Щелочная фосфатаза низкая что значит

Гипофосфатазия

Гипофосфатазия (ГФФ) – тяжелая прогрессирующая болезнь наследственного характера, характеризующаяся низким содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

ГФФ наследственное заболевание, вследствие мутации гена (ALPL), который регулирует функцию синтеза щелочной фосфатазы (ЩФ), наблюдается низкое содержание ЩФ в крови.

ЩФ играет ключевую роль в образование костной ткани и сохранение постоянной минеральной плотности костей.

В норме, ЩФ способствует связыванию кальция и фосфора для образования минеральной части костной ткани.

У людей с ГФФ, уровень ЩФ очень низкий, поэтому наблюдается нарушение минерализации костной ткани.

Отмечается связывание и накопление кальция и фосфора в других участках организма, что ведет к разрушению костей и повреждению органов.

ЩФ играет важную роль в превращении ниже перечисленных субстратов, в другие продукты метаболизма, но вследствие нарушения данного процесса, происходит их накопление в костях и в органах:

КЛАССИФИКАЦИЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Хотя у людей с ГФФ обычно первыми симптомами являются поражение костей и зубов, но у них могут появиться проблемы и с головным мозгом, мышцами, суставами, легкими и почками.

В связи с обилием различных симптомов, люди с ГФФ могут даже не подозревать, что наличие всех имеющихся симптомов относятся одному всего лишь заболеванию.

Легкие и грудная клетка:

У детей раннего возраста Судороги могут быть жизнеугрожающим состоянием. Если у Вашего ребенка наблюдаются судороги, которые связаны вследствие заболевания ГФФ, необходимо срочно связаться с Вашим лечащим врачом.

ДИАГНОСТИКА

Пациенты с Гипофосфатазией (ГФФ), часто неправильно диагностируется, так как клинические проявления ГФФ могут напоминать симптомы других, более часто встречающихся заболеваний костей.

Низкий активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и высокая концентрация субстратов ЩФ, поможет дифференцировать ГФФ от других расстройств и может помочь обеспечить точный диагноз.

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время единого установленного лечение при Гипофосфатазии не существует.

Не следует назначать:

Основная цель лечения является предотвращение развития осложнений или замедлить их прогрессирование.

Если у вас возникли вопросы по данной теме, Вы можете написать на электронный адрес врачей (указаны в разделе контакты отделения) или позвонить, мы постараемся ответить на все ваши вопросы.

Источник

Щелочная фосфатаза в крови – норма и причины отклонения от нормы

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/10/Щелочная-фосфатаза-в-крови-–-норма-и-причины-отклонения-от-нормы.jpg?fit=450%2C300&ssl=1″ data-large-file=»https://i2.wp.com/medcentr-diana-spb.ru/wp-content/uploads/2021/10/Щелочная-фосфатаза-в-крови-–-норма-и-причины-отклонения-от-нормы.jpg?fit=825%2C550&ssl=1″ />

Щелочная фосфатаза – важный фермент в организме человека.

Если у пациента есть признаки заболевания печени или проблемы с костями, врач может назначить тест на щелочную фосфатазу (ЩФ), чтобы измерить количество фермента в крови и диагностировать проблему.

Что показывает щелочная фосфатаза?

В организме человека происходят многие биохимические процессы, в том числе реакция дефосфорилирования. В этом случае фосфорная кислота отделяется от органических эфирных соединений, участвуя в кальций-фосфорном обмене. Этот процесс происходит в присутствии фермента щелочная фосфатаза.

Щелочная фосфатаза – это фермент, обнаруженный во многих тканях организма. Но в основном она сконцентрирована в клетках печени, костях, плаценте. Основной объем приходится на слизистую кишечника.

Щелочная фосфатаза представлена ​​в организме 11 изоферментами. Для определения причины повышенной щелочной фосфатазы необходимо также определить ее изоферменты, специфичные для определенных тканей:

Щелочная фосфатаза вырабатывается верхним слоем слизистой оболочки кишечника, но только вторично участвует в пищеварительных процессах. Основная функция щелочной фосфатазы – дефосфорилирование, то есть отделение фосфорной кислоты от фосфорсодержащих соединений. Этот фермент также способствует транспортировке фосфора по организму.

Фермент называют «щелочным», потому что он проявляет наибольшую активность в щелочной среде с pH в диапазоне от 8,6 до 10,1.

Соблюдение содержания щелочной фосфатазы отражает метаболическую эффективность фосфора и кальция в организме.

Щелочная фосфатаза у детей – норма, причины отклонения от нормы

Контрольные значения для теста на щелочную фосфатазу меняются в зависимости от возраста из-за роста.

Нормальный уровень щелочной фосфатазы в плазме зависит от возраста и пола. Норма для детей и подростков:

Уровень этого фермента в сыворотке крови может незначительно отличаться в зависимости от используемых методов тестирования и реагентов.

