменений и встречается три аменорее, обусловленной так называемыми “скрытыми циклами” или скрытой менструацией (Е. И. Кватер 1961).
3. Эндометрий “смешанного типа”
Эндометрий называют смешанным, если в его ткани содержатся структуры, одновременно отражающие воздействие эстрогенных и гестагенных гормонов.
Различают две формы смешанного эндометрия: а) смешанный гипопластический, б) смешанный гиперпластический.
Строение смешанного гипопластического эндометрия представляет пеструю картину: функциональный слой слабо развит и представлен железами индифферентного типа, а такдее участками с секреторными изменениями, митозы встречаются крайне редко.
Такой эндометрий встречается у женщин репродуктивного возраста с гипофункцией яичников, у женщин в климактерическом периоде с дисфункциональными маточными кровотечениями, при кровотечениях в менопаузе.
К гиперпластическому смешанному эндометрию может быть отнесена железистая гиперплазия эндометрия с выраженными признаками воздействия гестагенных гормонов. Если среди тканей железистой гиперплазии эндометрия наряду с типичными железами, отражающими эстрогенный эффект, имеются участки с групп ами желез, в которых секреторные признаки, то такую структуру эндометрия называют — смешанной формой железистой гиперплазии. Наряду с секреторными изменениями в железах, наблюдаются также изменения в строме, а именно: очаговое децидуаподобное превращение соединительнотканных клеток и образование клубков спиральных сосудов.
ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ И РАК ЭНДОМЕТРИЯ
Несмотря на большую противоречивость данных о возможности возникновения рака эндометрия на фоне железистой гиперплазии, большинство авторов считает, что возможность прямого перехода железистой гиперплазии в рак эндометрия маловероятна (А. И. Серебров 1968; Я. В. Бохмаи 1972), Однако в отличие от обычной (типичной) железистой гиперплазии эндометрия атипическая форма (аденоматоз) многими исследователями рассматривается как предрак (А. И. Серебров 1968, Л. А. Новикова 1971 и др.).
Аденоматоз представляет собой патологическую пролиферацию эндометрия, в которой утрачиваются черты, свойственные гормональной гиперплазии и появляются атипические структуры, имеющие сходство со злокачественными разрастаниями. Аденоматоз разделяют по распространенности на диффузный и очаговый, а по выраженности пролиферативных процессов — на нерезкую и выраженную формы (Б.И. Железной, 1972).
Несмотря на значительное разнообразие морфологических признаков аденоматоза, большинство встречающихся в практике патологоанатома форм имеет ряд характерных морфологических признаков.
Значительные трудности возникают у морфолога при попытке проведения дифференциальной диагностики между выраженными пролиферативными формами аденоматоза и высокодифференцированными вариантами рака эндометрия. Для выраженных форм аденоматоза характерны интенсивная пролиферация и атипизм железистого эпителия в виде увеличения размеров клеток и ядер, что позволило Хертигу с соавт. (1949) назвать такие формы аденоматоза “нулевой стадией” рака эндометрия.
Однако в связи с отсутствием четких морфологических критериев этой формы рака эндометрия (в отличие от аналогичной формы рака шейки матки) использование этого термина при диагностике по соскобам эндометрия не представляется оправданным (Е. Новак 1974, Б. И. Железнов 1973).
Рак эндометрия
Большинство существующих классификаций эпителиальных злокачественных опухолей эндометрия основано на принципе степени выраженности дифференцировки опухоли (М.Ф. Глазунов, 1947; П.В. Симповский и О.К. Хмельницкий, 1963; Е.Н. Петрова, 1964; Н.А. Краевский, 1969).
Согласно этой классификации выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:
Необходимо подчеркнуть, что более 80% злокачественных эпителиальных опухолей эндометрия составляют аденокарциномы различной степени дифференцировки.
Отличительной чертой опухолей с гистологическими строениями высокодифференцированных раков эндометрия является то, что железистые структуры опухоли, хотя и имеют признаки атипии, тем не менее все же напоминают обычный эндометриальный эпителий. Железистые разрастания эндометрия эпителия с папиллярными выростами окружены скудными прослойками соединительной ткани с незначительным количеством сосудов. Железы выстланы высоко- и низко-призматическим эпителием со слабо выраженным полиморфизмом и относительно редко встречающимися митозами.
