гтр психиатрия что это

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР): диагностика и современные методы лечения

Клинический психолог и психотерапевт Юлия Хворова рассказывает основную информацию про диагностику и лечение генерализованного тревожного расстройства.

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) — это психическое расстройство, которое проявляется в чрезмерном беспокойстве в повседневной жизни и распространяется на разные сферы: отношения, семью, финансы, работу, учебу, здоровье, политические и мировые дела.

Людям с ГТР свойственно ощущение, что они не владеют контролем над ситуацией, что что-то обязательно должно пойти не так и даже может закончиться катастрофой. Они избегают событий, которые могут иметь негативные последствия, а также тратят значительное время на подготовку к сложным мероприятиям.

Согласно биопсихосоциальной модели заболевание развивается при соединении трех факторов :

генетическая предрасположенность (кто-то из родственников с диагнозом ГТР)
+
руминативное мышление и повышенная эмоциональная чувствительность
+
финансовая нестабильность
=
очень высокая вероятность развития ГТР

Симптомы генерализованного тревожного расстройства

ГТР характеризуется выраженной тревогой, которая длится по несколько дней в течение нескольких месяцев. Тревога проявляется в ощущении общего постоянного опасения, в чрезмерном беспокойстве, сосредоточенном на множественных повседневных событиях. Чаще всего это беспокойство связано с семьей, здоровьем, финансами, учебой или работой.

Присутствуют дополнительные симптомы:

При диагностике ГТР важно учитывать его высокую коморбидность с другими тревожными расстройствами и депрессией. Наличие коморбидности увеличивает тяжесть расстройства и требует более длительного лечения.

При диагностике ГТР важно учитывать его высокую коморбидность с другими тревожными расстройствами и депрессией.

Поставить диагноз ГТР может только психиатр или врач-психотерапевт. Если человек обратился к психотерапевту с психологическим образованием, то специалист должен направить его к врачу для обследования и возможного назначения фармакологического лечения. Для диагностики может потребоваться не одна встреча, особенно при коморбидности ГТР с другими психическими расстройствами.

В дальнейшем, клиент встречается с психотерапевтом один-два раза в неделю, а с психиатром — раз в несколько недель для мониторинга фармакотерапии и симптомов расстройства.

Чем отличается тревожное расстройство от нормальной тревоги

Беспокойство при генерализованном тревожном расстройстве отличается от обычной тревоги следующим:

1 Интенсивность тревоги при ГТР не соответствует неблагоприятному событию. Беспокойство при ГТР выше, чем это конгруэнтно силе воздействующего стимула — неблагоприятного события или ожидания неблагоприятного события. Люди с ГТР тратят гораздо больше времени в день на волнение и переживание о чем-то, чем неклинические группы населения (Andrews et al., 2016).

2 Люди с ГТР беспокоятся о будущем, даже когда дела идут хорошо. Например, беспокоятся об увольнении, даже если имеют хорошие отзывы от начальства.

3 Беспокойство трудно контролируемо, навязчиво и мешает сосредоточиться. Ощущается невозможность прекратить или снизить тревогу.

4 История беспокойства имеет большую продолжительность — месяцы и годы, а не часы или дни.

5 Симптомы приводят к значительным страданиям или значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, академической, профессиональной или других важных сфер функционирования.

Лечение ГТР должно быть комплексным — психотерапия и медикаментозное лечение.

Лечение ГТР

Психотерапия

Индивидуальная, групповая и цифровая формы терапии (онлайн-консультации) одинаково эффективны с точки зрения уменьшения симптомов, но индивидуальная терапия может привести к более раннему уменьшению симптомов тревоги и депрессии.

Когнитивно-поведенческая терапия при ГТР заметно более эффективна, чем плацебо.

Исследований эффективности других психотерапевтических методов в отношении ГТР проводилось недостаточно, чтобы их рекомендовать.

Длительность курса КПТ при ГТР может быть разной и зависит от тяжести течения расстройства, коморбидности с другими заболеваниями, опытности психотерапевта и особенностей клиента. Психотерапевт оценивает все факторы и сообщает клиенту ориентировочную длительность терапии.