В педиатрической практике исследование активности щелочной фосфатазы играет важную роль в диагностике заболеваний печени, что дополняется снижением оттока желчи в двенадцатиперстной кишке. Кроме того, уровень щелочной фосфатазы в крови ребенка часто повышен. Высокий уровень фосфатазы нарушает отток желчи из-за камней в желчных протоках или опухолей желчных протоков.

Ребенку с повышенной щелочной фосфатазой врач может поставить следующие диагнозы:

Большое значение у детей имеет показатель щелочной фосфатазы в ранней диагностике рахита. В этом случае активность фермента увеличивается задолго до появления клинических симптомов заболевания.

Иногда происходит физиологическое, то есть естественное, повышение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови: у недоношенных детей или подростков в период полового созревания и интенсивного роста костей.

Лекарственные препараты с побочными гепатотоксическими эффектами могут также повышать уровень фермента щелочной фосфатазы у ребенка. К таким препаратам относятся парацетамол, пенициллины, сульфаниламиды, эритромицин и многие другие. Повышенный метаболизм в костной ткани во время заживления переломов костей часто увеличивает уровень этого фермента.

Снижение уровня фермента щелочной фосфатазы не имеет клинического значения. Снижение уровня ферментов может происходить при различных нарушениях роста костей, дефиците цинка, магния, витаминов C и B12 в пище, анемии и гипотиреозе, а также в редких случаях врожденной гипофосфатазии.

Как уменьшить щелочную фосфатазу?

Чтобы уровень щелочной фосфатазы у ребенка был нормальным, необходимо вылечить основное заболевание, а не просто довести его до нормы.

Активность щелочной фосфатазы у детей всегда выше, чем у взрослых. В некоторых случаях повышенная активность фосфатазы – единственный признак злокачественного новообразования печени. Именно поэтому так важно провести все необходимые клинические испытания и вовремя начать лечение ребенка, чтобы оно привело к скорейшему выздоровлению.

Щелочная фосфатаза у взрослых – норма, причины отклонения от нормы

Тест на определение уровня фермента в крови проводится в следующих случаях:

После шестнадцати лет количество щелочной фосфатазы начинает снижаться. Но диапазон его нормальной концентрации все же достаточно широк.

При наступлении зрелого и солидного возраста уровень ферментов снова повышается и должен быть (ед / л):

У взрослых значения количества щелочной фосфатазы незначительно различаются в зависимости от пола, для мужчин норма на 20-25 ед / л выше, чем для женщин того же возраста:

Аномальная щелочная фосфатаза – причины

Причины повышения уровня щелочной фосфатазы можно сгруппировать следующим образом:

III. Прочие патологии:

Превышение нормы фермента не всегда указывает на тип заболевания. Может быть, человек здоров и рост щелочной фосфатазы обусловлен физиологическими свойствами. Поэтому необходимо провести дополнительные анализы, чтобы определить точные причины.

Уровень щелочной фосфатазы ниже нормы

Понижение содержания фермента может сигнализировать о появлении или наличии в организме опасных заболеваний.

Причины снижения содержания ферментов:

В каких случаях проводится анализ крови на щелочную фосфатазу?

В клинической практике уровни щелочной фосфатазы приобретают важное диагностическое значение только в сочетании с другими лабораторными и инструментальными исследованиями. Поэтому пациентам обычно сдают биохимический анализ крови, который включает щелочную фосфатазу.

Это исследование показано всем амбулаторным и стационарным пациентам с нарушениями функции печени, почек, пищеварения и эндокринной системы. В настоящее время в большинстве случаев они ограничиваются определением общего уровня щелочной фосфатазы, поскольку фракционный анализ, хотя и более информативный, очень дорог и проводится только в специализированных лабораториях.

Как проводится анализ на щелочную фосфатазу?

Чтобы получить правильный результат теста, нужно соблюдать следующие правила:

Обычно результаты анализов готовы через 1 – 2 дня.

Особенности определения щелочной фосфатазы

Для анализа используется сыворотка крови. В большинстве случаев берут верхний слой, образовавшийся в трубке сепаратора. Активность этого фермента может незначительно отличаться при хранении образцов крови при комнатной температуре. Гемолиз in vitro не влияет на результаты анализа.

Что делать при аномальном уровне щелочной фосфатазы?

При лечении следует указывать этиологическое направление. При заболеваниях печени или желчевыводящих путей стоит обратиться к гастроэнтерологу. Наличие холестаза, панкреатита, алкогольного гепатита или цирроза печени требует соответствующей медицинской коррекции, размер которой определяет только врач. Самолечение в этом случае может обострить основное заболевание.

Изменения уровней ферментов, в том числе щелочной фосфатазы, могут наблюдаться при сердечной недостаточности, раке и серьезных проблемах с почками, а также при диабете, поэтому следует проконсультироваться с кардиологом, нефрологом или эндокринологом. Врач определяет лечебную тактику в зависимости от клинической картины.