По мере снижения дифференцировки железистые раки теряют признаки, свойственные эндометриальному эпителию, в них начинают преобладать железистые структуры альвеолярного, трубчатого или папиллярного строения, которые не отличаются по своему строению от железистых раков другой локализации.
По гистохимическим признакам высокодифференцированные железистые раки напоминают эпителий эндометрия, так как в значительном проценте содержат гликоген и дают реакцию на щелочную фосфатазу. Кроме того, указанные формы рака эндометрия обладают высокой чувствительностью к гормонотерапии препаратами синтетических гестагенов (17-оксипрогестерон капроноат), под действием которых в опухолевых клетках развиваются секреторные изменения, накапливается гликоген, снижается активность щелочной фосфатазы (В. А. Прянишников, Я. В. Бохман, О. Ф. Че-пик 1976). Значительно реже подобный дифференцирующий эффект гестагенов развивается в клетках умереннодиффе-ренцированных раков эндометрия.
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОРМОНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
В настоящее время в гинекологической практике широко используются препараты эстрогенов и гестагенов для лечения дисфункциональных маточных кровотечений, некоторых форм аменореи, а также в качестве противозачаточных средств.
Используя различные сочетания эстрогенов и гестагенов можно искусственно получить в эндометрии человека морфологические изменения, свойственные той или иной фазе менструального цикла при нормально функционирующих яичниках. Принципы, лежащие в основе гормонотерапии дисфункциональных маточных кровотечений и аменореи, базируются на общих закономерностях, свойственных действию эстрогенов и гестагенов на нормальный эндометрий человека.
Введение эстрогенов приводит, в зависимости от длительности и дозы, к развитию в эндометрии пролиферативных процессов вплоть до железистой гиперплазии. При длительном применении эстрогенов на фоне пролиферации могут возникать обильные ациклические маточные кровотечения.
Введение прогестерона в пролиферативной фазе цикла приводит к торможению пролиферации эпителия желез и подавляет овуляцию. Действие прогестерона на пролиферирующий эндометрий зависит от длительности введения гормона и проявляется в виде следующих морфологических изменений:
Для морфолога и клинициста-гинеколога важно знать, что подбор дозировки эстрогенов и гестагенов при лечении нарушений менструального цикла и патологических состояний эндометрия должен производиться под гистологическим контролем, путем забора повторных цугов эндометрия.
При использовании комбинированных гормональных контрацептивов в нормальном эндометрии женщины происходят закономерные морфологические изменения, зависящие в первую очередь от длительности применения препарата.
Прежде всего наблюдается укорочение пролиферативной фазы с развитием неполноценных желез, в которых в дальнейшем развивается абортивная секреция. Эти изменения связаны с тем, что при приеме данных препаратов, содержащиеся в них гестагены тормозят процессы пролиферации в железах, в результате чего последние не достигают своего полного развития, как это имеет место при нормальном цикле. Секреторные изменения, развивающиеся в таких железах, имеют абортивный невыраженный характер,
Другой типичной чертой изменений в эндометрии при приеме гормональных контрацептивов является резко выраженная очаговость, пестрота морфологической картины эндометрия, а именно: существование различных но степени зрелости участков желез и стромы, не соответствующих дню цикла. Эти закономерности характерны как для пролиферативной, так и для секреторной фаз цикла.
Таким образом, при приеме комбинированных гормональных контрацептивов в эндометрии женщин возникают выраженные отклонения от морфологической картины эндометрия соответствующих фаз нормального цикла. Однако, как правило, после отмены препаратов отмечается постепенное и полное восстановление морфологической структуры слизистой матки (исключение составляют лишь случаи, когда препараты принимались очень длительно— 10—15 лет).
ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОМЕТРИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЕ ПРЕРЫВАНИИ
При наступлении беременности, имплантация оплодотворенной яйцеклетки — бластоцисты происходит на 7-й день после овуляции, т. е. на 20-й — 22-й день менструального цикла. В это время перецидуальная реакция стромы эндометрия бывает выражена еще очень слабо. Наиболее быстрое образование децидуальной ткани происходит в зоне имплантации бластоцисты. Что касается изменений эндометрия за пределами имплантации, то децидуальная ткань становится отчетливо выраженной лишь с 16-го дня после овуляции и оплодотворения, т. е. при наступившей уже задержке менструации на 3—4 дня. Это наблюдается в эндометрии в равной мере как при беременности маточной, так и внематочной.