Психотерапия направлена на физические, когнитивные и поведенческие симптомы, а также менеджмент рецидива. Типичные программы КПТ при ГТР включают три этапа и множество компонентов. Полностью протокол я здесь описывать не могу, так как специалист всегда адаптирует его под конкретного клиента.

Первый этап — диагностика и формулирование случая; предоставление общих сведений о генерализованном тревожном расстройстве с обоснованием лечения; установление факторов, которые способствуют или мешают терапии; обучение клиента замечать его обычное беспокойство.

Второй этап лечения генерализованного тревожного расстройства — сокращение выраженности симптомов ГТР.

Для физических симптомов — это расслабление мышц, тренировка дыхания и кардио упражнения.

Для когнитивных симптомов — это идентификация и работа с когнитивными искажениями, недооценкой способности справляться с проблемами, непереносимостью неопределенности, убеждениями о выгоде беспокойства. К когнитивным искажениям относится, например, катастрофизация — переоценка вероятности того, что что-то плохое обязательно произойдет. Используются техники структурированного решения проблем для конвертации беспокойства в план действий при необходимости.

К когнитивным искажениям относится, например, катастрофизация — переоценка вероятности того, что что-то плохое обязательно произойдет.

Работа с поведением — это поощрение пациентов к формированию неизбегающего поведения, использование градуированной экспозиции и поведенческих экспериментов для получения нового жизненного опыта.

Третий, заключительный этап — менеджмент рецидивов. Прохождение курса фармако- и психотерапии не гарантирует отсутствие рецидивов. Поэтому целью психотерапии ГТР является также обучение профилактике рецидивов и самопомощи. Этот этап включает определение стратегий поддержания здоровья, раннего выявления признаков рецидива и составление плана действий при появлении таких признаков.

На протяжении всего процесса психотерапии периодически проводится мониторинг симптомов.

Как лечится генерализованное тревожное расстройство

Медикаментозная терапия

Назначать или менять схему фармакотерапии может только врач.

Лечению должно предшествовать обучение пациента (психообразование) распознаванию тревоги и симптомов генерализованного тревожного расстройства, а также советы о факторах образа жизни, которые могут поддерживать проявление болезни. Врач и пациент должны обсудить варианты лечения, примерную скорость наступления эффекта и возможные побочные эффекты.

Фармакотерапия может меняться в зависимости от реакции (или ее отсутствия) организма на препараты. В общих чертах несколько методических руководств разных стран сходятся в рекомендациях относительно первой и второй линии фармакотерапии.

Первая линия — препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).

Вторая линия — другой СИОЗС или СИОЗСН (селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина).

Что касаемо других препаратов, мнения расходятся. Например, барбитураты, ранее широко используемые при тревожных расстройствах, на данный момент не рекомендованы некоторыми методическими руководствами в связи с высоким риском формирования зависимости. Кроме того, применение этих препаратов делает практически невозможной психотерапевтическую работу с ГТР.

Схема фармакотерапии может меняться в зависимости от ответа на нее. Важно помнить, что самостоятельная смена или отмена препарата может иметь неприятные или опасные последствия. Если появились сомнения в фармакотерапии, побочные эффекты или мысли вроде «симптомов уже нет, можно и таблетки больше не пить» — лучше сходить к врачу. Психиатр оценит состояние организма и примет наилучшее для здоровья решение о схеме фармакотерапии.

В рекомендациях по лечению ГТР указан именно такой порядок выбора лечения: сначала психотерапия, а затем, при отсутствии положительной динамики, добавляется фармакотерапия. Это связано с тем, что КПТ имеет хорошие показатели эффективности при ГТР — может нивелировать симптомы, снизить частоту и интенсивность рецидивов. При этом, зачастую, именно фармакотерапия создает необходимый физиологический ресурс для психотерапевтической работы.

В рекомендациях по лечению ГТР указан именно такой порядок выбора лечения: сначала психотерапия, а затем, при отсутствии положительной динамики, добавляется фармакотерапия.

При хорошем лечении и соблюдении профилактических мер, ГТР не будет оказывать значительного влияния на жизнь человека.

Чек-лист: Как определить хорошего психиатра и психотерапевта

К сожалению, не все психиатры и психотерапевты дают наилучшие для вашего здоровья рекомендации. Некоторые специалисты действительно имеют благие намерения, но, в силу недостаточной информированности, принимают ошибочные решения. Другие специалисты знают, где и как можно получить актуальную информацию, но пренебрегают этими знаниями и проявляют халатность. Третьи вообще не считают нужным получать какие-то знания.