За счет устранения этиологических факторов нормализуется активность щелочной фосфатазы. При назначении терапии следует учитывать, что, например, физиологическое повышение этого показателя возможно при переломах, активном росте скелета и вынашивании плода. Это не требует медицинского вмешательства. Интерпретацию результатов лабораторного исследования следует проводить комплексно с учетом других биохимических показателей и жалоб пациентов.

Добавить комментарий Отменить ответ

Вы должны быть авторизованы, чтобы оставить комментарий.

Источник

Щелочная фосфатаза низкая что значит

Щелочная фосфатаза – группа ферментов, содержащихся практически во всех тканях организма, с преимущественной локализацией в печени, костях и плаценте. Фосфатазы в клетках участвуют в реакциях отщепления остатка фосфорной кислоты от ее органических соединений. Активность общей щелочной фосфатазы повышается при целом ряде заболеваний, сопровождающихся повреждением ткани печени, костей, почек и других органов.

ALK PHOS, ALP, ALKP, alkaline phosphatase.

Кинетический колориметрический метод.

Ед/л (единица на литр).

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Венозную, капиллярную кровь.

Как правильно подготовиться к исследованию?

Общая информация об исследовании

Щелочная фосфатаза – фермент, который находится в клетках печени и желчевыводящих путей и является катализатором определенных биохимических реакций в этих клетках (в кровеносном русле он не работает). При разрушении этих клеток их содержимое попадает в кровь. В норме часть клеток обновляется, поэтому в крови обнаруживается определенная активность щелочной фосфатазы. Если гибнет много клеток, она может повышаться очень значительно.

Желчь образуется в клетках печени и выделяется по системе внутрипеченочных желчевыводящих канальцев. Они затем объединяются в печеночные протоки, которые выходят за пределы печени и образуют общий желчный проток, впадающий в тонкий кишечник.

Желчь необходима для всасывания жиров, поступающих с пищей. Также посредством желчи выделяются некоторые лекарственные вещества. Она образуется постоянно, но поступает в кишечник только во время и после приема пищи. Когда она не нужна, она накапливается в желчном пузыре.

Активность щелочной фосфатазы сильно увеличивается при препятствиях оттоку желчи, например камнях в желчных протоках. Такой застой желчи называется холестазом.

В костях щелочная фосфатаза образуется в специальных клетках – остеобластах, которые играют важную роль в формировании и обновлении костной ткани. Чем выше активность остеобластов, тем выше активность щелочной фосфатазы в крови, поэтому у детей и лиц, перенесших переломы костей, активность щелочной фосфатазы на высоком уровне.

Щелочная фосфатаза также содержится в клетках кишечника и плаценты.

Для чего используется исследование?

Обычно данный тест назначают для выявления заболеваний печени или костей. Кроме того, щелочная фосфатаза повышается при болезнях, затрагивающих желчные ходы, поэтому такой анализ помогает подтвердить закупорку желчевыводящих путей при камнях в желчных протоках или опухолях поджелудочной железы.

Тест на щелочную фосфатазу, а также гамма-глутамилтрансферазу проводится для того, чтобы диагностировать заболевания, поражающие желчевыводящие пути: первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

Любые состояния, которые связаны с ростом костей или повышенной активностью костных клеток, повышают активность щелочной фосфатазы. Поэтому анализ на щелочную фосфатазу может использоваться, например, для того, чтобы определить, что произошло распространение опухоли за пределы первичного очага – в кости.

Повторное назначение щелочной фосфатазы используется для контроля за активностью заболеваний, при которых она повышена, или для оценки эффективности лечения.

Когда назначается исследование?

Тест на щелочную фосфатазу может являться частью стандартных диагностических панелей, которые используются при плановых медицинских осмотрах и при подготовке пациента к хирургическому вмешательству. Обычно он также входит в «печеночные пробы», используемые для оценки функции печени.

Это исследование проводят при жалобах пациента на слабость, усталость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе (особенно в правом подреберье), желтуху, потемнение мочи или осветление кала, кожный зуд.

Кроме того, анализ назначается при симптомах поражений костей: болях в костях, их деформации, частых переломах.

Что означают результаты?

Возраст, пол

Референсные значения

Если показатели, полученные в результате других анализов, таких как тест на билирубин, аланинаминотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), тоже повышены, то увеличение активности щелочной фосфатазы в крови, возможно, связано с повреждением печени. Если изменены уровни кальция и фосфора, наиболее вероятная причина повышения щелочной фосфатазы – патология костной ткани.Повышение активности щелочной фосфатазы почти всегда означает поражение или вовлечение в патологический процесс печени, желчевыводящих путей или костей.

Повышенные активности гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и 5-нуклеотидазы указывают на то, что повышение ЩФ обусловлено повреждением желчевыводящих путей.

Причины повышения активности щелочной фосфатазы

1. Поражение печени и желчевыводящих путей.

2. Поражение костей.

Причины понижения активности щелочной фосфатазы

Что может влиять на результат?