В децидуальной оболочке, выстилающей стенки матки па всем ее протяжении, за исключением зоны имплантации бластоцисты, различают компактный слой и спонгиозный слой.
В компактном слое децидуалыюй ткани на ранних сроках беременности встречаются два типа клеток: крупные, пузырьковидные с бледно-окрашивающимся ядром и более мелкие клетки овальной или полигональной формы с более темным ядром. Крупные децидуальные клетки являются конечной формой развития мелких клеток.
Спонгиозный слой отличается от компактного исключительно сильным развитием желез, которые тесно прилежат друг к другу и образуют ткань, общий вид которой может иметь некоторое сходство с аденомой.
При гистологической диагностике по соскобам и тканям, выделившимся спонтанно из полости матки, необходимо различать клетки трофобласта от децидуальных клеток, особенно, когда вопрос стоит о дифференциальной диагностике между маточной и внематочной беременностью.
Клетки трофобласта, составляющие пласт, полиморфны с преобладанием мелких полигональных. В пласте отсутствуют сосуды, волокнистые структуры, лейкоциты. Если среди клеток, составляющих пласт, встречаются единичные крупные синтициальные образования, то это сразу решает вопрос о принадлежности его к трофобласту.
Клетки децидуальной ткани также имеют различные размеры, но они более крупны, овальны. Цитоплазма гомогенна, бледна; ядра пузырьковидные. В пласте децидуалыюй ткани содержатся сосуды и лейкоциты.
При нарушении беременности сформированная ткань децидуальной о.болочки некротизируется и обычно полностью отторгается. Если же беременность нарушается в ранние сроки, когда децидуальная ткань еще окончательно неразвита, то она подвергается обратному развитию. Несомненным признаком того, что ткань эндометрия подвергалась обратному развитию после беременности, нарушенной в ранние сроки, является наличие в функциональном слое клубков спиральных артерий. Характерным, но не абсолютным признаком является также наличие феномена Ариаса—Стеллы (появление в железах клеток с очень крупным гиперхромным ядром).
При нарушении беременности одним из наиболее важных вопросов, на который приходится отвечать морфологу, является вопрос о маточной или внематочной беременности. Абсолютными признаками маточной беременности являются наличие в соскобе ворсин хориона, децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия, отложение фибриноида в виде очагов и тяжей в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов.
В тех случаях, когда в соскобе обнаруживаются децидуальная ткань без элементов хориона, то это возможно и при маточной и при внематочной беременности. В связи с этим как морфологу, так и врачу-клиницисту следует помнить, что если выскабливание производилось не ранее чем через 50 дней после бывшей последней менструации, когда область расположения плодного яйца достаточно велика, то при маточной форме беременности ворсины хориона обнаруживаются почти всегда. Отсутствие их дает основание предполагать внематочную беременность.
При более раннем сроке беременности отсутствие в соскобе элементов хориона далеко не всегда указывает на внематочную беременность, так как при этом нельзя исключить незамеченный спонтанный выкидыш: во время кровотечения маленькое плодное яйцо могло целиком выделиться еще до выскабливания.
Всесоюзный научно-методический Центр патологоанатомической службы Института морфологии человека АМН СССР
Ленинградский Государственный ордена Ленина Институт усовершенствования врачей им. С.М. Кирова
I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт им. И. П. Павлова
Методические рекомендации составлены старшим научным сотрудником, кандидатом медицинских наук В.А. Прянишниковым и кандидатом медицинских наук О.И. Топчиевой.
Редактор — профессор О. К. Хмельницкий
похожие статьи
Редкий случай бессимптомного течения множественных камней почки / Лукацкая С.Д., Атакишиев А.Р. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1963. — №3. — С. 56.
Морфологические изменения в почках при остром нефротическом синдроме у мужчин молодого возраста / Слободянюк О.Н., Жарский С.Л., Евсеев А.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2012. — №12. — С. 147-148.
Диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) / Лазарева И.Н. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2016. — №15. — С. 125-129.