Каждый человек имеет право выбора и очень важно, чтобы этот выбор был информированным и осознанным. Вот список критериев в помощь каждому пациенту.

Я буду рада, если этот чек-лист поможет вам выбрать специалиста, который будет с уважением и заботой относиться к вам и вашему здоровью.

Заботьтесь о своем здоровье и живите в гармонии с собой.

Источник

Генерализованное тревожное расстройство: проблемы диагностики, прогноза и психофармакотерапии

Московский научно-исследовательский институт психиатрии Минздрава России

РЕЗЮМЕ: В статье проводится анализ результатов современных исследований в области психопатологии, эпидемиологии, прогноза и фарма­котерапии генерализованного тревожного расстройства (ГТР). Особое внимание уделено проблеме скрининга, диагностики ГТР, а также его свя­зи с другими психическими расстройствами. Кроме того, обсуждаются вопросы дифференцированного применения психофармакологических препаратов различных групп с акцентом на анализе эффективности и безопасности прегабалина.

КОНТАКТ: dveltishchev@gmail.com

Эпидемиология ГТР

Одно из наиболее значимых отечественных ис­следований распространенности тревожных рас­стройств в популяции проведено в 1989-1990 году среди 500 сотрудников одного из научно-производс­твенных объединений г. Москвы. В целом тревога различной выраженности, включая отдельные сим­птомы, нормальные тревожные реакции и патологи­ческие тревожные состояния, выявлена в 57,6%. При этом в «чистом» виде, без коморбидных состояний, тревожный синдром различной длительности выяв­лен в 27,5%. Кроме того, симптомы тревоги прояв­лялись у большинства обследованных (87%), чье со­стояние было диагностировано как патологическое и отнесено к тревожно-депрессивному спектру [3].

Высокая распространенность тревожных состояний, выявленная в данном исследовании, во многом объ­ясняется кризисными переменами в обществе, на­блюдаемыми в конце 80-х годов и провоцирующими тревожные состояния. Кроме того, в исследование, проведенное до внедрения МКБ-10, были включены все тревожные расстройства без учета их длитель­ности, что существенно повлияло на показатель час­тоты встречаемости.

По мнению ряда авторов, распространенность ГТР среди подростков и молодых людей невелика и повышается после 40 лет. При сравнении с другими тревожными расстройствами средний возраст нача­ла ГТР несколько больше, что сближает его с большой депрессией [37]. Авторы полагают, что в возрасте после 65 лет распространенность ГТР не снижается, в отличие от других тревожных расстройств, и со­ставляет около 4% [41]. В эпидемиологическом ис­следовании Angst (2009) получены другие результа­ты, свидетельствующие о более раннем начале ГТР. В частности, было показано, что ГТР чаще встреча­ется в возрасте от 20 до 40 лет. При этом средний возраст начала расстройства составляет 15,6 лет, а в 75% начало ГТР отмечено до 20 летнего возрас­та [10]. Об этом же свидетельствует исследование Rubio и LopezIbor: анализ результатов 40-летнего катамнеза 59 больных, страдающих ГТР, показал редукцию тревожного синдрома после 50 лет у большинс­тва (83%) обследованных[64].