Активность щелочной фосфатазы иногда повышается и у здоровых лиц, это не обязательно свидетельствует о какой-либо патологии. Чтобы верно интерпретировать изменение активности ЩФ, нужна комплексная оценка результатов остальных анализов, а также других медицинских данных.

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, гастроэнтеролог, инфекционист, гематолог, эндокринолог, хирург.

Источник

Щелочная фосфатаза в крови

В клинической практике различается щелочная и кислая фосфатаза. Первая участвует в минерализации костей, вторая, напротив, проявляет обратный деминерализующий эффект. Поговорим об анализе на щелочную фосфатазу, и почему этот показатель может повышаться.

Роль щелочной фосфатазы

Щелочная фосфатаза – это фермент из группы гидролаз, который осуществляет отщепление фосфатной группы от органических молекул, проявляет высокую активность при щелочном уровне рН. Фермент преимущественно содержится в гепатоцитах и желчных путях, костях, слизистой оболочке кишечника, почках и плацентарной ткани, в других органах ее содержание в разы меньше. В зависимости от этого выделяют фосфатазу органоспецифичную и неспефицичную. В костной ткани данный фермент содержится в остеобластах и обеспечивает процесс минерализации.

Фосфатаза щелочная располагается снаружи и принимает участие в транспорте фосфора, поскольку многие фосфорилированные соединения не способны проходить через цитоплазматическую мембрану. В крови активность фермента невелика и определяется скоростью обновления клеток. Повышение показателя щелочной фосфатазы в крови указывает на повреждение специфичных органов и усиленный распад клеток. В этом случае проводится дополнительное обследование организма, на основании которого врач устанавливает источник повышения и назначает лечение.

Показания

Исследование на щелочную фосфатазу назначается в случае подозрения на заболевания печени, желчных протоков, костной ткани, кишечника и почек, при наличии характерных для данных заболеваний симптомов, а также для оценки эффективности лечения.

Анализ требуется в следующих случаях:

Также анализ может являться составляющей общего врачебного осмотра. И в некоторых случаях требуется в рамках подготовки пациента к оперативному вмешательству.

Подготовка к анализу

Биохимический анализ для определения активности щелочной фосфатазы требует строгого соблюдения правил по подготовке:

Поскольку щелочная фосфатаза может проявлять повышенную активность даже у здорового человека, не следует пренебрегать этими требованиями.

Проведение анализа на щелочную фосфатазу

Для исследования берется кровь из вены в вакуумную пробирку утром натощак. После взятия пробирка центрифугируется для получения сыворотки, которая затем отбирается в чистую пробирку. Анализ крови на определение щелочной фосфатазы выполняется кинетическим колориметрическим методом. Этот метод отличается высокой специфичностью, достоверностью, надежностью и оптимальными затратами времени. Для достоверного результата важно, чтобы кровь после взятия не охлаждалась, иначе результаты могут быть завышены. Все эти требования тщательно соблюдаются в нашей клинике.

Норма щелочной фосфатазы в крови

Норма содержания щелочной фосфатазы в крови различается для детей и взрослых, в зависимости от пола и возраста. Так как активность фосфатазы повышается в процессе минерализации, у детей в период активного роста зачастую наблюдается повышенное содержание фермента, и это считается нормой.

Источник

Гипофосфатазия и ее роль в патологии костной ткани у взрослых

В настоящем обзоре рассмотрены этиология, патогенез, клинические признаки гипофосфатазии, а также методы диагностики и лечения с акцентом на взрослых.

Pathogenesis and symptoms of hypophosphatasia were reviewed, in particular in adults, as well as methods of diagnostics and treatment.

Гипофосфатазия (ГФ) — редкое генетическое системное заболевание, обусловленное мутацией в гене, кодирующем тканенеспецифическую щелочную фосфатазу (ТНЩФ), что приводит к дефициту данного фермента и, как следствие, к нарушениям минерализации костной ткани. В МКБ-10 ГФ обозначается кодом Е 83.3. (Нарушения обмена фосфора и фосфатазы). Тяжелая ГФ встречается примерно у 3,3 из 1 млн новорожденных [14]. По некоторым данным, новорожденные мужского пола чаще страдают ГФ [7].

Наследование

Детские формы наследуются преимущественно по аутосомно-рецессивному типу, взрослые формы могут наследоваться как по аутосомно-рецессивному, так и по аутосомно-доминантному типу. Аутосомно-рецессивный тип наследования ассоциирован с более тяжелыми формами ГФ [1, 3]. Если же мутация находится в гетерозиготном состоянии, то у носителя могут иметь место бессимптомные изменения лабораторных показателей [3].

При аутосомно-доминантном типе наследования существует 50% вероятность проявления патогенного варианта мутации. Пренатальная диагностика возможна у беременных, если патогенный вариант мутации был выявлен у члена семьи.

Этиология и патогенез

Щелочная фосфатаза (ЩФ) — это мембранный фермент, относящийся к группе гидролаз. Он необходим для того, чтобы в организме осуществлялись реакции дефосфорилирования, а именно отщепление фосфата от органических веществ. Название «щелочная» фермент получил за то, что наибольшую активность он проявляет при pH среды в диапазоне от 8,6 до 10,1. Семейство изоферментов ЩФ состоит из ТНЩФ, закодированной в гене ALPL, а также плацентарной, зародышевой и кишечной ЩФ, кодируемых генами ALPP, ALPP2 и ALPI соответственно. Только изофермент ТНЩФ участвует в минерализации тканей [1].

Минерализация хрящей, костей и зубов — процесс, происходящий в несколько этапов, итогом которого является отложение гидроксиапатита во внеклеточном пространстве. Гипертрофированные хондроциты, остеобласты и одонтобласты содержат матриксные пузырьки (везикулы), встроенные в мембрану, богатые аннексинами А2, А5, А6, Са-АТФазой, ЩФ, нуклеотид-фосфат-фосфоэстеразой (NPP), котранспортерами Pit 1 и PHOSPHO 1 [1]. PHOSPHO 1 — это магнийзависимая гидролаза, которая экспрессируется в минерализированных тканях. NPP — это группа ферментов, способных гидролизовать диэстеразы и фосфорную кислоту в фосфомоноэстеразы. Эти ферменты участвуют во многих процессах в организме, в том числе в минерализации, и являются поставщиками внутриклеточного и внеклеточного неорганического фосфата (Pi).

Первая ступень минерализации проходит в пределах матричной везикулы, где образуются кристаллы гидроксиапатита. Гидроксиапатит является основным неорганическим компонентом костной ткани. Мембранные фосфолипиды гидролизуются фосфолипазой C до фосфохолина и фосфоэтаноламина. Затем эти соединения гидролизуются PHOSPHO 1 с получением неорганического фосфата. Другим источником неорганического фосфата в матричных везикулах является Pit 1 — Na/Pi котраспортер. Кальций проникает в везикулу через аннексин-Са-канал (рис.).

Получившиеся кристаллы гидроксиапатита пенетрируют матриксные везикулы и проникают во внеклеточное пространство, где, в конечном счете, осаждаются между коллагеновыми фибриллами, чтобы завершить минерализацию в пределах внеклеточного матрикса. Соотношение неорганического фосфата к неорганическому пирофосфату (PPi) имеет решающее значение на втором этапе минерализации. Неорганический пирофосфат является ингибитором образования гидроксиапатита. Неорганический пирофосфат образуется двумя способами: во внеклеточном пространстве из АТФ с помощью мембранного фермента NPP1, а также проникает из цитоплазмы, где образуется в процессе клеточного метаболизма с помощью трансмембранного транспортного поверхностного белка ANKН, человеческого гомолога мышиного белка прогрессирующего анкилоза (ANK) — котранспортера, который презентируется на мембране хондроцитов и остеобластов. ТНЩФ также находится на мембране матриксных везикул и гидролизует неорганический пирофосфат до неорганического фосфата, тем самым способствуя образованию гидроксиапатита.

У мышей недостаток NPP1 или ANK приводил к кальцификации мягких тканей, в том числе сосудов, в результате сокращения уровня PPi. Напротив, мыши с недостатком ТНЩФ демонстрировали клиническую картину младенческой формы ГФ. На 6–10 сутки после рождения проявлялись признаки гипоминерализации, на 20-е сутки мыши умирали. Нарушение минерализации происходило в результате нарушения синтеза гидроксиапатита из-за высокой концентрации PPi (18).

Гипофосфатазия развивается в результате дефекта функции ТНЩФ, что приводит к нарушениям минерализации. Дефицит ЩФ приводит к подавлению синтеза гидроксиапатита во внеклеточном пространстве. Однако в матричных пузырьках минерализация проходит нормально. Таким образом, у пациентов с ГФ костный матрикс остается неминерализованным, что ведет к рахиту и остеомаляции.

Другой ролью ЩФ является ассоциация с синтезом нейротрансмиттеров в центральной нервной системе (ЦНС). Пиридоксаль-5′-фосфат (PLP) — основная циркулирующая форма витамина B₆ — является коферментом декарбоксилазы глутаминовой кислоты, которая отвечает за синтез ГАМК. С помощью ЩФ происходит дефосфорилирование PLP, в результате чего образуется пиридоксаль, который может проникнуть через гематоэнцефалический барьер, а далее восстановиться в PLP. Дефицит ЩФ приводит к недостатку PLP в ЦНС, который клинически проявляется витамин B₆-зависимыми судорогами [1].

Клинические формы гипофосфатазии и их проявления

Клиническая картина гипофосфатазии варьирует в зависимости от возраста.