Психопатологические проявления ГТР

Основным проявлением генерализованного тре­вожного расстройства является наличие первичной тревоги, проявляющейся в виде постоянной напря­женности, опасений, настороженности, неадекват­ного беспокойства и озабоченности по различным причинам (например, по поводу возможных опозда­ний, качества выполненной работы, соматическо­го недомогания, безопасности детей, финансовых проблем и т. д.). Соматические проявления длитель­ной тревоги разнообразны и включают мышечное напряжение, симптомы вегетативной лабильности (сухость во рту, слабость, тахикардию, потливость, сердцебиение, тошноту). В критериях МКБ-10 пред­ставлены все возможные симптомы, отражающие вегетативную активацию. Однако в DSM-IV призна­ки вегетативной дисфункции уже не вошли в крите­рии ГТР, поскольку, как отмечают авторы, эти сим­птомы являются общими с другими тревожными расстройствами, что затрудняет дифференциальную диагностику. В проекте DSM-V [8] из критериев ГТР исключены также когнитивные и другие соматичес­кие симптомы (утомляемость, нарушения сна) как неспецифичные для данного расстройства. Помимо критерия тревоги и беспокойства, к специфичным признакам ГТР в данном проекте отнесено лишь мы­шечное напряжение, рассматриваемое в качестве наиболее характерного симптома. Кроме того, по­веденческие признаки, добавленные в проект DSMV, в частности, избегание ситуаций, обстановки, раз­говоров и других факторов, усугубляющих тревогу, сближает критерии ГТР с критериями стрессового расстройства, в частности, ПТСР В обсуждаемом проекте DSM-V также исключен критерий, отража­ющий трудности контроля тревоги. Это изменение было внесено в связи с установленной зависимостью нарушения контроля от выраженности тревоги. Раз­личные диагностические критерии ГТР представлены в табл. 1.

Таблица 1. Диагностические критерии генерализованного тревожного расстройства в DSM и МКБ-10

DSMIII

DSMIIIR

DSMIV

DSMV проект

МКБ10

Генерализованная, стабильная тревога, длительностью не менее 1 мес.

Необъяснимое или интенсивное беспокойство по поводу не менее 2 обстоятельств, на протяжении не менее 6 мес.

Чрезмерная, трудноконтролируемая тревога или беспокойство на протяжении 6 мес., связанная с различными событиями или видами деятельности (такими как работа или учеба)

Чрезмерная тревога и беспокойство на протяжении 3 мес., связанные с различными событиями видами или сферами деятельности (семья, здоровье, финансы, работа, учеба)

Напряжение, беспокойство и опасения носят генерализованный и стойкий характер в течение 6 мес. и более не ограничиваются какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и не возникает с явной предпочтительностью этих обстоятельств.

3 симптома и более:

6 симптомов и более:

3 и более симптомов

Как минимум 4 симптома:

При сравнении с другими тревожными расстройс­твами при ГТР чаще наблюдают выраженные состо­яния тревоги, приводящие к дезадаптации. Доля выраженных и особо выраженных состояний по раз­личным данным составляет 72-77% [37]. Кроме того, для ГТР характерна выраженная неудовлетворен­ность жизнью и ощущение неблагополучия, сопос­тавимое с изменениями, выявляемыми при большой депрессии. Наиболее существенные нарушения от­мечены в удовлетворенности собственной деятель­ностью и семейными отношениями [32, 39, 69, 77], что косвенно свидетельствует о роли хронических стрессовых факторов в генезе ГТР Кроме того, при ГТР наблюдается значимое снижение качества жизни по всем показателям: общего и соматического здо­ровья, боли, витальности, душевного здоровья, ро­левых и социальных функций, при сравнении с конт­рольной группой [77].

При ГТР существенно повышен риск суицидаль­ного поведения. В частности, в одном исследовании, было показано, что ГТР является независимым фак­тором актуализации суицидальных мыслей, однако не ведет к повышению частоты суицидальных попы­ток [66]. Однако в другом исследовании, проведен­ном среди подростков и молодых людей, страдающих ГТР, выявлено 6-кратное повышение встречаемости суицидальных мыслей и 2-кратное увеличение воз­можности суицидальных попыток при сравнении с контрольной группой [18].

Динамика ГТР

Большинство авторов склонно рассматривать ге­нерализованное тревожное расстройство как пато­логический процесс, имеющий хроническое течение с высокой частотой рекуррентности. Эпидемиологи­ческое исследование, проведенное в США с исполь­зованием критериев DSM-III, показало, что в 40% ГТР длится более 5 лет [16]. В другом исследовании, под­твердившем многолетний характер расстройства, показано, что среднее время, когда пациенты чувс­твовали себя больными в течение 12 лет болезни, составляло 74% [19]. Кроме того, исследования по­казали довольно низкую вероятность выздоровления в течение 2 лет, составившую 0,39. К факторам, улучшающим этот показатель, авторы отнесли позднее начало расстройства и незначительно выраженную социальную дезадаптацию [61].