1. Перинатальная (тяжелая, летальная) форма. Может быть диагностирована внутриутробно или сразу при рождении. Характеризуется полным отсутствием минерализации костей скелета, остеохондральными шпорами, выступающими через кожу предплечий и ног (патогенез данных проявлений неизвестен), значительным укорочением длинных трубчатых костей, судорожным синдромом [12]. Без заместительной терапии дети погибают в течение года [3]. Всем новорожденным требуется вентиляционная поддержка ввиду выраженной дыхательной недостаточности вследствие гипоплазии легких и биомеханических нарушений акта дыхания из-за рахитических изменений грудной клетки.

2. Младенческая (доброкачественная, инфантильная) форма. Проявляется дыхательной недостаточностью и витамин В₆-зависимыми судорогами в первые 6 месяцев жизни, а также выраженной мышечной гипотонией. Поскольку подавляется образование гидроксиапатита, снижается уровень потребления кальция костью, что приводит к гиперкальциемии, гиперкальциурии и, как следствие, к нефрокальцинозу. Кроме того, часто наблюдается краниосиностоз, который опасен повышением внутричерепного давления и развитием отека зрительного нерва, что требует краниотомии. Остается неясным патогенез возникновения краниосиностоза [15]. Без заместительной терапии летальность составляет 50% к 9 месяцам жизни [16].

3. Ювенильная форма. Типичными проявлениями являются ранняя (до возраста 5 лет) потеря зубов, боли в костях, деформации костей, характерные для рахита (воронкообразная грудная клетка, деформация конечностей, рахитические четки), частые плохо заживающие переломы. Дети могут иметь значительную задержку двигательного развития. В некоторых случаях ошибочно ставят диагноз хронического мультифокального рецидивирующего остеомиелита, для которого характерно поражение метафизов длинных трубчатых костей, отек костного мозга, периартикулярные боли, отек мягких тканей [25]. Происходит замедление роста кости из-за нарушения энхондральной оссификации, как при рахите. Размягчение костной ткани в результате дефекта минерализации остеоида на участках ремоделирования, а также нарушения минерализации на участках роста на периостальной поверхности приводят к неспособности увеличить ширину кости, в результате чего формируется узкая кость, которая легко сгибается, что может приводить к значительной деформации. Грудная клетка принимает воронкообразную форму, ребра не могут адекватно участвовать в дыхании, возникают ателектазы, ухудшение газообмена и, как следствие, дыхательная недостаточность [13].

В целом прогноз для жизни относительно благоприятен. Однако, в зависимости от проявлений заболевания, качество жизни может страдать.

4. Взрослая форма. Характерными проявлениями являются остеопороз, рецидивирующие низкоэнергетические переломы, а также боли в костях и мышцах, головные боли, стоматологические аномалии. Переломы обычно локализуются в лучевой, плечевой костях; у женщин распространены подвертельные переломы бедренных костей, переломы плюсневых костей, у мужчин — переломы позвонков [17].

Заболевание может начинаться также с кристаллических артропатий. Отложение пирофосфата кальция в связках, сухожилиях и суставах может быть причиной болевого синдрома и ограничения двигательной активности [4].

С. С. Родионова и соавт. [11] описали два случая ГФ у взрослых. В одном случае ГФ была подтверждена у женщины с клинико-рентгенологической картиной, сходной с постменопаузным остеопорозом, осложненным компрессионным переломом позвонка, отличающимся лишь сниженным уровнем ЩФ. В другом случае у пациента с асептическим некрозом головки бедренной кости обнаружен низкий уровень ЩФ, при генетическом исследовании диагноз ГФ подтвержден и рекомендовано лечение асфотазой альфа* в послеоперационном периоде.

5. Одонтогипофосфатазия. Характери­зуется проблемами с зубами и исключает какие-либо скелетные проявления. На состояние зубов влияет как отсутствие цемента, так и нарушение образования эмали, что приводит к кариесу.

Уровень ЩФ может быть немного ниже нормального или даже в пределах нормального диапазона, поэтому у любого пациента с необъяснимой преждевременной потерей молочных и/или постоянных зубов следует заподозрить одонтогипофосфатазию. Помимо преждевременной потери зубов, одонтогипофосфатазия характеризуется снижением высоты альвеолярной кости, аномально коротким корнем и расширенной пульпарной камерой. Кроме того, часто наблюдаются гипоплазия эмали, дисплазия дентина и гипоплазия цемента. Гингивит и периодонтит встречаются редко [23].

Диагностика

Диагностика гипофосфатазии затруднена ввиду того, что заболевание редкое и симптомы в первую очередь идентифицируются как более распространенные заболевания. Диагностические критерии ГФ не разработаны. Основным признаком ГФ является низкий уровень ЩФ сыворотки крови.

Лабораторная диагностика

1. Щелочная фосфатаза крови — снижена.

Следует помнить, что референсные значения ЩФ различаются в зависимости от пола и возраста, а также могут несколько различаться в зависимости от лаборатории. ЩФ может повышаться во время беременности. Небольшое повышение может наблюдаться также при заболеваниях печени, свежих переломах и в после­операционном периоде. По этим причинам необходимо несколько раз повторить анализ при подозрении на ГФ.

Количественного анализа костной фракции ЩФ обычно не требуется. Однако при заболеваниях печени, беременности, в послеоперационном периоде общая ЩФ может быть ложнонормальной [3].

2. Концентрация фосфоэтаноламина (ФЭА) в моче — повышена.

Фосфоэтаноламин наряду с пири­доксаль-5-фосфатом и неорганическим пирофосфатом является субстратом ЩФ, который накапливается в плазме и моче при дефиците ЩФ. Это второй анализ, который необходимо выполнять при подозрении на ГФ. Повышенный уровень ФЭА говорит в пользу диагноза ГФ. Однако данный показатель может повышаться при других метаболических заболеваниях или иногда иметь нормальный уровень у больных ГФ [3, 11]. Бессимптомные гетерозиготные носители мутации могут иметь повышенную концентрацию ФЭА [3].

3. Концентрация пиридоксаль-5-фосфата в крови — повышена.

Из-за дефицита ЩФ не происходит дефосфорилирования PLP, поэтому пиридоксаль не проникает через гематоэнцефалический барьер, а PLP накапливается в системном кровотоке.

Биологически активный метаболит витамина В₆ может быть наиболее чувствительным индикатором ГФ. В течение недели до сдачи анализа не рекомендуется употреблять витаминные добавки во избежание ложноположительного результата [3].

Как правило, чем тяжелее форма ГФ у детей, тем ниже концентрация ЩФ и выше концентрация пиридоксаль-5-фосфата в плазме [8]. Пиридоксаль-5-фосфат вероятно коррелирует с возникновением переломов и количеством симптомов у взрослых [5].

4. Концентрация общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфата в крови — норма.

Нормальный уровень данных показателей отличает ГФ от других форм рахита. Гиперкальциурия бывает без повышения концентрации кальция в крови. Хотя концентрация фосфора в крови и моче в большинстве случаев остается в пределах референсных значений, она может и повышаться [3].

5. Концентрация витамина D и паратгормона в крови — норма.

6. Неорганический фосфат в моче — повышен.

Это чувствительный маркер ГФ, который также может быть повышен у бессимптомных носителей [3].

Лечение

При установлении диагноза ГФ требуется мультидисциплинарный подход к лечению пациента и предупреждению осложнений заболевания.

У новорожденных могут потребоваться искусственная вентиляция легких (ИВЛ) или другие методы респираторной поддержки. Для детей в первый год жизни требуется наблюдение невролога (предупреждение судорог, введение витамина В₆), нейрохирурга (при наличии краниосиностоза показано хирургическое лечение), ортопеда (предупреждение и лечение деформаций скелета), врача ЛФК (оптимизация двигательной активности), стоматолога. С гиперкальциемией справляются с помощью введения петлевых диуретиков, ограничения содержания кальция в пище и ограничения количества потребляемой жидкости.

Трансплантация костного мозга 8-месячной девочке показала значительное клиническое и рентгенологическое улучшение. Спустя 7 лет пациентка активна, имеет клинический фенотип доброкачественной ювенильной формы ГФ. В другом случае трансплантация костного мозга показала улучшение функций, однако вызвала лекарственную лейкемию [9]. Пересадка аллогенных мезенхимальных стволовых клеток донора, изолированная трансплантация остеобластов также не давали достаточного эффекта [13].

В 1956 г. для лечения ГФ с ограниченным успехом применяли кортизон. Использование заменного переливания плазмы, богатой ЩФ, от пациентов с болезнью Педжета было предпринято в 1980-х годах [13]. Данные методы лечения ГФ также не увенчались успехом.

В 2015 г. была опробована патогенетическая терапия ГФ человеческим рекомбинантным тканенеспецифическим химерным гликопротеином щелочной фосфатазы — асфотазой альфа. Данный препарат использовался для лечения перинатальной, младенческой и ювенильной форм ГФ. Рекомендуется п/к инъекции 6 раз в неделю 1 мг/кг массы тела или 3 раза в неделю по 2 мг/кг массы тела. Максимальный объем инъекции — 1 мл [10]. После 6–12 месяцев лечения наблюдалась положительная динамика по показателям роста, двигательного развития, респираторной функции у 37 пациентов, однако еще неизвестен отсроченный эффект лечения [24].

В клиническом исследовании в Японии принимали участие 13 пациентов, в том числе 34-летний мужчина, имеющий в анамнезе перелом плечевой кости и левой ключицы, нарушение походки, артралгии. Реакции в месте инъекции были наиболее частыми нежелательными явлениями. Серьезной нежелательной реакцией, возможно связанной с лечением асфотазой альфа, были судороги и гипокальциемия у пациента с перинатальной формой ГФ. Рекомбинантный фермент стимулирует минерализацию в костях, и этот процесс требует транспортировки кальция в костную ткань, что может быть причиной гипокальциемии во время лечения [22].