К предикторам прогноза ГТР также относят со­стояние семейных отношений, наличие коморбидных расстройств и половую принадлежность. Такие фак­торы, как конфликтные взаимоотношения с супругом или родственниками, а также наличие расстройств личности оказывают наибольшее влияние на сниже­ние частоты ремиссии при ГТР [83]. Выявление дру­гих коморбидных расстройств, включая большую де­прессию, паническое расстройство или зависимость от психоактивных веществ, также отрицательно вли­яет на динамику ГТР [19]. Кроме того, ремиссия реже встречается у женщин, чем у мужчин, однако при ее возникновении новое обострение у женщин встреча­ется реже [82].

Особого взгляда придерживается Akiskal, рас­сматривая ГТР в качестве экзацербации тревожного темперамента. При выделении континуума выражен­ности тревожных состояний ГТР находится на по­люсе наибольшей выраженности тревоги. В основе концепции лежит положение автора о генерализо­ванном тревожном темпераменте как фундаменталь­ном наследственно обусловленном поведенческом модусе, имеющем защитно-приспособительное значение [7].

Как показывают результаты некоторых иссле­дований, ГТР нередко предшествует развитию де­прессивных расстройств. В этих случаях ГТР часто рассматривают в качестве первичного расстройс­тва с развитием вторичной депрессии. При этом нередко нивелируется тот факт, что депрессия или субдепрессия (тоска или апатия) сопутствуют ГТР в большинстве случаев и скрыты более выражен­ной тревогой. Ретроспективные и проспективные исследования подтверждают данные наблюдения, свидетельствуя о ГТР, как о факторе повышенного риска первого эпизода депрессии. Исследования показывают, что более чем у 50% больных, страдаю­щих ГТР, в течение 2-4 лет развивался депрессивный эпизод [79]. В этой связи исследователи поднима­ют вопрос о возможности успешной профилактики депрессии при раннем выявлении и своевременном лечении ГТР.

Коморбидность ГТР с другими психическими расстройствами

Последствия ГТР

ГТР приводит к значительным экономическим за­тратам, включающим как прямые траты, связанные с оказанием медицинской помощи, так и непрямые (потеря и пропуски работы, снижение продуктивнос­ти) потери. В 2004 году в Европе эти затраты на каж­дый случай ГТР составили 1804 Евро, а рассчитанные на каждого пациента превышали стоимость любого другого тревожного расстройства [9].

У пациентов, страдающих ГТР, повышена обра­щаемость за помощью к врачам первичной практики, а также к врачам специализированной медицинской помощи [6], преимущественно к гастроэнтерологам и кардиологам [21,29, 36, 80]. Высокая частота обра­щаемости к врачам различной специальности и про­водимые в этой связи обследования, значительно повышают стоимость лечения. Кроме того, в таких случаях отмечается низкая выявляемость ГТР и не­редко неадекватное лечение, что приводит к затяж­ному течению расстройства [31].

Между тем результаты ряда исследований под­твердили наличие патогенетической связи тревож­ных и ряда соматических расстройств, что говорит о серьезных медицинских последствиях, связанных с широким распространением тревоги. Ряд иссле­дований, на основании анализа эпидемиологических и клинических данных, показали высокую распро­страненность некоторых соматических заболева­ний у пациентов с тревожными расстройствами при сравнении с контрольными группами. [62, 76]. В час­тности, при ГТР выявлена значительно большая рас­пространенность сердечно-сосудистых, желудоч­но-кишечных, респираторных расстройств, а также мигрени, чем в общей популяции. У мужчин при ГТР выявлены особо высокие показатели распростра­ненности сердечно-сосудистых заболеваний (20%). У женщин, страдающих ГТР, чаще выявляли желудоч­но-кишечные (62,5%), аллергические (52,1%), мета­болические (27,1%) расстройства, мигрень (41,7%) и боль в спине (50%) [34]. Эти данные указывают на необходимость тщательного медицинского обследования и специализированного консультирования па­циентов, страдающих тревожным расстройством, так же как на актуальность выявления и своевременного лечения тревожных расстройств в первичной и спе­циализированной медицинской практике [4, 80, 81].