Асфотаза альфа на сегодняшний день зарегистрирована только для лечения детских форм ГФ, поэтому данных о лечении асфотазой альфа взрослых мало. Н. Ramde и соавт. [20] проводили лечение асфотазой альфа 59-летней женщины, находящейся на гемодиализе с ГФ, дебютировавшей в детстве. После 13 месяцев терапии асфотазой альфа у пациентки наблюдалось повышение подвижности, уменьшение болевого синдрома, значительное улучшение минерализации костей во всем скелете, включая консолидацию существующих переломов и отсутствие новых переломов. Этот случай показывает терапевтический успех лечения асфотазой альфа взрослого пациента с ГФ.

P. M. Camacho и соавт. [2] был представлен отчет о лечении двух женщин с ГФ терипаратидом в дозе 20 мг подкожно ежедневно в течение двух лет, а также описано еще 6 пациенток, лечившихся терипаратидом. Все 8 пациенток — женщины от 50 до 80 лет. Уже через 3–6 месяцев лечения у пациенток повышался уровень ЩФ и маркеров резорбции. Также были описаны такие эффекты, как уменьшение болей в костях, нормализация биохимических показателей во время лечения, улучшение рентгенологических показателей [2]. Однако для подтверждения положительного влияния терипаратида при ГФ требуется гистологическое исследование кости, которое не было представлено. Также описан случай успешного лечения терипаратидом мужчины с ГФ и терминальной стадией хронической болезни почек [21].

По данным других авторов, терипаратид вызывает остеосаркому у крыс и может увеличивать риск развития остеосаркомы у детей (опухоли зоны роста), поэтому для лечения детских форм ГФ препарат не используется [3].

Бисфосфонаты (БФ) противопоказаны при ГФ, так как механизм действия основывается на их структурной аналогии с пирофосфатами. Бисфосфонатная группа имитирует структуру пирофосфата, тем самым ингибируя активацию ферментов, которые утилизируют пирофосфаты. Однако у многих пациентов ГФ остается недиагностированной, и они получают лечение БФ.

У женщин, страдающих ГФ, описаны случаи атипичных подвертельных переломов бедренной кости, которые встречаются также при длительной терапии БФ и ассоциированы с замедлением костного метаболизма [18, 19]. Вероятно, прием БФ у пациента с ГФ может усугубить и без того замедленный обмен костной ткани, что может привести к атипичным переломам бедра. Данных о частоте осложнений такого лечения на данный момент нет. Описан случай резкого снижения минеральной плотности кости и появления множественных переломов у мужчины после начала приема алендроната. В тот же период у пациента развилась хроническая болезнь почек, а также была выявлена ГФ. Сложно сказать, какой именно фактор больше повлиял на нарушение костного обмена [26].

Следует также избегать дополнительного приема витамина D, за исключением случаев явного дефицита, поскольку традиционные для лечения рахита и остеомаляции методы могут усилить гиперкальциурию и гиперкальциемию, часто наблюдаемую при тяжелых формах ГФ. Однако нет необходимости ограничивать пребывание на солнце и потребление пищи, богатой витамином D, поскольку есть риск развития рахита, вызванного дефицитом витамина D, как сопутствующего заболевания при ГФ [3].

Заключение

Гипофосфатазия является редким и малоизученным заболеванием. Вместе с тем правильная диагностика очень важна, поскольку взрослая форма ГФ зачастую ошибочно трактуется как остеопороз. Правильная диагностика может предотвратить не­оправданное использование бисфосфонатов и выбрать более адекватное лечение.

Клинические проявления ГФ у взрослых крайне разнообразны: как правило, у пациентов со взрослой формой ГФ в анамнезе имеется указание на проявления рахита в детстве или раннее выпадение зубов (молочных или постоянных), могут иметь место жалобы на скелетно-мышечные боли, частые, плохо срастающиеся переломы, повышенную утомляемость, изменение походки, нефрокальциноз.

Остается открытым вопрос распространенности ГФ среди взрослого населения, а также частоты проявления различных клинических симптомов. По некоторым данным, женщины реже страдали от переломов, в то время как среди мужчин отмечалось редкое развитие стоматологических проблем, жалоб на боли в мышцах и головные боли [5].

Не разработаны диагностические критерии ГФ. Кроме того, на данный момент не существует рекомендаций по лечению ГФ у взрослых. Клинические исследования асфотазы альфа у взрослых не проводились.

Учитывая вышеперечисленные проблемы, требуется изучение данного заболевания с дальнейшей разработкой клинических рекомендаций по ведению пациентов с взрослой формой ГФ.

Литература

* ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И. И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

* Препарат в РФ не зарегистрирован.

Гипофосфатазия и ее роль в патологии костной ткани у взрослых/ К. Е. Зоткина, О. М. Лесняк
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 80-83
Теги: нарушение минерализации, костная ткань, мутация

Источник