Скрининг ГТР

На основе критериев DSM-IV разработан и валидизирован опросник ГТР-7 (GAD-7) [42,46,68], кото­рый представляет собой шкалу, включающую семь вопросов. Пациенту предлагают оценить выражен­ность следующих проявлений в течение последних 2 недель:
переживание тревоги, нервозность, ощущение «на грани срыва»;
неспособность справиться с тревогой или ее кон­тролировать;
сильное беспокойство по различным поводам;
трудность расслабиться;
неусидчивость;
раздражительность и несдержанность;
тревожные предчувствия негативных событий.

Кроме того, показана высокая эффективность укороченной версии опросника (GAD-2) для скринин­га ГТР в первичной медицинской сети [42]. В связи с разработкой DSM-V, предполагаемой к внедрению в практику в 2013 году на основании обоснованных изменений, предложена новая методика скрининга ГТР. Данная шкала включает поведенческие критерии избегающего поведения и оценку выраженности де­задаптации с исключением пунктов, находящихся в зависимости от выраженности состояния, в частнос­ти, затруднения контроля тревоги [8].

Фармакотерапия ГТР

Лечение препаратами с подтвержденной эффективностью

Эффективность препаратов в лечении ГТР под­тверждена рандомизированными плацебо-контролируемыми исследованиями, проведенными в несколь­ких группах: бензодиазепиновые транквилизаторы, азапироны, селективные ингибиторы обратного за­хвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), антигистаминные препараты, модуляторы кальциевых каналов и атипичные нейролептики. Следует отме­тить, что многие препараты, эффективные в лечении ГТР, не имеют официально утвержденных показаний. [15, 17].

Антигистаминовый препарат гидроксизин, об­ладая отчетливым анксиолитическим эффектом, в меньшей мере обладает побочными эффектами бензодиазепиновых транквилизаторов. Его эффек­тивность в лечении ГТР также была подтверждена в плацебо контролируемом исследовании [45].

Сравнительная эффективность анксиолитиков и антидепрессантов в лечении ГТР

Сравнение бензодиазепинового анксилолитика диазепама и антидепрессантов тразодона и имипрамина, показало, что эти препараты превосходят плацебо по своей эффективности [57]. У диазепама отмечен более быстрый положительный эффект, од­нако имипрамин превзошел его по эффекту к концу исследования, имея лучшие показатели по действию на психические симптомы тревоги. В 8 недельном исследовании пароксетин также был более эффекти­вен, чем бензодиазепиновый транквилизатор в лече­нии ГТР [60].

Антипсихотические препараты (нейролептики)

В настоящее время ни один нейролептик не ут­вержден в качестве препарата, рекомендуемого для лечения ГТР Однако клинические исследования указывают на их эффективность при некоторых ре­зистентных к терапии вариантах. В частности, ряд исследований подтвердил эффективность таких ней­ролептиков, как кветиапин, зипразидон и оланзапин при сравнении с плацебо [53, 54, 56, 67].

Прегабалин является структурным аналогом гам­ма-аминомасляной кислоты, которая выполняет в ор­ганизме функцию ингибирующего медиатора ЦНС. Установлено, что ГАМК является основным нейроме­диатором, участвующим в процессах центрального торможения. При этом под влиянием ГАМК активи­руются энергетические процессы мозга, повышается снабжение тканей кислородом, улучшается утилиза­ция глюкозы и кровоснабжение.

Список литературы

Generalized Anxiety Disorder: the Problems of Diagnosis, Prognosis and Psychopharmacotherapy

Veltishchev D.Yu., Marchenko A.S.

Moscow Research Institute of Psychiatry MoH RF, Russia

SUMMARY: The article is the literature review of the recent studies on psychopathology, epidemiology, prognosis and pharmacotherapy of generalized anxiety disorder (GAD). The special
attention has been paid to screening, diagnosis and comorbidity of GAD. The questions of differential psychopharmacotherapy are also discussed with the accent on pregabalin effects.

KEY WORDS: Generalized anxiety disorder, prevalence, screening, diagnosis, comorbidity, prognosis, psychopharmacotherapy, pregabalin

АНОНС

БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

background:black’> ПОД
РЕДАКЦИЕЙ С.Н. МОСОЛОВА

Книга предназначена прежде всего для практических врачей-психи- атров, но также будет интересна научным сотрудникам, преподавателям ВУЗов, неврологам, фармакологам и врачам других специальностей.

Источник